θεμελιώδεις παράμετροι οξεοβασικής ισορροπίας

Για την πλήρη περιγραφή της οξεοβασικής ισορροπίας του αίματος απαιτείται η εκτίμηση του pH, της PaCO2 και της συγκεντρώσεως των aHCO3- (πραγματικά διττανθρακικά του πλάσματος). Οι τρεις αυτές παράμετροι συνδέονται στην εξίσωση των Henderson-Hasselbalch. Οι διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας διακρίνονται, αναλόγως της αιτιολογίας τους, σε αναπνευστικές και μεταβολικές. Στις αναπνευστικές διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας βλάπτεται πρωτογενώς ο παρονομαστής της εξισώσεως {3}, δηλαδή η συγκέντρωση του H2CO3 (=0.03* PaCO2 )∙ ενώ στις μεταβολικές διαταραχές βλάπτεται πρωτογενώς ο αριθμητής της {3}, δηλαδή η συγκέντρωση των διττανθρακικών. Οι οξεοβασικές διαταραχές μπορεί να είναι απλές (αμιγείς),όταν προκαλούνται μόνο από έναν αιτιολογικό παράγοντα, πχ., μεταβολική οξέωση επί ασθενούς με σακχαρώδη διαβήτη ή μεικτές, όταν προκαλούνται από περισσότερους του ενός αιτιολογικούς παράγοντες, πχ., μεικτή μεταβολική και αναπνευστική οξέωση, επί ενός ασθενούς με χρόνια νεφρική και αναπνευστική ανεπάρκεια. Τέλος, οι διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας αναγνωρίζονται ως μη αντιρροπησμένες, μερικώς ή πλήρως αντιρροπησμένες, ανάλογα με το εάν ή όχι έχουν ενεργοποιηθεί βιοχημικοί μηχανισμοί (για τη μερική ) ή φυσιολογικοί μηχανισμοί ( για την πλήρη ) αποκατάσταση του pH.

17.1. απλές διαταραχές

Επί αμιγούς διαταραχής, μπορούμε να θεωρήσουμε τους επόμενους ορισμούς:

Α. μεταβολική οξέωση

Ονομάζεται η διαταραχή, κατά την οποία ελαττώνεται πρωτογενώς, ο μεταβολικός παράγοντας της οξεοβασικής ισορροπίας, δηλαδή η συγκέντρωση των διττα171ανθρακικών (HCO3-) και προκαλεί έλλειμμα βάσεως (ΒΕ < 0), με αποτέλεσμα πτώση του pH. Μπορεί να προκληθεί είτε από ελάττωση της συγκεντρώσεως των HCO3-, όπως συμβαίνει επί διαρροϊκών συνδρόμων, ή κατά την εξουδετέρωση ενός μη διττανθρακικού οξέος, όπως το γαλακτικό οξύ ή το σουλφουρικό οξύ (H2SO4+2NaHCO3ÞNaSO4+2H2CO3ÞNaSO4+2CO2+2H2O). Η ελάττωση του pH διεγείρει την αναπνοή προς αντιρροπηστική ελάττωση της PaCO2 (βλ. Μεταβολική αλκάλωση και οξέωση).

Β. μεταβολική αλκάλωση

Ονομάζεται η διαταραχή, κατά την οποία αυξάνεται πρωτογενώς ο μεταβολικός παράγοντας της οξεοβασικής ισορροπίας, δηλαδή η συγκέντρωση των διττανθρακικών και προκαλεί αύξηση της περίσσειας βάσεως (ΒΕ>0), με αποτέλεσμα αύξηση της τιμής του pH (ή ελάττωση της συγκεντρώσεως των Η+). Η ανωμαλία αυτή οφείλεται είτε σε προσθήκη HCO3- ή, συνηθέστερα, σε απώλεια H+, πχ., επί εμέτων ή χορηγήσεως διουρητικών. Η αναπνευστική απάντηση συνίσταται σε ελάττωση του αερισμού και αύξηση της PaCO2. (βλ. μεταβολική αλκάλωση και οξέωση και βλέπε:  Αλκάλωση, μεταβολική)

C. αναπνευστική οξέωση

Οφείλεται στην ελάττωση του δραστικού κυψελιδικού αερισμού, που συνεπάγεται ελάττωση της αποβολής CO2 από τους πνεύμονες και αύξηση της εξωκυττάριας PCO2 (υπερκαπνία). Η νεφρική αντιρρόπηση συνιστάται στην ενίσχυση της αποβολής H+, που συνεπάγεται αύξηση των HCO3- του πλάσματος βλ. Αναπνευστική Οξέωση).

