Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Οι ασθενείς με περιορισμό εκπνευστικής ροής, αναπνέουν υπό προοδευτικά αυξανόμενους πνευμονικούς όγκους, κατά τη διάρκεια ασκήσεως, ως αποτέλεσμα ανεπαρκούς χρόνου εκπνοής και διαθέσεως πνευμονικού χώρου για την επόμενη εισροή του αναπνεόμενου όγκου αέρος και του αναπνευστικού ρυθμού κατά την άσκηση. Σε υψηλότερους πνευμονικούς όγκους, η διάμετρος των αεραγωγών είναι μεγαλύτερη και, επομένως, οι αντιστάσεις ροής στους αεραγωγούς μειώνεται κια επιτρέπονται μεγαλύτερες ροές αέρος. Ω΅αποτέλεσμα της αυξήσεως του πνευμονικού όγκου, η πέιση ελαστικής επαναφοράς αυξάνεται (μεγαλύτερη παραμόρφωση ελαστικών ινών⇒μεγαλύτερη εκπενυστική πίεση), ενώ ταυτόχρονα σημειώνεται μεαλύτερο autoREER. Η χρήση NIPPV μπορεί να βοηθήσει μειώνοτνας το αυξημένο έργο αναπνοής. Σε ακόμη σοβαρότερο περιορισμό ροής με την άσκηση διαμορφώνεται ακόμη μεγαλύερη υπερδιάταση. Η αύξηση αυτή των πνευμονικών όγκων κατά την άσκηση, ονομάζεται δυναμική υπερδιάταση. Σε μερικές περιπτώσεις με περιορισμό ροής, οι ασθενείς αναπνεόυν κονατά στα όρια της ολικής πνευμονικής χρητικότητας, με αποτέλεσμα να βιώνουν δύσπνοια που περιγράφεται ως "αδυναμία προσλήψεως επαρκούς αέρα",  ή μη ικανοποιητικής εισπνευστικής προσπάθειας (&48,16). Πολλοί ασθενείς βιώνουν τις συνέπειες σημαντικής δυναμικής υπερδιατάσεως κια στην πραγαμτικότητα, δεν μπορούν, πλέον, να επιτελέσουν βαθειά αναπνοή, επειδή η εισπνευστική τους χωρητικότητα περιορίζεται από τους μεγάλους πνευμονικούς όγκους, στους οποίους είναι υποχρεωμένοι να αναπνέουν (&24). Παρ΄όλο ότι η δύσπνοια σε ασθενείς με περιορισμό της ροής μπορεί να οφείλεται σε διαταραχές ανταλλαγής αερίων στους ασθενείς αυτούς, ή σε αύξηση της αισθήσεως της προσπάθειας, λόγω αδυναμίας των αναπνευστικών μυών, η δυναμική υπερδιάταση, λόγω παγιδεύσεως αέρος, μπορεί να είναι η πρωτοπαθής αιτία της δύσπνοιας, ιδίως σε συνθήκες κοπώσεως (&48).    
Κλασικά, η δυναμική υπερδιάταση αναγνωρίζεται στους ασθενείς με ΧΑΠ, όπου η ασταθής σύγκλειση των αεραγωγών, κατά την εκπνοή, και στους ασθενείς με άσθμα, όπου ο αυξημένος βρογχοκινητικόςς τόνος εμποδίζει την εκπνοή. Οι παροξύνσεις των παθήσεων αυτών, που εκδηλώνονται με βργχόσπασμο, στο άσθμα, ή στην βρογχίτιδα, με πάχυνση του βλεννογόνου στη ΧΑΠ, επιδεινώνουν την κατάσταση.
|ARDS|μηχανική αναπνοή |δυναμική συμπίεση των αεραγωγών|μηχανική υποστήριξη της αναπνοής επί ασθματικής κρίσεως-η ανάμειξη της δυναμικής υπερδιατάσεως||δυναμικής υπερδιατάσεως|δυναμική υπερδιάταση|δυναμική υπερδιάταση επί πνευμονικού εμφυσήματος|επεμβάσεις μειώσεως πνευμονικού όγκου|ενδοβρογχικές βαλβίδες|πνευμονικό εμφύσημα-θεραπεία |πνευμονική υπερδιάταση|δυναμική συμπίεση αεραγωγών|δυναμική υπερδιάταση|
Η δυναμική υπερδιάταση περιγράφει την υπερέκπτυξη του πνεύμονος και είναι χαρακτηριστικό εύρημα επί ΑΚ. Η εκπνοή είναι ατελής, ως αποτέλεσμα της στενώσεως των αεραγωγών και των αποκλεισμένων βρόγχων λόγω βρογχοσπάσμου ή βυσμάτων παχύρευστων παθολογικής συστάσεως εκκρίσεων. Τ διάφραγμα μετατοπίζεται σε μειονεκτηκή προς τα κάτω θέση, στον θώρακα. Αυτό το μηχανικό μειονέκτημα απολήγει σε ουσιώδη αύξηση του έργου αναπνοής. Με τοον μηχανικό αερισμό, ο ανεπαρκής χρόνος εκπνοής απολήγει σε υπερδιάταση που ονομάζεται autoPEEP. Στους απράγοντες, που εισφέρουν στη διαμόρφωση autoPEEP περλαμβάνονται οι εκπνευστικές αντιστάσεις, η χαμηλή πίεση ελαστικής επαναφοράς, ο υψηλός κατά λεπτό αερισμός, οι υψηλές συχνότητες αναπνοής, οι βραχείς χρόνοι εκπμοής, η υπερπαραγωγή εκκρ΄σιεων, η αύξση του παχους των τοιχωμάτων των αεραγωγών και η σύγκλειση των αεραγωγών ή σύμτωση των τοιχωμάτων τους. Μηχανικοί απράγοντες, όπως το νερό στο κύκλωμα μπορεί, επίσης, να εισφέρει στην ενίσχυση του autoPEEP. Επομένως, πρέπει να καταβάλλονται προσπάθειες μειώσεως του autoPEEP .
