Περίληψη

Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια [ΧΑΠ] θεωρείται ευρέως ως ένα ετερογενές πολύπλοκο σύνδρομο με πνευμονικές και εξωπνευμονικές εκδηλώσεις -που αθροιστικά, ονομάζονται συννοσηρότητες. Τόσο ο επιπολασμός (>300 εκατομμύρια ασθενείς), όσο και η θνητότητα (>3 εκατομμύρια θάνατοι, ετησίως), εμφανίζουν προοδευτική αύξηση, έτσι, ώστε έχει ήδη καταλάβει την 3^η θέση στην παγκόσμια κατάταξη αιτιών νοσηρότητας και θνητότητας. Στις συχνότερα αναγνωρισμένες συννοσηρότητες, συγκαταλέγονται φοβικά σύνδρομα, συμπτώματα κατάθλιψης, ευερεθιστότητας και επεισόδια πανικού, που εν γένει ομαδοποιούνται με τον γενικό όρο συνθυμία. Η συνθυμία επιδεινώνει τη νοσηρότητα και την πρώιμη θνητότητα των ασθενών με ΧΑΠ, επιφέρει σημαντική περαιτέρω έκπτωση της ποιότητας ζωής στους ασθενείς και αύξηση του κοινωνικού και οικονομικού κόστους.

Στις πιθανές κοινές παθογενετικές οδούς συμπεριλαμβάνονται πολύπλοκες συσχετίσεις στο έδαφος μιας χρόνιας, χαμηλής έντασης, συστηματικής φλεγμονής και οξειδωτικού stress.  Η διαπίστωση της εξαιρετικά αυξημένης επίπτωσης της καπνιστικής συνήθειας σε κάθε μια από τις παθήσεις αυτές, ως παράγοντος συντηρήσης χρόνιας συστηματικής φλεγμονής, ανακατευθύνει τη σχέση της ΧΑΠ με τη συνθυμία, ως σχέση συγκοινωνούντων δοχείων. Κάθε θετική ή αρνητική επίδραση στη μια επιφέρει αμέσως αντίστοιχες μεταβολές στην άλλη. Η συγκοινώνηση αυτή οδηγεί στη διαμόρφωση συγκεκριμένου φαινότυπου που θα μπορούσε να κληθεί ως ‘Χρόνια αποφρακτική πνευμονική συνθυμία’, κατά την έννοια που η χρόνια πνευμονική καρδία, ΧΠΚ, έχει σχέση αιτίου – αιιατού με χρόνιες πνευμονοπάθειες.  

Τα ψυχιατρικά φαινόμενα, αν και εξαιρετικά συνήθη, παραβλέπονται ως συννοσηρότητες επί ΧΑΠ, και, αντίστροφα, η υψηλή κατανάλωση καπνού μεταξύ ψυχιατρικών ασθενών επάγει την επίπτωση ΧΑΠ, στους πληθυσμούς αυτούς εισφέροντας, έτσι, στην αύξηση της νοσηρότητας και πρώιμου θανάτου, στην επίταση της βαρύτητας και ανθεκτικότητας της δύσπνοιας στη θεραπεία, στον περιορισμό της φυσικής και κοινωνικής κινητικότητας και τη μείωση της συμμόρφωσης στα θεραπευτικά προγράμματα, συμπεριλαμβανομένων και εκείνων της διακοπής καπνίσματος. Βελτίωση των συμπτωμάτων της ‘χρόνιας αποφρακτικής πνευμονικής συνθυμίας’ μπορεί να επιτευχθεί με συμβολή μεθόδων φρμακολογικής και μη φαρμακολογικής αποκατάστασης και δραστικής βελτίωσης των δομών κοινωνικής πρόνοιας και αλληλεγγύης[i].     

Abstract

Chronic obstructive pulmonary diseases is accompanied by a pleiad…

1.       Εισαγωγή

Η ΧΑΠ είναι χρόνια φλεγμονώδης πάθηση των αεραγωγών ή/και του πνευμονικού παρεγχύματος, που μπορεί να προληφθεί, με απομάκρυνση του υπεύθυνου περιβάλλοντος, κυρίως του καπνίσματος και της έκθεσης  σε βιομηχανικούς, αστικούς ή εδοκοικιακούς ατμοσφαιρικούς ρύπους. Με κατάλληλη φαρμακολογική και μη φαρμακολογική θεραπεία και μεθόδους αποκατάστασης, μπορεί να αναχαιτισθεί, στο βαθμό που θα επέτρεπαν ανελαστικοί προδιαθεσικοί παράγοντες, όπως η ηλικίωση και το ιστορικό λοιμώξεων. Η ΧΑΠ εμφανίζει μεγάλη επιδημιολογική κινητικότητα[ii] κι έχει ήδη καταλάβει την 3η θέση στην παγκόσμια κατάταξη νοσηρότητας και θνητότητας^[iii]. Η ΧΑΠ συνοδεύεται από πληθώρα συννοσηροτήτων, σχεδόν απ΄ όλα τα συστήματα, όπως το καρδιαγγειακό, τον μεταβολισμό, το ερειστικό [οστεοπόρωση[iv], μυοπάθειες] και παθήσεις από τη ψυχική σφαίρα[v], φοβικά σύνδρομα, ευερεθιστότητα, κατάθλιψη, επεισόδια πανικού], που καταχωρούνται στο σύστημα ICD-10 ως ’μικτά σύνδρομα κατάθλιψης/ ευερεθιστότητας’ ή με τον περιεκτικό τίτλο, ‘συνθυμία’^[vi].     

Η διάγνωση των πολυποίκιλων αυτών συννοσηροτήτων συχνά διαλάθει της προσοχής των ειδικών, που παρεμβαίνουν αποσπασματικά, αγνοώντας την ανάμιξη άλλων, όπως επιβάλλει η πολυσυστημικότητα της ΧΑΠ. Επιπλέον, ο βαθμός συμμόρφωσης στη θεραπεία της ΧΑΠ, επηρεάζεται δυσμενώς από μηχανισμούς που ενεργοποιούνται από την παθογένεια ψυχοσυνδρόμων, που πρέπει να θεραπεύονται χωριστά, ως ανεξάρτητες παθήσεις ή, δεδομένης της κοινής παθοβιολογικής τους καταγωγής, η αντιφλεγμονώδης θεραπεία της ΧΑΠ μπορεί να εγγυηθεί την υποστροφή της κατάθλιψης, ως συννοσηρότητας. Και, τέλος, η εξαπλουστευμένη, αν και δυναμική προώθηση της έννοιας ‘αυτονομία του ασθενούς’ φαίνεται να συγχέται με την έννοια ‘συμμόρφωση στη θεραπεία’, ιδίως εκείνων των ασθενών, των οποίων η γνωστική μειονεξία, απότοκη ασύμμετρης πληροφόρησης, επιβαρύνεται από γνωσιακή μειονεξία, απότοκη των ψυχολογικών επιβαρύνσεών τους.      

