Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

 Επί ARDS παρατηρείται έκδηλη ανομοιογένεια των κυψελίδων, των οποίων ο χρονικές σταθερές περιοχική διατασιμότητα Χ περιοχική αντίσταση) ποικίλλουν, λόγω της ευρείας ανομοιογένειά τους, απότοκη των παθοοφυσιολογικών εξελίξεων. Οι κυψελίδες υφίστανται δομικές αλλοιώσεις, που αντανακλούν διαφοροποιήσεις στη λειτουργική τους συμπεριφορά, λόγω της ελαττώσεως της παραγωγής της επιφανειοδραστικής ουσίας και εκ του γεγονός ότι είναι πλημμυρισμένες με εξίδρωμα, διαρρέον από τς παρακείμενα τριχοειδή, τα ενδοθήλια των οποίων έχουν υποστεί βλάβη κι έχουν επωλεσέσει τη στεγανότητά τους (βλέπε ARDS, παθοφυσιολογία). Η ανομοιογένεια των κυψελίδων εκσημαίνεται ακόμη περισσότερο, λόγω βαρυτικών επιδράσεων, στις οποίες είναι εκτεθειμένες, ανάλογα με το ύψος από τηνκορυφή προς τις βάσεις των πνευμόνων στο οποίο κείναται. Οι βαρυτικές επιδράσεις διαφοροποιούν όχι μόνο τον αερισμό τους, αλλά και την πίεση αιματώσεως, που δέχονται. Έτσι, οι κυψελίδες στις βάσεις, δεχόμενες περισσότερη αιμάτωση, συγκριτικά με τις κυψελίδες στις κορυφές, υπόκεινται σε μεγαλύτερη φόρτιση με εξίδρωμα, διαρρέον από τα παρακείμενα τριχοειδή [βλέπε: ατελεκτασία εκ συγκολλήσεως].

Παρατεταμένες περιοχικές χρονικές σταθερές, δείχνουν κυψελίδες, οι οποίες διανοίγονται αργότερα, κατά τη φάση της εισπνοής, είτε λόγω αυξημένων πιέσεων γύρο τους ή λόγω διαταραχής στην επιφανειακή τους τάση (στο εσωτερικό τους).   Οι κυψελίδες αυτές, πιστεύεται ότι, διατηρούνται ανοικτές -και διαθέσιμες στην αταλλαγή- με εφαρμογή PEEP (=positive end-expiratory pressure) μια λειτουργία των συγχρόνων αναπνευστήρων, η οποία διατηρεί θετική πίεση, καθ΄όλη τη διάρκεια του αναπνευστικού κύκλου. 

Ο μηχανικός αερισμός είναι ουσιώδης για τη θεραπεία του ARDS,καθώς με την επέκταση της βλάβης, ο τελοεκνευστικός όγκος προοδευτικά μειώνεται, σε επίεπδα ασύμβατα με τη ζωή. Ο μηχανικός αερισμός εφαρμόζεται προκειμένου να μειωθεί το πολύ αυξημένο έργο αναπνοής, αίτοντας το φορτίο από τους αναπνευστικούς μύες, αν και μπορεί να αποτελεί παράγοντα κινδύνου, επειδή αθροίζεται ως μηχανική καταπόνιση, πέραν από τις λοιμώξεις που μπορεί να εισάγει. Έχει επινοηθεί, ο αερισμός μέσω χαμηλότερου αναπνόεμνου όγκου (VT, 6 ml/Kg), με τον οποίο θεωρείται ότι βελτιώνεται η έκβαση των ασθενών υπό PEEP.

Οι δυσμενείς επιδράσεις που μπορεί να εισάγει η εφαρμογή PEEP στον υπό μηχανικό αερισμό πνεύμονα ασθενούς με ARDS, μπορεί να περιοριστούν, αν εφαρμοστεί ένας τρόπος ελέγχου της κυψελιδικής υποερδιατάσεως, ένεκα της οποίας, η εφαρμογή μηχανικού αειδσμού μπορεί να επιδιενώνει -αντί να βελτιώνει- τα προσφοκόμενα οφέλη από την εφαρμογή PEEP. Έχει προταθεί ένα δείκτης, o stess index, ο οποίος μετριέται, σε συνθήκες μηχανικού αερισμού συνεχούς ροής, υποβοηθούμενου ελεγχόμενου μηχανικού αερισμού. Με τη μέθοδο ταυτοποιείται το σταθερότερο σημείο της κυματομορφής  εισπνευστικής ροής που αντιστοιχεί στη κυματομορφή της πιέσεως, στην παρακάτω εξίσωση:

Paw=a X t^b X c, όπου ο συντελεστής b, ο stress index, περιγράφει το σχήμα της κυματομορφής. t=χρόνος εισπνοής.  Ο δείκτης προβλέπει μια σταθερή ενδοτικότητα,

όταν έχει τιμή 1, αυξημένη ενδοτικότητα (μειωμένη ελαστικότητα) , κατά τη διάρκεια της εισπνοής, όταν έχει δείκτη <1 και μειωμένη ενδοτικότητα όταν έχει τιμή>1. Με βάση τις πληροφορίες από τον δείκτη, είναι δυνατή η προσαρμογή του μέτρου του PEEP έσι, που με δείκτη <0.9, το PEEP μπορεί να αυξηθεί, με δείκτη 0.9-1.1 δεν διενεργείται καμμιά μεταβολή, ενώ με δείκτη> 1.1 το PEEP πρέπει να μειωθεί.

Πρέπει να επιχειρηθεί αναπροσαρμογή του PEEP, όταν σημειώνεται: η σταθεροποιημένη νπέιση είναι >30 cmH2O, ο SaO2 <88%, ή διαπιστώνεται αιμοδυναμική αστάθεια (το PEEP έει τάσεις μειώσεως της φλεβικής επιστροφής, με αποτέλεσμα ταχυκαρδία, υπέρταση).

(Irwin RS, Rippe JM (2003). Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine (5th ed.). Lippincott Williams & Wilkins).