Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Η πλειονότητα των πνευμονοπαθειών συνοδεύεται από διαταραχές στην αταλλαγή αερίων, κατά τον ύπνο. Παρ΄όλο ότι η νευροβιολογική βάση στις διαταραχές αυτές έχει περιορισμένα μόνο κατανοηθεί, όπως επί του συνδρόμου υποαερισμού |σύνδρομα υποαερισμού σχετιζόμενα με διαταραχές στον ύπνο|των νευρομυϊκών παθήσεων (κυφοσκολιώσεως) και των παθήσεων του πνευμονικού παρεγχύματος.
Παρακάτω, περιγράφονται οι σημαντικότερες  εξωπνευμονικής αιτιολογίας παθήσεις που προάγουν την υπνική άπνοια.  

ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ |παχυσσαρκία| Η υψηλή και αυξάνομενη επίπτωση της παχυσαρκίας έχει οδηγήσει στην εντατικοποίηση της έρευνας αναφορικά με τις δυσμενείς επιδράσεις της στην αναπνοή. Ενώ τα σχετιζόμενα με την παχυσαρκία σύνδρομα της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας, και του κυψελιδικού υποαερισμού έχουν σχεδόν πλήρως περιγραφτεί, η παχυσαρκία επιδεινώνεικαι άλελς καταστάσεις, όπως το άσθμα, η ΧΑΠ κλπ.
Οι δυσμενείς επιδράσεις της παχυσαρκίας στην αναπνοή μπορούν, εν γένει, να διακριθούν σε τρεις κατηγορίες: [α] στις μηχανικές επιδράσεις στην βατότητα των ανώτερων αναπνευτικών οδών και του θωρακικού τοιχώματος, [2] η επίδραση διαφόρων λιποκυτοκινών (adipocyto kines) και, [3] οι πιθανές επιδράσεις της στην νευρική αγωγή της αναπνοής, όπως πειργράφεται στο λήμμα |μερική πίεση διοξειδίου του άνθρακος|περιφερικοί χημειοϋποδοχείς|. Οι μηχανικές δυσμενείς επιδράσεις στις ανώτερες αναπνευστικές οδούς οφείλονται στη συγκέντρωση λίπους γύρω από τους αεραγωγούς, καθιστώντας τους επηρρεπέστερους στη σύμπτωση. Η ενδαυλική πίεση στη φαρυγγική κοιλότητα είναι μια κρίσιμη μεταβλητή που καθορίζει τη βατότητά της. Η συγκέντρωση λίπους προκαλεί περισσότερο αρνητική ενδαυλική πίεση διευκολύνοντας τη σύμπτωσή της. Η συγκέντρωση λίπους στην κοιλία μπορεί περαιτέρω να επιδεινώσει τη βατότητα στην φαρυγγική κοιλότητα, προκαλώντας μικρούς τελοεκπνευστικούς, πνευμονικούς όγκους που μειώνουν την εγκάρσια διατομή των ανώτερων αναπνευστικών οδών, μειώνοντας τις δυνάμεις έλξεως. Η μείωση των πνευμονικών όγκων συνεπάγεται ασταθή αναπνοή, ως απάντηση σε μια διαταραχή. Με την παραγωγή προφλεγμονωδών κυτοκινών, η παχυσαρκία εμπλέκεται, επίσης, στη φλεγμονή των αεραγωγών, με αποτέλεσμα αύξηση της ε[πιπτώσεως του άσθματος /ΧΑΠ  μεταξύ των παχυσάρκων.  Πειραματικά μοντέλα έχουν δείξει έναν σημανιτκό ρόλο της λεπτίνης στον έλεγχο της αναπνοής, καθώς μικρά πειραματόωα, μ΄έλλειψη λεπτίνης, παρουσιάζουν υποαερισμό κια αποκατάσταση φυσιολογικού αερισμού, μετά αποκατάσταση των επιπέδων λεπτίνης. Εν τούτοις, η επίδραση της λεπτίνης στον ανθρώπινο αερισμό δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί.