2.       ΧΑΠ και συννοσηρότητες

Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, ΧΑΠ, ορίζεται ως χρόνια φλεγμονώδης, πολυσυστηματική πάθηση, με χαρακτηριστικές παθολογοανατομικές αλλοιώσεις από τους αεραγωγούς ή/και το πνευμονικό παρέγχυμα. Χαρακτηρίζεται με επίμονο και προοδευτικά εντεινόμενο περιορισμό της εκπνευστικής ροής, μη πλήρως αναστρέψιμο, μετά χορήγηση κατάλληλων φαρμάκων. Στα κύρια προκλητικά αίτια περιλαμβάνονται το κάπνισμα, η επαγγελματική έκθεση σε σκόνες, βιομηχανική και αστική ρύπανση της ατμόσφαιρας, ενώ στους παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνεται η γενετική προδιάθεση, η ηλικίωση και το ιστορικό λοιμώξεων. Σπανιότερα, ενοχοποιούνται γενετικοί παράγοντες,  όπως η ανεπάρκεια α­₁ αντιτρυψίνης, οι μεταλλοπρωτεάσες δικτύου κ.ά, η διόρθωση των οποίων είναι -προς το παρόν- ανέφικτη. Για την παθογένεια, τη φυσική ιστορία, τη θεραπεία και τις μεθόδους αποκατάστασης της ΧΑΠ έχουν δημοσιευτεί πάνω από 1 εκατομ. προοπτικές, ταυτοχρονικές και αναδρομικές μελέτες φαλάγγων^[vii], εφαρμοσμένης και βασικής έρευνας κι έχουν αφιερωθεί εκατοντάδες διεθνή και τοπικά ιατρικά συνέδρια, αλλά οι διάφορες απόψεις της πάθησης αυτής δεν έχουν πλήρως φωτιστεί, γεγονός που αναδεικνύεται από τις αλλεπάλληλες αναδιατάξεις των διαφόρων ορισμών και φαινοτύπων της, στην ιστορική διαδρομή από το Ciba Quest symposium, 1956[viii], μέχρι την τελευταία έκδοση της GOLD, 20182. Τα συμπτώματα και η βαρύτητά τους ποικίλουν από ασθενή σε ασθενή, διαμορφώνοντας ένα ευρύ φάσμα φαινοτύπων από την αμιγή χρόνια βρογχίτιδα, ως το αμιγές πνευμονικό εμφύσημα[ix]. Τα συχνότερα εξ αυτών είναι η δύσπνοια[x], ο χρόνιος βήχας[xi] και η παραγωγή πτυέλων, που υποεκτιμώνται από τους ασθενείς, αν και ευθύνονται για τον περιορισμό της καθημερινής φυσικής δραστηριότητας[xii], την περαιτέρω έκπτωση της ποιότητας ζωής και την επιτάχυνση της εξέλιξης της πάθησης. Στον ίδιο ή και μεγαλύτερο ακόμη βαθμό υποεκτιμάται η ιδιαίτερα μεγάλη επίπτωση της συνθυμίας [κατάθλιψη – ευερεθιστότητα] μεταξύ ασθενών με ΧΑΠ, που, ουσιωδώς ήταν άγνωστη πριν από την αρχική δημοσίευση των Kunik et al[xiii].  

Στον τρέχοντα ορισμό της[xiv], η ΧΑΠ περιγράφεται με δύο συνιστώσες: Το μέτρο, στο οποίο η πνευμονική συνιστώσα εισφέρει στη διαμόρφωση του αντίστοιχου φαινότυπου, μπορεί αξιόπιστα να εκτιμηθεί σπιρομετρικά με την ανάδειξη αποφρακτικού τύπου μείωση της ικανότητας αερισμού, απότοκη φλεγμονωδών εξείξεων και ιστικής αναδιαμόρφωσης στο βρογχικό δένδρο και το παρέγχυμα.

H συστηματική συνιστώσα, αφορά επινέμηση εξωπνευμονικών οργάνων, με αντίστοιχες λειτουργικές και δομικές εκτροπές, γνωστές ως συννοσηρότητες[xv], φλεγμονώδους, επίσης, αιτιολογίας. Κατά συνήθη πρακτική, η βαρύτητα της ΧΑΠ ελέγχεται με την περιοδική διενέργεια λειτουργικού ελέγχου αναπνοής, συνήθως σπιρομέτρηση με ή χωρίς έλεγχο διαχυτικής ικανότητας στους πνεύμονες. Η σπιρομέτρηση, εν τούτοις, ή άλλη μέτρηση από την πλειάδα των εξετάσεων λειτουργικού ελέγχου αναπνοής, αν και αξιόπιστα εκτιμούν το βαθμό βρογχικής αποφραξης, περιορισμού της εκπνευστικής ροής και έκπτωσης των λειτουργιών ανταλλαγής αερίων στους πνεύμονες, αποτυγχάνουν να προσδιορίσουν την πολυπλοκότητα και ετερογένεια της πάθησης, αλλά και την ολική  κλινική βαρύτητα και το ρυθμό εξέλιξής της. Δεν μπορούν να συλλάβουν χαρακτήρες που σχετίζονται με την ποιότητα ζωής, την αντοχή στην άσκηση, τη συχνότητα των παροξύνσεων και τη συμμόρφωση στη θεραπεία. Με τη συγκομιζόμενη κλινική κι ερευνητική εμπειρία, αναγνωρίστηκε ως κλινικά ανεπαρκής η κατά στάδια διάκρισή της και επέβαλε τη συμπερίληψη φαινοτυπικών χαρακτήρων, όπως ο αριθμός των ετήσιων παροξύσεων, της βαρύτητας της δύσπνοιας και οι επιδόσεις σε ερωτηματολόγια, όπως το CAT (Copd Assessment Test)[xvi] (εικόνα 1).

