Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

κλικ mouse

Αντίθετα, με τις γνώσεις μας αναφορικά μνε τη συμπεριφορά των μικρών αεραγωγών στο μη θανατηφόρο άσθμα, έχει συγλκεντρωθεί ικανός όγκος πληροφοριών, ως προς τις δομικές και λειτουργικές αποκλίσεις των μικρών αεραγωγών, επί ΧΑΠ
Σημειώνεται, μετά τους Cosio και συν., ότι οι δοκιμασίες closing capacity και ο έλεγχος της κλίσεως της φάσεως ΙΙΙ, στην καμπύλη εκπλύσεως με τη μέθοδο μιας αναπνοής μπορούν να δείξουν δομικές διαταραχές στους μικρούς αεραγωγούς, ενώ ακόμη αυτές είναι αναστρέψιμες.
εικόνα 1. βιοπτικά δείγματα μικρών αεραγωγών, επί υγιούς μη καπνιστού (Α) και ασθενούς με ΧΑΠ (Β)

Στον ανθρώπινο πνεύμονα, οι αμιγείς αεραγωγοί διακλαδίζονται σε 24 αλληλοδιάδοχες γενεές θυγατρικών βρόγχων, υφιστάμενοι ασύμμετρη διχοτόμηση. Το άθροισμα των διαμέτρων των θυγατρικών κλάδων είναι μεγαλύτερο της διαμέτρου του μητρικού κλάδου (1.4), κι έτσι, η αντίσταση ροής που εκδηλώνεται στους θυγατρικούς κλάδους αναμένεται σημαντικά μικρότερη. Ως άπω (ή περιφερικοί) αεραγωγοί ορίζονται εκείνοι με εγκάρσια διάμετρο <2.0 mm (►), που αντιστοιχούν από την 8η γενηά, μέχρι τα τελικά και αναπνευστικά βρογχιόλια. Δεν υποστηρίζονται από χόνδινα ημικρίκια, και τη βαρότητά τους, επομένως, εξαρτούν από την έλξη που ασκεί το επ΄αυτών πακτομένο παρέγχυμα. Παριστούν τους μικρότερους αεραγωγούς χωρίς κυψελίδες. Τα αναπνευστικά βρογχιόλια κείνται περιφερικότερα των τελικών βογιολίων και φέρουν "στόματα" μέσω των οποίων αέρας ωθείται προς τους αεροχώρους (κυψελωτούς πόρους, σάκκους, κυψελίδες). Τα μορφομετρικά χαρακτηριστικά των περιφερικών αεραγωγών ανασκοπούνται στο άρθρο των (►) και, επίσης. στο λήμμα: μορφομετρία. Ευθύνονται μόνο για το 10% της συνολικής αντιστάσεως που προβάλλεται στη ροή δια των αεραγωγών και από μακρού εθεωρούνται ότι αποτελούν τη "σιωπηρή ζώνη" (►) των πνευμόνων. Παθήσεις του πνευμονικού παρεγχύματος/αεραγωγών συνεπάγονται αύξηση των αντιστάσεων στους μικρους αεραγωγούς. 
Οι μικροί, περιφερικοί αεραγωγοί είναι τόπος στον οποίο εκδηλώνονται οι ευρύτερες δομικές αλλοιώσεις κατά την ΧΑΠ (και το άσθμα), και εκεί, επομένως, όπου ασκούνται αντιστάσεις που ευθύνονται για τον περιορισμό της ροής. Έχει γνωστεί ότι απατείται η σύγκλειση του 75% των μικρών αεραγωγών, πριν η μεταβολή καταστεί αντιληπτή στις συνήθεις εξετάσεις λειτουργικού ελέγχου αναπνοής, π.χ. FEV₁,  (►,►).
Είναι γνωστό ότι η αντίσταση ροής δι ενός αγωγού είναι αντιστρόφως ανάλογος με την ακτίνα του αεραγωγού (στην τετάρτη δύναμη). Επομένως, η σμίκρυνση της εγκάρσια επιφάνειας του αεραγωγού στο 1/2 της αρχικής διαμέτρου, συνεπάγεται την αύξηση των αντιστάσεων κατά 16 φορές (2⁴). Στους παράγοντες, που επιδρούν ώστε να επισημανθεί μείωση της εγκάρσιας διατομής του αυλού των μικρών αεραγωγών συγκαταλέγονται: 
 

