περιεχόμενα
Εισαγωγή
Η εγκυμοσύνη είναι προδιαθετικός παράγων πνευμονοπαθειών. Οι πνευμονοπάθειες απειλούν την επιτυχή έκβαση μιας εγκυμοσύνης.
Αναγνωρίζονται εμφανείς μεταβολές στη καρδιαγγειακή και πνευμονική λειτουργία κατά την εγκυμοσύνη, που οφείλονται σε φυσιολογικούς και ορμονικούς λόγους. Τα υψηλά επίπεδα προγεστερόνης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αυξάνουν την οδήγηση της αναπνοής, για προστατευτικούς λόγους, ενώ η μεγέθυνση μεταβάλει την λειτουργία του διαφράγματος κι έτσι προκαλείται μείωση της λειτουργικής υπολειπομένης χωρητικότητας, και πιθανόν να επάγει τη διαφυγή αίματος και υποξαιμία, που μπορεί να επιδεινώνεται κατά τον ύπνο.Η διαχείριση των πνευμονικών παθήσεων κατά την εγκυμοσύνη προϋποθέτει επαρκή κατανόηση των μεταβολών στο πνευμο-καρδιαγγειακό σύστημα, για την ορθή ερμηνεία των κλινικοεργαστηριακών ευρημάτων των παθολογικών καταστάσεων.
μεταβολές του αναπνευστικού κατά την εγκυμοσύνη
Η εγκυμοσύνη επιβάλλει εμφανείς μεταβολές στο αναπνευστικό σύστημα της μητέρας, που απολήγουν σε έκδηλες μεταβολές της φυσιολογίας της αναπνοής.
-ανατομικές μεταβολές. Οι ορμονικές μεταβολές κατά την εγκυμοσύνη προσβάλλει τις ανώτερες αναπνευστικές οδούς, τον βλεννογόνο των αεραγωγών, προκαλούν υπεραιμία (συμφόρηση των τριχοειδών), οίδημα του βλεννογόνου, υπερεκρίσεις και αυξημένη ευθρυπτότητα του βλεννογόνου. Για το οίδημα και την υπεραιμία είναι υπεύθυνα τα οιστρογόνα. Η διαρκώς μεγεθυνόμενη μήτρα και οι ορμονικές μεταβολές συνεπάγονται ανατομικές μεταβολές στον θωρακικό κλωβό. Με την έκπτυξη της μήτρας το διάφραγμα μετακινείται κεφαλικώς, και η εγκάρσια διάμετρος του θώρακος αυξάνει, με αποτέλεσμα την μεταβολή της περιμέτρου του θώρακος. Η λειτουργία του διαφράγματος παραμένει φυσιολογική, και η διαφραγματική εκπνοή δεν μεταβάλλεται.
-πνευμονική λειτουργία. Οι, κατά την εγκυμοσύνη, ανατομικές μεταβολές στο θώρακα συνεπάγονται προοδευτική μείωση της FRC, η οποία μπορεί να μειωθεί κατά 10-20% μέχρι τον τοκετό. Ο υπολειπόμενος όγκος μπορεί, αλλά όχι σε όλες τις περιπτώσεις, να μειωθεί ελαφρώς, Η αυξημένη περίμετρος του θώρακα επιτρέπει στην ζωτική χωρητικότητα να διατηρήσει το μέγεθός της και η ολική πνευμονική χωρητικότητα μεταβάλλεται ελάχιστα μέχρι την εγκυμοσύνη και η πνευμονική διατασιμότητα δεν μεταβάλλεται, αλλά η διατασιμότητα του θωρακικού τοιχώματος -κι επομένως η ολική διατασιμότητα- μειώνονται, με αποτέλεσμα αύξηση του έργου αναπνοής. Οι ορμονικές μεταβολές κατά την εγκυμοσύνη δεν μεταβάλλει αισθητά τη λειτουργία των αεραγωγών και ο κατά λεπτό πνευμονικός αρισμός αυξάνεται μέχρι τον τοκετό, κατά 20-40% από το τέλος του 1ου τριμήνου. Ο κυψελιδικός αερισμός, εν τούτοις, αυξάνεται σημαντικά, 50-70%, λόγω της αυξήσεως της μεταβολικής παραγωγής του CO2 και λόγω της αυξημένης αναπνευστικής συχνότητας λόγω των υψηλών συγκεντρώσεων προγεστερόνης. Ο αναπνεόμενος όγκος αυξάνεται κατά 30-50%. Ο αναπνευστικός ρυθμός παραμένει φυσιολογικός ή εμφανίζει ελαφρά αύξηση.
