Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Εικόνα 1. οι μύες της αναπνοής|έξω- και έσω-μεσοπλεύριοι μύες| | μεσοπλευριοι μύες| μύες της αναπνοής| ικανότητα αναπνοής|μύες αναπνευστικού συστήματος| κόπωση αναπνευστικών μυών|| μηχανική  αναπνοή  |δυναμική συμπίεση των αεραγωγών| μηχανική υποστήριξη της αναπνοής επί ασθματικής κρίσεως-η ανάμειξη της δυναμικής υπερδιατάσεως||δυναμικής υπερδιατάσεως|δυναμική υπερδιάταση|δυναμική υπερδιάταση επί πνευμονικού εμφυσήματος| |πνευμονική υπερδιάταση|δυναμική συμπίεση αεραγωγών|
Με την αύξηση του αερισμού, ενεργοποιούνται οι βοηθητικοί αναπνευστικοί μύες, δηλαδή ο στερνοκλειδομαστοειδής, ο τραπεζοειδής και ο πρόσθιος σκαληνός μυς, που ενισχύουν την εισπνοή και οι κοιλιακοί μύες και οι έσω μεσοπλεύριοι, που ενισχύουν τη βίαιη εκπνοή. Κατά την εισπνοή, η ενεργοποίηση των εισπνευστικών μυών ανεγείρει τις πλευρές και το στέρνο, αυξάνοντας, έτσι, την πλάγια και προσθιοπίσθια διάμετρο του θώρακος, ενώ με τη σύσπαση του διαφράγματος επιπεδώνονται οι θόλοι του και ανασπώνται οι κατώτερες πλευρές. Ο όγκος του θωρακικού κλωβού αυξάνεται και η ενδοθωρακική πίεση γίνεται περισσότερο αρνητική (Pατμοσφαιρική>P_PL), έτσι, ώστε προκαλείται εισροή αέρος στους στους αεραγωγούς και στις κυψελίδες και διάταση του πνεύμονος, που διαρκεί όσο η διαφορά των δύο πιέσεων είναι θετική. Η εισπνευστική προσπάθεια εξελίσσεται με ή χωρίς τη συμμετοχή του διαφράγματος. Στην πρώτη περίπτωση, προκαλείται συμπίεση και αύξηση  της πιέσεως των ενδοκοιλιακών σπλάγχνων, ενώ στη δεύτερη, το διάφραγμα παρακολουθεί παθητικά και η κοιλιακή πίεση υφίσταται μεταβολές, παράλληλες με τις μεταβολές της ενδοθωρακικής πιέσεως. Μετά τη συμπλήρωση της εισπνοής, οι εισπνευστικοί μύες χαλαρώνουν, το αναπνευστικό σύστημα οδεύει στην κατάσταση ηρεμίας και η πίεση ελαστικής επαναφοράς αναλαμβάνει την εξέλιξη της εκπνοής.
Κατά την ήρεμη εκπνοή, δεν καταναλώνεται ενέργεια, αλλά η εκπνοή επιτελείται παθητικά, εκτός και εάν έχουν ενεργοποιηθεί οι εκπνευστικοί μύες. Οι εκπνευστικοί μύες ενεργοποιούνται σε αερισμό μεγαλύτερο των 20 l/min. Η υπεύθυνη για την ήρεμη εκπνοή δύναμη ελαστικής επαναφοράς έχει αποθηκευτεί κατά τη διάρκεια της προηγούμενης εισπνοής, με τη μορφή της ελαστικής παραμορφώσεως των ελαστικών και κολλαγονικών στοιχείων του πνευμονικού παρεγύματος. Οσο μεγαλύτερη είναι η δύναμη ελαστικής επαναφοράς, τόσο μεγαλύτερος είναι ο πνευμονικός όγκος και τόσο αρνητικότερη η ενδοθωρακική πίεση. Οι παραγόμενες ροές αέρος, κατά μήκος των ενδοπνευμονικών και εξωπνευμονικών αεραγωγών εξαρτώνται όχι μόνο από τις αναπτυσσόμενες πιέσεις και τους πνευμονικούς όγκους, αλλά και από τις φυσικές ιδιότητες των πνευμόνων, όπως η ελαστικότητα και οι ασκούμενες στις επιφάνειες των κυψελίδων δυνάμεις επιφανειακής τάσεως.