 

ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ

ΜΕΤΑΒΟΛΗ

ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΤΙΚΗ

ΑΠΑΝΤΗΣΗ

ΟΡΙΑ ΑΝΤΙΡ-ΡΟΠΗΣΕΩΣ

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

ΟΞΕΩΣΗ

ß ß HCO3-

ß PaCO2

~10 mmHg

ΑΛΚΑΛΩΣΗ

Ý Ý HCO3-

Ý PaCO2

~ 55 mmHg

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

ΟΞΕΙΑ ΟΞΕΩΣΗ

Ý Ý PaCO2

Ý HCO3-

~ 30 mmHg

ΧΡΟΝΙΑ ΟΞΕΩΣΗ

Ý Ý PaCO2

Ý HCO3-

~ 45 mmHg

ΟΞΕΙΑ ΑΛΚΑΛΩΣΗ

ß ß PaCO2

ß HCO3-

~ 18 mmHg

ΧΡΟΝΙΑ ΑΛΚΑΛΩΣΗ

ß PaCO2

ß HCO3-

~ 12 mmHg

πίν. 17-1. πρωτογενείς μεταβολές της οξεοβασικής ισορροπίας και όρια αντιρροπηστικών αντιδράσεων

Μπορούν να παρατηρηθούν δύο διαφορετικοί τύποι οξεοβασικής διαταραχής:

a. οξεία αναπνευστική οξέωση

Διακρίνεται από τη δραστική ελάττωση του pH.

b. χρονία αναπνευστική οξέωση

Επί χρονίας αναπνευστικής οξεώσεως, το pH διατηρείται σε ικανοποιητικά, λόγω της αντιρροπηστικής ενεργοποιήσεως των νεφρών.

D. αναπνευστική αλκάλωση

Ονομάζεται ο πρωτογενής κυψελιδικός υπεραερισμός, PaCO2 <40 mmHg (υποκαπνία), με αποτέλεσμα μείωση της εξωκυττάριας PCO2 και αύξηση της τιμής του pH. Η αντιρροπηστική προσαρμογή συνιστάται στη μείωση της νερφικής απεκκρίσεως Η+, που απολήγει σε απώλεια HCO3- με τα ούρα και στην ανάλογη ελάττωση της συγκεντρώσεως των HCO3- στο αίμα (βλ. Αναπνευστική Αλκάλωση).

17.2. μεικτές διαταραχές

Στην καθημερινή κλινική πράξη, η εμφάνιση μιας από τις προηγούμενες, απλές, διαταραχές δεν είναι ασυνήθης. Ας υποθέσουμε έναν ασθενή με χαμηλό pH και, επομένως, οξέωση. Η αναγνώριση χαμηλής συγκεντρώσεως HCO3- πιστοποιεί ότι πρόκειται περί μεταβολικής οξεώσεως, ενώ η υψηλή PaCO2 πιστοποιεί ότι πρόκειται περί αναπνευστικής οξεώσεως. Εάν οι προηγούμενες διαταραχές συνυπάρχουν (δηλαδή εάν διαπιστώνεται χαμηλή HCO3- και υψηλή PaCO2), ο ασθενής πάσχει από μεικτή διαταραχή, δηλαδή αναπνευστική και μεταβολική οξέωση. Αντίθετα, εάν ο ασθενής εμφανίζει αύξηση του pH,. υψηλή συγκέντρωση HCO3- και χαμηλή PaCO2, πρόκειται πάλι, περί μεικτής διαταραχής, δηλαδή μεταβολικής και αναπνευστικής αλκαλώσεως. Προκειμένου περί μεικτών διαταραχών, οι τιμές από την ΑΑΑΑ είναι περισσότερο συγκεχυμένες, επειδή είναι δυνατόν [α] να υφίσταται μεταβολική οξέωση, χωρίς να ευρίσκεται ελαττωμένη η συγκέντρωση διττανθρακικών και χωρίς να επισημαίνεται έλλειμα βάσεως∙ [β] να υφίσταται μεταβολική αλκάλωση, χωρίς να ευρίσκεται αυξημένη η συγκέντρωση διττανθρακικών [HCO3-] ή αυξημένη ΒΕ∙ [γ] να υφίσταται αναπνευστική οξέωση χωρίς υπερκαπνία, συνισταμένη, απλώς στην ανικανότητα του κυψελιδικού αερισμού να προκαλέσει αντιστάθμιση, με μείωση της PaCO2, σε μια προϋπάρχουσα μεταβολική οξέωση∙ ή, τέλος, [δ] να υφίσταται αναπνευστική αλκάλωση, χωρίς να επισημαίνεται υποκαπνία, λόγω αντισταθμιστικής αυξήσεως της PaCO2 από συνυπάρχουσα μεταβολική αλκάλωση1.

