ΧΑΠ - συνοσηρότητες

ΧΑΠ-συνοσηρότητες
=========================================

σύνδρομο χρόνιας συστηματικής φλεγμονής

'Εχει αποδειχθεί μια ενδοσχέση, πέραν των κοινών αιτιοπαθογενετικών παραγόντων, μεταξύ της ΧΑΠ και συστηματικών παθήσεων, όπως οι καρδιαγγειακές, ο σακχαρώδης διαβήτης και η οστεοπόρωση, προς διαμόρφωση του συνδρόμου χρόνιας συστηματικής φλεγμονής. Η ιατρική σκέψη επικουρούμενη από θεωρητικές (ελεύθερα κλίμακος δίκτυα), τεχνολογικές (βιοϋπολογιστική) και αναλυτικές (βιολογικά συστήματα) βελτιώσεις, παρέχουν κατάλληλο εξοπλισμό για τη διερεύνηση της πολυπλοκότητας της ΧΑΠ και την ενσωμάτωση των αποτελεσμάτων τους στην καθημερινή κλινική πράξη.   

Χαρακτηρίζεται από μερικώς, μόνο, αναστρέψιμο περιορισμό της εκπνευστικής ροής, που, προοδευτικά επιδεινούμενος, συνοδεύεται από παθολογική φλεγμονώδη αντίδραση, οφειλόμενη στη δράση αυτόχθονων μεσολαβητών, η οποία δεν αίρεται μετά την άρση του ερεθίσματος που την προκάλεσε, όπως η εισπνοή τοξικών σωματιδίων ή αεροσολών και, ιδίως, του καπνίσματος (). Έχει πράγματι διαπιστωθεί, επανειλημμένα, ότι η φλεγμονή, επί ΧΑΠ δεν αίρεται μετά τη διακοπή του καπνίσματος (, ). Εάν ως αφετηρία της "εμμένουσας" φλεγμονής θεωρηθεί η ενεργοποίηση ενός μηχανισμού ανατροφοδοτήσεως στους πνεύμονες ή οι συνεχείς αναζωπυρώσεις, μέσω ετεροχθόνων μεσολαβητών, που μεταναστεύουν στους πνεύμονες από εξωπνευμονικές εστίες χαμηλής εντάσεως χρόνιας φλεγμονής, είναι αντικείμενο μεγάλης συζητήσεως, καθώς στην πρώτη περίπτωση πρέπει να εντοπισθούν οι λόγοι που καθιστούν τη φλεγμονή στους αεραγωγούς/παρέγχυμα "εμμένουσα" (ανοσολογική εκτροπή;►), που καταλήγει στην εξωπνευμονική διασπορά μεσολαβητών φλεγμονής, μέσω της κυκλοφορίας, ακόμη και μετα τη διακοπή του αιτιολογικού παράγοντος [π.χ., του καπνίσματος]), ενώ στη δεύτερη, προϋποτίθεται η ύπαρξη μιας ανατροφοδοτούμενης, χαμηλής ενέργειας, συστηματικής φλεγμονής, από την οποία εκπορεύονται προς τους πνεύμονες μεσολαβητές της φλεγμονής, έτσι, ώστε η ΧΑΠ να μπορεί να θεωρηθεί "δευτεροπαθές φαινόμενο" της εξωπνευμονικής φλεγμονώδους διαταραχής, όπως π.χ., η παρατηρούμενη κατά την ηλικίωση. Πράγματι, στα αποτελέσματα μιας πρόσφατης, μεταξύ πολλών, μελέτης, διαπιστώνεται ότι η συστηματική φλεγμονή διαδραματίζει κεντρικο ρόλο στις επικείμενες πνευμονικές και εξωπνευμονικές επιπλοκές της ΧΑΠ.  Ο ρόλος της τοπικής φλεγμονής και των προφλεγμονωδών κυτοκινών που μεταναστεύουν πέραν του πνεύμονος και διαμορφώνουν εξωπνευμονικές νησίδες φλεγμονής, πιθανόν σε προϋπάρχον ευνοϊκό υπόστρωμα, όπου αναπτύσσονται οι συνοσηρότητες (►,) έχει επίμονα διερευνηθεί. Η δράση του TNF-a, π.χ., στο ήπαρ απολήγει στην παραγωγή σημαντικών βιοδεικτών φλεγμομνής, όπως η CRP. Όπως είναι γνωστό, οι ασθενείς με ΧΑΠ τελούν υπό αυξημένο κίνδυνο συνοσηροτήτων (), με διακεκριμένο παθογενετικό υπόστρωμα, τη συστηματική φλεγμονή, όπως οι καρδιαγγειακές παθήσεις (ισχαιμική καρδιοπάθεια (), υπέρταση, αρρυθμίες (), καρδιακή ανεπάρκεια) η αθηρωμάτωση (►, ), παθήσεις των οστών (οστεοπόρωση, , και οστεοπενία), η αναιμία (, &), η απώλεια μυϊκής μάζας (►, ), μεταβολικά νοσήματα (όπως σακχαρώδης διαβήτης, μεταβολικό σύνδρομο () και παχυσαρκία, ►, ATS), τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, η μείωση του επιπέδου συνειδήσεως, η κατάθλιψη (►, ), η ευερεθιστότητα, η καχεξία, η αναιμία (), διαταραχές των λειτουργικών εφεδρειών των νεφρών () κ.ά (). Στη μελέτη ECLIPSE δείχτηκε ότι οι συνοσηρότητες είναι σημαντικά συχνότερες μεταξύ των ασθενών με ΧΑΠ, παρά στους καπνιστές ή μη καπνιστές (). Στους κοινούς προκλητικούς παράγοντες ΧΑΠ ή ισχαιμικής καρδιοπάθειας  συγκαταλέγονται το κάπνισμα, η παρωχημένη ηλικία και η περιβαλλοντική ρύπανση (). Η μεγάλη συχνότητα της συνυπάρξεως όλων αυτών των παθολογικών με τη ΧΑΠ είναι ανεξάρτητη των κοινών αιτιολογικών τους. Στις πιθανές κοινές παθογενετικές οδούς συμπεριλαμβάνονται πολύπλοκες συσχετίσεις μεταξύ μιας χρόνιας, χαμηλού βαθμού, συστηματικής φλεγμονής και οξειδωτικού stress και κοινωνών προδιαθεσικών παραγόντων, όπως η ηλικίωση, το κάπνισμα, η καθιστική ζωή, το χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο και η περιβαλλοντική ρύπανση. 

