Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

➀ Το διάφραγμα είναι ο σπουδαιότερος μυς του πνευμονικού αερισμού, με αποστολή να εξασφαλίζει αρνητική ενδοθωρακική πίεση, απαραίτητη για την επιτέλεση της εισπνοής. Η ήρεμη εκπνοή επιτελείται παθητικά, από την αποκατάσταση της ελαστικής παραμόρφωσης που είχαν υποστεί οι ισοτί κατά τη διάκρεια της αμέσως προηγούμενης εισπνοής.
➁Το διάφραγμα οριοθετεί τον πυθμένα του θώρακα. Τα δύο ημιδιαφράγματα (δεξιό και αριστερό), φυσιολογικά, λειτουργούν ως ενιαία μονάδα, αλλά διαθέτουν ίδια νεύρωση, από το αντίστοιχο φρενικό νεύρο, δια του οποίου πορεύονται κινητικοί κι αισθητικοί νευρώνες από τα C3-C5 νευροτόμια (&, &). Ώσεις προς το ένα φρενικό νεύρο επηρεάζει την κινητικότητα του συστοίχου ημιδιαφράργματος, ώστε οι περισσότεροι αναφέρονται στην κίνηση των ημιδιαφραγμάτων. Τα ημιδιαφράγματα φέρουν ένα τενόντιο κέντρο και μυώδες περίγραμμα. Κείνται ανάμεσα στους οσφυϊκούς σπονδύλους τους μύες της πλάτης, τις κατώτερες πλευρές και την ξιφοειδή απόφυση. Τα ημιδιαφράγματα έχουν θολωτό σχήμα, με τη μυϊκή μοίρα να διατάσσεται σχεδόν κάθετα, παράλληλα με το θωρακικό τοίχωμα. Η κεντρική τενόντια μοίρα τους, επομένως, ωθείται προς τα κάτω επί συσπάσεως του μυός, αυξάνοντας την κάθετη διάσταση του θώρακος.

εικόνα 1. η λειτορυγία του διαφράγματος.

