Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων

Το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, είναι  πολύπλοκη  κλινική οντότητα, που χαρακτηρίζεται από επίμονη υποξαιμία και πνευμονικό οίδημα υψηλής διαπερατότητας, παρουσία φυσιολογικής πιέσεως ενσφηνώσεως.




περιεχόμενα:  περίληψη | οξεία, εξιδρωματική φάση | υποξεία φάση |χρόνια φάση | αιτιολογία | επιδημιολογία | παθοφυσιολογία |παθογένεια |ατελεκτασία | κλινική εικόνα / διάγνωση / ο PAF στο ARDS / -ARDS στην εγκυμοσύνη / θεραπεία /  μηχανικός αερισμός / πρόγνωση

 
σύνοψη
το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων προσβάλλει άτομα που έχουν υποστεί ετερογενείς βλάβες στο πνευμονικό παρέγχυμα. Προέρχεται είτε από πρωτοπαθή βλάβη του παρεγχύματος ή από συστηματικές εξπωπνευμονικής εντοπίσεως παθολογίες.

παθογενετικά, είναι απότοκο διαρροής πλούσιου σε πρωτεΐνες υγρού, που οδηγεί στην ανάπτυξη μη καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος (:παθητικού) και μειωμένη οξυγόνωση του αρτηριακού αίματος. Η διάγνωση τίθεται κυρίως από την κλινική παρατήρηση, σύμφωνα με την ομοφωνία του Αμερικανο-Ευρωπαϊκού Συμβουλίου

   
αιτιολογία
τραύμα
υποογκαιμικό shock
λιπώδης εμβολή
παρ΄ολίγο πνιγμός
εγκαύματα
σηψαιμία
ιογενής πνευμονία
παγκρεατίτις

 

τοξικότητα οξυγόνου
εισπνοή καπνών
ενδαγγειακή διάχυτη πήξη
αντιδράσεις μεταγγίσεως

 

εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου
τραύμα κεφαλής
ακτινολογικά ευρήματα  
είναι μη ειδικά και ομοιάζουν με τυπικό πνευμονικό οίδημα, χωρίς μεγαλοκαρδία ή αναστροφή, ή πνευμονική αιμορραγία (παραπλεύρως εικόνα) <p>This 65 year-old male patient with <a  data-cke-saved-href="/articles/necrotising-fasciitis" href="/articles/necrotising-fasciitis">necrotising fasciitis</a>, septic shock and acute renal failure had progressive respiratory failure requiring ventilation. The CXR above shows multifocal bilateral air-space opacities, in a predominantly perihilar and lower zone distrubution. This is a characteristic appearance of <a  data-cke-saved-href="/articles/ards" href="/articles/ards">ARDS</a> in the appropriate clinical context. The differential diagnosis includes infection (also a common complication of ARDS), and cardiogenic <a  data-cke-saved-href="/cases/pulmonary-oedema" href="/cases/pulmonary-oedema">pulmonary oedema</a>. Differentiation can be impossible in some cases.<br />
</p><p>The causes of ARDS include: <a  data-cke-saved-href="/articles/trauma" href="/articles/trauma">trauma</a>; septicaemia; hypovolaemic shock; <a  data-cke-saved-href="/articles/fat-embolism" href="/articles/fat-embolism">fat embolism</a>; <a  data-cke-saved-href="/cases/near-drowning" href="/cases/near-drowning">near-drowning</a>; burns; <a  data-cke-saved-href="/articles/viral-pneumonia" href="/articles/viral-pneumonia">viral pneumonia</a>; <a  data-cke-saved-href="/cases/pancreatitis" href="/cases/pancreatitis">pancreatitis</a>; oxygen toxicity; and disseminated intravascular coagulopathy. ARDS mortality is high, around 50%, and many survivors develop chronic lung disease, with damaged lung healing by fibrosis. A minority recover fully.<br />
</p><p>Reference: Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging 6th edition. Churchill Livingstone 1998<br />
</p>
διάχυτα συρρέοντα διηθήματα. Ο χρόνος εισβολής είναι το μόνο μέσον διακρίσεώς του από το καρδιογενές πνευμονικό οίδημα (παραπλεύρως εικόνα) <p>APO</p></p />
<p>Image contributed by: Dr Laughlin Dawes

τα ακτινολογικά ευρήματα αναπτύσσονται 12-24 ώρες μετά την αρχική πνευμονική βλάβη.

η εικόνα παραπλεύρως: κυψελιδική αιμορραγία

<p>Pulmonary haemorrhage</p></p />
<p>

αντίθετα με το καρδιογενές πνευμονικό οίδημα που λύεται μετά χορήγηση διουρητικών, το ΣΑΔΕ επίμένει για ημέρες ή εβδομάδες.
επιπλέον, όσο τα αρχικά ακτινολογικά ευρήματα λύονται, το υποκείμενο παρέγχυμα εμφανίζεται με δικυωτές βλάβες Initial Ct scan

Έχει υψηλή θνητότητα, περίπου 50%, και σε πολλούς από τους επιζώντες καταλείπεται χρόνια πνευμονοπάθεια, με εικόνα ινώσεως. Σε μικρή αναλογία, λύεται πλήρως