17.3. αντιρροπησμένες διαταραχές

17.3.1. πρωτογενής ανωμαλία

 Από παθοφυσιολογικής απόψεως, η πρωτογενής ανωμαλία μπορεί να είναι αναπνευστική, δηλαδή κατακράτηση ή αποβολή CO2 ή μεταβολική, δηλαδή συσσώρευση ή αποβολή μη πτητικών οξέων. Ο καθορισμός της πρωτογενούς διαταραχής είναι, στις περισσότερες των περιπτώσεων, ευχερής, βάσει του ιστορικού, της φυσικής εξετάσεως και του ελέγχου των παραμέτρων από την ΑΑΑΑ. Άλλοτε, ο καθορισμός της πρωτοπαθούς διαταραχής είναι δυσχερής. Γενικά, επί αναπνευστικής οξεώσεως ή αλκαλώσεως, η πρωτογενής ανωμαλία προέρχεται από δυσλειτουργία ενός μόνο οργάνου, του αναπνευστικού, και αφορά στη διαταραχή μιας μόνο παραμέτρου, της PaCO2. Επί μεταβολικής, όμως, διαταραχής, η πρωτογενής ανωμαλία οφείλεται σε δυσλειτουργία ενός ή περισσοτέρων μεταξύ πολλών οργάνων και, επομένως, αφορά σε διάφορα προϊόντα μεταβολισμού.

17.3.2. άμεση βιοχημική ρυθμιστική αντίδραση

Η άμεση αντίδραση σε οποιαδήποτε ανωμαλία της οξεοβασικής ισορροπίας αφορά στην ενεργοποίηση βιοχημικών ρυθμιστικών συστημάτων (16.3), με την οποία επιδιώκεται η αποκατάσταση της ομοιοστάσεως του οργανισμού. Αμέσως μετά την εγκατάσταση οξείας αναπνευστικής οξεώσεως, πχ., επισημαίνεται μικρή αύξηση της HCO3- (περίπου 1 mmol/l αύξηση της HCO3- για κάθε 10 mmol/l οξείας αυξήσεως της PaCO2)∙ αμέσως μετά την εγκατάσταση οξείας αναπνευστικής αλκαλώσεως, επισημαίνεται μικρή ελάττωση της HCO3- (περίπου 2 mmol/l της HCO3- για κάθε 10 mmol/l ελαττώσεως της PaCO2). Και στις δύο περιπτώσεις, η ρυθμιστική αντίδραση οφείλεται αποκλειστικά, στη βιοχημική προσαρμογή των μη διττανθρακικών ρυθμιστικών συστημάτων. Προκειμένου περί μεταβολικών διαταραχών, η ρυθμιστική αντίδραση συνιστάται στην άμεση αύξηση ή την ελάττωση της συγκεντρώσεως των HCO3- ή της ΒΕ. Στις περιπτώσεις μεταβολικής διαταραχής, υπεύθυνα για την άμεση, βιοχημική ρυθμιστική προσαρμογή είναι τόσο τα διαττανθρακικά, όσο και τα μη διττανθρακικά ρυθμιστικά συστήματα. Ανεξάρτητα με την πραγματική φύση της πρωτογενούς διαταραχής, (συσσώρευση ή μεγάλη απώλεια οξέων ή βάσεων ) το άμεσο αποτέλεσμα εναι η μεταβολή της ΒΕ και της συγκεντρώσεως των HCO3-, δηλαδή η άμεση προσαρμογή του μεταβολικού παράγοντος. Επί διαρροϊκού συνδρόμου, πχ., έχουμε πρωτογενή ελάττωση των HCO3- και της ΒΕ∙ ενώ επί διαβητικής οξεώσεως έχουμε ρυθμιστική ελάττωση της ΒΕ και της συγκεντρώσεως των HCO3-. Το αποτέλεσμα είναι το ίδιο.

