Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

*

 Εξ αιτίας πληθώρας προκλητικών παραγόντων, η πολυεστιακή κολπική ταχυκαρδία, η κολπική μαρμαρυγή και οι κοιλιακές αρρυθμίες αποτελούν συνήθεις συνοσηρότητες της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, ΧΑΠ (&,&). Μερικές είναι απότοκες κοινών προκλητικών παραγόντων και άλλες σχετίζονται περισσότερο με τη ΧΑΠ. Όπως είναι γνωστό, τη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια ευνοούν πληθώρα προκλητικών παραγόντων, όπως το κάπνισμα και η ηλικία, οι οποίοι, επίσης, ενέχονται στην παθογένεια σωρείας άλλων παθολογικών εκτροπών. Στις παθήσεις αυτές περιλαμβάνονται η νόσος των στεφανιαιών, η υπερτασική καρδιοπάθεια, η δεξιά ή/και αριστερή συστολική (&) ή διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια, η υποκαλιαιμία και η υπομαγνησιαιμία, οι παρενέργειες φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στην καρδιολογία, όπως η διγοξίνη.

Γενικά, περιγράφονται οι κάτωθι διαταραχ΄λες καρδιακού ρυθμού, επί ΧΑΠ, με ή χωρίς θεραπεία.

[α] πολυεστιακή κολπική αρρυθμία -

υποξαιμία και αναπνευστική οξέωση -- Η υποξαιμία και η αναπνευσιτκή οξεώση έχουν ενοχοποιηθεί σε διάφορες σειρές ως αίτιο καρδιακών αρρυθμιών επί ασθενών με ΧΑΠ (&,&). Στους ακριβείς μηχανισμούς, μέσω των οποίων η υποξαιμία και η αναπνευστική οξέωση προκαλούν αρρυθμίες ενέχονται η αύξηση των κατεχολαμινών (αυξάνονται στους υπρκαπνικούς, υποξαιμικούς ασθενείς με ΧΑΠ), που νοσηλεύονται με κατακράτηση υγρών και περιφερικό οίδημα (&). Στην εργασία αυτή τονίζεται ότι η παθογένεια της συγκεντρώσεως υγρών και άλατος στους ασθενείς με ΧΑΠ μπορεί να είναι διαφορετικής προελεύσεως προελεύσεως, παρ΄ό,τι συμβαίνει επί συμφορητικής καρδιοπάθειας, απότοκης μυοκαρδιοπαθειών. Πράγματι, οι ασθενείς με ΧΑΠ εμφανίζουν σοβαρή κατακράτηση υγρών και άλατος μείωση της νεφρικής αιματώσεως και της σπειραματικής διηθήσεως και της νευροορμονικής ενεργοποιήσεως με το οίδημα που προκαλείται λόγω καρδιακής ανεπάρκειας οφειλόμενης σε μυοκαρδιακή ανεπάρκεια. Εντούτοις, αντίθετα ό,τι συμβαίνει επί καρδιακής ανεπάρκειας, η καρδιακή εξώθηση επί ΧΑΠ παραμένει φυσιολογική και οι συστηματικές αγγειακές αντιστάσεις και η αρτηριακή πίεση, χαμηλή, προφανώς λόγω της αγγειοδιασταλτικής δράσεως της υπερκαπνίας. η επακόλουθος χαμηλή αρτηριακή πίεση μπορεί να δρα ως διεγέρτης για νευροορμονιλή διέγερση και κατακράτηση νερού και ηλεκτρολυτών επί ΧΑΠ.  Πιστεύεται ότι η αμηλή αρτηριακή πίεση που προκαλείται λόγω της αγγειοδιασταλτικής δράσεως της υπερκαπνίας ευθύνεται για την αύξηση τηων συγκεντρώσεων της νορεπινεφρίνης. η ενεργοποίηση των κατεχολαμινών μπορεί, με τη σειρά της, να εισφέρει στην εμφάνιση αρρυθμιών στους ασθενείς με ΧΑΠ. 