βλέπε: διάφραγμα, διάφραγμα, διάφραγμα, διάφραγμα

παράλυση ου διαφράγματος, ΠΔ 

Με τη σύσπαση του διαφράγματος ο κωνοειδούς σχήματος μυς του διαφράγματος μειώνει την ενδοϋπεζωκοτική πίεση κι έτσι, προκαλεί την προώθηση του έρα προς τους πνεύμονες. Η ΠΔ είναι ασυνήθης, αν και υποδιαγνωσμένη διαταραχή (&). 
➂ παθοφυσιολογία. Μπορεί να αοφρά το ένα μόνο ημιδιάφραγμα ή και τα δύο. Παρ΄όλο ότι τρο διάφραγμα είναι ο κυριόερος αναπνευστικός μυς, η εισπνοή βασίζετια ακόμη στα παραστερνικά τμήματα των έξω (εισπνοή) ή έσω (εκπνοή) μεσοπλευρίων μυών, τον τραπεζοειδή, και τον στερνοκλειοδομαστοειδή. Επί αμφοτερόπλευρης παραλύσεως του διαφράγματος, οι επικουρικοί αναπνευσατικοί μύες αναλαμβάνουν όλο το έργο αναπνοής, ασκούμενοοι εντατικότερα. Μπορεί να συμβεί κόπωση των επικουρικών μυών, με αποτέλεσμα τηην αναπνευστική ανεπάρκεια. 
➃ αιτιολογία. 
ετερόπλευρη παράλυση του διαφράγματος. 
η συχνότερη αιτιολογία της ετερόπλευρης παράλυσηςτου διαφράγματος είναι ο μεταστατικός πνευμονικός καρκίνος: βλάβη που προκαλεί τη συμπίεση του φρανικού νεύρου ν. και η οποία παρατηρείται περίπου στο 30% των ασθενών. ΑΑν αποκλεισθεί η καοκήθεια, σε πολλές περιπτώσεις παράλυσης του διαφράγματος δεν μπορεί να εντοπιστεί η αιτιολογία του. Στα σπανιόερα αίτια συγκαταλέγεται η κάκωση των αυχενικών σπονδύλων ή του θώρακος (&), π.χ., κατά τις επεμβάσεις ανοικτής καρδίας, ο έρπης ζωστήρ, η αυχενική σπνδυλόλυση, η υποκλείδια παγίδευση του βραχιονίου πλέγματος που μπορεί ευχερώς να αποφευχθεί με τη χρήση υπερήχων,  η εγκεφαλοπάθεια hashimoto (&), αλλά και οφθαλμική νευρομυελίτις (&), έχει επίσης αναφέρθεί ως αίτιο ετερόπλευρης διαφραγματικής παράλυσης (&). Η ετερόπλευρη παράλυση του διαφράγματος συνήθως αναγνωρίζεται κατά τον τυχαίο απεικονιστικό έλεγχο. Οι ασθενείς συχνά είναι ασυμπτωματικοί, κατγά την ανάπαυση, αν και εμφανίζουν δύσπνοια κόπωσης, και μπορεί να έχουν μείωση στην αντοχή στην άσκηση (&). Επί συνυπάρχουσας πνευμονοπάθειεας, ο ασθενής βιώνει δύσπνοια ανάπαυσης. Μερικοί ασθενείς μπορφεί να εμφανίζουν  ορθόπνοια, που συνήθως είναι λιγότερο έντονη παρ΄ότι οι ασθενείς με αμφοτερόπλευρη πάθηση.   
αμφοτερόπλευρη παράλυση του διαφράγματος(&).
Η συχνότερη αιτία είναι η η νόσος του κινητικού νευρώνα, στην οποία περιλαμβάνεται η μυατροφική παγία σκλήρυνση, καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις (&), η πολλαπλή σκλήρυνση (&), οι μυοπάθειες, η μυϊκή δυστροφία (&), σύνδρομο Guillain-Barrè και σύνδρομο Parsonage-Turner (νευροπάθεια του βραχθιονίου πλέγματος). Οι ασθενείς συνήθως 
➄ επιδημιολογία.  Ουσιωδώς άγνωστη.  Εν τούτοις η παράλυση του διαφράγματος φαίνεται συχνότερη στους άνδρες (&).    
➄ Προγνωση. Εξαρτάταται από την αιτιολογία. Η πρόγνωση της ετερόπλευρης παράλυσης συχνά είναι εξαιρετική εκτός από τις περιπτώσεις ασθενών με σοβαρή πνευμονοπαθεια. Οι ασθενείς αναπτύσσουν αντιρροπιστικούς μηχανισμούς και ασθενείς με βλάβες του φρενικού μπορεί να εμπειρώνται μερική ή ολική αποκατάσταση (&). Σπανιότερα, μπορεί ασθενείς να εμπειρώνται αυτόματη ανανήψη από ιδιοπαθείς παθήσεις. Αλλά και οι ασθενείς, στους οποίθους η ετερόπλευρη ποαράλυση του διαφράγματος δεν αποκαθίσταται, συνήθως διάγουν μια φυσιολογική ζωή. Στην ομάδα αυτή, πάντως, μπορεί να αναπτυχθεί δύσπνοια κόπωσης που απολήγει σε άυξηση των απαιτήσεων αερισμού. Η νοσηρότητα της ετερόπλευρης παράλυσης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την υποκείμενη πνευμονοπάθεια και την αιτιολογία της παράλυσης, Επειδή η ετερόπλευρη παράλυση συνήθως διατρέχει σιωπηλά, οι περισσότεροι ασθενείς αν αγνωρίζονται με την ευκαιρία απεικονιστικού ελέγχου για άλλη αιτία. Η παράλυση του αριστερού ημιδιαφράγματος είναι συχνότερη, παρ΄ότι του δεξιού Ενώ οι ασθενείς που εμφανίζουν συμπτώματα είναι συνήθως εκείνοι με συντρέχοντα νοσήματα. , . 
Η πρόγνωση της αμφοτερόπλευρης παράλυσης εξαρτάται από την πρόγνωση της υποκείμενης πάθησης. Η αμφοτερόπλευρη παράλυση του διαφράγματος χαρακτηξρίζεται από έκδηλες διαταραχές της πνευμονικής λειτουργίας και των αναπνευστικών μυών. Οι ασθενείς εμφανίζουν περιοριστικού τύπου μεγάλη μείωση του πνευμονικού αερισμού. Η VC και η ΤLC είναι χαμηλότερες του 50% των φυσιολογικών τους τιμών. Η πνευμονική χωρητικότητα μειώνετι περαιτέρω στην κατάκλιση. Οι ασθενείς με αμφοτερόπλευρη παράλυση είναι, συνήθως συμπτωματικοί, και εάν τα συμπτώματα είναι σοβαρά ή παρουσία άλλης πνευμονικής πάθησης, μπορεί να προκληθεί ανεπάρκεια αερισμού. Τα συμπτώματα εξαρτώνται από το εάν η παράλυση είναι ετερό- ή αμφοτερόπλευρη, την ταχύτητα με την οποία προκλήθηκε η βλάβη, και τη βαρύτητα της υποκείμενης πάθησης (εάν υπάρχει). Η αποκατάσταση της λειτουργίας του φρενικού νεύρου αναμένεται εν γένει, εάν η βλάβη δεν είναι οριστική. ενώ άλλοι ασθενείς μπορεί να χρειαστούν ειδική θεραπεία. Η αποκατάσταση συνήθως καθυστερεί και διαρκεί πλέον του έτους. 
➅ κλινική εξέταση
Τα ευρήματα από τη φυσική εξέταση εξαρτώνται από το έαν η παράλυση είναι ετερο- ή αμφοτερόπλευρη. Γενικά, οι ασθενείς υιοθετούν έναν τύπο αναπνοής, κατά τον οποίο παρατηρείται εισολκή της κοιλιάς στην εισπνοή (: παράδοξη αναπνοή). Γενικά, στην κλινική παρατήρηση διαπιστώνουμε ταχύπνοια και επιπόλαιη αναπνοή, νμε χρήση των βοηθητικών εισπνευστικών μυών.  στην ετερόπλευρη παράλυση, η ψηλάφηση αποδίδει ασύμμετρη έκπτυξη των ημιθωρακίων, η επίκρουση αμβλύτητα από την πλευρά της βλάβης και η ακρόαση ανισόπεδη μείωση - εξαφάνιση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος. 
➆ επιπλοκές
διαφραγματική δυσλειτουργία μετά καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις  Η επίπτωση των επιπλοκών από τη λειτουργία του διαφράγματος στις καρδιοχειρορυγικές επεμβάσεις κυμαίνεται περί το 11%. Κατά  τις επεμβάσεις ανοικτής καρδιάς, η κρυο-καρδιοποληγία και η μηχανική τάση που ασκείταιμπορεί να προκαλέσουν βλάβες του φρενικού, με αποτέλεσμα δυσλειτουργία του ημιδιαφράγματος. Οφείλονται στην παρασκευή της έσω μαστικής που συνήθως χρησιμοποιείται για ομόμοσχευμα, και καταλήγει στη διεύρυνση του χειρουργικού τραύματος. στο θωρακικό τοίχωμα και το παρέγχυμα, σε μεγαλύτερο πόνο, και διαταραχές του βήχα και της βαθειάς αναπνοής. Επιπροσθέτως, η εξαίρεση της έσω μαστικής μπορεί να απολήξει σε μείωση της αιματώσεως στους σύστοιχους μεσοπλεύριους μύες, και μπορεί να προκληθεί μηχανική βλάβη στο φρενικό νεύρο. Στις σύγχρονες καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις χρησιμοποιείται θερμή καρδιοπληγία. Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές εκτείνονται από την ασυμπτωματική απεικονιστική αναγνώριση διαταραχών μέχρι τη σοβαρή πνευμονική δυσλειτουργία που απαιτεί παρατετμένο μηχανικό αερισμό, και αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα.
Οι περισσότεροι ασθενείς ανανήπτουν με συμβατικά μέσα, όποως η φυσικοθεραπεία θώρακος, η πρόληψη και η θεραπεία της πνευμονίας, η θεραπεία της ΧΑΠ (εάν υπάρχει), και η λήψη γενικών μέτρων περίθαλψης. 