-Αέρια αρτηριακού αίματος. Ο φυσιολογικός υπεραερισμός, στην εγκυμοσύνη, απολήγει σε αναπνευστική αλκάλωση, που επιχειρείται να 'ρυθμιστεί' με αποβολή αλκαλικών ούρων μέσω νεφρικής αποβολής HCO3̄ (διττανθρακικών). Η PaCO2 μειώνεται σε επίπεδα, μεταξύ 28-32 mmHg και η συγκέντρωση διττανθρακικών μειώνεται, επίσης, σε επίπεδα μεταξύ 18-21 mmol/L. διατηρώντας το pH σε επίπεδα >7.40. Μπορεί να επισημανθεί ήπια υποξαιμία, ιδιαίτερα εάν η έγκυος είναι σε ύπτια θέση. Η κατανάλωση Ο2 αυξάνεται κατά την αρχή του πρώτου τριμήνου και, ακολούθως αυξάνεται κατά 20-33% μέχρι τον τοκετό, λόγω των εμβρυϊκών απαιτήσεων και της αυξήσεως των μεταβολικών απαιτήσεων της μητέρας. Κατά τον τοκετό, παρατηρείται σημαντική αύξηση του αερισμού, υπεραερισμός, λόγω του πόνου και της ευερεθιστότητας, που μπορεί να απολήξει σε σημαντική υποκαπνία και αναπνευστική αλκάλωση, που επηρεάζει αρνητικά την οξυγόνωση του εμβρύου, επειδή συνεπάγεται μείωση της αιματώσεως της μήτρας. Σε μερικές περιπτώσεις, ο μέγάλος πόνος και η ερεθιστότητα μπορεί να απολήξουν σε επιπόλαιη αναπνοή, αυξηση του νεκρούτ χώρου και μείωση του κυψελιδικού αερισμού, ατελεκτασία, και ήπια υποξαιμία.
μεταβολές του καρδιαγγειακού κατά την εγκυμοσύνη
Οι καρδιαγγειακές μεταβολές επί εγκυμοσύνης εμφανίζονται ήδη από το 1ο τρίμηνο της κυήσεως και συνεχίζουν ακόμη και μετά τον τοκετό. Ο όγκος του μητρικού αίματος αυξάνεται, προοδευτικά και πλησιάζει το μέγιστό του, όπου και σταθεροποιείται, στο 140% του αρχικού όγκου περί το 3ο τρίμηνο. Ο όγκος πλάσματος αυξάνεται κατά 40-50%, κατά την 25η εβδομάδα της κυήσεως. και η μάζα των ερυθρών αιμοσφαιρίων, κατά 10-30% καθώς πλησιάζει η 32η εβδομάδα. Η συτηματική αρτηριακή πίεση μειώνεται ελαφρά με τη διαστολική να πέφτει κατά 10-20% και προσεγγίζει το ναδίρ της την 28η εβδομάδα. Η ογκωτική, κολλοειδής πίεση του πλάσματος μειώνεται λόγω της διαλύσεως των πρωτεϊνών πλάσματος. η κριτική πίεση των πνευμονικών τριχοειδών, υπό την οποία άρχετγαι ο σχηματισμός οιδήματος μειώνεται, επίσης. Οι συστηματικές αγγειακές αντιστάσεις και οι αντιστάσεις των πνευμονικών αρτηριώνμειώνονται κατά 20-30%.