Fig. 1—εικόνα 1. Δείκτες θνητότητας από ειδικές αιτίες θανάτου σε ααθενείς με ΧΑΠ, που ετέθηκαν σε παρακολοπύθηση, μετά τυχαιοποίηση. CHD: παθήσεις των στεφανιαίων, CVD: καρδιαγγειακά νοσήματα (λευκές μπάρες→ειδική παρέμβαση, μαυρες μπάρες→ συνήθης διαχείριση, &). Η ΧΑΠ παριστά ένα επιδεινούμενο πρόβλημα υγείας σε όλο τον κόσμο. Η συνδεόμενη με την ΧΑΠ θνητότητα, προφανώς υποεκτιμάται, λόγω των δυσκολιών ταυτοποιήσεως των ακριβών αιτίων θανάτου. Η αναπνευστική ανεπάρκεια θεωρείται ως συνηθέστερη αιτία θανατου σε εξελιγμένες περιπτώσεις ΧΑΠ, αλλά κατανοείται ότι άλλες συνοσηρότητες, όπως ο πνευμονικός καρκίνος και οι καρδιαγγειακές παθήσεις, είναι, επίσης, κύριες αιτίες θανάτου και επί ήπιων-προς σοβαρών περιπτώσεων ΧΑΠ αποτελούν την κύρια αιτία θανάτου. Η σύνδεση των παθήσεων αυτών με τη ΧΑΠ, δεν έχουν πλήρως κατανοηθεί, αλλά θεωρείται ότι συνδέονται μέσω μιας εξελίξεως και διατηρήσεως χαμηλών επιπέδων συστηματικής φλεγμονής που ενώ είναι γνωστά αίτια καρδιαγγειακών παθήσεων και νεοπλασίας, αποτελεί ταυτόχρονα το παθογνετικό υπόστρωμα της ΧΑΠ,  ανεξάρτητα με το καπνιστικό ιστορικό. ειδικές μετρήσεις,  όπως ο FEV1 αποτελούν προγνωστικό δείκτη για τη θνητότηα από ΧΑΠ και της γενικής θνησιμότητας. Συνθετότερες μέθοδοι, όπως ερωτηματολόγια που αποτιμοπυντην κατάσταση υγείας (St George's Respiratory Questionnaire) και ο δείτκης BODE στον οποίο ενσωματώνονται οι δείκτης χωματικής μάζας (ΒΜΙ), η απόφραξη (FEV1), o βαθμόςτης δύσπνοιας και η ανοχή στην άσκησηπροβλέπουν την θνητότητα, ακριβέστερα, παρ΄ό,τι ο FEV1, μόνος του. Αυτές οι πολυδιάστατες μέθοδοι μπορεί να αποδειχθούν περισσότερο αξιόπιστες επειδή αντίθετα με τις προσεγγίσεις με βάση μια παράμετρο, αντανακλούν το εύρος των συνοσηροτήτων, και την πολυπλοκότητα των υποκείμενων μηχανισμών που συνδέονται με τη ΧΑΠ (&). 

