Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

 Το καθοριστικό στοιχείο σε ασθενείς με ΧΑΠ είναι η άλλοτε άλλου βαθμού δυσανοχή στην άσκηση. Ο μηχανισμός για το φαινόμενο αυτό είναι πολύπλοκος και πολυπαραγοντικός. Σημαίνοντα ρόλο διαδραματίζουν μεταβολές στη μηχανική του αερισμού που παρατηρούνται κατά την άσκηση, βασικός συντελεστής αυτών είναι η δυναμική υπερδιάταση με την οποία συνδέεται αιτιολογικά ο περιορισμός της ροής και η μείωση της ανοχής στην άσκηση, καθώς επίσης και η μείωση του ενεργού πνευμονικού όγκου (operational lung volume), σε ασθενείς με ΧΑΠ.  

Η δυναμική υπερδιάταση αποτελεί σημαντικό παράγοντα περιορισμού εκπνευστικής ροής σε ασθενείς με ΧΑΠ, και εισφέρει στη νοσηρότητα, τη μείωση της ανοχής στην άσκηση, και, επομένως, στην ικανότητα αυτοεξυπηρετήσεως των ασθενών και,  κατά ακολουθία, στην υποβάθμιση της ποιότητας ζωής τους. Οξείες αυξήσεις της δυναμικής υπερδιατάσεως, υπό συνθήκες περιορισμού της εκπνευστικής ροής και αυξήσεως των απαιτήσεων αερισμού απολήγουν σε καταπόνηση του συστήματος και εξάντληση των καρδιοπνευμονικών εφεδρειών σε ασθενείς με εκτεταμένη πάθηση. Δεν αποτελεί έκπληξη, επομένως, ότι η δυναμική υπερδιάταση αποτελεί θεραπευτικό στόχο, σε συμπτωματικούς ασθενείς με ΧΑΠ/πνευμονικό εμφύσημα.

 Είναι γνωστό ότι το παθοφυσιολογικό χαρακτηριστικό τη ΧΑΠ είναι ο περιορισμός της εκπνευστικής ροής που οφείλεται στη δράση τριών κεντρικής σημασίας παραγόντων: [α] στην οριστική καταστροφή του πνευμονικού παρεγχύματος (πνευμονικό εμφύσημα), ένεκα των οποίων απόλυτται η ακτινωτή υποστήριξη του παρεγχύματος στα τοιχώματα των μικρών αεραγωγών, που στερούνται ίδιας προστασίας της βατότητάς τους  και, [β] στη δυσλειτουργία των αεραγωγών, που είναι αποτέλεσμα φλεγμονής (οίδημα του βλεννογόνου, και ιστική αναδιαμόρφωση, δηλαδή υπερτροφία, υπερπλασία, μεταπλασία δομών τους, όπως οι τραχειοβρογχικοί αδενες, τα καλυκοειδή κύτταρα, ο βλεννογόνος και ο λείος μυικός χιτώνας, ακόμη και η αλλοίωση της χημικής συστάσεως του χόνδρινου ιστού τους)  και, πιθανόν, [γ] στην αύξηση του χολινεργικού τόνου των λείων μυικών ινών. Οι παράγοντες αυτοί συνεπάγονται μείωση της οδηγούσης (την εκπνευστική ροή) πιέσεως ή αυξημένη κατανάλωσή της, προς υπερνίκηση εμποδίων (π.χ., παθολογικής συστάσεως τραχειοβρογχικών εκκρίσεων, οίδημα του βλεννογόνου), με αποτέλεσμα την έκπτωση της παραγόμενης (εκπνευστικής) ροής, που, σχεδόν αποκλειστικά, εξαρτάται απ΄αυτή. Το πνευμονικό εμφύσημα απολήγει σε μείωση της πιέσεως ελαστικής επαναφοράς (οδηγούσα πίεση) 

