Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια - γενικά

Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια είναι χρόνια φλεγμονώδης πάθηση των αεραγωγών, που εκδηλώνεται με περιορισμό της ροής, συμπτώματα και σωρεία συστηματικών, εξωπνευμονικών εκδηλώσεων. Η υποκείμενη αιτία του περιριοσμού της ροής και των εξωπνευμονικών εκδηλώσεων της παθήσεως είναι η ουδετεροφιλική φλεγμονή, που δεν υπακούει ευχερώς στη θεραπεία με εισπνεόμενα κορτικοειδή. Η συστηματική φλεγμονή οφείλεται στη στρατολόγηση και ενεργοποίηση πολλών τύπων κυττάρων της φλεγμονής, που απελευθερώνουν σωρεία μεσολαβητών της φλεγμονής. Το οξειδωτικό steess, η ανατροπή της ισορροπίας πρωτεάσων- αντιπρωτεάσων και οι λοιμώξεις αποτελούν τους κύριους τροφοδοτικούς μηχανισμούς της φλεγμονής. Η φλεγμονή επάγει την εγκατάσταση νέων δυνητικά παθογόνων μικροβίων, η πρόωθηση των οποίων στο βροχγικό βλεννογόνο, επάγει την ενίσχυση της φλεγμονής. Διαμορφώνεται, έτσι, ένας φαύλος κύκλος, που όχι σπάνια οδηγεί στις παροξύσεις (&).

H χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια είναι η κοινότερη πάθηση του αναπνευστικού, παγκοσμίως, και ασκεί σημαντική επιρροή στην θνητότητα, νοσηρότητα και νοσηλευτικό κόστος. Η επίπτωσή της συνδέεται στενά με την ηλικία. Επομένως η αύξηση του προσδόκιμου επιβιώσεως στις αναπτυγμένες χώρες και η ραγδαία επέκταση της βιομηχανοποιήσεως στις αναπτυσσόμενες χώρες, ιδίως της Ασίας και Αφρικής, αναμένεται να προκαλέσουν αθρόα αύξηση της επιπτώσεως της ΧΑΠ, την ερχόμενη δεκαετία. Από το 2001, η GOLD (:Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) έχει δημοσιεύσει τις οδηγίες της για τη διάγνωση και τη διαχείριση της ΧΑΠ (&). Σήμερα, η GOLD συστήνει ότι η σπιρομέτρηση είναι απαραίτητα για τη διάγνωση της ΧΑΠ προς αποφυγή εσφαλμένων διαγνώσεων και για την κατάλληλη εκτίμηση της βαρύτητας της αποφράξεως των αεραγωγών, αν και είναι γνωστό, πλέον, ότι οι σπιρομετρικές είναι κρίσιμοι, αλλά όχι επαρκείς παράμετροι για την εκτίμηση της βαρύτητας και την πρόγνωση της εκβάσεως, με όρους ποιότητας ζωής και αναχαιτίσεως της διαχρονικής μειώσεως της πνευμονικής λειτουργίας. Έτσι, για την ασφαλή προσέγγιση των ασθενών με ΧΑΠ, απαιτείται λεπτομερής διερεύνηση των συμπτωμάτων, της βαρύτητας του περιορισμού ροής, του ιστορικού παροξύνσεων και των συνοσηροτήτων. Οι πρώτες τρεις παράμετροι χρησιμοποιούνται για την ένταση των συμπτωμάτων και των αναμενόμενων παροξύνσεων και αυτό επιτυγχάνεται με την κατηγοριοποίηση των ασθενών σε τέσσερις κατηγορίες, Α, B, C και D που διευκολύνουν την φαρμακευτική ομαδοποίηση τους (&).