Για δεκαετίες, η ΧΑΠ αναγνωριζόνταν αποκλειστικά ως πάθηση των πνευμόνων. Εντούτοις, με την αύξηση των ασθενών παροχημένης ηλικίας,  καέστη εμφανές ότι πολλοί από τους ασθενείς αυτούς πάσχουν, επίσης, από άλλες χρόνιες παθήσεις, όπως σακχαρώδη διαβήτη, καρδιαγγεικά νοσήματα, ψυχιατρικά και νευρολογικά σύνδρομα. Η ΧΑπ είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την επίπτωση των παθήσεων αυτών, οι οποίε, με τη σειρά τους, επηρεάζουν την πρόγνωση της ΧΑΠ. Τα τελευταία χρόνια συζητήθηκε ευρεώς η εμπλοκή της χρόνιας φλεγμονής επί ΧΑΠ στην παθογένεια άλλων παθήσεων, και, υπαρχουν, ακόμη, ορισμένες επιφυλάξεις, καθώς παράγοντες, όπως η γενετική προδιάθεση και άλλοι  περιβαλλοντικοί μπορεί να εμπλέκονται στην συχνή συνύπαρξη παθολογικών εκτροπών από διαφορετικά συστήματα. Ανεξάρτητα με την έκβαση της "συζητήσεως" αυτής, είναι βέβαιο ότι δεν είναι πλέον αρκετή η διάγνωση και η διαχείριση της ΧΑπ με παραμέτρους αποκλεισγτικά αναπνευστικές. Επιπελόν, η επίδραση των θεραπευτικών παρεμβάσεων κατά τη διαχείριση των εξωπνευμονικών παθήσεων δεν είναι γνωστή και μπορεί να προκαλεί το ενδιαφέρον στη σύγχρομη έρευνα. 

 Η ΧΑΠ και ο ρόλος της στην εξωπνευμονική παθολογία, αναδεικνύει το γεγονός ότι η Πνευμονολογία στέκεται στο κέντρο της εσωτερικής παθολογίας, με σημαντικές συνέπειες, στο μέλλον. Σε κάθε γενικό Νοσοκομείο, πρέπει να ιδρυθεί Πνευμονολογικό Τμήμα, ενώ οι διαγμωστική και θεραπευτική διαχείριση των συνοσηροτήτων της ΧΑΠ πρέπει να αποτελέσει μέρος της εκπαιδεύσεως των Πνευμονολόγων. 

FigureΣχέση μεαξύ του κινδύνου θανάτου και του αριθμού των συνοσηροτήτων  -διαβήτης, υπέρταση, καρδιαγγειακές παθήσεις, με βάση της διάκριση GOLD .  Τα σύμφολα δείχνουν: όχι συνοσηρότητα (ελαφρά γκρί) μια συνοσηρόττηα (λευκά) δύο συνοσηρότητες (σκούρο γκρί) και τρεις (μάυρο). Όπως δείχνεται εδώ, η παρουσία των συνοσηροτήτων έχει πολύ περισσσότερο βάρος στη διαμόρφωση του κινδύνου θανάτου από ό,τι οι διαταραχές της πνευμονικής λειτουργίας στην πρόβλεψη του κινδύνου θανάτου επί ΧΑΠ (&).

Πρόσφατα οι Divo et al. (2012), αποτίμησε τον κίνδυνο θανάτου από συνοσηρότητες επί ασθενών με ΧΑΠ, σε μια μεγάλη φάλαγγα ασθενών πυ απρακολούθησε επί 51 μήνες. Ταυτοποιήθηκαν 12 συνοσηρότητες με μεγαλύτερη θνητότητα που χρησιμοποιήθηκαν για την εκπόνηση ενός δείκτη συνοσηρότητας, που οι συγγραφείς ονόμασαν CO morbitityTEst. Έτσι, συνοσηρότητες, όπως η υπέρταση και η υπερχοληστεριναιμία, που είναι συχνές στους ασθενείς με ΧΑΠδεν συσχετίζονται με αυξημένη θνητότητα, ενώ άλλες, όπως οτα νεοπλάσματα του πνεύμολος, του οισοφάγου, του παγκρέατος και του μαστού, η ευερεθιστότητα, η ηπατική κίρρωση, η κολπική μαρμαρυγή, ο διαβήτης, η πνευμονική ίνωση η καρδιακή ανεπάρκεια, το γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος, και η στεφανιαία νόσος συνδέονται. εντάχθηκαν 1.664 ασθενείς με ΧΑΠ σε πέντε κέντρα για ένα μέσο διάστημα 51 μηνών. Συστηματικά, καταγράφηκαν 79 συνοδά νοσήματα. Υπολογίστηκε ο κίνδυνος θνησιμότητας με τη χρήση αναλογικών κινδύνων κατά Cox, και αναπτύξανε  μια γραφική αναπαράσταση του επιπολασμού και της δύναμης της σύνδεσης με τη θνησιμότητα υπό τη μορφή ενός «comorbidome". Ένας δείκτης ΧΑΠ συνοσηρότητα (ΧΑΠ συγκεκριμένη δοκιμή συνοσηρότητα [COTE]) δομήθηκε με βάση τα συνοδά νοσήματα που αυξάνουν τον κίνδυνο θνησιμότητας χρησιμοποιώντας μια πολυπαραγοντική ανάλυση. Οι συγγραφείς δοκιμάσανε το δείκτη COTE ως προγνωστικός δείκτης θνησιμότητας και διερευνηθεί κατά πόσον ο δείκτης COTE πρόσθεσε προγνωστική πληροφορίες, όταν χρησιμοποιείται με την επικυρωμένη δείκτη BODE.