Ειδικότερα, από τη μελέτη ECLIPSE[xvii] φάνηκε ότι σε κάθε κατά GOLD στάδιο της ΧΑΠ, οριοθετημένο αποκλειστικά με σπιρομετρικές τιμές ως FEV₁/FVC <70%προβ. και ανά στάδιο (Ι: FEV₁ >80%, ΙΙ: 79-50%, ΙΙΙ: 49-30% και ΙV: <30%), διαπιστώνεται ευρεία μεταβλητότητα των συμπτωμάτων, της ανοχής στην άσκηση, τη συχνότητα των παροξύνσεων και την ανάμιξη συννοσηροτήτων, έτσι, ώστε σε κάθε στάδιο GOLD εντάσσονται ασθενείς με υψηλή ή χαμηλή εμπλοκή της κλινικής τους εικόνας και κυμαινόμενο βαθμό δύσπνοιας κι έκπτωσης της ποιότητας ζωής. Με τη βοήθεια άλλων συντελεστών, όπως τα ερωτηματολόγια ποιότητας ζωής, τη χρήση οπτικών και κατηγορικών κλιμάκων δύσπνοιας, με βάση το πολυδιάστατο σύστημα BODE, στο οποίο περιλαμβάνεται ο βαθμός απόφραξης στους αεραγωγούς [bOde) , μια κατηγορική εκτίμηση της δύσπνοιας [boDe] και η ανοχή στην άσκηση [bodE], σε συνδυασμό με την καταγραφή των ετήσιων παροξύνσεων[xviii], μπορεί να εκτιμηθεί με όρους επακριβέστερης ιατρικής (precission medicine) το μέτρο της ανικανότητας των ασθενών με ΧΑΠ και όχι μόνο η έκπτωση της αναπνευστικής τους λειτουργίας. Εμείς, πρόσφατα, σε μια μελέτη παρατήρησης διαπιστώσαμε ότι για κάθε 1% μείωση του FEV₁, οι ασθενείς με ΧΑΠ στερούνται 7 m ελεύθερης, ασυμπτωματικής βάδισης[xix] και ότι η απόκλιση του δείκτη FEV₁%πρβλ., από τη βασική του τιμή, συνεπάγεται εκθετική μείωση της διανυόμενης απόστασης στη 6ΛΔΒ[1]. Με ακριβέστερες προσεγγίσεις, διαπιστώνεται ότι οι ασθενείς με ήπια-προς-μέτρια ΧΑΠ, επιβαρύνονται περισσότερο από τις εξωπνευμονικές συννοσηρότητες, αντίθετα, παρ΄ό,τι οι ασθενείς με σοβαρή-προς-πολύ σοβαρή ΧΑΠ, επί των οποίων η έκπτωση της ποιότητας ζωής αποδίδεται κυρίως, στα αναπνευστικά συμπτώματα, τη δύσπνοια, το βήχα, την απόχρεμψη[xx].

 Η βασική παθογενετική εξέλιξη της ΧΑΠ διέρχεται μέσα από μακροχρόνια έκθεση στην εισπνοή ερεθιστικών και τοξικών σωματιδίων και αερίων και απολήγει, μέσω μηχανισμών φλεγμονής και ιστικής επιδιόρθωσης[xxi] των μικρών αεραγωγών  ή/και του παρεγχύματος, σ΄ένα ευρύ φάσμα φαινοτυπικών παραλλαγών, μεταξύ χρoνίας βρογχίτιδας  των πληθωρικών ασθενών (blue bloaters) και του πνευμονικού εμφυσήματος, των λιποβαρών (pink puffers)8 . Οι φλεγμονώδεις εξελίξεις απολήγουν στην παραγωγή κι ελεύθερη κυκλοφορία μεγάλης σειράς ενεργοποιημένων κυττάρων, μεσολαβητών της φλεγμονής και οξειδωτικών παραγόντων, που ευθύνονται για τα παθολογοανατομικά και παθοφυσιολογικά χαρακτηριστικά της. Τα κύτταρα και οι μεσολαβητές της φλεγμονής και οι οξειδωτικοί παράγοντες, μπορεί να διαχέονται μέσω της κυκλοφορίας του αίματος σε διάφορα εξωπνευμονικά όργανα, προκαλώντας την ανάπτυξη μεγάλου αριθμού συννοσηροτήτων, με κοινή παθοβιολογική καταγωγή, όπως η καρδιαγγειακή ανεπάρκεια, η θρομβοεμβολική νόσος, η αρτηριακή υπέρταση (συστηματική και πνευμονική), ο καρκίνος του πνεύμονος, η στεφανιαία ανεπάρκεια, η υπερχολιστεριναιμία, οι αναιμίες, παθήσεις της ψυχικής σφαίρας και του μεταβολισμού (μεταβολικό σύνδρομο, σακχαρώδης διαβήτης[xxii], οστεοπόρωση3, διαταραχές στο σύστημα ισορροπίας[xxiii]). Εναλλακτικά, ετερόχθονοι μεσολαβητές και ενεργοποιημένα κύτταρα από εξωπνευμονικές παθήσεις που διατηρούν χαμηλού επιπέδου χρόνια συστηματική φλεγμονή, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η παχυσαρκία, το μεταβολικό σύνδρομο, η ηλικίωση, επιφέρουν ιστικές βλάβες στους πνεύμονες[xxiv] κσι εισφέρουν στις κλινικές εκδηλώσεις και τη φυσική ιστορία της.  Oι σε άλλοτε άλλο βαθμό, εξωπνευμονικές εκδηλώσεις της ΧΑΠ, από κοινού με τις λειτουργικές αποκλίσεις από το αναπνευστικό, διαμορφώνουν σωρεία υποτύπων, που σχεδόν μπορεί βάσιμα να ειπωθεί ότι υπάρχουν τόσοι φαινότυποι όσες είναι και οι ενεργείς περιπτώσεις της, γεγονός που έκανε πολλούς μελετητές να αναρρωτηθούν εάν πρόκειται για σύνδρομο ή μια δέσμη πολλών ‘μικρών ΧΑΠ’ που δικαιολογούν την αναγνώρισή της ως ορφανής πάθησης.