Παρ΄όλο ότι η επίπτωση των συνοσηροτήτων ποικίλλει, ανάλογα με το υπό μελέτη δείγμα (&), οι συχνότερες είναι οι καρδιαγγειακές, τα κακοήθη νεοπλάσματα, ο σακχαρώδης διαβήτης και οι ψυχικές διαταραχές (&). Οι Barr et al. 2009 (&) προέβησαν σε εκτίμηση της επιπτώσεως και της κατανομής των συνοσηροτήτων μεταξύ ασθενών με ΧΑΠ, με τη μεθοδολογία τηλεφωνικού ερωτηματολογίου. Πάνω από το 50% εκ των ερωτηθέντων ασθενών δήλωσαν υπέρταση ή/και υπερχοληστεριναιμία και πάνω από το 1/3 κατάθλιψη, καταρράκτη ή οστεοπόρωση (&).  Οι συνοσηρότητες, ασκούν ιδιαίτερα δυσμενείς επιδράσεις στη φυσική ιστορία της ΧΑΠ και την έκπτωση της ποιότητας της ζωής τους, αλλά και στην διαχρονική επιδείνωση της πνευμονικής λειτουργίας, π.χ., μέσω της προκαλούμενης αδυναμίας των σκελετικών μυών ( (&, &, &, &, &, &, &). Πρόσφατα οι Divo et al., (2012) επιχείρησαν να διαμορφώσουν έναν δείκτη κινδύνου θανάτου από συνοσηρότητες, που ονόμασαν COTE (:COmorbities TEst) και διαπίστωσε ότι 12 από τις συχνότερες ασκούσαν ιδιαίτερα αρνητική επίδραση στην έκβαση της ΧΑΠ (βλέπε ΧΑΠ: συνοσηρότητες). Οι μη φαρμακευτικές και φαρμακολογικές θεραπείες πρέπει να εναρμονίζονται με την προηγούμενη κατηγοριοποίηση, σε μια βασισμένη σε ενδείξεις προσπάθεια μειώσεως της εντάσεως των συμπτωμάτων και αποτροπής των παροξύνσεων. Η ταυτοποίηση και η θεραπεία των συνοσηροτήτων πρέπει να τύχουν απόλυτης προτεραιότητας, και στα κείμενα της GOLD αφιερώνονται ιδιαίτερα κεφάλαια στην προσπάθεια αυτή. Τα αναθεωρημένα κείμενα της GOLD, επίσης, έχουν ενσωματώσει νέα κεφάλαια για τις παροξύνσεις. 

Χρόνια αποφακτική πνευμονοπάθεια είναι πολύπλοκη, ετερογενής (&) πάθηση, που εκδηλώνεται με πληθώρα πνευμονικών και εξωπνευμονικών εκδηλώσεων. Χαρακτηρίζεται από περιορισμό της ροής, που οφείλεται σε αύξηση των αντιστάσεων, στους μικρούς, ιδίως, αεραγωγούς λόγω παχύνσεως των τοιχωμάτων τους και καταλήψεως, του αυλού τους από φλεγμονώδες εξίδρωμα, που, για τους λόγους αυτούς, εμφανίζουν πολύ μικρή αναστρεψιμότητα. Προστιθέμενος παράγοντας είναι η απώλεια ακτινωτής υποστηρίξεως των στερουμένων ίδιας υποστηρίξεως μικρών αεραγωγών, επί πνευμονικού εμφυσήματος.  Από το 1968, μετά τους Hogg JC, Macklem PT, Thurlbeck WM., είναι γνωστό ότι ο περιορισμός της εκπνευστικής ροής εδράζεται, κυρίως, στους μικρούς περιφερικούς αεραγωγούς. Τα ευρήματα αυτά επιβεβαιώθηκαν, με μελέτες με το εύκαμπτο βρογχοσκόπιο, μέσω του οποίου προωθήκε ένας ενδοβρογχικός καθετήρας για τη μέτρηση των περιοχικών αντιστάσεων σε ζώντες, και, ιδίως, από την κλινική εμπειρία, σύμφωνα με την οποία, οι συνηθισμένοι εισπνεόμενοι παράγοντες καθηλώνονται στους μεγαλύτερους αεραγωγούς, ώστε δεν αποκαθιστούν τη βατότητα των μικρών αεραγωγών. Figure 1.μικροφωτογραφία των διαταραχών μικρών (<2 mm) αεραγωγών, επί ασθενούς με ΧΑΠ. Διαπιστώνεται  πάχυνση του τοιχώματος των μικρών αεραγωγών και κατάληψη του αυλού τους από φλεγμονω΄δες εξίδρωμα και κύτταρα της φλεγμονής, όπως μακροφάγα,ουδετερόφιλα, δενδριτικά κύτταρα και Τ- και Β-λεμφοκύτταρα.
H ΧΑΠ είναι μια πολύπλοκη, πολυπαραγοντική, πολυσυστηματική, πολυσυμπτωματική, επιθετική, θανατηφόρα, αλλά αναχαιτιζόμενη πάθηση.
