Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

import_contacts Οι αναπνευστικοί μύες είναι σκελετικοί μύες κι έχουν την ίδια δομή με τους μύες των άκρων. Η σύνθεσή τους έχει κεντρική σημασία για την αντοχή τους και τις συσταλτικές τους ιδιότητες και είναι σημαντικός παράγων για την αντοχή τους και τις συσταλτικές τους ιδιότητες. Παρέχουν την κινητήρια δύναμη στο αναπνευτικό σύστημα. Αν και όλοι οι αναπνευστικοί μύες θεωρούνται ότι τελούν υπό πλήρη χάλαση στο επίπεδο της FRC, ο διαφραγματικός τόνος προφανώς διαδραματίζει ένα σημαίνονται ρόλο. Υπάρχουν δύο τύποι ινών, οι ταχείας (FT) και οι βραδείας (ST) σύσπασης. Οι FT ίνες έχουν δύο υποομάδες, τις FOG και FG ίνες. Το διάφραγμα έχει μεγάλο ποσοστό ανθεκτικών στην κόπωση ινών. Εικόνα 1. οι έξω- και έσω- μεσοπλευριοι μύες
Η μύες της αναπνοής διακρίνονται στους εισπνευστικούς και τους επικουρικούς εισπνευστικούς και εκπνευστικούς. |μύες αναπνευστικοί| |μεσοπλευριοι μύες| μύες της αναπνοής| ικανότητα αναπνοής| κόπωση αναπνευστικών μυών|, αναπνευστικοί μύες| επικουρικοί|

 

αναπνευστικοί μύες / θωρακική αντλία κατά τον ύπνο, επί κυφοσκολιώσεως 
μεσοπλεύριοι μύες. Οι μεσοπλεύριοι μύες είναι δύο λεπτές στιβάδες μυϊκών ινών, που καταλαμβάνουν το μεσοπλεύριο διάστημα εικ.1). Ορίζονται ως έξω- και έσω-μεσοπλεύριοι (εικ. 2), λόγω της διατάξεώς τους, καθώς οι έξω- υπέρκεινται των έσω-. ΟΙ μεν διατρέχουν υποό γωνία ως προς τους δε, Οι εξω-μεσοπλεύριοι εκτείνονται από τα σπονδυλικά φύματα, προς τις πλευροχονδρικές αρθρώσεις, κοιλιακώς, και οι μυϊκές τους ίνες διατάσσονται πλάγια, προς τα κάτω και πρόσθια, από την άνω πλευρά, στην κάτω πλευρά κάθε μεσοπλευρίου διαστήματος. Οι έσω μεσοπλεύριοι αρχίζουν οπισθίως, ως οπίσθια μεσοπλεύρια μεμβράνη από την εσωτερική πλευρά των έξω μεσοπλευρίων. Από την γωνία της πλευράς οι έσω μεσοπλεύριοι διατρέχουν πλάγια, και προς τα πάνω, από την κάτω πλευρά κάθε μεσοπλεύριου διαστήματος προς την άνω, και τον πλευρικό χόνδρο, και απολήγουν στις στερνοχονδριοκές συναρθρώσεις. Οι μεσοπλευρίοι μύες νευρούνται από τα μεσοπλεύρια νεύρα. 

Οι έξω μεσοπλεύριοι μύες έχουν εισπνευστική λειτουργία, ενώ οι έσω μεσοπλεύριοι είναι εκπνευστικοί μύες (επικουρικοί). Ένα παραστατικό κλινικό παράδειγμα είναι η περίπτωση της αμφοτερόπλευρης παραλύσεως του διαφράγματος.  Στους ασθενείς αυτούς, η εισπνοή (:ενεργητική λειτουργία) διενεργείται αποκλειστικά από τους έξω μεσοπλεύριους μύες, με αποτέλεσμα, να παρατηρείται έκπτυξη του θωρακικού κλωβού, και μείωση της υπεζωκοτικής πιέσεως. Επειδή το διάφραγμα είναι επίπεδος μύς κια δεν μπορεί να αναπτυχθεί δια-διαφραγματική πίεση η πτώση της υπεζωκοτικής πιέσεως μεταφέρεται στην κοιλιακή κοιλότητα προκαλώντας μια εξ ίσου πτώση πιέσεως στην κοιλιακή κοιλότητα. Επομένως, η κοιλία, εισέλεκται παραδόξως σε κάθε εισπνοή, αντιτιθέμενη με την έκπτυξη των πνευμόνων (βλ. εικόνα 3). Η παράδοξη αυτή κίνηση είναι το κρίσιμο σημείο της παραλύσεως του διφράγματος, στην κλινική εξέταση κια είναι πάντα αορατό, στην ύπτια θέση, κατά τη διάρκεια της οποίας, οι κοιλιακοί μύες, συνήθως, παραμένουν χαλαροί, καθ΄όλη τη διάρκεια του αναπνευστικού κύκλου. Το σημείοα αυτό, μπορεί να μην εντ=πίζεται στην όρθια θέση.