3.       Η συνθυμία [: ευερεθιστότητα και κατάθλιψη]

Παθολογικές καταστάσεις που υποστρέφουν τη ψυχική υγεία είναι κύρια αίτια αύξησης της ανικανότητας και μείωσης της ποιότητας της ζωής. Οι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες σπάνια λαμβάνονται υπ΄ όψη στην  καθημερινή κλινική πράξη ή τις επιδημιολογικές μελέτες, στις οποίες αναζητείται η πρόγνωση ασθενών με χρόνιες παθήσεις, όπως η η καρδιακή ανεπάρκεια[xxv] και άλλες. Σε μεγάλη αναλογία ασθενών με κατάθλιψη παρατηρούνται επίσης συμπτώματα ευερεθιστότητας, όπως φόβος, αποφυγή, εξάντληση, ανησυχία, διαταραχές του ύπνου, μειωμένη συγκέντρωση και μνήμη και μυϊκοί σπασμοί – μια συνύπαρξη γνωστή ως συνθυμία[xxvi]. Η συνθυμία είναι σύνηθες πρόβλημα ψυχικής υγείας, που έχει αναγνωριστεί σχετικά πρόσφατα κι έχει ενταχθεί ξεχωριστά στον ICD-10, ως ιδιότυπος συνδυασμός κατάθλιψης – ευερεθιστότητας και συνοδεύεται από υψηλού βαθμού συναισθηματικής δυσφορίας, απώλεια ενδιαφέροντος ή ευαρέσκειας στις καθημερινές δραστηριότητες, εύκολη κόπωση, απώλεια ενέργειας, σημαντικές αλλαγές στο σωματικό βάρος, την όρεξη και το ύπνο, αίσθημα ενοχής / αναξιότητας, έλλειμμα αυτεκτιμήσεως, δυσκολία συκέντρωσης, απαισιοδοξία για το μέλλον και αυτοκτονικό ιδεασμό[xxvii]. Oι Ferrari et al[xxviii]., διαπίστωσαν ότι το 2010, οι μείζονες καταθλιπτικές καταστάσεις ήταν υπεύθυνες για το 8.2% του συνόλου προσδόκιμου επιβιώσης ατόμων με ανικανότητες, ανάγοντας, έτσι, την κατάθλιψη στην κορυφή των αιτιών νοσηρότητας, παγκοσμίως. Η επίπτωση της συνθυμίας και του άγχους είναι διπλάσια ή τριπλάσια σε ασθενείς με χρόνιες παθήσεις, συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό[xxix] και ιδίως η σχέση της κατάθλιψης με καταστάσεις συστηματικής χρόνιας φλεγμονής, αναγνωρίζεται σε μεσήλικες υγιείς[xxx], καθώς και σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο[xxxi], λοιμώδη νοσήματα, όπως λοίμωξη με κυτταρομεγαλοϊό, απλό έρπητα, Epstein-Bar[xxxii] ή χρόνιες φλεγμονώδεις μεταβολικές παθήσεις, όπως η οστεοπόρωση3.

3.1. Η συνθυμία ως συννοσηρότητα επί ΧΑΠ

Αποτελεί σχεδόν κοινή διαπίστωση ότι οι συχνότερες από τις χρόνιες παθήσεις, σχεδόν συνυπάρχουν σε κάθε ασθενή που ‘έτυχε’ να προσβληθεί από μια εξ αυτών, ώστε το φαινόμενο των συννοσηροτήτων δεν χαρακτηρίζει αποκλειστικά την ΧΑΠ˙ ενδέχεται, όμως, από τη συστηματική μελέτη των συννοσηροτήτων επί ΧΑΠ να διαφωτισθεί το ‘μυστήριο’ της πολυσυννορητότητας. Από τη μελέτη μεγάλης κλίμακας επιδημιολογικών μελετών[xxxiii]  συμπεραίνεται ότι συχνά πολλές χρόνιες παθήσεις εισβάλλουν ταυτόχρονα και ότι η σταδιακή έκπτωση των σπιρομετρικών τιμών αποτελεί ικανό δείκτη γενικής νοσηρότητας κι έκπτωσης της ποιότητας ζωής. Αλλά και, αντίθετα, ασθενείς με ψυχοσωματικές εκτροπές της υγείας απειλούνται με υψηλότερο κίνδυνο,  κατά 2-5 φορές, να αναπτύξουν ΧΑΠ+/- καρδιαγγειακές παθήσεις[xxxiv], όπως έχει δειχθεί σε μελέτες με μικρά [xxxv] ή μεγάλα4  δείγματα ασθενών με ΧΑΠ, ανεξαρτήτως σταδίου GOLD. Είναι, επίσης,  γνωστό ότι η θνητότητα μεταξύ νοσηλευομένων με παρόξυνση ΧΑΠ είναι υψηλότερη παρουσία συμπτωμάτων συνδεομένων με κατάθλιψη/ ευερεθιστότητα[xxxvi]^,[xxxvii]. Οι αποφρακτικοί ασθενείς με κατάθλιψη, εν γένει, εμφανίζουν υψηλότερους δείκτες δύσπνοιας και χειρότερες επιδόσεις στα σχετικά ερωτηματολόγια, αλλά δεν εμφανίζουν διαφορές με τους ασθενείς χωρίς κατάθλιψη, σε δείκτες όπως η καπνιστική συνήθεια, ο BMI, το ιστορικό νοσηλειών κατά το τελευταίο έτος, ο FEV₁, ο δείκτης ΒODE. Εν τούτοις, έχει πρόσφατα δειχθεί ότι η παρουσία συμπτωμάτων κατάθλιψης σε ασθενείς με ΧΑΠ, συνεπάγεται δυσμενείς επιπτώσεις στη φυσική (αντοχή στην άσκηση και κοινωνική κινητικότητα (αίσθημα κόπωσης και απαρέσκειας), στη χρήση υπηρεσιών υγείας , λόγω αυξημένης νοσηρότητας και στην πρώιμη θνητότητα. Ωστόσο, ο υποκείμενος παθογενετικός μηχανισμός παραμένει ασαφής, αν και το κάπνισμα, ως κύριος προκλητικός παράγοντας για τη ΧΑΠ, εμφανίζει επίσης υψηλό επιπολασμό μεταξύ ασθενών με ποικίλης εντάσης και ποιότητας ψυχολογικές διαταραχές. Οι διαταραχές αυτές, επιπροσθέτως, δρουν ανασταλτικά στις προσπάθειες διακοπής του, με φαρμακευτικά μόνο μέσα, χωρίς ταυτόχρονη ψυχολογική ή ψυχιατρική υποστήριξη[xxxviii] και χαμηλό βαθμό συμμόρφωσης στη θεραπεία των συννοσηροτήτων[xxxix]. Η συνθυμία σχετίζεται, επίσης, με το φλεγμονώδες υπόστρωμα άλλων χρόνιων παθήσεων, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2[xl],  η καρδιακή ανεπάρκεια[xli], η αθηρομάτωση το μεταβολικό σύνδρομο, η οστεοπόρωση και η ηλικιώση. Μεγάλη αναλογία από τους ασθενείς με μια από τις προαναφερόμενες παθήσεις εμφανίζουν, επίσης, άλλοτε άλλου βαθμού, τύπου και βαρύτητας χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (π.χ., γεροντικό εμφύσημα των παλαιοτέρων[xlii]). 