17.3.3. όψιμη φυσιολογική ρυθμιστική αντίδραση

Η ρυθμιστική ‘βιοχημική’ αντίδραση είναι μεν άμεση και σημαντική, αλλά ανεπαρκής προς διατήρηση του pH σε φυσιολογικά όρια. Αντίθετα η επιβραδυνόμενη, φυσιολογική, αντισταθμιστική αντίδραση είναι αποδοτικότερη, ιδίως επί χρονίων πρωτογενών διαταραχών [16.4]. Στους χαρακτήρες της φυσιολογικής αντιδράσεως περιγράφονται :

 i. βραδεία δράση των φυσιολογικών συστημάτων

 ιι. συμμετοχή άλλων οργάνων

Η φυσιολογική αντίδραση επιτελείται μέσω οργάνου ή οργάνων άλλων, εκτός του υπεύθυνου για την πρωτογενή διαταραχή. Εάν η πρωτογενής ανωμαλία είναι αναπνευστική, πχ., κατακράτηση CO2 και αύξηση της PaCO2, τότε η αντισταθμιστική απάντηση είναι μεταβολική και συνιστάται στην αύξηση της συγκεντρώσεως των HCO3- (αυξημένη νεφρική επαναρρόφηση και παραγωγή HCO3-). Υπολογίζεται ότι για κάθε 10 mmHg αύξηση της PaCO2 προκαλείται 3.5 mmol/l αύξηση της συγκεντρώσεως των HCO3-. Αντίθετα, όταν η πρωτογενής ανωμαλία είναι μεταβολική (πχ., ουραιμική ή διαβιτική οξέωση) τότε ο αντισταθμιστικός μηχανισμός εκδηλώνεται με προσαρμογή του αερισμού και συνιστάται στον υπεραερισμό και την αυξημένη αποβολή CO2 (υπεραερισμός – αναπνοή kausmaul). Ετσι, προκειμένου περί μεταβολικής οξεώσεως (υπολογίζεται ότι για κάθε 1 mmol/l μείωση της HCO3- προκαλείται 1.2. mmHg μείωση της PaCO2. Η αναμενομένη PaCO2, επί μεταβολικής οξεώσεως, δίνεται από τις σχέσεις:

 

 {17.1}

 

Αντίθετα, επί μεταβολικής αλκαλώσεως, υπολογίζεται ότι για κάθε 1 mmol/l αύξηση της HCO3- προκαλείται μείωση της PaO2 κατά 0.9 mm. Η αναμενομένη PaCO2, επί μεταβολικής αλκαλώσεως, δίνεται από τη σχέση:

 

 

 {17.2}

 

 

Σύμφωνα με όσα προαναφέρθηκαν, η διατήρηση του pH, προς τα φυσιολογικά όρια, μετά μια οξεία ή χρόνια μεταβολή, επιδιώκεται με την ομόρροπη μεταβολή εκείνου του μεταβολικού παράγοντα που δε συμμετείχε στην πρωτογενή ανωμαλία.