-δομικές και λειτουργικές μεταβολές στην καρδιά
Το μέγεθος του αριστερού κόλπου αυξάνεται. συσχετιζόμενο με την αύξηση του όγκου του αίματος. Η τελοδιαστολική διάσταση της αριστερής κοιλίας αυξάνεται, επίσης, ενώ η τελοσυστολική διάμετρός της μπορεί να μειωθεί ως αποτέλεσμα των μεταβολών της καρδιακής συσταλτικότητας. Το πάχος της αριστεράς κοιλίας αυξάνεται κατά 28% και η μυϊκή μάζα του μυοκαρδίου αυξάνεται κατά 52%.
-σύνδρομο υποτάσεως στην ύπτια θέση
Προς το τέλος της κυήσεως, η ιδιαίτερα μεγενθυμένη μήτρα συμπιέζει τα απρακείμενα αγγεία, με αποτέλεσμα μείωση της φλεβικής επιστροφής, και του όγκου παλμού και μείωση του κλάσματος εξωθήσεως. Τοποθετώντας την έγκυο στο αριστερό πλάγιο μπορεί να εξαλειφθούν οι επιδράσεις αυτές.
-τοκετός και λοχεία
Οι αιμοδυναμικές μεταβολές εκσημαίνονται κατά τον τοκετό και την περιγεννητική περίοδο. Η καρδιακή εξώθηση, φυσιολογικά αυξάνεται στη διάρκεια του τοκετού, κατά 10-15%, πάνω από τα επίπεδα του 3ου τριμήνου της κυήσεως. Οι συσπάσεις της μήτρας απολήγουν σε αύξηση του προφορτίου λόγω αυτοδιηθήσεως κατά 300-500 ml του αίματος, αμέσως μετά τον τοκετό. Περαιτέρω αύξηση του όγκου του αίματος παρατηρείται κατά τη διάρκεια των συσπάσεων της μήτρας.
-οξυγόνωση του εμβρύου
Η παροχή οξυγόνου στον πλακούντα και το έμβρυο εξαρτώνται από την περικετικότητα οξυγόνου του αρτηριακού αίματος της μητέρας και την αιματική ροή στη μήτρα. Οποιαδήποτε μείωση της καρδιακής εξωθήσεως μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την οξυγόνωση του εμβρύου. Η υπόταση και η αλκάλωση της μητέρας και οι ενδογενείς κατεχολαμίνες μπορεί να προκαλέσουν σύσπαση της μητιραίας αρτηράις μειώνοντας, έτσι, την παροχή αίματος (και οξυγόνου) στο έμβρυο. Η PO2 της ομφαλικής φλέβαςσπάνια υπερβαίνει τα 40 mmHg, αλλά η περιεκτικότητα οξυγόνου στο έμβρυο σπάνια είναι υψηλή. Αυτό οφείλεται στην αριστερή απόκλιση της καμπύλης δεσμεύσεως της εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης, η οποία είναι 80-90% κορεσμένη με paO2 30-35 mmHg (!). Το οξυγονομένο αίμα της ομφαλικής φλέβας αναμιγνύεται με το αναχθέν αίμα της εμβρυϊκής άνω κοίλης φλέβας μειώνοντας την pO2 στο εμβρυϊκό αρτηριακό δίκτυο σε 20-25 mmHg. Το έμβρυο διαθέτει υψηλή συγκέντρωσh Hb (150 g/L) και αυξημένη καρδιακή εξώθηση και τόσο η η αριστερή,. όσο και η δεκξιά κοιλία, μέσω του αρτηριακού πόρου, αρδεύουν της συστηματική κυκλοφορία. Μικρές μεταβολές στο αρτηριακό αίμα της μητέρας μπορεί, ωστόσο, να προκαλέσουν μεγάλες μεταβολές στον κορεσμό του εμβρυϊκού αίματος επειδή το εμβρυϊκό κυκλοφορικό σύστημα κινείται στο κάθετο τμήμα της καμπύλης δεσμεύσεως-αποδεσμεύσεως της αιμοσφαιρίνης. δύσπνοια κατά την εγκυμοσύνη