➆ διαφορική διάγνωση.  
α. Η χάλαση του διαφράγματος, κατά την οποία το διάφραγμα παραμένει χαλαρό, αλλά δεν υπάρχει βλάβη του φρενικού.
β. κυψελιδικός υποαερισμός.  προκαλείται από κεντρικής αιτιολογία βλάβη ή περιφερικές βλάβες των ανώτγερων αυχενικών νευροτομίων. Οι ασθενείς εμφανίζουν ικανοποιητική μυϊκή ισχύ κια μπορούν να κάνουν εθελοντικιό υποεραερισμό, έτσι που να μειώνουν την κατακράτηση CO2.
γ. βλάβη των προσιθίων κεράτων και παθήσεις των νευρομυϊκών συνάψεων μπορεί να αποδειχθούν  δύσκολεης διαφοροδιαγνωστικής προσπέλασης, από τη δυσλειτουργία του φρενικού νέυρου. 
➇ Eργαστηρικά ευρήματα.Αpό την ΑΑΑΑ μπορεί να αναγωριστεί  υποξαιμία σε άτομα με αμφοτερόπλευρη παράλυση Η υποξαιμία οφείλεται σε ατελεκτασία και τις ανατροπή της ισορροπίας αερισμού-αιμάτωσης, V̇/Q̇. Η διαταραχή αυτή επιδεινώνεται με την επιδείνωση της πάθησης. Το χαρακτηριστικό εύρημα ασθενών με δυσλειτουργία του διαφράγματος είναι η υπερκαπνία και η αναπνευστική οξέωση. Η υποξαιμία είναι αποτέλεσμα του υποαερισμού, και η P(A-a)O₂ μπορεί να διατηρείται φυσιολογική, εφόσον δεν υπάρχει διαταραχή του υποκείμενου πνευμονικού παρεγχύματος. 
Από την ακτινογραφία θώρακος  αναγνωρίζουμε άνωση του διαφράγματος, μικρούς πνευμονικούς όγκους και ατελεκτασία. Αντίθετα, με την αμφοτερόπλευρη παράλυση του διαφράγματος, η ετερόπλευρη παράλυση μπορεί να επιβεβαιωθεί μόνο με την απλή ακτινογραφία θώρακος. Με την ακτινοσκοπική δοκιμασία Valsava μπορεί να διαγνωστεί η αμφοτερόπλευρη παράλυση, καθώς προκαλείται παράδοξη άνοδος του διαφράγματος με την εισπνοή.  

