Συννοσηρότητες

XΑΠ: συννοσηρότητες

Ως νοσηρότητα εννοείται η συχνότητα παθολογικών καταστάσεων  που βαρύνει μια ομάδα ατόμων, σε συγκεκριμένο χρονικό διάστημα. Δεν περιγράφει νοσήματα, αλλά την επίπτωσή τουςˑ είναι κοινωνική και όχι ιατρική διάγνωση.

Το νόσημα, εν γένει, δεν είναι φυσικό φαινόμενο (φυσικό φαινόμενο είναι ο θάνατος).

Συννοσηρότητα μεταξύ δύο ή περισσοτέρων παθήσεων αναγνωρίζεται στην κατάσταση, κατά την οποία οι δύο παθήσεις συνυπάρχουν για λόγους πέραν της απλής τυχαιότητας.  Η πάθηση που συνυπάρχει μπορεί να θεωρηθεί συνέπεια, ακόμη και εάν η παθογενετική τους σχέση δεν είναι προφανής. Ένας μονόχειρας, π.χ., συνεπεία τροχαίου ατυχήματος που έχει ΧΑΠ,  Οι συννοσηρότητες διακρίνονται από την ιδιότητα του αμοιβαίο ελκυσμό, ακόμη και ο λόγος της μιας πάθησης δεν είναι αναγνωρισμένο αίτιο της άλλης. Στην περίπτωση ενός μονόχειρα, συνεπεία τροχαίου ατυχήματος που πάσχει από ΧΑΠ δεν διακρίνεται αποχρών λόγος, συννοσηρόττηας, αλλά δεν αποκλείεται η συνθημία λόγω αναγκαστικών περιορισμών που επιβάλλει η αναπηηρία, τον οδηγούν σε καπνσιτική κατάχρηση και ΧΑΠ. Αν υπάρχει οποιαδήποτε παθοφυσιολογική ή μοριοβιολογική σχέση τότε δεν πρόκειται για συννοσηρότητα, αλλά για επινέμηση, επέκταση ή επιπλοκή της αρχικής πάθησης. Η πλευριτική συλλογή επί ενός ασθενούς με αδενοκαρκίνωμα δεν είναι συννοσηρότητα, αλλά επέκταση της αρχικής νεοπλασματικής πάθησης ή αντίδραση το σπλαγχνικού υπεζωκότος, στον υποκείμενο πνευμονικό όγκο. Επίσης, οι συννοσηρότητες δεν σνδέονται μεταξύ τους με σχέση ‘αιτίου-αποτελέσματος. Π.χ., η χρόνια βρογχίτιδα σε μια γυναίκα, καπνίστρια με καρκίνο του μαστού θεωρείται ως συντρέχουσα πάθηση, ενώ σε ασθενή με καρκίνο του πνεύμονος, πιστεύεται ότι, πρόκειται για παθήσεις με κοινή αιτιοβιοπαθογενετική καταγωγή, ένεκα της οποίας πρέπει να θεωρηθεί συννοσηρότητα. Αν ως νοσηρότητα περιγράφονται εκτροπές της υγείας απότοκες γονιδιακών μεταλλάξεων, δυσμενών επιδράσεων του περιβάλλοντος ή/και της τυχαιότητας , τότε οι συνοσηρότητες οφείλονται στις μεταβολές του εσωτερικού περιβάλλοντος  (milieu interieur του C, Bernard), σε ανατροπές της ομοιοστασίας και, ακόμη, σε κοινή δράση εξακριβωθέντων ή ανεξακρίβωτων κυκλοφορύντων ‘μεσολαβητών’, για τους οποίους υπάρχουν ενεργοί ή ενεργοποιούμενοι υποδοχείς στο όργανο στόχος.  Είναι ενδεχόμενο ότι οι συννοσηρότητες προσελκύονται μάλλον, παρά απλώς συμπίπτουν με τις υπό μελέτη πρωτοπαθείς παθήσεις[1]. Στις περιπτώσεις αυτές, οι μεταβολές που προκαλούνται από την  ανάπτυξη της πρωταρχικής πάθησης (πχ., χρόνια, χαμηλής έντασης φλεγμονή, επί ΧΑΠ, παχυσαρκίας κλπ, μεσολαβητές της οποίας διαχέονται στον οργανισμό) εγκαθιστούν συνθήκες που προάγουν την εμφάνιση άλλων παθήσεων (οστεοπόρωση, υπέρταση, συνθυμία κλπ). Είναι