Δεκαπέντε από τα 79 συνοδά νοσήματα διέφεραν ως προς την επικράτηση μεταξύ των επιζώντων και εκείνων που κατέληξαν. Αυξήσεις στο δείκτη COTE συσχετίστηκαν με αυξημένο κίνδυνο θανάτου από σχετιζόμενες με τη ΧΑΠ (λόγος κινδύνου [HR], 1,13, 95% διάστημα εμπιστοσύνης, 1.8 έως 1.18, P <0,001) και μη σχετιζόμενα με τη ΧΑΠ αίτια (HR, 1,18  95% διάστημα εμπιστοσύνης, 1.15 - 1.21 Ρ <0,001). Επιπλέον, οι αυξήσεις του BODE και COTE συσχετίστηκαν ανεξάρτητα με αυξημένο κίνδυνο θανάτου. Μια βαθμολογία COTE μεγαλύτερη από ή ίση με 4 βαθμούς αυξήθηκε κατά 2,2 φορές τον κίνδυνο θανάτου (HR, 2,26 - 2,68 P <0,001) σε όλα τα BODE τεταρτημόριο. Οι συγγραφείς συμπεραναν ότι τα συνοδά νοσήματα είναι συχνά στη ΧΑΠ και 12 από αυτά επηρεάζουν αρνητικά την επιβίωση. Ένα απλό δείκτη αποτιμήσεως της επιδράσεωψν των συνοδών νοσημάτων ( βοηθά την εκτίμηση του κινδύνου θνησιμότητας σε ασθενείς με ΧΑΠ.

δημογραφικά στοιχεία
 
 N
1,659
 ηλικία, x̄± SD
66 ± 9
 άνδρες, n (%)
1,477 (89)
σπιρομέτρηση
 
 FEV1% (x̄ ± SD)
plusmn
  GOLD I (%)
135 (8)
  GOLD II (%)
593 (36)
  GOLD III (%)
639 (39)
  GOLD IV (%)
292 (17)
BODE
 
 BODE (mean ± SD)
3.7 ± 2.6
  BODE 0, 1, 2 (%)
595 (36)
  BODE 3, 4 (%)
470 (28)
  BODE 5, 6 (%)
312 (19)
  BODE 7, 8, 9, 10 (%)
282 (17)
αριθμός συνοσηροτήτων
 
 x̄ ± SD
6 ± 3
 διακύμανση
0–21
Οι συγγραφείς εμφάνισαν το "στερέωμα του συνοσηρώματος"

συνοσηρότητες επίπτωση(%) σχετικός κίνδυνος (95% διάστημα αξιοπιστίας)
P τιμή
νεοπλάσματα
 πνεύμονος
9.1
2.02
(1.63–2.51)
<0.001
 παγκρέατος
0.4
2.72
(1.18–6.30)
0.02
 οισοφάγου
0.4
2.79
(1.15–2.79)
0.02
 μαστού*
.
6.18
(1.07–35.68)
0.04
πνευμονοπάθειες
 ΙΠΙ
6.1
1.51
(1.13–2.03)
0.006
καρδιολογικές
 κο. μαμραρυγή
.
1.56
(1.25–1.96)
<0.001
 συμφ. καρδιακή ανεπ.
15.7
1.33
(1.06–1.68)
0.02
 στεφαν νόσος
30.2
1.27
(1.06–1.54)
0.01
ΓΕΣ
 γασρτρικό/12ικό έλκος
11.5
1.32
(1.05–1.66)
0.02
 ηπατική κίρρωση
2.5
1.68
(1.07–2.65)
0.02
ενδοκρινείς
 διαβήτης
.
1.54
(1.05–2.27)
0.03
ψυχιατρική
 ευερεθιστότης άγχος*
13.8
13.76
(2.13–88.63)
0.006
Σε μια μελέτη των Maria Victorina López Varela (2013)

εξήχθησαν τα ακόλουθα αποτελέσματα

μεταβλητές COPD (n = 759) No COPD (n = 4555) σύνολο (n = 5314) P-value COPD vs ΟΧΙ COPD
ηλικία