εικόνα 2. ακτινοσκόπηση δοκιμασία Valsava

  Σημειώνεται, όμως, ότι η δοκιμασία αυτή δεν έχει πολύ υψηλή ειδικότητα, καθώς 6% των φυσιολογικώνη ατόμων εμφανίζουν παράδοξη αναπνοή κατά την ακτινοσκόπηση. Ενώ αντίθετα, ανάλογα με τους ενεργοποιημένους αντιρροπιστικούς μηχανισμούς, φυσιολογική κάθοδος του διαφράγματος μπορεί επίσης να διαπιστωθεί σε άτομα με αμφοτερόπλευρη παράλυση.
αξονική τομογραφία.  Η αξονική τομογραφία ενδέσεται να βοηθήσει στην διαγνωστική προσπέλαση της παράλυσης του διαφράγματος, που μπορεί να οφείλεται σε παθήσεις του μεσοθωρακίου ή σε κακοήθεια.
μαγνητική τομογραφία.  Ενδείκνυται σε μερικές περιπτώσεις, για τον καθορισμό της της υποκείμενης παθολογίας, κατά την προεία μτων νεύρων ή τη θέση των νευροτομίων. Σε μερικάκέντρα δοκικμάζεται η δυναμική MRI  για την αναγνώριση ανατοιμικών ή λειτουργικών βλαβών του διαφράγματος. 