 iii. η αντιστάθμιση ουδέποτε είναι πλήρης

Το pH ουδέποτε αποκαθίσταται εντελώς, μετά την ολοκλήρωση της αντισταθμιστικής προσαρμογής, την απότοκο οποιασδήποτε πρωτογενούς διαταραχής. Πάντοτε δηλαδή, η πρωτογενής μεταβολή του ενός παραγόντος υπερτερεί της ομόρροπης, αντισταθμιστικής μεταβολής του άλλου παράγοντος και δεν παρατηρείται αναπνευστική υπερδιόρθωση της μεταβολικής διαταραχής ούτε νεφρική υπερδιόρθωση της αναπνευστικής διαταραχής2. Αποτέλεσμα αυτού είναι η παραμονή μικρής αποκλείσεως της τιμής του pH, προς την πλευρά της αρχικής διαταραχής3, που έχει αξιοσημείωτη διαγνωστική αξία4. Η διαπίστωση ‘πλήρους’ αντισταθμίσεως ή ακόμη και ‘υπεραντισταθμίσεως’, δηλώνει μεικτή διαταραχή και επομένως, οι όροι αυτοί δε χρησιμοποιούνται5. Η ανεύρεση, πχ., υψηλής HCO3- και υψηλής PaCO2 θέτει το ερώτημα εάν πρόκειται περί μεταβολικής αλκαλώσεως (πρωτογενής αύξηση της PaCO2 μετά αντισταθμιστικής αυξήσεως των διττανθρακικών του πλάσματος). Εφ’ όσον αποκλεισθεί η ύπαρξη μεικτής διαταραχής, η απάντηση δίδεται με αναφορά στην

εξίσωση {16.11}. Υπερίσχυση, δηλαδή, της αύξησεως των HCO3- έναντι της αυξήσεως της PaCO2 (pH>7.40), δηλώνει την παρουσία μεταβολικής αλκαλώσεως∙ ενώ υπερίσχυση της αυξήσεως της PaCO2 έναντι της αυξήσεως της συγκεντρώσεως των HCO3-(pH<7.40), δηλώνει την παρουσία χρόνιας αναπνευστικής οξεώσεως.

 iv. μέγεθος, είδος, εύρος αντισταθμίσεως

Το μέγεθος της φυσιολογικής αντισταθμίσεως, επί δεδομένου βαθμού πρωτοπαθούς ανωμαλίας μπορεί να είναι διαφορετικό, από ασθενή σε ασθενή ή από περίοδο σε περίοδο, στον ίδιο ασθενή. Εξαρτάται από τη λειτουργική ακεραιότητα του οργάνου που έχει επιφορτισθεί με την αντισταθμιστική απάντηση, την ηλεκτρολυτική κατάσταση του εξωκυττάριου χώρου και άλλους παράγοντες6.

 

17.4. ρυθμιστικές βάσεις, Β.Β.

βλέπε: ρυθμιστικές βάσεις
 

17.5. νομόγραμμα οξεοβασικής ισορροπίας

 Το pH και η PaCO2 μετρώνται σήμερα αυτομάτως με ηλεκτρομετρικές μεθόδους, η δε συγκέντρωση των πραγματικών διττανθρακικών [HCO3-] υπολογίζονται με βάση τις τιμές του pH και της PaCO2, με βοήθεια των τύπων:

 

 

 

 {17.5}

 

 

Τις σχέσεις που συνδέουν τις τρείς βασικές παραμέτρους της οξεοβασικής ισορροπίας μπορούμε να απεικονίσουμε γραφικά με το ακόλουθο διάγραμμα, που αποτελεί εφαρμογή της εξισώσεως Henderson-Hasselbalch. Από τις τρεις παραμέτρους της {17.5} το pH αποτελεί τη σπουδαιότερη, επειδή παρέχει το τελικό αποτέλεσμα της διαταραχής ∙ της εγκαταστάσεως δηλαδή οξυαιμίας ή αλκαλιαιμίας. Η PaCO2 ονομάζεται αναπνευστικός παράγοντας επειδή παρέχει το βαθμό της αναπνευστικής διαταραχής, πρωτογενούς ή αντισταθμιστικής. Η συγκέντρωση των πραγματικών [aHCO3-] διττανθρακικών ονομάζεται μεταβολικός παράγοντας της οξεοβασικής ισορροπίας γιατί η τιμή της παρέχει το βαθμό της μεταβολικής διαταραχής (πρωτοπαθούς ή αντισταθμιστικής).