Η δύσπνοια κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, συχνή, επιπίπτει στο 60%, περίπου, των εγκύων, κατά την άσκηση και 20% κατά τη ανάπαυση. Στη συχνότητα του συμπτώματος οφείλεται ο χαρακτηρισμός του ως 'φυσιολογική' δύσπνοια. Φυσιολογική δύσπνοια μπορεί να παρατηρείται από τα πρώτα στάδια της εγκυμοσύνης και δεν επηρεάζεται από τις καθημερινές δραστηριότητες (&). Αποδίδεται στον υπεραερισμό, λόγω αυξημένων συγκεντρώσεων προγεστερόνης, παρ΄όλο ότι δεν αποκλείεται να υποεισέρχονται μηχανισμοί που σχετίζονται με τη διόγκωση της μήτρας. Πρέπει να διακρίνεται η φυσιολογική δύσπνοια, από τη παθολογική δύσπνοια που συνοδεύει παθήσεις που επιπλέκουν την (ή συνυπάρχουν) με την εγκυμοσύνη. Πάντως η αντοχή στην άσκηση, παρά τη δύσπνοια, δεν επηρεάζεται σε σημαντικό βαθμό. Η παρουσία άλλων σημείων και συμπτωμάτων από το καρδιοανα[πνευστικό σύστημα δείχνει μια πιθανή παθολογική προέλευση της δύσπνοιας, που καθιστά υποχερωτική την λεπτομερή διερεύνιση της εγκύου.
Φαρμακολογία του αναπνευστικού κατά την εγκυμοσύνη
Στην απόφαση χορηγήσεως φαρμάκων σε μια έγκυο πρέπει να οικονομείται αφ΄ενός οι φαρμακολογικοί μηχανισμοί που αφορούν την μητέρα και η αποφυγή αρνητικών επιδράσεων στο έμβρυο. Τόσο φάρμακα που αφορούν το αναπνευστικό, όσο και εκείνα που αφορούν το καρδιαγγειακό πρέπει να χορηγούνται με περίσκεψη. Η ικανότητά τους να διαπερνούν τον πλακούντα καθορίζεται από το μοριακό βάρος της εμπεριεχόμενης φαρμακευτικής ουσίας, τα ηλεκτροχημικά της χαρακτηριστικά και τη λιποδιαλυτότητά της. Η διαφορετική λιποδιαλυτότητα, π.χ., της σαλμετερόλης από την φορμοτερόλη καθιστά την πρώτη προτιμότερη της δεύτερης για την αντιμετώπιση του άσθματος των εγκύων. Τα φάρμακα, γενικά, διακρίνονται από την παθητική διαλυτότητά τους ή τη ενεργό προώθησή τους μέσω του πλακούντος προς την εμβρυϊκή κυκλοφορία. Κατά την εκτίμηση των πιθανών παρενεργειών στο έμβρυο, πρέπει να εκτιμάται η συνόλη έκθεσή του στο φάρμακο που χορηγείται στη μητέρα και τους μεταβολίτες του επειδή σημαντικό ποσοστό διαπερνά τον πλακούντα προς το εμβρυϊκό ήπαρ.
-απορρόφηση. Τόσο η εκκένωση του στομάχου, όσο και η γαστρική κινητικότητα επηρεάζονται κατά την εγκυμοσύνη, λόγω της διογκούμενης μήτρας. Επομένως, η απορροφητικότητα των φαρμάκων ενδέχεται να τροποποιείται κατά την εγκυμοσύνη. Η μείωση της εντερικής κινητικότητας μπορεί να διευκολύνει την αύξηση της απορροφητικότητας. Ο μεταβολισμός πρώτης διελεύσεως από την πυλαία κυκλοφορία δεν μετάβαλλεται, εν τούτοις, κατά την εγκυμοσύνη.