γνωστό ότι οι ψυχοπάθειες συνεπάγονται μείωση της εν γένει αμυντικής ικανότητας του οργανισμού και αυτοπροστασίας και οι πάχοντες είναι γενικά επιρεπείς στις ηπατίτιδες[2], τη φυματίωση και άλλες λοιμώξεις, λόγω εν γένει υιοθέτησης ανθυγιεινού τρόπου ζωής, που τους εκθέτει σε λοιμώξεις, κακώσεις και άλλου τύπου απώλειες υγείας. Οι συννοσηρότητες έχουν μέγιστο κλινικό ενδιαφέρον επειδή ασκούν αρνητική επίδραση στην έκβαση της θεραπείας των επιμέρους παθήσεων, πέραν εκείνης που προκαλούνται από τις αντεπιδράσεις μεταξύ των φαρμάκων, που χορηγούνται για τη θεραπεία τους, όπως για παράδειγμα, β2-διεγέρτες ως βρογχοδιασταλτικά, έναντι β-αποκλειστών για τον έλεγχο της υπέρτασης και της αρυθμίας). Προς ώρας δεν υπάρχει ομοφωνία περί του όρου και συναφών, όπως πολυσυννοσηρότητες, επίπτωση συννοσηροτήτων κλπ΄  και οι περισσότεροι κλινικοί υποστηρίζουν ότι πρόκειται για έναν ασαφή όρο που δεν έχει προτυπωθεί και ως εκ τούτου τυγχάνει περιορισμένης αποδοχής. Η αναγνώριση συννοσηροτήτων προοδευτικά συγκεντρώνει την προσοχή των κλινικών, ιδιαίτερα, μετά την απόκλιση από τη μεθοδολογία Osler, που κατεύθυνε την κλινική σκέψη επί 3 περίπου αιώνες, και την ροπή προς τις αντιλήψεις της ακριβέστερης ιατρικής – precision medicine.  Με τις προσεγγίσεις αυτές έχει, εν γένει, παρατηρηθεί ότι τα κριτήρια για την αναγνώριση μιας πάθησης εμπλουτίζουν τον φαινότυπο μιας άλλης, διεγείροντας διαγνωστικές και θεραπευτικές δυσχέρειες και των δύο, όπως, για παράδειγμα, το προκάρδιο άλγος ως ένδειξη οισοφαγίτιδας, ισχαιμίας του μυοκαρδίου ή βρογχικής νευρίτιδας, σ΄έναν ασθενή που πάσχει από οστεοαρθρίτιδα των μικρών πλευροστερνικών ή πλευροσπονδυλικών αρθρώσεων. Είναι φανερό ότι ο κίνδυνος που εμφυλοχωρεί είναι ότι ο ασθενής αυτός, θα θεραπεύεται με παυσίπονα ή και Η2 αναστολείς ή και αγγειοδιασταλτικά ή και β2-διεγέρτες  ή και β-αναστολείς, ανάλογα με την οπτική, από την οποία ‘βλέπεται’ η κλινική εικόνα. Συχνό είναι το παράδειγμα του συνδυασμού υπέρταση και ΧΑΠ, όπου η ταυτόχρονη θεραπεία με β2-διεγέρτες, ως βρογχοδιασταλτικό και αντιφλεγμονώδες για τη ΧΑΠ,  εξασθενεί ή εξουδετερώνει τα θεραπευτικά αποτελέσματα από τη χορήγηση β-αποκλειστών  για την θεραπεία της υπέρτασης, ως συννοσηρότητας. ¨Ένα τρίτο πεδίο κλινικής σύγχυσης που συχνά τυγχάνει περιορισμένης προσοχής είναι οι διαταραχές που οφείλονται στην αντιρρόπιση. Μια από τις μεθόδους αδρής και προσωρινής αποκατάστασης είναι η πρόκληση μια αντίθετης εκτροπής, όπως συμβαίνει με την αναπνευστική προσαρμογή ως αντιρρόπιση μεταβολικών διαταραχών και αντίθετα. Η ταχύπνοια επί μεταβολικής οξεώσεως δεν συνιστά συννοσηρότητα, αλλά αντιρροπιστική διαταραχή. Και ασφαλώς η βραδύπνοια και η τάση υπερκαπνίας σε ασθενείς με χρόνια μεταβολική αλκάλωση. Τέλος, είναι