Σε όλες τις παραλλαγές της, η δύσπνοια9, είναι συνοδό σύμπτωμα, ως δυσάρεστη συνειδητοποίηση της αναπνοής[xliii] και το μέτρο της επηρεάζεται από χαρακτηριστικά προσωπικότητας του ασθενούς, που άλλωστε καθορίζουν την επιρρέπειά του στις βλάπτικές επιδράσεις της κατάθλιψης. Η εξάντληση, από κοινού με αισθήματα απελπισίας κι εγκατάλειψης, διαβρώνουν τη συμμόρφωση του ασθενούς στη θεραπεία και την ικανότητα του να προσηλωθεί στο πρόγραμμα αποκατάστασης, ενώ ο ασθενής παγιδεύεται σ΄ένα φαύλο κύκλο, μετσξύ δύσπνοιας και συμπτωμάτων συνθυμίας. Δεν γνωρίζουμε τον μηχανισμό διολίσθησης στον εν λόγω φαύλο κύκλο, αλλά είναι προφανές ότι η απομάκρυνση από τη συνήθη κοινωνική και φυσική κινητικότητα και η εξ αυτής ανάδυση αυτοστιγματισμού των ασθενών38, μπορεί να εμπλέκεται στην παθογένεια της συνθυμίας επί ΧΑΠ38. Η εφαρμογή κατάλληλων μέτρων αποκατάστασης της φυσιολογικής, αλλα και ψυχοκοινωνικής λειτουργίας επί ΧΑΠ, απολήγει σε βελτίωση της κλινικής εικόνας και της ποιότητας ζωής, ακόμη και εάν δεν αναγνωρίζεται ανάλογη βελτίωση των σπιρομετρικών ή άλλων τιμών από το λειτουργικό έλεγχο της αναπνοής[xliv].

Οι κοινωνικές, συναισθηματικές και επαγγελματικές αντιξοότητες μπορεί, μέσω ψυχοσωματικών παθολογικών μηχανισμών, να προκαλέσουν χρόνιο υπεραερισμό και μόνιμη υποκαπνία[xlv], που συνεπάγεται διαταραχές, συνήθως υπερδιέγερση, αναστρέψιμη για μεγάλο χρονικό διάστημα, αλλά η κατάσταση περιπλέκεται επί προσβολής νόσων ή παθήσεων, που, επίσης, προκαλούν υπεραερισμό και υποκαπνία, όπως, π.χ., στις πνευμονίες. Η χρόνια υπερκαπνία⁴⁴, αντίθετα, διατρέχει μάλλον σιωπηρά, αλλά είναι το ίδιο καταστροφική, λόγω μεταβολικών απορρυθμίσεων. Πολλοί συγγραφείς προσπαθούν να εντοπίσουν σχέσεις μεταξύ των νέων ανακαλύψεων της μοριοβιολογίας και των παλαιών θεωριών, αλλά η χρόνια υποκαπνία ή υπερκπανία δεν μπορούν να θεωρηθούν ακίνδυνες για την ομαλή ψυχική λειτουργία. Θεωρούμε ότι ο συνδυασμός των παθολογικών εκτροπών της ανταλλαγής αερίων στους πνεύμονες, αποτελεί το υπόστρωμα του συνδυασμού κατάθλιψης – ευερεθιστότητας∙ ενός συνδρόμου που αναγνωρίστηκε σχετικά πρόσφατα στην παθοβιολογία της ΧΑΠ12.  

3.2. Επιδημιολογικές συσχετίσεις

Προοδευτικά, συγκεντρώνεται όγκος βιβλιογραφικών πληροφοριών, από τις οποίες προκύπτει ότι η ΧΑΠ συνδέεται με τη συνθυμία σε σχέση συγκοινωνούντων δοχείων: Η προσθήκη νερού στο ένα, μετακινεί, αμέσως τη στάθμη του άλλου και επιδεινώνει τη βαρύτητά του. Γενικά θεωρούμε εύλογο ότι η ανικανότητα, η απελπισία που προκαλεί η ΧΑΠ, λόγω του περιορισμού της φυσικής και κοινωνικής ανικανότητας που επιβάλλει, αποτελεί γόνιμο υπόστρωμα, πάνω στο οποίο μπορεί να  αναπτυχθούν συνθυμικά συμπτώματα[xlvi].  

Αναγνωγρίζεται ότι περίπου 1 στους 4 ασθενείς με ΧΑΠ, έναντι 1 στους 10 στον γενικό πληθυσμό, εμφανίζουν συμπτώματα όπως δυσθυμίες, ελάσσονα και μείζονα κατάθλιψη, φοβίες και επεισόδια πανικού[xlvii], αλλά παραμένει ασαφής ο υποκείμενος παθογενετικός μηχανισμός[xlviii]. Καταθλιπτικά συμπτώματα περιγράφονται σε ποσοστό 10-80% των ασθενών με ΧΑΠ, έναντι 20-42% μεταξύ ασθενών με ΧΑΠ^1,[xlix], ενώ τελούν υπό δεκαπλάσιο κίνδυνο να βιώσουν φοβίες κι επεισόδια πανικού, συγκριτικά με δείγματα γενικού πληθυσμού[l]. Μεταξύ εξωτερικών ασθενών με σταθεροποιημένη ΧΑΠ, η επίπτωση της κατάθλιψηςς κυμαίνεται από 13-46%, ενώ μεταξύ των νοσηλευομένων με παρόξυνση ΧΑΠ, (CI: 10-55%)[li], αλλ΄επίσης ανάλογα υψηλή επίπτωση της ΧΑΠ αναγνωρίζεται μεταξύ ασθενών με νευροψυχιατρικά προβλήκατα. Φαίνεται ότι οι ασθενείς με συνθυμία εμφανίζουν 77% περισσότερες πιθανότητες να καταφύγουν στο ΤΕΠ για παρόξυνση ΧΑΠ και 48% περισσότερες πιθανότητες να εισαχθούν σε μονάδα βραχείας νοσηλείας, συγκριτικά με αποφρακτικούς ασθενείς χωρίς κατάθλιψη ή/και ευερεθιστότητα. Η αμφίδρομη σχέση της συνθυμίας με την ΧΑΠ επιβαιώνεται σε σειρά συστηματικών αναλύσεων και αντιστοιχισμενων κατ΄άτομο κλινικών μελετών, κατά τις οποίες η επίπτωση της συνθυμίας είναι πολύ αυξημένη μεταξύ ασθενών με ΧΑΠ, 35.7%, συγκριτικά με την επίπτωση μεταξύ υγιών, 7.2%⁴¹.  