Υπερηχοφγράφημα Μ-MODE. Αποτελεί απλή και ασφαλή εξέτραση ελέγχου της ανατομικής και λειτουργικής επ΄παρκειας του διαφράγματος. μεταξύ ενηλίκων, και μπορεί να διενεργηθεί παρά την κλίνη του ασθενούς ή στο Ιατρείο. Το ημιδιάφραγμα που έχει υποστεί παράλυση εμφανίζει ακινησία με τηνη εισπνοή, και παθολογική παράδοξη κίνηση (δηλαδή κρανιακή κίνηση κατά την εισπνοή) ιδιαίτερα με τη δοκιμασία valsava. ΟΙ ασθενείς ελέγχονται κατά πρόσθια μασχαλιαία γραμμή μέσω κεκαμμένου ανιχνευτήρα υπερήχων υπό γωνία 90º κλρανιακώς, κάθετα προς το διάφραγμα. Στη θπέση αυτή, το ήπαρ χρησιμοποιείται ως παράθξυρο για τις δεξιές λήψεις, ενώ ο σπληξν για τις αριστερές.  

. εικόνα 3. Επί φυσιολογικού ημιδιαφράγματοις διαπιστώνεται απότομη έλξη του, κατά τη δκιμασία valsava.
Αντίθετα ▶από το Εργαστήριο λειτουργικού ελέγχου αναπνοής. Η μέτρηση της VC σε όρθια και κατακεκλιμμένη θέση είναι από τις σημαντικότερες διαγνωστικές δοκιμασίες για την παράλυση του διαφράγματος. Αναγνωρίζεται περιοριστικού τύπου μείωση της ικανότητας αερισμού καιμμέιωση της πνευμονικής ενδοτικόττηας. Φυσιολογικά, η VC μειώνεται κατά ~10% κατά την κατακεκλιμμένη θέση· επί αμφοτεόπλευρης παραλύσεως του διαφράγματος η μείωση υπερβαίνει το 50%, λόγω της κεφαλικής μετακινήσεως των κοιλιακών σπλάγχνων. Τα αποτελέσματα από τον λειτουργικό έλεγχο της αναπνοής, εν τούτοις, δεν είναι σταθερά και συνήθως οι τιμές τους δεν συσχετίζοντασι με τον βαθμό της δύσπνοιας, που οφείλεται στην παράλυση του διαφράγματος (&). Οι ασθενείς εμφανίζουν, επίσης, μείωση της PiMAX, αλλά η αναγνώρισή της δεν είναι πάντα εφικτή, σε ασθενείς με ετερόπλευρη διαταραχή. 
▶ηλεκτρομυογραφία. Μπορεί να αποδείξει ένα νευροπαθητικό, έαντι μυοπαθητικό τύπο βλάβης ανάλογα με την αιτιολογία.  Και μπορεί να διεγερθεί με με διέγερση του φρενικού νεύρου στον αυχένα. Η διέγερση του φρενικού νεύρου ηλεκτρική διέγερση (μέσω επιφανειακού ή δια βελόνης ηλεκτροδίου κια μαγνητικής διεγέρσεως. Η εμπειρία του χειριστή είναι κρίσμης σημασίας παράγων για την επιτυχή έκβαση της εξετάσεως (&). .      
▶μέτρηση διαδιαφραγματικής πιέσεως, δΔΠ.

Σε πειρπτώσεις κατά τις οποίες η δοκιμασία valsava είναι αρνητική ενώ υπάρχει κλινική υποψία περί παραλύσεως του διαφράγματος, τότε διενεργείται η δΔΠ. Αυτό είναι το πρότυπο κριτήριο για τη διάγνωση. Η δΔΠ μετριέται με τη διαρινική προώθηση ενός λεπτοτοιιχωματικού, ελαστικού ασκιδίου , στο κάτω τριτημόριο τουο οισοφάγου που επιτρέπει την αναγνώριση των πιέσεων των διακυμάνσεων στον ενδοθωρακικό χώρο Παράλληλα, τοποθετείται ένα δεύτερο ασκίδιο στο στομάχι για τη μέτρηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, Η γαστρική πέιση καθίσταται θετικότερη, κατά την εισπνοή, ενώ η οισοφαγική πίεση αρνητικότερη. Κι έτσι, αναδεικνύεται μια ευρύτερη κλίση πιέσεως μεταξύ των δύο κοιλοτήτων, κατά την εισπνοή.

➉