(SD)

64.1 (0.44) 55.0 (0.22) 56.3 (0.22) <.0001
 
ομάδες ηλικιών
40–49 109 (14.4) 1840 (40.4) 1949 (36.7) <.0001
50–59 179 (23.6) 1407 (30.9) 1586 (29.9)  
60+ 471 (33.5) 1308 (28.7) 1779 (33.5)  
 
φύλο, n (%)
άνδρες 397 (52.3) 1705 (37.4) 2102 (39.6) <.0001
γυναικες 362 (47.7) 2850 (62.6) 3212 (60.4)  
 
BMI, kg/m2, mean (SD) 26.8 (0.18) 28.3 (0.10) 28.1 (0.90) <.0001
κανισιτική συνήθεια pack-years,

(SD)

19.4 (0.98) 9.1 (0.27) 10.5 (0.29) <.0001
 
καπνιστική κατάσταση

(%)

καπνιστής 273 (36.0) 1310 (28.8) 1583 (29.8) <.0001
[ρωην 247 (32.5) 1220 (26.8) 1467 (27.6)  
μη-καπνιστής 239 (31.5) 2022 (44.4) 2261 (42.6)  
 
αναπνευστικά συμπτώματα, n (%)
βήχας (ΝΑΙ) 238 (31.4) 870 (19.1) 1108 (20.9) <.0001
απόχρεμψη (ΝΑΙ) 215 (28.3) 779 (17.1) 994 (18.7) <.0001
συριγμός (ΝΑΙ) 295 (38.9) 973 (21.4) 1268 (23.9) <.0001
δύσπνοια (ΝΑΙ) 379 (50.7) 2030 (45.1) 2409 (45.9) <.0046
άλλο(ΝΑΙ) 562 (74.0) 2704 (59.4) 3266 (61.5) <.0001
 
καρδιοπάθειες(ΝΑΙ), n (%) 104 (13.7) 579 (12.7) 683 (12.9) .3996
Υπέρταση (ΝΑΙ), n (%) 282 (37.2) 1533 (33.7) 1815 (34.2) .0652
καρδιαγγειακά (ΝΑΙ), n (%) 24 (3.2) 96 (2.1) 120 (2.3) .0750
οποιοδήποτε (ΝΑΙ), n (%) 315 (41.5) 1.767 (38.8) 2.082 (39.2) .1458
Διαβήτης (ΝΑΙ), n (%) 64 (8.4) 450 (9.9) 514 (9.7) .2200
Σακχαρώδης διαβήτης (ΝΑΙ), n (%) 241 (31.8) 1.361 (29.9) 1.602 (30.2) .3144
πνευμονικός καρκίνος(ΝΑΙ), n (%) 8 (1.1) 5 (0.1) 13 (0.0) <.0001
Ασθμα (ΝΑΙ), n (%) 173 (22.8) 478 (10.5) 651 (12.3) <.0001
score συνοσηρότητας (SD) 1.17 (0.04) 0.99 (0.02) 1.01 (0.02) <.0001
η κατανομή ανάλογα με το σωματικό βάρος (ΒΜΙ) φαίνεται στο επόμενο σχήμα