Τα συμπτώματα συνθυμίας είναι συχνότερα στις γυναίκες με ΧΑΠ, στις οποίες εν γένει, η πάθηση είναι σπανιότερη, αλλά βαρύτερη. Άλλωστε, η αντιληπτική ικανότητα ελέγχου των συμπτωμάτων, όπως η δύσπνοια  και η ανοχή στην άσκηση φαίνεται ότι ευρίσκεται στο αιτιοπαθογενετικό αίτιο της διαφοράς από τους άνδρες[lii]. Τέλος, στην προηγούμενα αναφερομένη μετανάλυση των Zhang et al⁴⁷, δεν εντοπίστυηκαν διαφορές στην επίπτωση της συνθυμίας μεταξύ ασθενών με ΧΑΠ, κατοίκων δυτικών και μη Χωρών. Εν τούτοις, υπάρχουν ενδείξεις ότι σωματοτυπικοί, γενετικοί, διατροφικοί  και εθιμικοί παράγοντες εισφέρουν μεταβολές στη νοσηρότητα μεταξύ διαφόρων εθνικών ομάδων[liii]˙ έτσι, ώστε, δεν είναι δυνατόν να μεταφέρονται επιδημιολογικά χαρακτηριστικά, προς αξιοποίηση σε διαφορετικές εθνικές ομάδες και κάθε Χώρα πρέπει να βασίζει τον υγειονομικό της σχεδιασμό στις επιχώριες επιδημιολογικές παρατηρήσεις της. Επιπροσθέτως, η πληθώρα μη προτυποποιημένων μεθόδων εκτίμησης της κατάθλιψης και της ευερεθιστότητας επί ΧΑΠ, που συναντάται στη βιβλιογραφία δυσχεραίνει την αποδοχή ομοφωνίας, σχετικά με τον επιπόλασμό των συννοσηροτήτων, αλλά και την εκπόνηση συστηματικών ανασκοπήσεων.    

Κατά την κοινή αντίληψη, τα αποτελέσματα μεγάλης σειράς μελετών παρατηρήσης και τα συμπεράσματα συστηματικών ανασκοπήσεων παρέχουν ενδείξεις ότι τα συμπτώματα της κατάθλιψης και του άγχους  σχετίζονται με χαμηλότερα επίπεδα ποιότητας ζωής στους ασθενείς με ΧΑΠ[liv], απότοκα χαμηλής αυτεκτίμησης, αυτοστιγματισμού και απομόνωσης, αλλά και χαμηλής συμμόρφωσης στη θεραπεία. Τα ευρήματα αυτά, εν τούτοις, εξάγονται από ταυτοχρονικές μελέτες που δεν διευκολύνουν την εξαγωγή συμπερασμάτων αιτιώδους συνάφειας της ποιότητας ζωής και της επίπτωσης της συνθυμίας στους ασθενείς με ΧΑΠ.

3.3. Δυσμενείς επιδράσεις της συνθυμίας στη νοσηρότητα της ΧΑΠ      

Η σχέση συνθυμίας και ΧΑΠ είναι πιθανόν πολυπαραγοντική, αλλά έχει μέγιστο κλινικό και ερευνητικό ενδιαφέρον να τονιστεί ότι η βαρύτητα της δεύτερης επηρεάζει μονοσήμαντα τα επίπεδα της πρώτης[lv] και είναι πιθανότερο ότι οι υποκειμενικές αξιολογήσεις της ποιότητας ζωής, μάλλον, όπως η δύσπνοια, η μειωμένη ανοχή στην άσκηση και ο περιορισμός της φυσικής και κοινωνικής κινητικότητας αποτελούν τη βάση για την ανάπτυξη συμπτωμάτων κατάθλιψης, ευερεθιστότητας και άγχους επί ΧΑΠ[lvi]. Η συνθυμία επιδεινώνει τη δύσπνοια σε ασθενείς με ΧΑΠ, έτσι, που καθίσταται απολύτως αναγκαία η συμπερίληψη προγραμμάτων ψυχολογικής υποστήριξης στο θεραπευτικό σχεδιασσμό τη ΧΑΠ[lvii].   

Ενδέχεται το κάπνισμα – ή ένας επαγόμενος εξ αυτού συντελεστής-  να λειτουργεί ως κοινός παρονομαστής μεταξύ συνθυμίας και ΧΑΠ, καθώς από την κλινική εμπειρία επιβεβαιώνεται η εξαιρετικά υψηλή συχνότητά του μεταξύ καταθλιπτικών ασθενών, ενώ αυξάνει τον κίνδυνο και την βαρύτητα της ΧΑΠ[lviii].  Διαπιστώνεται, πράγματι, ότι οι ασθενείς με ΧΑΠ, επιπλεγμένη με συνθυμία κατατρύχονται από αυτοκτονικό ιδεασμό, αυξημένη φυσική ανικανότητα και συμπτώματα χρόνιας κατάθλιψης, έναντι ασθενών με την κάθε μια από τις δύο παθήσεις^50, χωρίς τη συνύπαρξη της άλλης. 

Οι Barnes και Celli[lix] επέστησαν την προσοχή ότι η κατάθλιψη μπορεί να ερείδεται στο έδαφος χρόνιας συστηματικής φλεγμονής, γεγονός που θα μπορούσε να εξηγήσει την επιδημιολογική συσχέτισή της με την ΧΑΠ, ως χρόνιας, επίσης, συστηματικής φλεγμονώδους πάθησης. Το ενδεχόμενο κοινής παθογενετικής οδού της κατάθλιψης ως συννοσηρότητας της ΧΑΠ ενισχύεται από το γεγονός ότι στις περιπτώσεις σταθεροποιημένης ΧΑΠ, η επίπτωση της κατάθλιψης είναι περιορισμένη, ενώ γνωρίζουμε ότι οι νοσηλευόμενοι καταθλιπτικοί ασθενείς με παρόξυνση ΧΑΠ έχουν, εν γένει, μεγαλύτερο κίνδυνο δυσμενούς έκβασης, συγκριτικά με τους ασθενείς που νοσηλεύονται για παρόξυνση ΧΑΠ, χωρίς συμπτώματα κατάθλιψης ή επεισόδια πανικού. Οι ασθενείς με κατάθλιψη είναι, εν γένει, νικοτινομανείς, ώστε το βαρύ καπνιστικό ιστορικό τους μπορεί να εξηγήσει την επίπτωση της ΧΑΠ στις ομάδες αυτές[lx].