Ο χαρακτηρισμός πολύπλοκη δικαιολογείται από το γεγονός ότι οφείλεται σε μια πλημμυρίδα παθολοφυσιολογικών φαινομένων, απότοκων εισροής πληθώρας ενεργοποιημένων κυττάρων και βιοδραστικών παραγόντων, που συντηρούν φλεγμονώδεις διεργασίες, οι οποίες μπορεί να επιμένουν ακόμη και μετά την άρση του αιτίου που τις πυροδότησε. Απολήγουν τόσο στην αρχιτεκτονική καταστροφή των αεραγωγών (περιβρογχική ίνωση, σπασμός, υπερτοφία λ.μ. ινών), όσο και στην καταστροφή του παρεγχύματος (PET+He: φωτογραφία 1), όσο και σε αλλοιώσεις στο εσωτερικό του αυλού (υπερτρορφία, παθολογικής συστάσεως βλέννη κατάρρευση βλεννοκροσσωτής συσκευής). 
φωτογραφία 1. PET+He παθολογοανατομικές αλλοιώσεις στη ΧΑΠ. 
Ο χαρακτηρισμός πολυπαραγοντική αφορά τόσο τους πολυποίκιλους εκλυτικούς παράτοντες που την παράγουν, όσο και τα εξωπνευμονικά συστήματα που επινεμείται. Από τους εκλυτικούς παράγοντες, οι οξειδώσεις (οξειδωτικό stress) του εξωγενούς ή ενδογενούς περιβάλλοντος (ρύπανση, κάπνισμα, λοιμώξεις, συστηματικές παθήσεις), οι λοιμώξεις παιδικής ηλικίας, οι ανεπάρκειες (είτε διότι δεν παράγονται ή διότι δεν επαρκούν) αμυντικών μηχανισμών (ανεπάρκεια α1ΑΤ), οι υποκλινικές υπογαμμασφαιριναιμίες, ακόμη και οι ατοπίες είναι οι σημαντικότεροι. Επινεμείται σωρεία εξωπνευμονικών συστημάτων, κυρίως μέσω της πλημμυρίδας βιενεργών παραγόντων και ενεργοποιημένων κυττάρων, που προκαλούν ή επιτείνουν συστηματικές παθήσεις, οστεοπόρωση, κατάθλιψη, διαβήτης κλπ.  Μπορεί, ενδεχομένως, να οφείλεται και σε φλεγμονώδεις παράγοντες που προέρχονται από εξωπνευμονικές εστίες, όπου συντηρούνται μικρής εντάσεως φλεγμονώδεις δραστηριότητες και εισέρχονται μέσω της κυκλοφορίας και των πνευμονικών τριχοειδών στους πνεύμονες.
Κύρια εκδήλωση από το αναπνευστικό είναι η μείωση της εκπνευστικής ροής, όπως ελέγχεται με μείωση του FEV1, που δεν αίρεται εντελώς, μετά εφαρμογή κατάλληλης θεραπείας. Η μείωση της ροής οφείλεται [α] σε επίμονη, αυξομειούμενης εντάσεως, φλεγμονή και [β] στην επακόλουθη, προσαρμοστικής αποστολής, ιστική αναδιαμόρφωση, όλων των τάξεων των αεραγωγών, από τους μεγάλους, αμιγείς βρόγχους, ως τα αναπνευστικά βρογχιόλια, και το παρέγχυμα. Η ιστική αναδιαμόρφωση ευθύνεται για την μη πλήρη αναστρεψιμότητα της μειώσεως της εκπνευστικής ροής (βρογχοστένωση) και, συνοπτικά, αφορά, το οίδημα του βελννογόνου, την υπερτροφία (:είναι μεγαλύτεροι σε όγκο), υπερπλασία (: είναι περισσότεροι ως προς τον αριθμό) και μεταπλασία (: αναπτύσσονται σε βρογχιόλια, που φυσιολογικά στερούνται) των λείων βρογχικών μυών, των τραχειοβρογχικών αδένων και των καλυκοειδών κυττάρων. Η βρογχοστένωση ενισχύεται, επίσης, από την μείωση της πιέσεως ελαστικής επαναφοράς, λόγω της καταρρακώσεως του πνευμονικού παρεγχύματος, από την εισπνευστική παραμόρφωση το οποίου -υπό φυσιολογι
κές συνθήκες- παράγεται.