-κατανομή. Η κατανομή ενός φαρμάκου επηρεάζεται από το ρυθμό ασιματώσεως στα διάφορα όργανα, τη διαλυτότητά τους και το βαθμό δεσμεύσεως με τις πρωτεΐνες ή τους ιστικούς υποδοχείς. Επειδή ο φυσιολογικός όγκος καταναμής είναι μεγαλύτερος επί εγκυμοσύνης, μπορεί να χρειάζονται μεγαλύτερες δόσεις φορτίσεως.
-δέσμευση από τις πρωτεΐνες. Κατά την εγκυμοσύνη, συνήθως, μειώνεται η δεσμευτική ικανότητα των πρωτεϊνών, γεγονός που συνεπάγεται την κυκλοφορία υψηλότερων συγκεντρώσεων ελεύθερου φαρμάκου, επί χορηγήσεως φαρμάκων που φυσιολογικά δεσμεύονται από πρωτεΐνες.
-αποβολή. Η κάθαρση των φαρμάκων μέσω του ήπατος δεν επηρεάζεται, κατά την εγκυμοσύνη. Εν τούτοις, ο μεταβολισμός στο ήπαρ μπορεί να αυξηθεί, με αποτέλεσμα μείωση των επιπέδων ορισμένων φαρμάκων στο αίμα. Επειδή η ο ρυθμός σωληναριακής διηθήσεως αυξάνεται κατά την κυοφορία, μερικά φάρμακα που αποβάλλονται με τα ούρα μπορεί να υφίστανται ταχύτερη κάθαρση κατά την εγκυμοσύνη.
στρατηγική χρήσης φαρμάκων κατά την εγκυμοσύνη
Η πρόθεση να χορηγηθούν φάρμακα σε μια έγκυο, πρέπει να συνοδεύεται από απαντήσεις σε ερωτήματα, όπως: Είναι τα φάρμακα αναγκαία; Τι δεδομένα διατίθενται από πειραματικές ή μελέτες παρατηρήσεως για την αποτίμηση των επιδράσεων των φαρμάκων στο έμβρυο; Ποιά είναι η επίδραση του φαρμάκου στην εγκυμνοσύνη, συμπεριλαμβανομένης της διαδικασίας του τοκετού; Πρέπει η δόση ή τα μεσοδιαστήματα μεταξύ των δόσεων να μεταβληθούν κατά την εγκυμοσύνη; Η θεραπεία έχει χωρίς λόγο καθυστερήσει ή αναβληθεί, λόγω της εγκυμοσύνης;
Τα δεδομένα επί της δράσεως φαρμάκων στο έμβρυο, είναι σποραδικά.Η κατά τον Αμερικανικό Οργανισμό διατροφής και και Φαρμάκων (US Food and Drug Administration, FDA) ταξινόμηση των φαρμάκων σε κατηγορίες Α, B, C, D και X, αναλύονται στον επόμενο πίνακα:
Α
|
Εμβρυϊκός κίνδυνος, σε μελέτες επί παρατηρήσεων σε ανθρώπους δεν έχει καταγραφεί.
|
B
|
Μελέτες σε πειραματόζωα έχουν δείξει μη ύπαρξη κινδύνου, αλλά υπάρχει πολύ περιορισμένος αριθμός μελετών σε ανθρώπους
|
C
|
Υπάρχουν μελέτες σε πειραματόζωα, επί του εμβρυϊκού κινδύνου, αλλά ο κίνδυνος στο έμβρυο δεν έχει αποτιμηθεί σε ελεγχόμενες μελέτες επί ανθρωπίνων όντων.
|
D
|
Έχει καταδειχθεί κίνδυμος για το έμβρυο και η χρήση τους επιτρέπεται μόνον εάν το όφελος είναι μεγαλύτερο από τη δυνητική βλάβη στο έμβρυο
|
X
|
Αντενδείκνυται στην εγκυμοσύνη, επειδή το όφελος είναι μικρότερο, από τον κίνδυνο στο έμβρυο.
|
- η χρήση φαρμάκων στην εγκυμοσύνη