διάφραγμα . Το έδαφος του θωρακικού κλωβού, αφορίζεται από το διάφραγμα, που είναι μια μυοϊνώδης, λεπτή, κατασκευή, - ο σπουδαιότερος εισπνευστικός μυς, στον οποίο οφείλεται ~70% του κατά λεπτό αερισμού, στους υγιείς. Το διάφραγμα διαφέρει από τον τύπο των σκελετικών μυών, κατά το ότι οι ίνες του ακτινοβολούν από μια τενόντια κεντρική μοίρα, μέχρι τις κατασκευές του οστέϊνου σκελετού. Το διάφραγμα διακρίνεται σε δύο μοίρες: τη σπονδυλική, ινώδη, μοίρα, που πακτώνεται κάθετα, στις προσθιοπλάγιες πλευρές των σωμάτων των 2 (αριστερά) ή 3 (δεξιά) σωμάτων των οσφυϊκών σπονδύλων και την την στερνοπλευρική, μυώδη, που εκφύεται στη ξοφεοειδή απόφυση και των κάτω περάτων του στέρνου και των χόνδρινων πλευρών. Το σχήμα του σε χάλαση ευρισκομένου διαφράγματος (: στο τέλος της ήρεμης εκπνοής, δηλαδή στο επίπεδο της λειτουργικής υπολειπομένης χωρητικόττηας, FRC), προσομοιάζει με δύο θόλους που συνδέονται μεταξύ τους που διτρέχουν τη απόσταση από το στέρνο μέχρι τη Σ.Σ. Η κινητική νεύρωση τπου διαφράγματος είναι είναι μέσω του φρενικού νεύρου, που επίσης προωθούν τις ιδιοδεκτικές λειτουργίες του. Όταν αναπτύσεεται τάση στους μυς του διαφράγματος, προκαλείται μια ουραία δύναμη στο τενόντιο κέτρο του, και ο θόλος του κάθε ημιδιαφράγαμτος καταδύεται. Η κατάδυση αυτή έχει δύο φυσιολογικές συνέπειες: 1ον. εκτείνει  τη θωρακική κοιλότητα ως προς τον κρανιο-ουρίαο άξονα, με αποτέλεσμα μείωση της υπεζωκοτικής πιέσεως. 2ον. προκαλεί μια ουραία συμπίεση των κοιλιακών σπλάγχνων και αύξηση της ενδοκοιλιακής πιέσεως που, απολήγει στην προς τα έξω κίνηση των κοιλιακών τοιχωμάτων. Έτσι, όταν το διάφραγμα συστέλλεται εφαρμόζεται μια πίεση από τις πλευρικές  μυϊκές ίνες του διαφράγματος προς τα άνω όρια των κατώτερων 6 πλευρών, , με αποτέλεσμα την άνωση και στροφή τους προς τα έξω. Οι δράσεις που μεσολαβούνται από τις αλλάγές στην υπεαζωκοτική και κοιλιακή πίεση είναι, μάλλον, περισσότερο πολύπλοκες: Εάν θεωρηθεί ότι το διάφραγμα είναι ο μόνος μύς που δρα στο θωρακικό κλωβό, φαίνεται ως να είχε δύο αντιτιθέμενα αποτελέματα, κατά τη σύσπασή του. Στις άνω πλευρές, προκαλεί μια μείωση της προσθιοπίσθιας διαμέτρου κια η εισπνευστική λειτορυγία κατορθώνεται λόγω της πτώσεως της υπεζωκοτικής πιέσεως Στις κατώτρες πελυερές, προκαλεί έκτόνωση. Στην πργματικότητα , αυτός είναι ο τύπος της κινήσεως του θωρακικού τοιχώματος, που παρατηρείται στους αθενείς με τετραπληγία, μετά από κάκωση που απέληξε στη διατομή του 5ου αυχενικού νευροτομίου ή κατώτερου, η οποία πέληξε στην πλήρη παράλυση των εισπνευστικών μυών, εκτός του διαφράγματος. Αυτή η εισπνευστική δράση των κατώτερων πλευρών παράγεται από την ταυτόχρονη δράση δύο διαφορετικών δυνάμεων: μιας ενθτικής δυνάμεως και μιας παραθετικής (βλέπε: διάφραγμα, διάφραγμα, διάφραγμα, διάφραγμα, τύποι μυοσίνης διαφράγματος). 