δυνατόν, οι λειτουργικές συνέπειες της μιας πάθησης να συγχέονται, μεγεθύνονται ή υποβαθμίζονται από την παρουσία της άλλης, καθιστώντας ταυτόχρονά τη θεραπεία της δυσχερέστερη. Δεν γνωρίζουμε, επίσης, εάν οι συννοσηρότητες συναποτελούν ενιαία νοσογραφικά πρότυπα και εάν πρόκειται για παθήσεις με κοινούς αιτιοπαθογενετικούς μηχανισμούς. Σχετικά αδιερεύνητο πεδίο ιατρικής έρευνας είναι η αναχαίτιση συννοσηροτήτων μέσω έγκαιρης εντόπισής τους και η ανάλογη προσαρμογή της θεραπείας της πρωτοπαθούς πάθησης, πριν αυτή αφεθεί ανεξέλεγκτη να επεκταθεί σε συννοσηρότητες[3].  Δικαιολογημένο είναι, επομένως, το σχετικά πρόσφατα αναδυόμενο ενδιαφέρον των ερευνητικών κέντρων σχετικά με τις συννοσηρότητες, αν και από τις βασικότερες δυσκολίες του τύπου των ερευνών αυτών είναι η έλλειψη ομόφωνου ορισμού και μεθόδου αντικειμενικής εκτίμησης του ‘φορτίου’ συννοσηρότητας. Πρόσθετη δυσκολία αναγνωρίστηκε η αδυναμία καθορισμού της πρωτοπαθούς διαταραχής, υπό το κράτος της οποίας και με τη συμβολή της αναπτύχθηκαν άλλες, που επομενως συνιστούν δευτεροπαθείς διαταραχές – συννοσηρότητες. Από οικονομικής ιδίως απόψεως, οι συννοσηρότητες διακρίνται σε 4 τύπους , στους οποίους ομαδοποιούνται δορυφορικές παθήσεις της υπό μελέτη πάθησης (ΥΜΠ). Στον τύπο  Ι συννοσηροτήτων συγκαταλέγονται παθήσεις που αυξάνουν τον κίνδυνο προσβολής από την κυρίως πάθηση, αλλά δεν την προκαλούν.  Στον τύπο ΙΙ συγκαταλέγονται παθήσεις που συσχετίζονται με την κυρίως πάθηση, αλλά δεν συνδέονται με σχέση αιτίου-αιτιατού, με αυτήν. Στον τύπο ΙΙΙ συγκαταλέγονται παθήσεις που προκαλούνται από την κυρίως πάθηση. Αντιπροσωπευτικός τύπος συννοσηρότητας τύπου ΙΙΙ είναι το γήρας. Το γήρας είναι προϊόν τοπικών φλεγμονωδών εξελίξεων, κατά τις οποίες παράγονται μεσολαβητές της φλεγμονής που, ακολούθως διασπείρονται στον οργανισμό προκαλώντας νέες νησίδες φλεγμονής, ιστικών αλλοιώσεων και αναδιαμορφώσεων και δυσλειτουργίας. Προτάθηκε ο όρος ‘iflamaging’,  προκειμένου να επισημαθεί η παθογένεια της ηλικίωσης. Tέλος ο τύπος IV αφορά παθήσεις, για τις οποίες δεν αναγνωρίζεται αιτιώδης συνάφεια κι έχουν ασθενή συσχέτιση με την υπό μελέτη πάθηση[4].   

 

[1] JOSE M. VALDERAS, MD, PHD, MPH,1 BARBARA STARFIELD, MD, MPH ET AL.  Defining Comorbidity: Implications for Understanding Health and Health Services. Ann Fam Medv 2009: 4: 357-363PMC 2713155

[2] CARMO RA, MELO AP, DEZANET LN, DE OLIVEIRA HN, COURNOS F, GUIMARÃES MD. Correlates of hepatitis B among patients with mental illness in Brazil. Gen Hosp Psychiatry. 2014, 36:398-405.

[3] KESSLER RC. Comorbitidy. Int Enc Soc Beh Sci 2001: 2389-2393

[4] RIZZO JA, CHEN JIE, GUNNARSSON CL, NAIM A,  LOFLAND JH0. Adjusting for comorbidities in cost of illness studies. J Med Econ 2015, 18:12-28