Τέλος, με τη μεταβολή της PaCO2, η παχυσαρκία μπορεί να ασκεί δυσμενείς επιδράσεις στον αερισμό. Άτομα με νοσογόνο παχυσαρκία εμφανίζουν αυξημένα επίπεδα PaCO2, μάλλον ως αποτέλεσμα κατακρατήσεως, αρχικά, κατά τον ύπνο. Είνια πιθανό ότι η αποβολ΄'η του πλεονάζοντος CO2 κατά την έγερση είναι ανεπαρκής για τη ν αποκατάστασή του σε φυσιολογικά επίπεδα, που είχε συγκεντρωθεί, κατά τη διάρκεια του προηγηθέντος ύπνου , με αποτέλεσμα προοδευτική αύξηση της PaCO2 κατά τη διάρκεια του ύπνου, που, ενδεχομένως, επιμένει στην εγρήγορση. Εν τούτοις, οι υποκείμενοι γενετικοί ή νευροβιολογικοί μηχανισμοί που ενέχονται στον εκ παχυσαρκίας υποαερισμό δεν έχουν ακόμη διευκρινιστεί. 
αποφρακτικού τύπου υπνική άπνοια. Η παχυσαρκία είναι μείζων -αναστρέψιμος- αιτιολογικός παράγοντας αποφρακτικής υπνικής άπνοιας |αποφρακτικού τύπου υπνική άπνοια|πνεύμων και παθήσεις μεταβολισμού|. Σημαντικός αριθμός βιβλιογραφικών δεδομένων υποστηρίζουν τη σημασία της απώλειας βάρους στην μείωση των απνοιών κατά τον ύπνο και του μεγέθους του αρτηριακού  αποκορεσμού που τις συνοδεύουν, αν και πολλά επιμέρους ζητήματα παραμένουν, ακόμη σε εκρεμότητα:
i. η απώλεια βάρους είναι δύσκολο να επιτευχθεί με δίαιτα και γυμναστική, κι έτσι, υποδεικνύεται η βαριατρική χειρουργική με αυξανόμενη συχνότητα για την θεραπεία της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας των παχυσάρκων.
ii. Ακόμη και μετά σημαντική απώλεια βάρους, η βελτίωση της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας είναι μόνο μέτρια, κι έτσι, η απώλεια, π.χ., 10 kg απολήγει σ εμείωση του δείκτη απνοιών, μόνο κατά 9.7 επεισόδια/ώρα, στον ύπνο, ώστε πρέπει να σημειωθεί σημαντική μείωση του σωματικού βάρους. Για την εξαφάνιση των απνοιών σε πολλούς παχύσραρκους ασθενείς. 
iii. Η απώλεια βάρους, μετά εφαζρμογή συντηρητικών ή χειρουργικών μέσων, η αποφρακτική άπνοια μπορεί να επανεμφανιστεί, μ ετην πάροδο του χρόνου, ακόμη και χωρίς να έχει προηγηθεί αύξηση του σωματικού βάρους. Συνοπτικά, η ανακατανομή του λίπους και η ηλικίωση εισφέρουν στην επανεμφάνιση της υπνικής άπνοιας,  
iv. Μερικά πειραματικά δεδομένα και κλινικά ευρήματα συνηγορούν ότι η υπνική άπνοια συνοδεύεται συχνά με αύξηση του σωματικού βάρους. Οι μηχανισμοί (βιβ19) υπό τους οποίους εκδηλώνεται η μεταβολή αυτή δεν έχουν διευκρινιστεί, αλλά πιθανολογείται ότι σχετίζονται με το γεγονός ότι η θεραπεία της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας απολήγει σε μείωση της καταναλώσεως ενέργειας, κατά τον ύπνο, κια επαναποκαθιστά την κοινωνική ένταξη που συνδέεται με πρόσληψη θερμίδων, όπως η έξοδος για δείπνο. Ανεξάρτητα, πάντως, από τον υποκείμενο μηχανισμό, πρέπει να συνιστάται δίαιτα και οδηγίες γυμναστικής ασκήσεως στην πλειονότητα των ασθενών με αποφρκτική υπνική άπνοια |αποφρακτική υπνική άπνοια|.
ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ |υπνοαπνοϊκά σύνδρομα επί ΧΚΑ|. Υπάχει επαρκής βιβλιογραφική τεκμηρίωση επί της σχέσεως της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας και της υπνικής άπνοιας (βιβ20). Η στέρηση ύπνου και η υπνική άπνοια προκαλούν αύξηση της επιπτώσεως των καρδιαγγειακών παθήσεων, ενώ, οι ασθενείς με καρδιαγγειακά προβλήματα εμφανίοζυν αυξημένο επιπολασμό υπνικής άπνοιας. Κατά αδρές εκτιμήσεις, σχεδόν  τα 2/3 των ασθενών με δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας εμφανίζουν ταυτόχρονα είτε κεντρικής ή αποφρακτικής αιτιολογίας υπνική άπνοια. Ενίοτε, στον ίδιο καρδιοπαθή ασθενή, αναγνωρίζονται και οι δύο αιτιολογίες υπνικής άπνοιας, που μπορεί να έχουν κοινούς παθογενετικούς μηχανισμούς. Οι εμπλεκόμενοι νευροβιολογικοί μηχανισμοί είναι ουσιωδώς ατελώς διευκρινοσμένοι, αν και οι σχετικοί φυσιολογικοί μηχανισμοί έχουν, ως ένα βαθμό, ικανοποιητικά μελετηθεί. Εν τούτοις, ελλείπουν επαρκή θεραπευτικά δεδομένα. 
Όπως φαίνεται από τα προηγούημενα, στην υπνική άπνοια επί καρδιαγγειοπαθειών εμπλέκονται πλείονες παθογενετικοί μηχανισμοί (πίν 2):

Συμπερασματικά, τόσο κεντρικής, όσο και αποφρακτικής αιτιολογίας υπνική άπνοια μπορεί να παρατηρείται σε ασθενείς με συμφορητική χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια.
Θεραπεία.  Η θεραπεία της υπνικής άπνοιας επί σΧΚΑ, εστιάζεται στη θεραπεία της υποκείμενης παθολογίας, για την οποία χορηγούνται φάρμακα, που προάγουν τη διούρηση, κια μειώνουν το καρδιακό μεταφορτίο. Η θεραπία με διουρητικά, μειώνει το χρόνιο πνευμονικό οίδημα και το εξαγγειωθέν υγρό στους ιστούς πέριξ των ανωτέρων αναπνευστικών οδών. Οι αναστολείς του μετατεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης, αΜΕΑ, μπορεί να βελτιώνουν την καρδιακή λειτουργία, και, έτσι, εξασφαλίζουν χαμηλότερη πίεση καρδιακής πληρώσεως και βελτίωση του πνευμονικού οιδήματος, μέσω αυξήσεως της προωθήσεως της ροής αίματος. Το οξυγόνο και η ακεταζολαμίδη μπορεί να βοηθήσουν στη σταθεροποίηση της αναπνοής (βιβ25). Τέλος, η εφαρμογή διαρινικής τελοεκπενυστικής συνεχούς θετικής πιέσεως στους αεραγωγούς (CiPAP) μπορεί να έχει ικανοποιητικά αποελέσματα σε μεγάλη αναλογία ασθενών με σΧΚΑ, αν και η παθολογική αναπνοή, μερικές φορές, επιμένει (βιβ26). Η θετική πίεση στους αεραγωγούς μπορεί να έχει ευνοϊκές επιδράσεις στους ασθενείς αυτούς, επειδή μειώνει το καρδιακό προφορτίο, αλλά και το μεταφορτίο. Εξελίσσονται πολυκεντρικές μελέτες, με τις οποέις επιχειρείται να αποτιμηθεί η επίδραση της συνεχούς θετικής πιέσεως στην κλινική έκβαση ασθενών με σΧΚΑ. τα μέχρι τώρα δεδομένα είναι συνηγορητικά, αν και δεν είναι, ακόμη, οριστικά, αναφορικά με το ότι αθενείς με σΧΚΑ μπορεί να οφελούνται από την εφαρμογή μη παρεμβατικού μηχανικού αερισμού |αποφρκτική υπνική άπνοια και κολπική μαρμαρυγή|
ΗΛΙΚΙΩΣΗ Η ηλικίωση επηρεάζει πολλές από τις φυσιολογικές τάσεις που επαγουν την υπνική άπνοια, μ την εξασθλενιση σωρείας αντανακλαστικών που είναι απαραίτητα για τη διατήρηση της βατότηας των ανώτερων αναπνευστικών οδών. |ηλικίωση-θεωρίες ηλικιώσεως| H ηλικίωση αποτελεί μείζονα αιτιολογικό παράγοντα κεντρικής και αποφρακτικής υπνικής άπνοιας, για λόγους που δεν ε΄χουν πλήρως διευκρινιστεί. .  Εκτός των παιδιών που, λόγω υπερτροφίας των αδενοειδών εκβλαστήσεων, διατρέχουν κινδυνο αποφρακτικής άπνοιας, η επίτπωση της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας αυξάνεται με την παρόδο της ηλικίας, με την εμμηνόπαυση στις γυναίκες ή το γήρας στους άνδρες. Η κεντρικής αρχής υπνική άπνοια είναι ασυνήθης στα παιδιά, αλλά αυξάνεται στους ηλικιούμενους. 