17.5.1. το διάγραμμα Β.Ε./ PaCO2

Για συγκεκριμένο φορτίο αιμοσφαιρίνης (πχ., 15 gr/dl) μπορούμε, με τη βοήθεια του διαγράμματος των Siggaard-Andersen, να κατασκευάσουμε διάγραμμα BE/ PaCO2. Στον οριζόντιο άξονα εμφανίζονται οι τιμές της PaCO2 και στην τεταγμένη οι τιμές της ΒΕ. Κέθε μια από τις ακτινοειδείς γραμμές παριστά σύνολο σημείων με διαφορετικές συντεταγμένες, αλλά το αυτό pH. Έχει δειχθεί ότι οι γραμμές αυτές είναι σχεδόν ευθείες που σημαίνει ότι ο λόγος της ΒΕ προς τη διαφορά της τιμής της υφιστάμενης PaCO2 από την αναμενόμενη τιμή PaCO2 (=40 mmHg) είναι σχεδόν σταθερός. Η Β.Ε. δηλαδή, εκφράζει την εγκατεστημένη μεταβολική διαταραχή, συνεκτιμώντας συνδυαστικά τόσο τις μεταβολές των διττανθρακικών όσο και των μη διττανθρακικών ρυθμιστικών συστημάτων. Παριστά αμιγή μεταβολικό παράγοντα της οξεοβασικής ισορροπίας και εκφράζει αντιπροσωπευτικότερα την οξεοβασική κατάσταση, από ό,τι πχ., η συγκέντρωση των διττανθρακικών, που αποτελεί μικτό, μεταβολικό και αναπνευστικό παράγοντα.

17.5.2. περίσσεια/έλλειμα βάσεως

Εάν υπάρχει μεταβολική απόκλιση στην οξεοβασική ισορροπία, τότε η Β.Β. αποκλείνει της Ν.Β.Β. και η διαφορά τους ονομάζεται περίσσεια (ή έλλειμα) βάσεως (base excess, deficit, B.E. ή B.D.). Ανάλογα εάν υποερβαίνει ή υπολείπεται της Ν.Β.Β., η Β.Ε. μπορεί να έχει θετική ή αρνητική τιμή. Η θετική Β.Ε. δηλώνει ότι στο αίμα υπάρχει περίσσεια βάσεων, και αναφέρεται στο ποσό του οξέος που πρέπει να προστεθεί για να επαναφέρει το pH στην τιμή 7.40 σε θερμοκρασία 37°C και PaCO2 = 40 mmHg∙ ενώ αντίθετα, η αρνητική Β.Ε. δηλώνει έλλειμα βάσεων και αναφέρεται στο ποσόν του οξέος που πρέπει να αφαιρεθεί (ή στο ποσό της βάσεως που πρέπει να προστεθεί) για την αποκατάσταση της ομοιοστάσεως [16.3.3].

17.5.3. Οδηγίες για τη χορήγηση HCO3̄ επί ελλείματος βάσεως

Στην καθημερινή κλινική πράξη χορηγούνται διττανθρακικά για τη διόρθωση σοβαρής μεταβολικής οξεώσεως, αλλά μόνο εφ’ όσον η αναπνευστική λειτουργία είναι ικανοποιητική και η καρδιακή εξώθηση όχι πολύ χαμηλή.

Η χορήγηση HCO3- θα απολήξει στην ‘προσωρινή αύξηση’ του φλεβικού CO2, που θα αποβληθεί, μόνο εφ’ όσον η καρδιακή εξώθηση και ο αερισμός είναι σε ικανοποιητικό επίπεδο.

 

 

 

σχ17.1. Νομόγραμμα οξεοβασικής ισορροπίας

 

 

 

 

 

 

σχ. 17.2. Νομόγραμμα οξεοβασικής ισορροπίας

1: μεταβολική οξέωση

2: οξεία αναπνευστική οξέωση

3: χρονία αναπνευστική οξέωση

4: χρονία αναπνευστική αλκάλωση

5: οξεία αναπνευστική αλκάλωση

6: μεταβολική αλκάλωση

 