από τη μελέτη αυτή διαπιστώθηκε ότι ο κίνδυνος συνοσηροτήτων μεταξύ ασθενών με ΧΑΠ ήταν πολύ μεγαλύτγερος, συγκριτικά με τον κίνδυνο συνοσηροτήτων επί ασθενών χωίς ΧΑΠ (1.17 vs 0,99). Τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής είναι συμβατά με προηγουμένων, οι οποίοι, εν τούτοις, διαπίστωσαν μεγαλύτερο σχετικό κίνδυμο μεταξύ ασθενών με ΧΑΠ (&, &, &, &).  Η υπέρταση (57%) και η υπερχοληστεριναιμία (55%) θεωρούντσαι από τις πλέον συχνές, αν και μη θανατηφόρες, συνοσηρότητες, και ακολουθούνται από κατάθλιψη (37%), τον καταρράκτη (31%), και την οστεροπόρωση (28%).Η στηθάγχη φαίνεται να  ακολουθεί (22%), το έμφραγμα του μυοκαρδίου (19%), οποιαδήποτε καρδιαγγειακό νόσημα (14%) και ο πνευμονικός καρκίνος (0.5%) (&). Οι Vanfleteren et al (&, 2013) διαπίστωσαν ότι η πολυσυνοσηρότητα είναι συχνή στο 98% των ασθενών με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και μπορούν να εντοπιστούν διάφορες ομάδες συνοσηροτήτων, όπως η χαμηλής εντάσεως διάχυτη φλεγμονή, καρδιαγγειακές παθήσεις, καχεξία, μεταβολικά νοσήματα και ψυχολογικές καταστάσεις. Είναι ενδιαφέρον να τονιστεί ότι ο βαθμός της αποφράξεως η εκτέλεση σωματικών ασκήσεων και οι περισσότεροι δείκτες φλεγμονής, ήταν συγκρίσιμοι μεταξύ των διαφόρων ομάδων. Επομένως, οι συνοσηρότητες πρέπει να αντικειμενικοποιούνται κατά την αρχική φάση της εντάξεως σε προγράμματα αποκαταστάσεως. Παραμένει ακόμη άγνωστο εάν και σε ποιά έκταση οι προαναφερόμενες ομάδες επηρεάζουν την έκβαση από την εφαρμογή προγραμμάτων αποκαταστάσεως, σε ασθενείς με ΧΑΠ, και να διακριβωθεί ποιά είναι η μικρότερη σημαντική διαφορά. Έχει, πχ., γνωστεί (&) ότι οι δυσπνοϊκοί, μη υπερκαπνικοί ασθενείς με ΧΑΠ (ΓΜ.: πιθανόν οι πάσχοντες από πνευμονικό εμφύσημα), και γνωστή καρδιακή ανεπάρκεια, με μείωση του κλάσματος εξωθήσεως (<40%) εμφανίζουν μειωμένη οξυγόνωση εγκεφάλου κατά τη διάρκεια κλιμακωτής ασκήσεως, συγκριτικά με τους αντιστοιχισμένους ασθενείς χωρίς καρδιακή ανεπάρκεια. Η συνύπαρξη της χρόνιας  αποφρακτικής πνευμονοπάθειας και καρδιακής ανεπάρκειας,  είναι πολύ συχνή μεταξύ ασθενών που εισάγονται για νοσηλεία ή εντάσσονται σε προγράμματα αποκαταστάσεως, αλλά οι διαπιστώσεις αυτές χρήζουν περαιτέρω διερευνήσεως (&, &).

Charlson Index:  δείκτης συνοσηροτήτων

Charlson Comorbidity Index, Comorbidity‐Adjusted Life Expectancy

Ο δείκτης Charlson Comorbidity Index, CCI, προβλέπει το δεκαετές προσδόκιμο επιβιώσεως ενός ασθενούς, οποίος εμφανίζεται με μια πλειάδα συνοσηροτήτων, όπως καρδιακές παθήσεις AIDS, καρκίνο ( σ΄ένα σύνολο 22 παθολογικών εκτροπών. Κάθε  πάθηση λαμβάνει ένα score 1,2, 3 ή 6 που σχετίζεται με τον κίνδυνο θανάτου της κάθε παθήσεως. Τα scores αθροίζονται κι έτσι ορίζεται ο σχετικός κίνδυνος θανάτο. έχουν προταθεί πολλές παραλλαγές του δείκτη Charlson Comorbitidy, όπως ο Charlson/Deyo, ο Charlson/Romano, ο Charlson/Manitoba και ο  Charlson/D'Hoores δείκτες συνοσηρότητας. Οι κλινικές καταστάσεις που εμπλέκονται στη διαμόρφωση του δείκτη Charlson είναι:

  • 1 βαθμό για: έμφρακτο μυοκαρδίου, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, περιφερικές αγγειοπάθειες, άνοια, ΑΕΕ, χρόνιες πνευμονοπάθειες, νοσήματα του συνδετικου ιστού, έλκος, χρόνιες ηπατοπάθειες, σακχαρώδης διαβήτης.
  • 2 βαθμοί για: ημιπληγία, μέσης βαρύτητας ή σοβαρές νεφρικές διαταραχές, διαβήτης με τελική βλάβη οργάνου, όγκος, λευχαιμία, λέμφωμα.
  • 3 βαθμοί: μέσης βαρύτητας ή σοβαρές ηπατοπάθειες
  • 6 βαθμοί: κακοήθειες, μετάσταση, AIDS.
  • για ειδικότερη βαθμονόμηση:Charlson Comorbidity Index
  • Υπολογίζεται ο δείκτης "Ι". εάν στο score της ηλικίας (<40: 0 βαθμοί, 41-50: 1 βαθμός, 51-60: 2 βαθμοί, 61-70: 3 βαθμοί 71-80: 4 βαθμοί) προστεθούν οι βαθμοί της συνοσηρότητας.
  • Ακολούθως υπολογίζεται η παράμετρος Υ=e(I*0.9)
  • και, τέλος, υπολογίζεται ο Ζ=0.983*Υ, όπου Z είναι το προσδόκιμο 10ετούς επιβιώσεως.

Ειδικότερα, κάθε μια από τις επό,μενες παθολογικέ ςκαταστάσεις βαθμολογούνται με 1 βαθμό, εκτός εάν ορίζεται διαφορετικά.

