Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

περιεχόμενα. |πολυδιάστατη εκτίμηση της δύσπνοιας|κλινική εκτίμηση|φυσική εξέταση|Εργαστηριακή προσέγγιση|ποιοτικά χαρακτηριστικά|η γλώσσα της δύσπνοιας|μετρήσεις της δύσπνοιας|η πολυδιάστατη εκτίμηση της δύσπνοιας|Δύσπνοια: εκτίμηση του ασθενούς / Δύσπνοια, κατηγορικές διαβαθμίσεις | Δύσπνοια, κλίμακα Borg | κλίμακα MRC | διάγραμμα κόστους οξυγόνου| βασικός δείκτης δύσπνοιας | δείκτης μεταπτώσεως σε δύσπνοια |Δύσπνοια, βαθμονόμηση κατά ΝΥΗΑ και ΑΤS | Δύσπνοια, οπτική, αναλογική κλίμακα | Δύσπνοια, δοκιμασίες βαδίσεως|οπτική, αναλογική κλίμακα|κλίμακα Likert |κλίμακα Borg|

πολυδιάστατη εκτίμηση της δύσπνοιας. Ασθενείς με πνευμονολογικά, καρδιολογικά, αιματολογικά, μεταβολικά και νευρομυϊκά νοσήματα βιώνουν δυσάρεστη συνειδητοποίηση της αναπνοής - δύσπνοια, με άλλοτε άλλους ποιοτικούς χαρακτήρες, ένταση και περιγραφή (: η γλώσσα της δύσπνοιας). Οι διάφροι τύποι δύσπνοιας, είναι αρκούντως διακριτοί της προελεύσεώς της. Επεισόδια δύσπνοιας, τα οποία που προκαλού αφύπνιση του πάσχοντος μ΄έναν θορυβώδη ύπνο,, παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια, συνήθως είναι δηλωτική αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας, αν και μπορεί να σημιεώνεται επί αποφρακτικών πνευμονοπαθειών, επίσης. λόγω συγκεντρώσεως εκκρίσεων, εξαρτωμένων από τη βαρύττηα μειώσεων των πνευμονικών όγκων, υπνικών αυξήσεων των αντιστάσεων ροής, ή νυκτερινών εισροφήσεων. Ορθόπνοια, είναι η κατάσταση, κατά την οποία η δύσπνοια επιδεινώνεται κατά την κατάκλιση, όπως επί παροξυσμικής νυκτερινής δύσπνοιας, που απρτατηρείται επί ασθενών με κάρδιο και πνευμονο-πάθειες. Η μέτρηση του Nt-proBNP έχει αποδειχθεί χρήσιμο για τη διάκριση μεταξύ καρδιακής και αναπνευστικής προελεύσεως της δύσπνοιας.
κλινική εκτίμηση Από την κλινική σκοπιά είναι σημαντικό να εντοπιστεί η υποκείμενη παθολογία, έτσι, ώστε να διενεργηθεί η κατάλληλη διερεύνιση και παρέμ,βαση και να 'μετρηθούν' τα αποτελέσματά της. πρκειμένου να προσεγγιστεί η ακριβής διάγνωση, πρέπει να ληφθεί λεπτομερές ιστορικό και προσεκτική κλινική εξέταση. κια να διενεργηθούν οι κατάλληλες εξετάσεις. Στην  προσεκτική λήψη του ιστορικού περιλαμβάνονται ερωτήσεις, αναφορικά με την εισβολή (οξεία, υποξεία, χρόνια), τα ποιοτικά χαρακτηριστικά, τη διακύμανσή της (εάν παραμένει η ίδια ή μεταβάλλεται), καθορισμό των παραγόντων που την επιδεινώνουν (θέση σώματος ή άσκηση), τα συνοδά συμπτώματα (βήχας, απόχρεμψη, πυρετός), προηγούμενα επεισόδια, παράγοντες τροποποίήσεώς της (απόκριση σε θεραπευτικά μέτρα και μη φαρμακολογικά μέτρα) και η επίδρασή της στη λειτουργική ικανότητα. Ελέγχετι, ακόμη, η επίδραση ψυχολογικών, διανοξτικών καταστάσεων και η καθόλη ποιότητα ζωής. Εννοείται ότι πρέπει να ληφθεί καπνιστικό ιστορικό,η επαγγελματική έκθεση και οι κοινωνικές συνθήκες διαβιώσεως (ρύπανση του