Η  ‘παράδοξη’ αυτή φλεβική οξέωση οφείλεται στο γεγονός ότι ένα NaHCO3-, αντιστοιχεί ουσιωδώς στην απελευθέρωση στο φλεβικό αίμα ενός HCO3- κι ενός Η+. Το τελευταίο αποβάλλεται ως CO2 εφ’ όσον υπάρχουν ικανοποιητικές αναπνευστικές εφεδρείες. Μετά την αποβολή του ‘πρόσθετου φορτίου CO2’, στο αρτηριακό αίμα θα εμφανισθεί ή αύξηση των HCO3- και η αύξηση του pH. Εάν χορηγηθεί NaHCO3, σε ασθενείς με αναπνευστική οξέωση, συνήθως θα προκληθεί επιδείνωση της οξεώσεως και περαιτέρω αύξηση της PaCO2, εφ’ όσον το πρόσθετο CO2 δε μπορεί να αποβληθεί, λόγω υποαερισμού. Κατά κανόνα δε χορηγούνται διττανθρακικά για την αντιμετώπιση μεταβολικών διαταραχών, με pH > 7.20 ή με έλλειμμα βάσεως <5 mmol/l. Εάν το έλλειμμα βάσεως ευρεθεί στο διάστημα 5-10 mmol/l, η κατάσταση πρέπει να αποτιμηθεί προσεκτικά και, ενδεχομένως, να διορθωθεί. Εάν το έλλειμμα βάσεως είναι μεγαλύτερο των 10 mmol/l, κατά κανόνα πρόκειται για σοβαρή οξεοβασική μεταβολή. Εάν αποφασισθεί η χορήγηση διττανθρακικών, πρέπει να υπολογισθεί η δόση στην οποία θα χορηγηθεί το NaHCO3:

 

 

 

Χορηγείται η μίση από την υπολογισθείσα ποσότητα, βραδέως, iv και η ΑΑΑΑ επαναλαμβάνεται σε 10 λεπτά.

 

17.5.4. τυπική (standard) συγκέντρωση διτατανθρακικών (st[HCO3̄])

 

H τυπική (st) HCO3- αναγνωρίζει μεταβολικές διαταραχές (οξέωση ή αλκάλωση)
φυσιολογική τιμή = 24 mEq/l
[α] Όταν είναι χαμηλή σημαίνει ότι υπάρχει μεταβολική οξέωςη
[β] Όταν είναι υψηλή σημαίνει ότι υπάρχει μεταβολική αλκάλωση
Η διαφορά μεταξύ των aHCO3- και των stHCO3- αναγνωρίζει:
[α] Όταν aHCO3- > stHCO3- ÜÜαναπνευστική οξέωση
[β] Όταν aHCO3- < stHCO3- ÜÜαναπνευστική αλκάλωση
Όταν aHCO3- » stHCO3- ÜÜ σημαίνει αναπνευστική αντιρόπηση, αλλά:
 [α] Όταν aHCO3- » stHCO3-,αλλά χαμηλά: μη αντισταθισμένη μεταβολική οξέωση
[β] Όταν aHCO3- < stHCO3- αλλά υψηλά: μεταβολική αλκάλωςη

πίν. 17-2. Κλινική αξιοποίηση της τυπικής συγκεντρώσεως διττανθρακικών

Η τυπική συγκέντρωση διττανθρακικών είναι αμιγής μεταβολικός δείκτης και παριστά τη –θεωρητική- συγκέντρωση των διττανθρακικών του πλάσματος όταν το αίμα εξισορροπείται σε PaCO2 = 40 mmHg, σε θερμοκρασία 37ºC και πλήρη κορεσμό της αιμοσφαιρίνης με Ο2. Με τον τρόπο αυτό εξουδετερώνεται η “κανονιστική” επίδραση της αυξημένης ή ελαττωμένης PaCO2 επί της συγκεντρώσεως των διττανθρακικών του πλάσματος. Η φυσιολογική τιμή των τυπικών διττανθρακικών είναι 24 mm/l και η διαφορά των μετρηθέντων τυπικών διττανθρακικών από το 24 αποτελεί εκτίμηση του μέτρου της μεταβολικής διαταραχής. Έτσι, αύξηση ή ελάττωση της st[HCO3-] (τυπικής συγκεντρώσεως διττανθρακικών) σημαίνει μεταβολική οξέωση ή αλκάλωση, ενώ η απόκλιση τους από την τιμή των πραγματικών διττανθρακικών σημαίνει αναπνευστική διαταραχή (πρωτογενής ή αντιρροπηστική).