Είχε από μακρού κατανοηθεί ότι οι στρατιώτες κατά τον Ι και ΙΙ παγκόσμιο πόλεμο συχνά κατέληγαν με αναπνευστική ανεπάρκεια, μερικές ημέρες μετά τον τραυματισμός τους. Εθεωρείτο ότι ο θάνατος οφειλόταν σε λοιμώξεις ή υπερβολική χορήγηση υγρών. Περαιτέρω εμεπιρία αποκτήθηκε στον πόλεμο του Βιετνάμ, όπουτ αναγνωρίστηκε ότι παρά την επιτυχή χειρουργική αποκατάσταση των τραυμάτων, την βέλτιστη αντικατάσταση της απώλειας υγρών, οι τραυματίες εξακολούθουσαν να καταλήγουν από αναπνευστική ανεπάρκεια, μερικές ημέρες αργότερα και ότι οι πνεύμονες εμφάνιζαν νεκροσκοπικά ευρήματα πνευμονικού οιδήματος, ατελεκτασία, κυψελιδική αιμορραγία, κια σχηματισμό υαλοειδούς μεβράνης. Μετά το 1967, αναγνωρίστηκε ως 'σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων', που οφείλεται σε διαφορετικές παθολογικές καταστάσεις, που χαρσκτηρίζχεται από τον σχηματισμό υαλοειδούς μεμβράνης |αναπνευστική ανεπάρκεια|, από το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας των νεογνών (που οφείλεται στην ανωριμότητα της επιφανειοδραστικής ουσίας των νεογνών |επιφρανειοδραστική ουσία|επιφανειοδραστική ουσία-σύσταση|. 
 Οι παθολογοανατομικές μεταβολές, επί ΣΑΔΕ, ομαδοποιούνται σε τρεις φάσεις εξελίξεως της "διάχυτης κυψελιδικής βλάβης". Τα παθολογοανατομικά ευρήματα σε όλες τις φάσεις είναι χαρακτηριστικά. Μετά τη νεκροτομική διάνοιξη του θώρακος, οι πνεύμονες καταλαμβάνουν ολόκληρο το θωρακικό κλωβό, χωρίς τάση συρρικνώσεως, όπως αναμένεται σε νεκροτομές φυσιολογικών ατόμων. Σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως πχ. μετά εισρόφηση ή ακτινοβολίες, η βλάβη μπορεί να είναι εντοπισμένη και να καταλαμβάνει ένα λοβό ή και ένα μόνο τμήμα του πνεύμονος. Επί εκτεταμένης επινεμήσεως, οι πνεύμονες είναι χαρακτηριστικά βαρείς, >1000 gr ο καθένας (ενώ το φυσιολογικό τους βάρος είναι 500-1000 ml). Οι παθολογοανατομικές βλάβες είναι στερεότυπες, ανεξάρτητα με το γενεσιουργό αίτιο και σπάνια μπορούν να το αποκαλύψουν.

flash card: σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων

ARDS

βασικά

  • σύνδρομο οξείας αναπνευστικήςν δυσχέρειας ενηλίκων
  • προκαλείται από αυξημένη διαπερατότητα των κυψελιδικών τριχοειδών που οδηγεί στη συγκέντρωση υγρού στις κυψελίδες, δηλαδή αναπτύσσεται μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα.

κριτήρια (American-European Consensus Conference)

  • οξεία εγκατάσταση
  • ακτινογραφικώς, αμφοτερόπλευρες διηθήσεις
  • μη καρδιογενές (επί αμφιβολιών, απαιτείται ή μέτρηση της πιέσεως ενσφηνώσεως της πνευμονικής αρτηρίας
  • pO2/FiO2 < 200 mmHg

αίτια

  • λοίμωξη: σήψη, πνευμονία
  • μαζική μετάγγιση αίματος
  • τρύμα
  • εισπονοή καπνοιύ
  • παγκρεατίτις
  • καρδιοπνευμονική παράκαμψη

Το ΣΑΔΕ εξακολουθεί να παραμένει μείζον πρόβλημα καθώς προσβάλλει >190000 άτομα στις ΗΠΑ\ ετησίως, με θνητότητα 27-45%, ανάλογα με τη βαρύτητά του και τις συνοσηρότητες. Παρά τις επισημαινόμενες βελτιώσεις σε κλινικό επίπεδο, ιδιαίτερα αναφορικά με τις στρατηγικές προστασίας τοων πνευμόνων, σε συνθήκες εφαρμογής μηχανικού αερισμού, οι περισσότεροι ασθενείς βιώνουν μείωση της ποιόττηας ζωής για χρόνια μετά την αποκατάσταση. Ένα υποσύνολο εξ αυτών αναπτύσσουν ινοπαραγωγικές εκτροπές που χαρακτηρίζονται από συγκέντρωση μυοϊνοβλαστών και εναπόθεση κολλαγόνου και άλλων συστατικών εξωκυττάριου δικτύου στους πνεύμονες. Ιστορικά, η ανάπτυξη σοβαρών ινοπαραγωγικών πνευμονοπαθειών συνοιδεύεται με επιφυλακτική πρόγνωση και υψηλή θνητότητα ή/κια παρατεταμένη εξάρτηση από μηχανική υπστήριξη της αναπνοής. Σε πολλές πρόσφατες εργασίες υποστηρίζεται η σχέση μεταξύ του μεγέθους της ινοπαραγωγικής απαντήσεως και της μακροπερίοδης ποιότητασς ζωής. Οι παράγοντες που καθορίουν ποιοί ασθενείς θα αναπτύξουν ινοπαραγωγικό ΣΑΔΕ και οι υποκείμενοι, υπεύθυνοι κυτταρικοί μηχανισμοί δεν έχουν, εν τούτοις, κατανοηθεί.