| αναπνευστικοί μύες| μεσοπλεύριοι μύες| ικανότητα αναπνοής|κάνε κλικέλεγχος αναπνευστικών μυών Οι αναπνευστικοί μύες είναι επιφορτισμένοι με δύο λειτουργίες:  να ασκούν πίεση και να συμπτύσσονται. Στο αναπνευστικό σύστημα, η βράχυνση, συνήθως εκφράζεται με το φυσιολογικό της επακόλουθο, δηλαδή τον όγκο. Επομένως, οι αναπνευστικοί μύες ελέγχονται με την πίεση που παράγουν και τη μεταβολή του πενυμονικού όγκου που επιτυγχάνουν.Η ζωτική χωρητικότηταείναι μια μέτρηση, το μέτρο της οποίας μπορεί εύκολα να παραληφθεί αμέσω ενός σπιρομέτρου, ως μετακινούμενος πνευμονικός όγκος, που η μείωσή της είναι δείγμα μυϊκής αδυναμίας. Η τιμή της ζωτικής χωρητικότητας κυμαίνεται  περί τα 50 ml/Κg, σε φυσιολογικά άτομα. Εν τούτοις, η VC δεν είναι ειδική και μπορεί να μειωθεί τόσο επί εισπνευστικής,όσο και επί εκπνευστικής  μυϊκής αδυναμίας και περιοριστικών συνδρόμων και παθήσεων του θωρακικού τοιχώματος. Σημαντική μείωση >30% στη VCστη ύπτια θέση συγκριτικά με την τιμήτης στην όρθια θέση επί υγιούς ατόμου είναι ~5-10% και η περαιτέρω μείωση είναι δεικτική αμφοτερόπλευρης παραλύσεως του διαφράγματος.

διαδιαφραγματική πίεση. Εάν αναγνωριστεί μείωση της των εισπνευστικών μυών το επόμενο διαγνωστικό βήμα είναι να διαοπιστωθεί εάν η μείωση οφείελται σε αδυναμία του διαφράγματος, επειδή το διάφραγμα είναι ο ισχυρότερος εισπνευστικός μυς. Αυτό επιχειρείται με τη μέτρηση της μεγίστης δια-διαφραγματικής πιέσεως (Pdi,max). Η Pdi,max είναι η διαφορά μεταξύ της πιέσεως στο στομάχι, που αντανακλά την ενδοκοιλιακή πίεση, επί μεγίστης εισπνευστικής προσπάθειας, μετά την προώθηση κατάλληλου καθετήρος με ασκίδιο μετρήσως της πιέσεως, στον οισοφάγο και το στομάχι, αντίστοιχα.
ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος. Αποσκοπεί στη διευκρίνιση, εάν η αδυναμία των αναπνευστικών μυών οφείλεται σε νερυρική διαταραχή ή διαταρχαή των νευρομυϊκών συνάψεων. Για την προσέγγιση της μετρήσεως αυτής απαιτείται η μέτρηση της δια-διαφραγματικής πιέσεως, σε απάντηση της υπομέγιστης αμφοτερόπλευτης ηλεκτρικής ή μαγνητικής διεγέρσεως του διαφράγματος, με ταυτόχρονη καταγραφή ΗΜΓ του διαφράγματος (συσχετιζόμενα δυναμικά της μυϊκής δραστηριότητας (the compound muscle action potential, CMAP),   μέσω οισοφαγικών ή επιφανειακών  ηλεκτροδίων. Εάν διεγερθεί το φρενικό νεύρο, συσπάται το διάφραγμα και εάν το ερέθισμα είναι αρκετά ισχυρό, διεγείρονται ταυτόχρονα όλες οι ίνες του φρενικού νεύρου παρέχοντας ένα αναπαραγώγιμο αποτέλεσμα. Η ένταση της διερεθίσεως αυξάνεται με τη συχνότητα του ρεύματος υπό την οποία διενεργείται ο ερεθισμός. Εάν το φρενικό νεύρο δεχθεί πολλαπλούς ερεθισμούς, οι συσπάσεις συναθροίζονται ρπς