Οι παθολογοανατομικές αλλοιώσεις στις διάφορες μορφές ΧΑΠ (άσθματος κλπ), προέρχονται [α] από μελέτες νεκροτομικών παρασκευασμάτων (πρέπει να παίρνονται υπ΄όψη με προσοχή, επειδή μπορεί να υπάρξουν αλλοιώσεις post mortem κι επειδή, συνήθως δεν διατίθενται πληροφορίες, αναφορικά με τη λειτορυγική κατάσταση των ατόμων πριν καταλήξουν), από βιοπτικά δείγματα, μέσω βρογχοσκοπήσεως (συνήθως τα δείγματα είναι μικρά και παρέχουν περιορισμένες πληροφορίες, ενώ η διαβρογχική βιοψία πνεύμονος μπορεί να απολήξει σε σημαντικές επιπλοκές: πνευμοθώρακας, αιμόπτυση. Η ενδοβρογχική βιοψία είναι καλύτερα ανεκτή, συνοδεύεται από ηπιότερες επιπλοκές, αλλά δεν δεν είναι βέβαιο ότι οι μεταβολές στους μεγαλύτερους αεραγωγούς είναι συναφείς, με εκείνες που προκαλούνται στους περιφερικούς, στις διάφορες φαινοτυπικές μορφές ΧΑΠ) και από παθολογοανατομικές μελέτες προερχόμενες από πνευμονικό ιστό, που παραλμβάνεται κατά τις επεμβάσεις περιορισμού όγκου (lung volume reduction surgery, LVRS), σε περιπτώσεις εκτεταμένου πνευμονικού εμφυσήματος ή από παρασκευάσματα, μετά από επεμβάσεις εξαιρέσεως όγκων.  Έχουν, έτσι, μελετηθεί περιπτώσεις ΧΑΠ, με φαινοτυπικά χαρακτηριστικά πνευμονικού εμφυσήματος. Με τις μελέτες αυτές κατέστη δυνατή η συσχέτιση λειτουργικών παραμέτρων με παθολογοανατομικά ευρήματα. Το βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα είναι χρήσιμο για τη δειγματοληψία κυττάρων της φλεγμονής στους άπω αεραγωγούς (►), ακόμη κι αν είναι γνωστό ότι το εκτεταμένο πνευμονικό εμφύσημα συνδέεται με μείωση της αποδόσεως της συλλογής κυττάρων μέσω BAL. Με το BAL μπορούν, επίσης, να μετρηθούν διάφοροι συντελεστές της εξελίξεως της φλεγμονής, όπως οι κιτοκίνες, οι χημοκίνες, λιπίδια και οξειδωτικά, αν και δεν είναι δυνατή η διάκριση της προελεύσεως των παραγόντων αυτών, δηλαδή αν πρέρχονται από τα βρογχιόλια, ή τις κυψελίδες ή πρόκειται περί κυττάρων που έχουν ήδη μεταναστεύσει σε κεντρικότερους κλάδους παρασυρόμενα με τη βλεννοκροσσωτή συσκευή. Οι μικροί αεραγωγοί δεν είναι "ορατοί" στις συνήθεις απεικονιστικές τεχνικές, και το ιστοπαθολογικό τους προφίλ αναλύετεαι καλύτερα σε βιοπτικά δείγματα, ληφθέντα με βιοψίες ανοικτού πνεύμονος, μιας και η διαβρογχική βιοψία πνεύμονος, συνήθως, περικλείει μόνο ελάχιστους μικρούς αεραγωγούς. Μια μέθοδος διερευνήσεως των μικρών αεραγωγών in vivo είναι με τη χρήση φθορίζουσας ακτινοβολίας, μέσω βρογχοσκοπίου, και τη λήψη μικροφωτογραφιών σε επίπεδο κυψελωτών πόρων και σάκκων (►). Έχουν προταθεί λιγότερο επεμβατικές πρακτικές για τη μελέτη των αλλοιώσεων επί ΧΑΠ. |λεία μυικά κύτταρα αεραγωγών |δομικές αλλαγές των μικρών αεραγωγών επί ΧΑΠ | ο ρόλος των μικρών αεραγωγών στο άσθμα|Ο ρόλος των μικρών αεραγωγών στη ΧΑΠ|βρογχιολίτιδες |λεία μυικά κύτταρα αεραγωγών |δομικές αλλαγές των μικρών αεραγωγών επί ΧΑΠ | ο ρόλος των μικρών αεραγωγών στο άσθμα|Ο ρόλος των μικρών αεραγωγών στη ΧΑΠ|βρογχιολίτιδες |Η συμβολή του παρεγχύματος στον περιορισμό ροής έγκειται στο γεγονός ότι τα βρογχιόλια χάνουν την ακτινωτή τους υποστήριξη από τις προσηλώσεις των παρακείμενων κυψελίδων, οι οποίες τα παρασύρουν σε διάταση, όταν οι ίδιες συρρικνώνονται κατά την εκπνοή. |☆|. Η αποσταθεροποίηση των μικρών αεραγωγών απολήγει στην πρώιμη σύγκλεισή τους, κατά την εκπνοή.j Διαπιστώνεται σημαντική συσχέτιση μεταξύ φλεγμονωδών αντιδράσεων στους αεραγωγούς και καταργήσεως της ακτινωτής υποστηρίξεως των μικρών αεραγωγών αποκαλύπτοντας το ρόλο που διαδραματίζουν οι πρωτεάσες από τα ουδετερόφιλα στην ρήξη των κυλιδικών τοιχωμάτων (&).