 σχηματική αναπαράσταση των κυψελιδικών μονάδων (►) επί [α] υγιούς πνεύμονος και, [β] χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας και οι αντόιστοιχες καμπύλες ροής-όγκου [c και d]. Επί ΧΑπ, ο περιορισμός της εκπνευστικής ροής επιβάλλεται λόγω συνδυασμού της αυξήσεως των αντιστάσεων ροής στους αεραγωγούς και της μειώσεως της ακτγινωτής υπστηρίξεως των ευένδοτων τοιχωμάτων των μικρών αεραγωγών, από το παρακείμενο παρέγχυμα, που απολήγει σε μείωση της πιέσεως ελαστικής επαναφοράς. Η εκκένωση των κυψελίδων, επομένως, εξαρτάται από τον διαθέσιμο εκπνεσυτικό χρόνο, που -εάν είναι ανεπαρκής (το κέντρο της αναπνοής επιβάλλει διακοπή του και εκτέλεση νέας εισπνοής)- απολήγει σε πνευμονική υπερδιάταση, γεγονός, που, αδρά, αναγνωρίζεται από τη μείωση της εισπνευστικής χωρητικότητας, IC. Η παρουσία του περιορσμού εκπνευστικής ροής αναγνωρίζεται στους ασθενείς με ΧΑΠ από την καθήλωση της ήρεμης εκπνευστικής ροής στο διάγραμμα δυναμικής μεγίστης εκπνευστικής ροής- όγκου προς το προς την TLC άκρο της (►, ►, ►). Αντίθετα, με τους υγιείς, η δυναμική υπερδιάταση, συμβαίνει στους ασθενείς με ΧΑΠ κατά τη διάρκεια ασκήσεως όπως διακρίνεται από την απόκλιση του τελοεκπνευστικού πνευμονικού όγκου προς τα αριστερά, γεγονός που αποκαλύπτει μείωση της IC.

  Υπό συνθήκες περιορισμού της εκπνευστικής ροής, οι διακυμάνσεις της εκπνευστικής ροής είναι ανεξάρτητες της πιέσεως που παράγεται από τους εκπνευστικούς μύες και καθορίζονται από τη στατική πίεση ελαστικής επαναφοράς και τις αντιστάσεις στο ανιόν σκέλος των αεραγωγών (το προς το στόμα μέρος τους πέραν του EPP, ►, ►).

 Ο περιορισμός της εκπνευστικής ροής συνεπάγεται πληθώρα λειτουργικών αποκλίσεων, τόσο κατά την άσκηση, όσο και, αν και σπανιότερα, σε ηρεμία, με συνέπεια τη μείωση της εισπνευστικής χωρητικότητας. Επομένως, η ικανότητα στην άσκηση ασθενών με μείωση της ήρεμης εκπνευστικής ροής εξαρτάται από την εισπνευστική χωρητικότητα. Η αναγνώριση του περιορισμού

Η δυναμική υπερδιάταση, γενικά εκτιμάται στο εργαστήριο Λειτουργικού Ελέγχου Αναπνοής μέσω αλλεπάλληλων μετρήσεων της  εισπνευστικής χωρητικότητας, ΙC. Έχει βρεθεί ότι η εισπνευστική χωρητικότητα είναι η μόνη σπιρομετρική παράμετρος για τη διάκριση αποφρακτικών ασθενών με ή χωρίς περιορισμό της ροής (►).

 Έχει γνωστεί ότι οι ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια εξελιγμένου σταδίου, και περιορισμό εκπνευστικής ροής, που συνεπάγεται δυσανοχή στην άσκηση, δύσπνοια και έκπτωση της ποιότητας ζωής, μπορεί να ωφελούνται από την χορήγηση σαλβουταμόλης, η οποία, παρ΄όλο ότι δεν απολήγει σε βελτίωση του FEV1 (►). 

βλέπε: τεχνικές για την εκτίμηση του περιορισμού εκπνευστικής ροής σε συνθήκες ήρεμης αναπνοής||δυναμικής υπερδιατάσεως|δυναμική υπερδιάταση|δυναμική υπερδιάταση επί πνευμονικού εμφυσήματος| |πνευμονική υπερδιάταση|δυναμική συμπίεση αεραγωγών|