περιβάλλοντος και συνθήκες διαβιώσεως). Ελέγχονται οι υποκείμενες παθολογικές καταστάσεις, από την καρδιά, τους πνεύμονες, ή άλλες συνοσηρότητες, σημαντική απώλεια βάρους, πιθανή απώλεια ρώμης, αλλεργίες, φάρμακα ή θεραπεία για άλλα φάρμακα (β7-8). Η περιστασιακή δύσπνοια, οξεία, υποξεία ή χρόνια, υποβοηθάει στην διατύπωση λεπτομερέστερων ερωτήσεων και το σχεδιασμό της θεραπείας. στην περίπτωση της οξείς δύσπνοιας, ο διαφοροδιαγνωστικός κατάλογος είναι βραχύς και περιλαμβάνει την πνευμονία, την πνευμονική εμβολή, οξεία συμφορητική ακρδιοπάθεια, ή έμφρακτο μυοκαρδίου (β9). Από την /αλλη, οι ασθενείς με υποξεία ή χρόνια δύσπνοια, οι διαγνωστικέ ςπιθανότητες είναι περισσότερες κια η δύσπνοια μπορεί να σχετίζεται με την υποκείμενη πάθηση και έτσι, δυνητικά αναστρέψιμη, όπως σε ασθενείς με ΧΑΠ, που λαμβάνουν βέλτιση αγωγή ή, εναλλακτικά, εάν υπάρχει μια δυνητικά ιάσιμη υποκείμενη παθολογία, ή μη σχετιζόμενα αίτια δύσπνοιας, όπως η πνευμονία. 
φυσική εξέταση. Πρέπει να διενεργηθεί εκτενής και λεπτομερής φυσική εξέταση, που να εστιάζει στην υποτιθέμενη αιτιολογία, που εντοπίστηκε από το ιστορικό και τα κλινικά σημεία που συνδέονται είτε με αύξηση της πιέσεως στη σφαγίτιδα, ήχος S3, εισπνευστικοί τρίζοντες, επί συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας. Όπως προειπώθηκε, η δύσπνοια είναι μια υποκειμενική εμπειρία, που δεν είναι απαραίτητο να είναι εμφανής στον εξεταστή. Οι ασθενείς μπορεί να έχουν φυσιολογικό αναπνευστικό ρυθμό και, εν τούτοις, να έχουν δύσπνοια ή, αντίθετα, να είναι ταχυπνοϊκοί, χωρίς δυσάρεατη συνειδητοποίηση της αναπνοής. |η χρήση των επικουρικών μυών ως δείκτης σοβαρής δύσπνοιας|.
Εργαστηριακή προσέγγιση. Οι κλινικές εργαστηριακές εξετάσεις είναι χρήσιμες για τον καθορισμό εάν η υποκείμενη παθολογία, είναι αποτέλεσμα αυξημένων απαιτήσεων αερισμού, διαταραχής της μηχανικής της αναπνοής, ήγ συδυασμού τους. Η επιλογή των κατάλληλων εργαστηριαών εξετάσεων για την εκτίμηση της υποκείμενης αιτιολογίας, δεν πρέπει να διενεργείται απομονωμένα, αλλά να παίρνεται υπ΄όψη το στάδιο της παθήσεως, η πρόγνωση, οι επιθυμίες του ασθενούς ή του οικογενειακού του περιβάλλοντος, κια ο δείκτης κινδύνου/οφέλους για την  διενέργεια της ενδεδειγμένης δοκιμασίας (β10). Ο κορεσμός Hb, είναι μη παρεμβατική μέθοδος για την εκτίμηση της αιτιολογίας της δύσπνοιας, σε κλινικές διατάξεις, αλλά πρέπει να μη διαφεύγει το γεγονός ότι ένας ασθενής μπορεί να έχει φυσιολογικό ή πλησίον του φυθισιολογικού κορεσμό Hb, και εν τούτοις, να εμφανίζει δύσπνοια, δευτεροπαθή σε ανεπαρκή αερισμό και επακόλουθη υπερκπανία. Στις κατστάσις αυτές, πρέπει να διενεργηθεί ΑΑΑΑ για την απροχή πληροφοριών αναφορικά μες την οξυγόνωση (PaO2), τον αερισμό ( PaCO2) και την οξεοβασική ισρορροπία του ασθενούς  -διαταραχέςτης οποίας μπορεί να εκδηλώνονται κλινικά με παθολογικό τύπο αναπνοής (αναπνοή Kausmaul). 