  1. έμφρακτο μυοκαρδίου
  2. συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
  3. περιφερικές αγγειοπάθειες
  4. άνοια
  5. ΧΑΠ
  6. παθήσεις του συνδετικού ιστού
  7. πεπτικό έλκος
  8. σακχαρώδης διαβήτης (ανεπίπλεκτος=1 βαθμός, επιπλεγμένος=2 βαθμοί)
  9. μέσης βαρύτητας προς σοβαρή νεφρική πάθηση (2 βαθμοί)
  10. ημιπληγία (2 βαθμοί)
  11. λευχαιμία (2 βαθμοί)
  12. κακόηθες λέμφωμα (2 βαθμοί)
  13. συμπαγής όγκος (2 βαθμοί, 6 βαθμοί, εάν είναι μεταστατικός)
  14. ηπατοπάθειες (ήπια=1 βαθμός, μέτια ή σοβαρή=3 βαθμοί)
  15. AIDS (6 βαθμοί)

=====βαθμολόγηση της ηλικίας ======

  1. <40 = 0 βαθμοί
  2. 41-50 = 1 βαθμός
  3. 51-60 = 2 βαθμοί
  4. 61-70 = 3 βαθμοί
  5. 71-80 = 4 βαθμοί
βλέπε: δείκτης Charlson

κατάθλιψη κι ευερεθιστότητα σε ασθενείς με ΧΑΠ

Στους ασθενείς με ΧΑΠ, η χρόνια κατάθλιψη και η ευερεθιστότητα  (ΧΚΕ-ΧΑΠ) ασκούν δυσμενείς επιδράσεις στη φυσική δραστηριότητα και τις κοινωνικές τους συναλλαγές, επιτείνουν την κόπωση και τη χρήση μέσων περιθάλψεως (&)  κι έτσι, επιδεινώνουν τους δείκτες νοσηρόττηας ασθενών με ΧΑΠ (&). Είναι ανάγκη η ανίχνευση και η θεραπεία της καταθλίψεως, μεταξύ ασθενών (&) με ΧΑΠ, επειδή τα συμπτώματά τους επιτείνουν τα συμπτώματα της ΧΑΠ. Τα αίτια της  ΧΚΕ-ΧΑΠ είναι πολυπαραγοντικά και περιλαμβάνουν κοινωνιολογικούς, συμπεριφοριολογικούς και βιολογικούς προδιαθεσικούς παράγοντες. Λιγότεροι του 1/3 των ασθενών με ΧΚΕ-ΧΑΠ λαμβάνουν κατάλληλη αγωγή για διάφορους λόγους, όπως τα γνωστικά όρια των ασθενών και η αποφυγή λήψεως αναληπτικών φαρμάκων, χαμηλή συμμόρφωση στη θεραπεία, έλλειψη μιας standard διαγνωστικής μεθόδου και, γενικά, η περιορισμένη διασθεσιμότητα θεραπευτικών προστάεων για τις συναισθηματικές διαταραχές. Η αναγνώριση της αποτελσματικότητας της αντικαταθλιπτικής θεραπείας σε ασθενείς με ΧΑΠ παραμένει ατελής, αλλά έχουν καταγραφεί ευρήματα ότι συνεργατικοές μέθοδοι αποκαταστάσεως, ψυχολογική θεραπεία, μπορεί να καταστείλουν τη ΧΚΕ-ΧΑΠ, αν και τα ευρήματα αυτά είναι ακόμη σποραδικά και δεν έχουν τύχει συστηματικής αξιολογήσεως. Χρειάζεται περαιτέρω ερευνητική προσπάθεια, προκειμένου να αξιολογηθεί η αποδοτικότητα θεραπευτικών παρεμβάσεων με εκπόνηση τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών στις οποίες να συμπεριληφθούν μεγάλα δείγματα και μακροπερίοδη παρακολούθηση.

 Σε μια συστηματική ανασκόπηση και μετανάλυση έχει υποτεθεί διαδραστική σχέση μεταξύ καταθλίψεως και ΧΑΠ (&), καθώς η κατάθλιψη μπορεί να είναι αίτιο ή και αποτέλεσμα της ΧΑΠ, χωρίς, εν τούτοις, να παριγράφεται ο μηχανισμός συσχετίσεώς τους. Το κάπνισμα αποτελεί αιτιολογικό παράγοντα της ΧΑΠ, ενώ, ταυτόχρονα, μειώνει τη φυσική δραστηριότητα των ασθενών και αυξάνει τον κίνδυνο καταθλίψεως, στους αθθενείς με ΧΑΠ. Η σχέση μεταξύ ΧΑΠ και ευερεθιστότητας μπορεί να περιπλέκεται από συχγυτικούς παράγοντες, όπως η εξάρτηση από την νικοτίνη (&). Η κατάθλιψη και η ευερεθιστότητα μπορεί να προκαλούν φόβο, επεισόδια πανικού και απελπισία, χαμηλό βαθμό αυτεκτιμήσεως, κοινωνική απομόνωση κι εξάρτηση από τους παρόχους υγείας, προς ενεργοποίηση ενός φαύλου κύκλου που ενισχύει την ευερεθιστότητα και κατάθλιψη, την επίταση του καπνίσματος και την επιδείνωση της αναπνεσυτικής παθήσεως.