Ο στερνοκλειδομαστοειδής, ΣΜ. Ο ΣΜ (εικ.1) εξορμάται από τη μασοειδή απόφυση και κατέρχεται προς την πρόσθια επιφάνεια της λαβής του στέρνου και του μέσου τρίτου τη κλειδός. Νευρώνεται από το βοηθητιικό νεύρο. Η εισφορά του είναι να μετακινεί το σ΄τερνο κεφαλικώς, κατά τη διάρκεια της εισπνοής, να εκτείνιε τον άνω ιωραικό κλωβό περισσότερο κατά την προσθιοπίσθια διάμετρό του, παρά την εγκάρδια, και να μειώνει την εγκάρσια διάμετρο του κατώτερου θωρακικού κλωβού. Στην ήρεμη εισπνοή επί φυσιολογικών ατόμων, εν τούτοις, ο στερνοκλειδομαστοειδής παραμένει ανενεργός, ενώ εμπλέκεται μόνον όταν η εισπνευστική συσκευή είναι βεβαρυμένη ή όταν ο αρισμός αυξάνεται σημαντικά. Επομένως, θεωρείται επικουρικός της εισπνοής μυς. 

οι σκαληνικοί μύες. Απαρτίζονται από τρεις μυϊκές δεσμίδες που εκτείνονται εγκάρδια από τους 5 κατώτερους αυχενικούς σπονδύλους προς τις πρώτες δύο πλευρές. Νευρώνονται κυρίως από κλάδους των πέντε πρώτων αυχενικών νευροτομίων και, συσπώμενοι, αυξάνουν ελαφρά την προσθιοπίσθια διάμετρο του ανώτερου θωρακικού κλωβού. Αν και αρχικά εθεωρούνταο βοηθητικοί εισπνευστικοί μύες, φαίνεται ότι εισφέρουν συστηματικά στην εισπνοή, ως κύριοι εισπνευστικοί. Στην παγματικότητα, τα φυσιολογικά άτομα σε καθιστή θε΄ση, δεν μπορούν να επιτελέσουν εισπνοή, χωρίς τη συμβολή των σκαληνικών μυών, ακόμη κια όταν μειώνουν δραστικά την εισπνοής τους, μειώνοντας τον αναπνεόμενο όγκο. Επομένως, οι σκαληνικοί μύες, στον άνθρωπο, είναι κύριοι, εισπνευστικοί μύες και η συμμετοχή τους είναι σημαντική στην ολοκλήρωση επαρκούς εισπνοής, καθώς ανεγείρουν τον άνω θωρακικό κλωβό. 

κοιλιακοί μύες. Οι κοιλιακοί μύες συνιστούν το πλαγιοπρόσθιο τοίχωμα της κοιλίας, και νεωρώνονται από τα κατώτερα 6 θωρακικά νεύρα, και το πρώτο οσφυϊκό ν. Με την σύσπασή τους ωθούν την κοιλία προς τα μέσα, κι έτσι αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση. Αυτό ωθεί το διάφραγμα να κινηθεί κρανιακά, αυξάνοντας την υπεαζωκοτική πίεση και μειώνοντας τον πνευμονικό όγκο (:εκπνοή). Επομένως, δρουν ως εκπνευστικοί μύες. Όπως είναι γνωστό, η εκπνιοή είναι παθητικό φαινόμενο αλλά μπορεί να μεταπέσει σε ενεργητικό, επί αυξήσεως του κατά λεπτό αερισμού,., όπως συμβαίνει, π.χ., κατά την άσκηση, ή σε παθολογικέ ςκατασδτάσεις, όπως το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας. Η δράση των εκπνευστικών μυών είναι επίσης ουσιώδης κατά τη διάρκεια του βήχα.