Συχνά, γενικές εξετάσεις αίματος για τη διάγνωησ πιθανής λοιμώξεως, αναιμίας ή πολυκκυτταραιμάις, μεταβολικών διαταραχών, υπασβεστιαιμία, υπομαγνησιαιμία, υποκαλιαιμία, υποφωσφαταιμία, που που διαταραάσσουν τη λειτουργία των αναπνευστικών μυών, και χρειάζονται διόρθωση, ένα είναι κλινικά εφικτό (β13). Η ακτινολογική εκτίμηση -ακτινογραφία θώρακος, σπινθηρογράφημα αερισμού-αιματώσεως, αξονική τομογραφία, αξονική αγγειογραφία, μαγνητική τομογραφία ή υπερηχοκαρδιογραφία,. Διενεργείται λειτουργικός έλεγχος αναπνοής (σπιρομέτρηση, Pimax, Pemax, CV/VC%, ικανότητα διαχύσεως, αντιστάσεις αεραγωγών), κατά την αρχική εκτίμηση και την απόδοση της θεραπείας. Η σπιρομέτρηση είναι ευχερής και με την οποία μπορεί να διακριθεί η αποφρακτικού από την περιοριστικού τύπου μείωση της ικανότητας αερισμού και οι υπ΄πολοιπες εξετάσεις λειτορυγικού ελέγχου αναπνοής χρειάζονται για την διάγνωση του υποκείμενου προβλήματος, και τον καθορισμό της βαρύτητάς του, και την εκτίμηση της απαντήσεως στη θεραπεία. Η βαρύτητα της διαταραχής στις εξετάσεις λειρτουργικού ελέγχου, εν τούτοις, δεν συσχετ΄ζεται υποχρεωτικά με την ένταση της δύσπνοιας, αν και αναγνωρίζται η σχέση αυτή, σε κάθε ειδική πάθηση (β14). Η σχέση αυτή έχει επισημανθεί:
i. Στους ασθενείς με ΧΑΠ η μέτρηση της μέγιστης εκπνευστικής πιέσεως (pemax, r=035), και της μέγιστης εισπνευστικής πιέσεως (pimax, r=0.51). εμφάνισαν πολύ ισχυρή συσχέτιση με τη δύσπνοια, όπως αυτή αποτιμάται με τον βασικό δείκτη δύσπνοιας (BDI).   
ii. Στους ασθματικούς ασθενείς η FVC(r=0.78) και η FEV1 (r=0.77) σχετίζονται ευθέως με τον δείκτη BDI. 
iii.Στις περιοριστικού τύπου πνευμονοπάθειες, όπως οι διάμεσες πνευμονοπάθειες η pimax (r=0.51) και η FVC σχετίζονται σημαντικά με το βαθμό της δύσπνοιας. Γενικά, έχουν διπιστωθεί ασθενείς συσχετίσεις μεταξύ διαφόρων δεικτών βαθμονομήσεως της δύσπνοιας με ποικιλία παραμέτρων λειτουργικού ελέγχου αναπνοής, τόσο επί ασθενών με ΧΑΠ, όσο και σε ασθενείς με περιοριστικού τύπου πνευμονοπάθειες (β15, 16,17, 18). Οι δοκιμασίες καρδιοπνευμονικές κοπώσεως, εν γένει, διενεργούνται για τρεις βασικούς λόγους: α) την ταυτοποίηση της πνευμονικής ή ακρδιακής αιτιολογίας περιορισμού στην άσκηση, β) την ποσοτικοποίηση της λειτουργικής ανικανότητας και, γ) την εκτίμηση της αποκρίσως στη θεραπεία. Γενικά, χρησιμοποιούνται προωτόκολλα κλιμακωτής ασκήσεως, προκειμένου να προσδιοριστεί το βασικό όριο, για την ένταξη σε προγράμματα αποκαταστάσεως ή προκειμένου να ταυτοποιηθεί η αιτιολογία της δύσπνοιας κοπώσεως και να εκτιμηθεί η απάντηση στη θεραπεία. Ο εξεταζόμενος ασκείται σε  ένα εργοποδήλατο ή εργοδιάδρομο, ενώ καταγράφονται διάφοροι παράμετροι, σε απάντηση σε προοδευτικά αυξανόμενο φορτίο (β12). Η ικανότητα στην άσκηση μετριέται, κατ΄απλούστερο τρόπο, με τις δοκιμασίες βαδίσεως που συσχετίζονται με τη βαθμονόμηση της δύσπνοιάς τους και την ικανότητα για άσκηση (β18). Στη δοκιμασία 6λεπτης και 12λεπτης βαδίσεως ο ασθενής βαδίζει, επί οριζοντίου διαδρόμου μήκους 30 (10) μ., με τον δικό τους ρυθμό. 