σχηματισμό ενός τετανικού σπασμού. Επομένως, εάν διεγερθούν ταυτόχρονα και τα δύο φρενικά νεύρα, με διάφορες συχνότητες, (1, 10, 25, 100Hz), υπό τον ίδιο πνυεμονικό όγκο, με κλειστούς αεραγωγούς (προς παρεμπόδιση εσιροής αέρος και, επομένως, μεταβολής του πνευμονικού όγκου και, επομένως  μεταβολής του μήκους του διαφράγματος). Με τον τρόπο αυτό παραλαμβάνονται ισομετρικές σχέσεις δυνάμεως-συχνότητας. Σημειώνςεται, εδώ, ότι το σύνηθες μέτρο της εκκενώσεως επί πραγματικών συνθηκών, είναι 5-15 Hz και, λόγω, της απότομης κλίσεως της καμπύλης 'συχνότητα-δύναμη', μικρες μεταβολές των εκκενώσεων απολήγουν σημαντικές αλλαγές της παραγωμένης δυνάμεως.  Οι μέγιστες εθελοντικές συσπάσεις, όπως η P_{i MAX} επιτυγχάνοντια με εκκένωση, υψηλότερη των 50 Hz, αλλά δεν μπορούν να διατηρούνται επί μακρόν. Η διέγερση του φρενικού νεύρου με υψηλόσυχνα ρεύματα, είναι τεχνικά δύσκολο α επιτυχθεί, λόγω μετατοπίσεως του ηλεκτροδίου από την τοπική σύσπαση του σκαληνικού μυός, και κινήσεως του βραχίονος και του ώμου λόγω της διεγέρσεως του βραχιονίου πλέγματος. Επομένως, η διαδιφραγματική πίεση που αναπτύσσερται σε απάντηση σε απλή υπομέγιστη διέγερση του φρενικού νεύρου υπό 1 Hz, που ονομάζεται "twitch Pdi", χρησιμοποιείται, συνήθως.κάνε κλικ Αν και πρόκειται για μια τεχνικά απαιτητική εξέταση, έχει το μεγάλο πλεονέκτημα να παραμένει ανεξάρτητη της προσπάθειας, παρεμβολής του εξεταζόμενου, κια επιτρέπει, επίση,ς την μέτρηση του χρόνου αντιδράσεως του φρενικού νεύρου. δηλαδή του διαμεσολαβούντος χρόνου (χρόνος αγωγής ή χρονική υστέρηση) από την εφαρμογή του ερεθίσματος μέχρι την εκδήλωση της συσπάσεως. Καθυστέρηση της συσπάσεως, σημαίνει νευρική διαταραχή. Εν τούτοις, οι νευροφυσιολογικές δοκιμασίες εμφανίζουν ελλείψεις. Παρ΄όλο ότι ο χρόνος αγωγής {ή χρόνος υστερήσεως) είναι παρατεταμένος σε διάφορες, κυρίως, απομυελωτικές, νευροπάθειες μπορεί να διατηρείται φυσιολογικός σε, κατ΄εξοχήν αξονικές νευροπάθειες, παρά τη σημαντική αδυναμία του διαφράγματος. Επί χρησιμοποιήσεως της παραπάνω περιγραφόμενης τεχνικής, είναι ευνόητο ότι πρέπει να αποφευχθεί η ταυτόχρονη διέγερση του βραγχιακού πλέγματος, αλλοιώς τα δυναμικά που καταγράφονται στην επιφάνεια του σώματος μπορεί να προέρχονται από άλλες μυϊκές ομάδες, πλην του διαφράγματος. Το πρόβλημα αντιμετωπίζεται, εάν το φρενικό νεύρο ερεθιστεί με μιά από τις μαγνητικές τεχνικές. Κατά κανόνα, οι αξονικές νευροπάθειες, χαρακτηρίζονται από απράταση του χρόνου αγωγής με φυσιολογικό CMAP. Η απώλεια CMAP μετά τη νευρική διέγερση είναι ένδειξη νευρικής παραλύσεως με τη βλάβη να κείται κεντρικότερα ή στην νευρομυϊκή σύναψη. Η μειώμενη Dpi επί φυσιολογικής CMAP είναι χαρακτηριστικό δυσλειτουργίας συσταλτικότητας, που αφορά τον μυ.