Ένα από τα αντανακλαστικά, που εξασθενούν με την ηλικίωση, είναι το αντανακλαστικό της αρνητικής πιέσεως, που αυξάνει τη δραστηριότητα των φαρυγγικών μυών σε απάντηση υπατμοσφαιρικών πιέσεων που τείνουν να προκαλέσουν σύμπτωση των αεραγωγών (βιβ27). Η εξασθένιση του αντανακλαστικού αυτού, από κοινού με την ελάττωση της ιστικής σφριγηλότητας των ιστών της περιοχής, κατατείνουν στην στην αύξηση της  τάσεως συμπτώσεως κατά τον ύπνο των ηλικιωμένων, συγκριτικά με τους νεότερους. Επιπλέον, το παραφαρύγγικό λίπος αυξάνεται με την παρόδο της ηλικίας, ανεξάρτητα, από την ενδεχόμενη αύξηση του σωματικού βάρους. Η ηλικίωση επιφέρει, επίσης, μείωση της πιέσεως ελαστικής επαναφοράς, παρ΄όλο ότι η επίδραση της μειώσεως αυτής στη βατότητα των ανώτερων αεραγωγών παραμένει αδιευκρίνιστη. Φαίνεται ότι η ηλικώιση δεν επηρεάζει τον έλεγχο αναπνοής, παρ΄όλο ότι αυτό τελεί υπό εντατική έρευνα.
Παρ΄όλο ότι οι παθογενετικοί μηχανισμοί της υπνικής άπνοιας στους ηλικιωμένους μπορεί να είναι διαφορετικοί από εκείνους που ενεργοποιούνται στους νεότερους, δοκιμάζονται κλινικές εφαρμογές των παραπάνω ευρημάτων.  Π.χ., σε μια εξατομικευμένη προσέγγιση, η προσπάθεια θεραπείας της χαλάσεως των αντανακλαστικών αρνητικής πιέσεως, με φαρμακολογικά μέσα, επί των αισθητικών ή κεντρικών νευρικών του στοιχείων, ενώ άλλες προσεγγίσεις μπορεί να είναι αποδοτικότερες σε ασθενείς με αποφρακτική υπνική άπνοια. Επιπλέον, επειδή οι υποκείμνοι μηχανισμοί μπορεί να διαφέρουν στους ηλικιωμένους, οι δυσμενείς επιδράσεις μπορεί να διαφέρουν στους ηλικιωμένους, παρ΄ό,τι στος νεότερους Π.χ., η οισοφαγική πίεση μπορεί να είναι λιγότερο αρνητική στους ηλικιωμένους συγκριτικά με τους νεότερους, αποδιδόμενες στις δεξαρτώμενες από την ηλικία διαφορές του κατωφλίου εγρηγόρσεως ή της νευρικής αγωγής. Επειδή η οισοφαγική πίεση επηρεάζει την πίεση έξω από την καρδιά, προβλέπεται ότι ότι οι ενδαυλικές πιέσεις στην καρδιά κι επομένως, η τοιχωματική της τάση και τα μεταφορτία της αναμένεται να είναι μικρότερα στους ηλικιωμένους, παρ΄ό,τι τους νεότερους ασθενείς με αποφρακτική υπνική άπνοια (βιβ30). Πράγματι, η υπνική άπνοια στους ηλικιωμένους μπορεί να είνια μια διαφορετική κατάσταση, παρ΄ό,τι στους νεότερους με διαφορετική υποκείμενη αιτιολογία, συνέπειες και θεραπευτική προσέγγιση.