|ψυχολογικοί παράγοντες|
ποιοτικά χαρακτηριστικά της δύσπνοια. Επίπροσθέτως των όσων προειπώθηκαν, πρέπει να κατανοηθεί ότι η δύσπνοια δεν είναι απλώς μια 'αίσθηση', καθώς κάθε ασθενεής χρησιμοποιεί το δικό του τρόπο εκφράσεως - "τη γλώσσα της δύσπνίας". Η δυσάρεστη συνειδητοποίηση της αναπνοής -δύσπνοια που συνδέεται με διάφορες ξαρδιοπνευμονικε΄ς παθήσεις, περιγράφεται με διάφορες φράσεις, που χρησιμοποιούνται για ην  καύτερη αναπαράστασή της. Μελέτες στις χρησιμοποιούμενες εκφράσεις έχουν δείξει ότι οι ασθενείς δεν τις χρησιμοποιούν τυχαία, και ότι η κάθε συγκεκριμένη έκφραση έχει αντίκτυπο στην παθογένεια του συμπτώματος. Έτσι αναπτύσσονται πολυδιάστατα μοντέλα δύσπνοιας, στα οποία εμπλέκονται αισθητικά ερεθίσματα, ποιοτικές περιγραφές και κεντρομόλα στοιχεία (β27-29). ΟΙ ποοτικές περιγραφές της δύσπνοιας, στις διάφορες παθόλογικές καταστάσεις εμφανίζουν σημαντική επικάλυψη, ώστε δυσχεραινέται η διάκριση μεταξύ ΧΑΠ, καρδιακής ανεπάρκειας ή πνευμονικής ινώσεως, από τη περιγραφή του τύπου της δύσπνοιας, μόνο. (β30-32). 
μετρήσεις δύσπνοιας  Η ποσοτικοποίηση και η ανάλυση της δύσπνοιας είναι πολύπλοκη, αλλά ενδιαφέρουσα εκδοχή αντικειμενικής αποτιμήσεώς της που εισφέρει στη διάγνωση, επιτρέπει την κλινική αξιολόγηση της εφαρμοσμένης θεραπείας και παρέχει κλείδες των νευροφυσιολογικών της χαρακτηριστικών. Έχει διαπιστωθεί ότι οι διακυμάνσεις της δύσπνοιας, σε κάθε ξεχωριστό ασθενή, διαφέρουν από τα χαρακτηριστικά που προέρχονται από τις λειτουργικές δοκιμασίες αναπνοής, με τις οποίες αναδεικνύεται η δυσλειτουργία του αναπνευστικού συστήματος (β14, 33-35). Υπάρχουν πολλές πιστοποιημένες μέθοδοι μετρήσεως και εξαρτάται από τις καθέκαστη περίπτωση ποια μέθοδος θα επιλεγεί, αλλά, γενικά δικρίνονται στις αδιάστατες μεθόδους και τις κλίμακεςπου βασίζονται στην αναλογική διαβάθμιση της γλώσσας (π.χ., καλό, ανεκτό, χειρότερο, πολύ χειρότερο,, απαράδεκτο). Στις τεχνικές αναλογικής διαβαθμίσεως, η αντίληψη της δύσπνοιας μεταφράζεται σε μια απόλυτη αριθμητική τιμή ή σε άλλο οπτικό, ακουστικό κλπ. σήμα, ανάλογο της προκαλούμενης αισθητικής αντιλήψεως. Στην καθημερινή κλινική πράξη, αλλά και στα περισσότερα ερευνητικά πρωτόκολλα χρησιμοποιούνται κλίμακες αναλογικής διαβαθμίσεως. Την απλούστερη από αυτές αποτελεί μία ευθεία γραμμή, μήκους 15 cm, η αρχή της οποίας δηλώνεται σαν σημείο μηδενικής δύσπνοιας και τέλος της σαν σημείο μεγίστης εντάσεως. Ο ασθενής σημειώνει ένα σημείο της διαδρομής της γραμμής, σε απόσταση από την αρχή της ανάλογη με την ένταση της δύσπνοιας που αισθάνεται, τη στιγμή της εξετάσεως, αναφορικά με τη μηδενική ή τη μέγιστη εμπειρία του[i]. Δοκιμασία 6λεπτης βαδίσεως | οξυγονοθεραπεία για την άρση της δύπσνοιας κατά την άκηση|