Σε σειρά ταυτοχρονικών μελετών έχει αναγνωριστεί σχέση μεταξύ του βαθμού κατάθλιψης και των συγκεντρώσεων βιοδεικτών φλεγμονής, όπως ο TNF-a, η CRP και ο CC-16,  σε ασθενείς με σταθεροποιημένη, σοβαρή ΧΑΠ. H παθοβιολογική σχέση τoυς αναζήτηθηκε με σχεδιασμό προοπτικής μελέτης, όπως στη μελέτη ECLIPSE και άλλες, μεταγενέστερες. Εν γένει αναζητήθηκαν παράγοντες προερχόμενοι από το εξωτερικό (χωροβιονομικές συνθήκες διαβίωσης, κάπνισμα) ή το εσωτερικό (βιοδείκτες φλεγμονής  , όπως ο και τον TNF-a  η υψηλής ευαισθησίας CRP, κλάσματα -D επιφανειοδραστικής ουσίας, λιγανδίνες χημοκινών, ιντελευκίνες -6 και -8)[lxi] περιβάλλον. Η διαλεύκανση των συγχυτικών αυτών παραγόντων είναι αναγκαία προϋπόθεση για την εξαγωγή οριστικών συμπερασμάτων, αναφορικά με την αλληλοεξάρτηση των δύο παθολογικών οντοτήτων . Δεδομένης της υψηλής επίπτωσης της κατάθλιψης μεταξύ ασθενών με ΧΑΠ, ως χρόνιας φλεγμονώδους πάθησης το ερευνητικό ενδιαφέρον έχει επικεντρωθεί στο ενδεχόμενο ότι η μια πάθηση αντλεί από τη δεξαμενή της άλλης και αντίστροφα, σε συνθήκες συστηματικής φλεγμονής.   

3.4. Δυσμενείς επιδράσεις της συνθυμίας στη θνητότητα της ΧΑΠ

Η συνθυμία, εν γένει, (συν)ευθύνεται για την αποτυχία των αντικαπνιστικών προγραμμάτων, την παράταση των ημερών νοσηλείας, την αύξηση της έντασης των συμπτωμάτων, τη φτωχότερη φυσική και κοινωνική κινητικότητα[lxii] και την αύξηση της πρώιμης θνητότητας μεταξύ ασθενών με ΧΑΠ[lxiii]. Ο κίνδυνος πρώιμου θανάτου επί ΧΑΠ, αυξάνεται με την παρουσία της συνθμίας από 1.9 σε 2.7[lxiv], η οποία, επίσης φαίνεται ότι σχεδόν διπλασιάζεται μεταξύ ασθενών με ΧΑΠ, παρ΄ό,τι σε αντίοστοιχες ομάδες πληθυσμού, χωρίς ΧΑΠ[lxv].

4.       Η θεραπεία της ‘χρόνιας αποφρακτικής πνευμονικής συνθυμίας’

H πολυσυννοσηρότητα που χαρακτηρίζει ασθενείς με ΧΑΠ εξηγεί, τουλάχιστον εν μέρει, την πολυφαρμακία που παρατηρείται στους ασθενείς αυτούς. Ένα άλλο, μικρότερο, μέρος της μπορεί να οφείλεται στις διαγνωστικές και θεραπευτικές αβεβαιότητες, από την ελλειπή κατάνόηση της παθοβιολογίας της πρωτοπαθούς πάθησης. Η πολυφαρμακία, με  τη σειρά της, απολήγει στην εγκατάσταση πρόσθετων προβλημάτων, όπως πτώσεις και ατυχήματα, κατακράτηση ούρων, κατάθλιψη, αιμορραγικές διαθέσεις, νεφρικές βλάβες, δυσκοιλιότητα, που προστίθενται κι επιδεινώνουν την κλινική εικόνα, την ποιότητα ζωής και αυξάνουν το κόοτος θεραπείας, κατά 40% όπως έχει επανειλημμένα διαπιστωθεί[lxvi]. Γενικά, η  συνολική επιβάρυνση της συνθυμίας σε κάθε ασθενή με χρόνιο νόσημα αυξάνεται από 17765 $, σε 23758 $ ανά ασθενή (p<0.001), ενώ οι Howard et al[lxvii]., έδειξαν ότι η παροχή ψυχολογικής υποστηρίξης σε ασθενείς με ΧΑΠ, νοσηλευομένων σε μια Πνευμονολογική Κλινική απέλειξε σε συγκράτηση του κόστους νοσηλείας κατά 837 $, έξη μήνες μετά την έναρξή της, που οφειλόταν σε μείωση των προσελεύσεων στα ΤΕΠ της Κλινικής και στη μείωση των ημερών νοσηλείας.

Για τη ψυχιατρική αντιμετώπιση των ασθενών αυτών χρησιμοποιούνται φαρμακολογικοί (όπως οι αναστολείς της επανοπροσλήψης σεροτονονίνης  ή σεροτονίνης-νορεπινεφρίνης ή νορεπινεφρίνης -ντοπαμίνης (bupropion-, γνωστής  και ως φαρμακολογικού παράγοντος διακοπής του καπνίσματος), τα τρικυκλικά αντικαταθλιπιτικά, οι  αναστολείς της μοναμινικής οξειδάσης, ΜΑΟ, και μη φαρμακολογικοί παράγοντες, όπως οι ατομικές και ομαδικές γνωστικές ψυχοθεραπείες, η διακοπή του καπνίσματος κ.ά. Η επίδραση της σερτραλίνης και της φλουοξετίνης στην συνθυμία επί ΧΑΠ εκτιμήθηκε σε πρόσφατες κλινικές μελέτες παρατήρησης και διαπιστώθηκε ότι και οι δύο φαρμακευτικοί παράγοντες εμφάνισαν ικανοποιητική επίδοση στην μείωση των συνθυμικών συμπτωμάτων και της δύσπνοιας[lxviii], αλλά επιβαρύνθηκε με φαινόμενα ταχυφυλαξίας όπως και τον λόγο 'οφέλους / κινδύνου'. Σε περιορισμένο αριθμό μικρού μεγέθους δείγματος μελετών παρατήρησης, έχει δειχθεί μη στατιστικά σημαντική τάση βελτίωσης της δύσπνοιας και της εξάντλησης, αλλά στις περισσότερες των περιπτώσεων, η θεραπεία διακόπηκε λόγω παρενεργειών [lxix], [lxx]. Η φαρμακολογική θεραπεία της κατάθλιψης, επί ΧΑΠ, πράγματι, αυξάνει τον κίνδυνο από τη χρήση ηρεμιστικών και η αποτελεσματικότητά τους συνδέεται με παρενέργειες, που απολήγουν στην επιδείνωση της ΧΑΠ, όπως πνευμονική υπέρταση, ξηρότητα βλεννογόνων, κυψελιδικό υποαερισμό, αίσθημα κόπωσης / εξάντλησης.         