Ευρήματα συνηγορούν ότι η χαμηλού επιπέδου χρόνια φλεγμονή, που συντηρείται επί καπνιστών στη ΧΑΠ, διαμεσολαβεί τη σχέση μεταξύ χρόνιας καταθλίψεως και ΧΑΠ, καθώς διαπιστώνονται αυξημένες συγκεντρώσεις δεικτών φλεγμονής τόσο στην κατάθλιψη, όσο και στη ΧΑΠ (&,&). Σε μια πρόσφατη μελέτη επί ηλικιωμένων, διαπιστώθηκαν αυξημένα επίπεδα βιοδεικτών φλεγμονής, όπως η ιντερλευκίνη-6 και η CRP, σε ασθενείς με ΧΑΠ και κατάθλιψη (&).

Θεραπευτικώς, η απόδοση της χορηγήσεως παραγόντων αναστολέων της επανααπορροφήσεως σεροτονίνης για τη θεραπεία της καταθλίψεως σε ασθενείς με ΧΑΠ παραμένει αδιευκρίνιστη. Αυτό οφείλεται, εν μέρει, στην απροθυμία των αθενών εκ φόβου ότι τα φάρμακα αυτά προκαλούν εξάρτηση κι έχουν σημαντικές παρενέργειες, ενώ στιγματίζουν τους ασθενείς ότι πάσχουν από κατάθλιψη. Επιπλέον, η έλλειψη επαρκούς γνωστικής υπσοτηρίξεως και ερμηνειών επί της παθογένειας της καταθλίψεως στους ασθενείς με ΧΑΠ και της αιτιολογήσεως της χορηγήσεως παρόμοιων θεραπειών, παρωθούν τους ασθενείς να απφέυγουν την αποτελεσματική θεραπεία. Η συνεργασία μεταξύ Ιατρικού/νοσηλευτικού προσωπικού και των μελών της οικογένειας του ασθενούς που είναι επιφορτισμένοι με την περίθαλψή τους, έχει δειχθεί ιδιαίτερα εποικοδομητική στη θεραπεία της καταθλίψεως σε ασθενείς με χρόνιες παθήσεις (&), αν και η ειδική απόδοσή τους στη θεραπεία ασθενών με ΧΑΠ δεν έχει αρκούντως αξιολογηθεί, προβάλλοντας την ανάγκη δεινέργειας εκτεταμένων κλινικών μελετών. Πρόσφατα, έχει, πράγματι δημοσιευτεί μια παρόμοια μελέτη (&), από την οποία προέκυψε υπστροφή των συμπτωμάτων της καταθλίψεως και της εξαρτωμένης από τη δύσπνοια ανικανότητας, στο υπό μελέτη διάστημα των 28 εβδομάδων και των 6 μηνών (&).  Ακολουθως, αναγνωρίστηκε μείωση των δυσμενών συμνεπειών της δύσπνοιας και αύξηση της εμπιστοσύνης στα αντικαταθλιπτικά και περαιτέρω περιορισμό της βαρύτητας της καταθλίψεως. Η άσκηση και η χαμηλή κατάθλιψη απέδωσαν στη μείωση της εκ της ασκήσεως εξαρτωμένης δύσπνοιας  (&). Ωστόσο, η μακροπερίοδη ωφέλεια και η κλινική σημασία της θεραπείας με αντικαταθλιπτικά, απομένει να αποδειχθεί, καθ΄ό,τι η εφαρμογή μεθόδων αποκαταστάσεως απολήγει σε βελτίωση των συμπτωμάτων καταθλίψεως και της ανικανότητας στην άσκηση ακόμη και στους γηραιότερους ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ και βαρειά κατάθλιψη.  Η βελτίωση της καταθλίψεως δεν αποδείχτηκε ανάλογη της χρήσεως ανικαταθλιπτικών, αλλά, αντίθετα, συσχετίστηκε με την συμπεριοφορολογική επίδραση της εφαρμογής μεθόδων αποκαταστάσεως της πνευμονικής ανικανότητας (&). Εν τούτοις, δεν έχει αποτιμηθεί το μακροπερίοδο όφελος της εφαρμογής μεθόδων αποκαταστάσεως στη μείωση της καταθλίψεως και της βελτιώσεως της αντοχής στην άσκηση και χριάζονται περαιτέρω κλινικές δοκιμές προς την κατεύθυνση της παρατάσεως της θεραπείας για το μετριασμό των συμπτωμάτων κια την επίτευξη πλήρους υποστροφής.