θεοφυλλίνη --  Η θεοφυλλίνη εμφανίζει πολυάριθμες πλήρως διαπιστωμένες καρδιακές δράσεις όπως η δοσοεξαρτώμενη αύξηση του ακρδιακού ρυθμού ενίσχυση του κολπικού αυτοματισμού, και επιτάχυσνη της ενδοκαρδιακής αγωγής. Η θεοφυλλίνη ενέχεται για διαταραχές του ρυθμού όπως η κολπική ταχυκαρδία οι πόωρες κολπικές συστολές η υπερκοιλιακή ταχυκαρδία, η κολπική μαρμαρυγή, οι μονοεστιακές ή πολυεστιακές κολιπκές έκτακτες συστολές, και η κοιλιακή αρρυθμία. Η συχνότητα των κολπικών και κοιλιακών έκτατων συστολών αυξάνεται με την αύξηση των συγκεντρώσεων της θεοφυλλίνης στο περιφερικό αίμα (&,&).  Από τις μελέτες αυτές, η πρώτη, αναδρομική, έδειξε ότι η πιθανότητα αρρυθμίας  ήταν 3.7 φορές μεγαλύτερη, συγκριτικά με εκείνους με χαμηλές συγκεντρώεις θεοφυλλινης πλάσματος (<2.5μg/ml). Η δεύτερη, προοπτική, έδειξε ότι η κολπική ταχυκαρδία και οι κοιλιακές πρώρες συστολές συγκαταλέγονταν μεταξύ των συχνοτέρων τύπων αρρυθμιών, καθώς απρατηρήθηκαν στο 85% και 80% των ασθενών, αντίστοιχα.  Ο βαθμός και η βαρύτητα των εκτόπων κοιλιακών συστολών σχετιζόταν όχι μόνο με τις συγκεντρώσεις της θεοφυλλίνης στο αίμα, αλλά και συνυπάρχουσες καταστάσεις όπως η υποκείμενη ισχαιμική καρδιακή ανεπάρκεια και η ηλικία. Δυνητικά απειλητικές για τη ζωή αρρυθμίες διαπιστώνονται σπάνια, και, στην ερεγασία αυτή, μόνον ένας ασθενής χρειάστηκε αντιαρρυθμική αγωγή. Επειδή, πάντως, η σχέση και η σοβαρότητα των αρρυθμιών από τις συγκεντρώσεις της θεοφυλλίνης παραμένει αδιευκρίνιστη, οι θεραπευτικές συγκεντρώσεις της θεοφυλλίνης έχουν μετακινηθεί προς τα κάτω, για λόγους ασφάλειας, από 10-20 μg/nl σε 8-12 μg/ml (&).

βήτα αδρενεργικοί υποδοχείς --  Οι εισπνεόμενοι β2-διεγέρτες αποτελούν κύρια φάρμακα στη θεραπευτική της ΧΑΠ και γενικά, έχει διακριβωθεί η ειδική β2-δράση τους, αν και έχουν την τάση να προκαλούν αύξηση στον καρδιακό ρυθμό και να επάγουν καρδιακές αρρυθμίες, κυρίως μεσω δράσεως μη εκλεκτικής β-διεγέρσεως (Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 2011. www.goldcopd.org (Accessed on February 10, 2012). Η σαλβουταμόλη, ιδιαίτερα, το μήκος του κολπικού κύκλου και το χρόνο αναλήψεως του φλεβόκομβου, ενώ αυξάνει την κολποκοιλιακή αγωγή μειώνει τον χρόνο της ανερέθιστης περιόδου του μυοκαρδίου και του φλεβόκομβου. Εν τούτοις, η σαλβουταμόλη σπάνια προκαλούν κολπική ταχυκαρδία (rr 3.06 95% CL 1.7-5.5) και δεν σχετίζονταια με σοβαρότερο κίνδυνο καρδιακών αρρυθμιών ή καρδιαγγειακών παρενεργειών (&).