Γενικά, η έρευνα αναφορικά με τις θεραπευτικές κατευθύνσεις των, επιβαρυμένων με φοβικά σύνδρομα, κατάθλιψη, ευερεθιστότητα και επεισόδια πανικού, χρονίων παθήσεων, εν γένει, και Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας, ειδικότερα, είναι σποραδική και αποσπαματική, γεγονός που οφείλεται στην ελλιπή κατανόηση της παθογενετικής σχέσης τους[lxxi],[lxxii].

Η συνθυμία υποδιαγιγνώσκεται και υποθεραπεύεται σε ασθενείς με ΧΑΠ, ενώ εισφέρει στην μείωση της συμμόρφωσης των ασθενών στη φαρμακολογική και μη φαρμακολογική θεραπεία^{[lxxiii], [lxxiv]} συμπεριλαμβανομένης εκείνης για τη διακοπή του καπνίσματος[lxxv]. Ανάλογα με τις πεποιθήσεις του θεράποντος, άλλοτε συγκρατείται η χορήγηση ηρεμιστικών και αντικαταθλιπτικών φαρμάκων, γνωστών ότι καταστέλλουν την αναπνοή και τα προστατευτικά ατανακλαστικά, άλλοτε πάλι συγκρατούνται βρογχοδιασταλτικά, αντιφλεγμονώδη και αντιαλλεργικά, λόγω των δυσμενών επιδράσεών τους στη ψυχική σφαίρα (κορτικοειδή, αναστολείς φωσφοδιεστεράσης -4, αντιϊσταμινικά) και άλλοτε αγνοοούνται και οι δύο παθολογικές οντότητες και θεραπεύεται η ‘δύσπνοια’, με βρογχοδιασταλτικά, κορτικοειδή, διουρητικά, αντιϊσταμινικά, β-αναστολείς κ.ά. με αποτέλεσμα τη σε μεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό ανατροπή της ομοιοστασίας του οργανισμού και τον εμπλουτισμό της κλινικής εικόνας με τις παρενέργειες φαρμάκων, χωρίς θεραπευτική αποδοτικότητα^[lxxvi]. Η διάρρηξη του φαύλου κύκλου 'ΧΑΠ-συνθυμία' είναι ο βασικός θεραπευτικός στόχος της ‘χρόνιας αποφρακτικής πνευμονικής συνθυμίας’, αλλά, όσο τα εν χρήσει αντικαταθλιπτικά δεν έχουν αποδείξει φαρμακολογική δράση στη βελτίωση της κλινικής εικόνας και της αντοχής στην άσκηση, επί ΧΑΠ74, άλλο τόσο τα χορηγούμενα βρογχοδιασταλτικά, αντιφλεγμονώδη και αντιβιοτικά δεν έχουν αποδείξει περιορισμό των καταθλιπτικών συμπτωμάτων. Στους ασθενείς με ΧΑΠ, η συνθυμία ασκεί δυσμενείς επιδράσεις στη φυσική δραστηριότητα και τις κοινωνικές τους συναλλαγές, επιτείνουν την κόπωση και τη χρήση μέσων περιθάλψεως[lxxvii]  κι έτσι, επιδεινώνουν τους δείκτες νοσηρότητας ασθενών με ΧΑΠ. Είναι αναγκαία η ανίχνευση και η θεραπεία της καταθλίψεως, μεταξύ ασθενών με ΧΑΠ, επειδή τα συμπτώματά τους επιτείνουν τα συμπτώματα της ΧΑΠ και αντίστροφα, ιδίως, ενόσω γνωρίζουμε ότι μεγάλο ποσοστό, πλέον του 20%, των ασθενών αγνοούν  τη χρόνια πνευμονοπάθειά τους.

Η αναγνώριση της αποτελεσματικότητας της αντικαταθλιπτικής θεραπείας σε ασθενείς με ΧΑΠ παραμένει ατελής, αλλά έχουν καταγραφεί ευρήματα ότι συνδυαστικές μέθοδοι αποκαταστάσης μπορεί να καταστείλουν τη συνθυμία επι ΧΑΠ, αλλά και τη ΧΑΠ, επί ψυχιατρικών διαταραχών. Τα ευρήματα αυτά είναι ακόμη σποραδικά και δεν έχουν τύχει συστηματικής αξιολόγησης. Χρειάζεται περαιτέρω ερευνητική προσπάθεια, προκειμένου να εκτιμηθεί η αποδοτικότητα θεραπευτικών παρεμβάσεων με εκπόνηση τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών στις οποίες να συμπεριληφθούν μεγάλα δείγματα και να σχεδιαστεί μακροπερίοδη παρακολούθηση.

Αν και όχι χωρίς επιφυλάξεις, οι τάσεις της σύγχρονης θεραπευτικής περιορίζονται στη λειτουργική βελτίωση ή και άρση των συμπτωμάτων και την εξασφάλιση αποδεκτής ποιότητας ζωής, μάλλον, παρά στην ιστική επανόρθωση των πληγέντων οργάνων. Η συνθυμία ως συννοσηρότητα της ΧΑΠ συνδέεται με δυσανάλογη αύξηση της κατανάλωσης περιορισμένων πόρων υγείας, καθώς σε τουλάχιστον μια μελέτη έχει βρεθεί ότι η συνθυμία ως συννοσηρότητα, απότοκη λειτουργικών περιορισμών και μακροπερίοδων απουσιών από τη εργασία και άλλες κοινωνικές εκδηλώσεις, συνεπάγεται διπλασιασμό της κατανάλωσης πόρων, παρ΄ό,τι η θεραπεία της ΧΑΠ και άλλων χρόνιων παθήσεων, σε περιπτώσεις ασθενών που δεν επιβαρύνονται με συνθυμία⁴.

Συμπερασματικά, τα ψυχιατρικά φαινόμενα, αν και εξαιρετικά συνήθη, παραβλέπονται ως συννοσηρότητες, που εισφέρουν στην αύξηση της νοσηρότητας και πρώιμου θανάτου, στην επίταση της βαρύτητας και ανθεκτικότητας της δύσπνοιας στη θεραπεία, στον περιορισμό της φυσικής και κοινωνικής κινητικότητας και τη μείωση της συμμόρφωσης στα θεραπευτικά προγράμματα, συμπεριλαμβανομένων και εκείνων της διακοπής καπνίσματος. Βελτίωση των συμπτωμάτων της ‘χρόνιας αποφρακτικής πνευμονικής συνθυμίας’ μπορεί να επιτευχθεί με συμβολή μεθόδων μη φαρμακολογικής αποκατάστασης και δραστικής βελτίωσης των δομών κοινωνικής πρόνοιας και αλληλεγγύης[lxxviii].