autoPEEP. Το AutoPEEP  είναι αποτέλεσμα ανεπαρκούς χρόνου εκπνοής οποιασδήξποτε αιτιολογίας. Η υπερδιάταση και το autoPEEP παρεμποδίζονται  με τη μείωση της αναπνευστικής συχνότητα και τη μείωση του όγκου, σε διασωληνωμένους ασθενείς με ασθματική κρίση. . Σε σοβαρές περιπτώσεις, η καταστολή και, ακόμη, ο νευρμυϊκός αποκλεισμός μπορεί να αναγκαιούν για την επίτευξη αυτών των στόχων, αν και θα απολήξουν στην πρόκληση υπερκαπνίας και αναπνευστικής οξεώσεως. και αύξηση του ελέγχου αναπνοής. Ο στόχος είναι η μείωση της νοσηρότητας και θνητότητας που συνοδεύουν το autoPEEP. Οι μετρήσεις των αντιστάσεων και του plateau πιέσεως μπορεί να εισφέρουν στηναναστολή της εξελίξεως και να εκτιμήσουν την επάρκεια της παρεμβάσεως (βλέπε μέτρηση του autoPEEP, παρακάτω).
Η εκτίμηση του AutoPEEP και της δυναμικής υπερδιάτασεως σε ασθενείς με ΑΚ. Η απουσία του autoPEEP μπορεί να σημαίνει απλώς ότι δεν είναι μετρήσιμο. Οι μη επικοινωνούντες αεραγωγοί λόγω πρώιμης συγκλείσεώς τους, κατά τη διάρκεια της εκπνοής, αποφράξεως από τραχειοβροχγικές εκκρίσεις ή/και σοβαρού βρογχοσπάσμου μπορεί να εμποδίζουν τη μέτρησή του. Η εφαρμογή ΡΕΕΡ θα εμποδίσει την (πρώιμη) σύγκλειση των αεραγωγών κατά την εκπνοή, κια θα επιτρέχει καλύτερη, επίσης κένωση των εξ αυτών πνευμονιλών τμημάτων.
μετρήσεις του autoPEEP.  ΚΑτά το τέλος της πλήρους εκπνοής, δηλαδή αμέσως πριν την επόμενη εισπνοή, ενεργοποιείται ο τελοεκπνευητικός διακόπτης και ακταγράφεται η θεμελιακή πίση (τίθεται το autoPEEP στο μηδέν.Με την εξισορρόπηση των αερίων του συστήματος ασθενούς-αναπνευστήρος η θεμελιακή πίεση αυξάνεται σε υψηλόερη πίεση εάν υπάρχει autoPEEP. Η autoPEEP είναι η διαφορά μεταξύ της θεμελιακής και της καταγραφείσης υψηλότερης πιέσεως. Σε μερικές περιπτώσεις μη επικοινωνούντων αεραγωγών, λόγω πρώιμης συγκλείσεως, τα βύσματα εκκρίσεων ή ο βρογχόσπασμος  αποκλείουν την ακτιββή μέτρηση του autoPEEP. Η εφερμογή εξωγενούς ΡΕΕΡ μπορεί να βοηθήσει, αποκλείοντας την πρώιμη σύγκλειση των αεραγωγών. Για την εκτίμηση της προσφοράς αυτής, ελέγχεται μια σταθεροποίηση πιέσεως μετά την εφαρμογή του ΡΕΕΡ. Εάν δεν συμβεί αύξηση της σταθεροποιημένης πιέσεως, ή εάν, αντίθετα, μειωθεί, η προσθήκη περαιτέρω ΡΕΕΡ απολήγει σε πληρέστερη εκπνοή. Εάν, αντίθετα, η πίεση σταθεροποιήσεως αυξηθεί με την προσθήκη ΡΕΕΡ εισφέρει στην κυψελιδική υπερδιάταση κια πρέπει να μειωθεί.