17.5.5. διορθωμένο pH, δpH

Με τη βοήθεια πάλι, της εξισώσεως Henderson-Hasselbalch, μπορούμε να εκτιμήσουμε το βαθμό της αποκλείσεως του pH, η οποία οφείλεται στη μεταβολή του PaCO2. Το διορθωμένο, έτσι, pH επιτρέπει την διάκριση:

[α] της πιθανής προελεύσεως της οξεοβασικής διαταραχής

[β] της αναπνευστικής και μεταβολικής συμμετοχής επί μεικτών διαταραχών και,

[γ] του βαθμού της αντιρροπήσεως

Το διορθωμένο pH προσδιορίζεται με βάση την εξίσωση:

 {17.6}

 

 

Στην εξίσωση {17.6}, το 0.008 δηλώνει την αναμενόμενη μεταβολή του pH για κάθε 1 mmHg μεταβολής του PaCO2, υπό σταθερή συγκέντρωση HCO3-. Εφ’ όσον η απόκλιση του διορθωμένου pH (δpH) από το υφιστάμενο pH(μpH) οφείλεται στις μεταβολές του HCO3-, συγκρίνοντας το δpH με το μpH, διαπιστώνουμε εάν υπήρξε μεταβολή του HCO3- προς διατήρηση (αντιρρόπηση) ή επιδείνωση (μεταβολική διαταραχή) του πραγματικού pH. Εάν το δpH και το μpH διαφέρουν κατά λιγώτερο από 0.003 μονάδες. Θεωρούνται ίσα και η μεταβολική διαταραχή είναι οξεία ή μη αντιρροπισθείσα. Η χρήση του δpH στην αναγνώριση του τύπου της οξεοβασικής διαταραχής εκτίθεται στον πίνακα 17-3.

pH ασθενούς < 7.36 (οξέωση)

PaCO2 < 40 mmHg

μpH<<<δpH

 

κατ’ επικράτηση μεταβολική

οξέωση

χορήγηση διττανθρακικών, επί βαρείας οξεώσεως

διόρθωση του pH

 

 

μpH<δpH

 

μικτή μεταβολική και αναπνευστική οξέωση

 

Ý αερισμού

διόρθωση του pH

 

 
 

μpH=δpH

οξεία αναπνευςτική ανεπάρκεια

Ý αερισμού

διόρθωση του pH και της PaCO2

 

 

μpH>δpH

αναπνευστική οξέωση αντιρροπησμένη

Ý αερισμού

διόρθωση του pH, δεν είναι εφικτή η ολοκληρωτική διόρθωση της PaCO2

 

 

PaCO2 < 40 mmHg

μεταβολική οξέωση

χορήγηση διττανθρακκικών + διερεύνηση υποκειμένης αιτιολογίας

αποκατάσταση του pH

HCO3- : BE*0.3*ΒΣ

 
 

             πίν. 17-3. Η χρήση του διορθωμένου pH για την αξιολόγηση και τη

             διόρθωση της οξεώσεως

             μpH= μετρηθέν pH∙ δpH= διορθωμένο pH = 7.40 – 0.008*( PaCO2-40).

βλέπε συναφή:

βιβλιογραφία

 

1. Γιαννακούρης, ΓΑ.: Συμβολή στη διάγνωση ‘υποκρυπτόμενων’ μεικτών οξεοβασικών διαταραχών. σελίς 101, Αθήνα, 1983

2. Astrup, Siggaard, Johansen, Engel: The acid – base metabolism. A new approach. Lancet, 19807133

3. McCurdy Donna: Mixed metabolic and respiratory acid – base disturbunces Diagnosis and treatment. Chest, 1972 62: 365-372

4. Bia, M., Their, S,. Mixed acid-base disturbunces. A clinical approach.

Med. Clin. North. Am. 198165:347-389

5. Rooth, Gosta: Acid-base and electrolyte balance. lund, Sweden, 1974

6. Granford, J., Holaday, D.: Acid-base disorders. Lancet, ii, 1964pp834