  Η επίδραση της νεφελοποιημένης σαλβουταμόλης (5 mg) επί του φλεβόκομβου και του κολποκοιλιακού κόμβου μελετήθηκε σε μια μελέτη, στην οποία συμπεριλήφθησαν 18 άτομα  με άσθμα ή ήπια ΧΑΠ (&). Διαπιστώθηκε βράχυνση του κύκλου και της ανερέθιστης περιόδου του φλεβοκόμβου και αύξηση της κολποκοιλαικής αγωγή και μείωση του χρόνου αποκαταστάσεως του κολποκλοιλιακού κόμβου και μείωση της ανερέθιστης περιόδου του μυοκαρδίου. Επιπλέον, όμως έχει δειχθεί σε μια μετανάλυση 33 τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών ότι οι βήτα-αγωνιστές προκαλούν αρρυθμίες, όπως κολπική ταχυκαρδία ((RR 3.06, 95% CI 1.7-5.5) (&), αν και δεν εντοπίσθηκαν σοβαρότερα συμβάματα όπως κοιλιακή ταχυκαρδία, κολπική μαρμαρυγή, συγκοπή, καριδακή ανεπάρκεια, ανακοπή και αιφνίδιο θάνατος.

  Η χορήγηση μιας δόσεως εισπνεόμεου β2-διεγέρτου συνεπάγεται τηνα ύξηση της καρδιακής συχνότητας κατά 9 ώσεις/min (95% CI 5.32-12.92), σε περιπτώσεις άσθματος, αλλά δεν είναι γνωστή η αύξηση της καρδιακής συχνότητας σε περιπτώσεις ΧΑΠ.

παρατεταμένης δράσεως β2-διεγέρτες  (LABA) --  Μετά χορήγηση LABA (σαλμετρόλης ή φορμοτερόλης) αναγνωρίζεται αύξηση της επιτπωσεως των κολπικών ταχυκαρδιών, αλλά όχι αύξηση της μέσης καρδιακής συχνότητα ή άλλου τύπου σοβαρών αρρυθμιών (&,&).

 κάπνισμα τσιγάρων -- Αν και το ενεργό κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο αρρυθμιών, λόγω προϊνωτικών δράεων της νικοτίνης, στο μυοκάρδιο, ή αυξήσεως της ευαισθησίας στις κατεχολαμίνες, δεν έχει αποσαφηνιστεί, εάν  η έκθεση στον καπνό των τσιγάρων στην πρόκληση αρρυθμιών ασθενών με ΧΑΠ (&).

διαταραχές της αυτόνομης λειτουργίας της καρδιάς --

Οι διαταραχές αυτές μπορεί να διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη αρρυθμιών επί ΧΑΠ. Μερικοί ασθενείς με ΧΑΠ έχουν απωλέσει το φυσιολογικό σικαρδιανό ρυθμό και μερικοί εμφανίζουν παράταση του διαστήματος QT (&,&). Σημειώνεται απουσία της συνήθους μειώσεως του συμπαθητικού τόνου, κατά τη διάρκεια της νύκτας, και η μεταβολή αυτή μπορεί να επάγει την εμφάνιση αρρυθμιών (&). Η διακύμανση του QT δηλαδή η διαφορά του ελάχισου QT από το μέγιστο QT), όπως μετριέται στο ΗΚΓ, αποτελεί προσέγγιση της παθολογικής αποπολώσεως στου μυοκαρδίου στη ΧΑΠ κι έχει διαπιστωθεί σχέση μεταξύ κοιλιακών έκτακτων συστολών και αυξήσεως της διακυμάνσεως του QT, σε ασθενίς με ΧΑΠ (&,&), αλλά ο παθογενετικός μηχανισμός δεν είναι γνωστός. Επίσης, η απόκλιση του μήκους του κύματος (πάλι η διαφορά του μικρότερου από το μεγαλύτερο) αποτελεί μέτρο της διακυμάνσεως στους χρόνους διακολπικής ή ένδοκολπικής αγωγής και μπορεί να αποτελεί προγνωστικό δείκτη κολπικής μαρμαρυγής (&,&). Είναι γνωστό, ότι σε ασθενείς με ΧΑΠ η απόκλιση του κύματος Ρ είναι αυξημ΄λενη, συγκριτικά με αντιστοιχισμένους υγιείς, αλλά δεν είναι γνωστό εάν αυτό είναι σημείο καρδιολογικής συνοσηρότητας, ή συνεπακόλουθο της ΧΑΠ.