Επί ιδιοπαθούς σκολιώσεως μπορεί να παρατηρηθεί διαταραχή της λειτουργίας των αναπνευστικών μυών λόγω της λειτορυγίας τους σε συνθήκες μηχανικής κμειονεξίας, ενόσω η αρχιτεκτονική του θωρακικού τοιχώματος έχει τροποποιηθεί. Μείωση τηςς δια-διαφραγματικής πιέσεως και της στατικής αναπνευστικής πιέσεως στο στόμα μπορεί να καταδεικνύονται σε ασθενείς με σκολίωση ή που έχουν υποστεί θωρακοπλαστική. Τα ευρήματα αυτά τείνουν να υποστηρίξουν την αντίληψη ότι η αποδοτικότητα των αναπνευστικών μυών μπορεί να επηρεάζετι ακόμη και με περιορισμένες δυσμορφίες του θωρακικού τοιχώματος. Η δράση των αναπνευστικών μυών δυσχεραίνεται ακόμη περισσότερο, κατά τον ύπνο REM, λόγω μειώσεως του μυϊκού τόνου των μεσοπλεύριων μυών και λόγω μειωμένης ικανότητας αντιρροπήσεως οποιασδήποτε αναπενυστικής φορτίσεως. Αυτό εξηγεί γιατί πρώιμες εικόνες αναπνευστικής ανεπάρκειας κατά τον ύπνο, προαγγέλλουν την ανάπτυξη ανεπάρκειας αερισμού κατά τη διάρκεια της ημέρας, επί ασθενών με κυφοσκολίωση.
μέτρηση της ορθής λειτουργίας των αναπνευστικών μυών επί νευρομυϊκών παθήσεων
Η λειτουργία των αναπνευστικών μυών μπορεί να εκτιμηθεί με τη μέτρηση της πιέσεως που αναπτύσσεται επί εκούσιας μεγίστης αναπνευστικής προσπάθειας. Οι τιμές της μέγιστης  εισπνευστικής και εκπνευστικής στατικής κυψελιδικής πιέσεως που καταγράφονται στο στόμα, κατά τη διάρκεια βίαιης προσπάθειεας έναντι κλειστών -με κλείστρο- αεραγωγών, είναι μέθοδος ικανοποιητικά αναπαραγώγιμη, υπό την προϋπόθεση ότι λαμβάνονται ειδικές προφυλάξεις. 
βλέπε μετρήσεις. Οι μετρήσεις μεγίστης εισπνευστικής κι εκπνευστικής πιέσεως  είναι ευαίθητες στις παθήσεις των αναπνευστικών μυών και μπορεί να έχουν υποστεί έκπτωση, πριν αναγνωρισθεί σημαντική απώλεια πνευμονικού όγκου. Σημειώνεται, εν τούτοις, ότι όλες οι δοκιμασίες αναπνοής είναι εκτεθειμένες στη θέληση του εξεταζομένου, ενώ οι τιμές τους αλλοιώνονται από τεχνικά σφάλματα και σε μερικές περιπτώσεις αδυναμίας των μυών του άνω νευρώνος, επηρεάζουν δυσμενώς την ικανότητα του ασθενούς να εκτελέσει την αναγκαία δοκιμασία. Στις περιπτώσεις αυτές, επιλέγονται άλλες μέθοδοι, παθητικής διεγέρσεως των μυών, αλλά η διαθεσιμόττηα των δοκιμασιών αυτών είναι περιορισμένη.
Η ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΩΝ ΜΥΩΝ, Ως ΔΕΙΚΤΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΔΥΣΠΝΟΙΑΣ. Πρέπει να παίρνουμε υπ΄όψη μας την εντύπωση του ασθενούς αναφορικά με την ποιότητα της αναπνοής τους, ιδίως μετά τους Grift et al (β11) οι οποίοι εκτίμησαν αποφρακτικούς ασθενείς με ήπια, μέτρια ή σοβαρή δύσπνοια κια συσχέτισαν με τις διάφορες φυσιολογικές της αναπνοής παραμέτρους. Η μόνη σημαντική διαφορά που σημειώθηκε ήταν η χρήση των επικουρικών μυών, στους ασθενείς με σοβαρή δύσπνοια, αλλά όχι και σε εκείνους μμε μέτρια δύσπνοια. Ο αναπνευστικός ρυθμόις, το βάθος της αναπνοής και η αιχμή της μεγίστης εκπνευστικής ροής, PEFR, δεν βρέθηκαν σημαντικά διαφορετικές μεταξύ των τριών επιπέδων βαρύτητας της δύσπνοιας. Τα αποτελέσματα αυτά είναι δηλωτικά ότι η χρήση των επικουρικών μυών είναι εάν φυσικό εύρημα που αντανακλά τη βαρύτητα της δύσπνοαις κι επομένως,  είναι υποβοηθητικό στην εκτίμηση της δύσπνοιας, ιδιαίτερα σε εκείνους τους ασθενείς που δεν είναι σε θέση να συνεργαστούν στις δοκιμασίες |διαβαθμίσεως της δύσπνοιας|οι επικουρικοί αναπνεσυτικοί μύες στην υπνική άπνοια|