αναδιαμορφωμένο τμήμα βρόγχου, που εμφανίζει βρογχοστένωση 
μια εγκάρσια διατομή αεραγωγού με μεγάλη ποσότητα παθολογικής
συστάσεως βλέννη, υπερτροφία των λείων μυικών ινών και οίδημα του βλεννογόνου.
Οι εξελίξεις, που εισφέρουν στην εγκατάσταση της ιστικής αναδιαμορφώσεως, οφείλονται σε παράγοντες που προσελκύονται ή παράγονται και ενεργοποιούνται στα στάδια της φλεγμονωδών εξελίξεων. Επομένως, για να αναπτυχθεί ΧΑΠ πρέπει το ερέθισμα που προκαλεί τη φλεγμονή να δρα επί πολύ μεγάλο χρονικό διάστημα ή οι φλεγμονώδεις εξελίξεις να ανατροφοδοτούνται, ακόμη και μετά την άρση του προκλητικού ερεθίσματος.
φλεγμονή πρέπει να είναι χρόνια.
    Η χρόνια φλεγμονή, με την πλειάδα των ειδικά ενεργοποιημένων κυττάρων, που επιστρατεύονται και την πλημμυρίδα των μεσολαβητών και άλλων βιενεργών παραγόντων, που απελευθερώνονται, ευθύνεται για τον βρογχόσπασμο, (=σπασμός λείων μυικών ινών, οίδημα βλεννογόνου) δηλαδή την αναστρέψιμη εκδοχή της μειώσεως της εκπνευστικής ροής, αλλά και για την πλειάδα των συστηματικών εκδηλώσεων της παθήσεως, ενώ η συντελουμένη ιστική αναδιαμόρφωση, που αποτελεί προσαρμοστική διεργασία, ευθύνεται για τη μόνιμη, μη αναστρέψιμη αναλογία της μειώσεως της εκπνευστικής ροής, δηλαδή την βρογχοστένωση.
Η φλεγμονή επί ΧΑΠ αφορά όλα τα επίπεδα των αεραγωγών, αμιγών αγωγών, μικτών και αμιγώς αναπνευστικών, που άρχεται ήδη από το πρώτο στάδιο της παθήσεως  και επιμένει καθ΄ όλα τα στάδια, με αυξομειούμενη ένταση.
   Οι αυξομειώσεις δεν ταυτίζονται με το στάδιο, αλλά με τις ενδογενείς ή εξωγενείς επιδράσεις που συντελούν στην αναζωπύρωση της φλεγμονής.
   Η παθοφυσιολογία της ΧΑΠ είναι πολύπλοκη. Δεν μπορεί να αποδοθεί σ΄ένα, μόνο, συγκεκριμένο αιτιολογικό παράγοντα και, επομένως, μπορεί να περιγραφεί ως πολυπαραγοντική πάθηση. Επινεμείται τους πνεύμονες και εξωπνευμονικά όργανα και συστήματα. Πράγματι, οι φλεγμονώδεις εξελίξεις προσελκύουν σωρεία ενεργοποιημένων κυττάρων της φλεγμονής και πλημμυρίδα προσχηματισμένων ή de novo σχηματιζομένων μεσολαβητών, πρωτεολυτικών ενζύμων, οξειδωτικών παραγόντων, χημοκυτταροτακτινών και κυτοκινών, που διασπειρόμενες συστηματικά συντηρούν χαμηλής εντάσεως χρόνια φλεγμονή, που είναι υπόλογος για τις εξωπνευμονικές επιπλοκές της παθήσεως.
Ευρήματα φλεγμονής αναγνωρίζονται, πρόσφατα, και στη συστηματική κυκλοφορία, όπως οι δείκτες οξειδωτικού stress, τα αυξημένα επίπεδα κιτοκινών (εδώ TNFa και IL-1β) και η ενεργοποίηση κυκλοφορούντων λευκοκυττάρων, με αυξημένη ικανότητα προσκολλήσεως στα ενδοθηλιακά κύτταρα των τριχοειδών της πνευμονικής και συστηματικής κυκλοφορίας.
Πρόκειται για ένα σύνδρομο μάλλον, παρά για μια ενιαία παθολογική οντότητα, εφόσον υπό τον όρο αυτό θεωρούμε τουλάχιστον τρεις διακριτές παθολογικές οντότητες: |χρονία βρογχίτιδα|πνευμονικό εμφύσημα|απόφραξη των μικρών αεραγωγών|κατά GOLD ταξινόμηση της ΧΑΠ|