διαστολική ανεπάρκεια - Η παρουσία αρρυθμιών επί ασθενών με ΧΑΠ συνδέεται με την αύξηση της επιπτώσεως διαστολικής δυσλειτουργίας σε ασθενείς με ΧΑΠ (&) και οφείλεται είτε στην υπερφόρωση της δεξιάς κοιλίας, εκ της πνευμονικής περτάσεως, ή σε άλλα κοινά αίτια, όπως η πηλικία, η συστηματική υπέρταση ή ισχαιμία του μυοκαρδίου.  Η καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί, επίσης, να εισφέρει στην ανάπτυξη αρρυθμιών. Η υποξαιμία ή/και υπερκπανία, επίση,ς εισφέροθυν στην πρόκληση πρόωρων συστολών, ενώ έχει διχεθεί ότι ποι αρρυθμίες βελτιώνονται με τη βελτίωση της αναπνευστικής ανεπάρκειας.

άσκηση - Η άσκηση δεν φαίνεται ότι προάγει την εμφάνιση αρρυθμιών σε ασθενείς με ΧΑΠ (&,&). Στη δεύτερη από τις προαναφερόμενες μελέτες, εντάχθηκα 122 άτομα, με σοβαρή ΧΑΠ, αναπτύχθηκαν, σε ποσοστό 12%, ποικιλία αρρυθμιών κατά την άσκηση, αλλά σε καμμιά περίπτωση δεν απαιτήθηκε πρόσθετη θεραπεία. Στους μισούς ασθενείς με κοιλιακές έκτακτες, εμφάνιζαν, υπό χαμηλότερη συχνότητα, λοιλιακές αρρυθμίες κατά την ανάπαυση, πριν άσκησ. Ασθενείς χωρίς ισχαιμική καρδιοπάθεια και χωρίς ιστορικό καρδιακών αρρυθμιών, είχαν ελάχιστες πιθανότητες να εμφανίσουν αρρυθμίες κατά την άσκηση (&), ενώ σε μια άλλη μελέτη, με 1429 ασθενείς με ΧΑΠ, χωρίς βεβαιωμένη καρδιακή συνοσηρότητα εδείχθη ότι αν και ποσοστό αυτών είχαν κολπική ταχυκαρδία (~40%), η προσθήκη LABA (π.χ., σαλμετρόλη ή φορμοτερόλη) δεν απέληξε σε σημαντική αύξηση (~2-5%) των κολπικών αρρυθμιών (&). 

 επίπτωση της αρρυθμίας επί ασθενών με ΧΑΠ

  Η επίπτωση των κολπικών και κοιλιακών κυμαίνονται ευρέως, μεταξύ ποικιλίας παρτατηρήσεων (&,&,&,&).  H τελευταία μελέτη, ιδιαίτερα (Reduced lung function and risk of atrial fibrillation in The Copenhagen City Heart Study), έδειξε ότι  η μείωση του FEV1%προβ. είναι ανεξάρτητη μεταβλητή νέων εηκαταστάσεων κολπικής μαρμαρυγής, 

στη μελέτη (&) ο σχετικός κίνδυνος εμφανίσεως έκτακτων συστολών, αυξάνεται με τη μείωση του fEV1. 

 Εάν η κολπική μαρμαρυγή δεν αντιμετωπισθεί συνεπάγετασι αύξηση της επιπτώσεως των ΑΕΕ, και της θνητότητας (&). Οι παρατηρηθείσες διακυμάνσεις, μεταξύ των προαναφερομένων μελετών, μπορεί να φείλονται σε διαφορές στην επιλογή του δείγματος (π.χ., άλλοτε άλλης βαρύτητα ΧΑΠ, παρουσία αναπνευστικής ανεπάρκειας), την παρουσία/απουσία κοιλιακής ανεπάρκειας, ή υποκείμενων καρδιοπαθειών, στην μεθοδολογία που χρησιμοποιήθηκε για την καταργραφή των αρρυθμιών και στη χρήση θεραπευτικών παραγόντων για την αντιμετώπιση της ΧΑΠ, δηλαδή εάν χορηγούντο θεοφυλλίνη, β2-διεγέρτες κλπ.