Home

θρομβοεμβολική Νόσος

H θρομβεμβολική νόσος (ΘΕΝ)
βλ. : Θρομβοεμβολικό επεισόδιο - Thromboembolic stroke|Θρομβοεμβολική νόσος|Θρομβοπροφύλαξη|προφύλαξη|
Είναι συνδρομή 2 διαπλεκόμενων παθολογικών καταστάσεων, α) της εντω βάθει φλεβοθρομβώσεως, ΕΒΦΘ, και, β) της πνευμονικής εμβολής. Το φάσμα της εικόνας της συνδρομής εκτείνεται από την εντελώς αθόρυβη κατάσταση μέχρι τη μαζική πνευμονική εμβολή που απειλεί με θάνατο τον πάσχοντα.
Στα κύρια συμπτώματά της καταλέγονται: οξεία εγκατάσταση δύπσνοιας- που είναι το ασυχνότερο σύμπτωμα της πνευμονικής εμβολής (ΠΕ), πλευροδυνία, βήχας ή ιμόπτυση με μικρότερη ΠΕ που εντοπίζεται πλησίον του υπεζωκότα, συγκοπή (επί μαζικής Πνευμονικής εμβολής), αίσθημα επικειμένου θανάτου, με φόβο και άγχος, αιτιάσεις που συνδέονται με την DVT, όπως οιδήματα, θερμότητα και ευαισθησία στα κάτω άκρα. Ταχύπνοια (αναπνοές >18/λεπτό), ταχυκαρδία, αύξηση του 2ου καρδιακού τόνου, πυρετός, φυσιολογικά ευρήματα από την εξέταση των πνευμόνων (ή τερόπλευροι συρρίττοντες), κυάνωση.

Mόνο το 1/3 των ασθενών με θανατηφόρο ΠΕ εμφανίζουν εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση. Η φλεβοθρόμβωση αναγνωρίζεται κλινικά στο 1/3 των περιπτώσεων. Στις περισσότερες περιπτώσεις ΠΕ δεν σχηματίζεται πνευμονικό έμφρακτο. Η ΠΕ διαφεύγει της διαγνώσεως σε ~ 50% των περιπτώσεων. εντοπίζεται συχνότερα στους κάτω λοβούς (~62%) και συχνά σε περισσότερους του ενός σε ποσοστό~ 50% μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρες. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ: δύσπνοια (86%), θωρακαλγία (72%), βήχας (70%), αιμόπτυση (34%) φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος, σημείο Wesrermark, αιφνίδια αποκοπή και αυξημένη διατομή της κατιούσης πνευμονικής αρτηρίας, σημείο Knuckle, ανύψωση του διαφράγματος,  πλευριτική συλλογή, δισκοειδής ατελεκτασία, διηθήματα, συνήθως στις βάσεις και παρακείμενα του υπεζωκότος.
Πνευμονική εμβολή χωρίς πνευμονικό έμφραγμα, αναγνωρίζεται σε ποσσοτό 90% των περιπτώσεων, συνήθως με φυσιολογική ακτινογραφία, ή, εναλλακτικά, σημείο Wesrermark, αιφνίδια αποκοπή και αυξημένη διατομή της κατιούσης πνευμονικής αρτηρίας, σημείο Knuckle, ανύψωση του διαφράγματος,  πλευριτική συλλογή, δισκοειδής ατελεκτασία, διηθήματα, συνήθως στις βάσεις και παρακείμενα του υπεζωκότος.
σημείο Westermark παρατηρήστε τον αριθμό των αγγείων σε κάθε πνευμονικό πεδίο πνευμονική εμβολή με έμφραγμα πύκνωση, εκσκαφή, πλευριτική συλλογή, αιμορραγική (65%) δεν αναγνωρίζεται αεροβρογχόγραμμα, σημείο ουλοποιήσεως, εικόνα γραμμικής ουλώσεως (Kerley). σηπτικά έμβολα:  Προέρχονται από δύο κύριες πηγές: Εντοπίζονται σχεδόν πάντα προδιαθεσικοί παράγοντες: [α] εξάρετηση από ουσίες, αλκοολισμός, ανοσολογική ανεπάρκεια, συγγενείς καρδιοπάθειες (διαφυγή) πολλαπλοί όζοι, πολλαπλές λεπτοτοιχωματικές κοιλότητες, μπορεί να συνυπάρχουν πυλαία και μεοσθωρακιή λεμφαδενοπάθεια,
ταχεία λύση με θεραπεία
λιπώδης εμβολή  Συχνά απότοκη κατάγματος, συχνότερα τωνκάτω άκρων.
παθολογοανατομικώς, η λιπώδης εμβολή είναι ιδιαίτερα συχνή, σχεδόν στο 97% των περιπτώσεων τραύματος.
Τα λιπίδια μεταφέρονται με το αίμα ως ουδέτερα τριγλυκερίδια, και μεταβολίζονται από την πνευμονική λιπάση σε ακόρεστα λιπαρα οξέα.
συχνότερα προσβάλλει νεαρά άτομα με κατάγματα άκρων, ηλικιωμένους , με κατάγματα λεκάνης/μηριαίου, μετά από αρθροπλαστική.
κλινική εικόνα: δύσπνια, βήχας, αιμόπτυση. σύγχυση, κόπωση, παραλήρτημα, κατατονία (stupor). στο αίμα υπερασβεστιαιαμία (το ασβέστιο δεσμεύεται από τα ελεύθερα λιπαρα οξέα) λίπος στα ούρα--> λιπιδουρία.
ακτινογραφία θώρακος:  Η ακτινογραφία θώρακος είναι, συνήθως, φυσιολογική, αναπτύσσεται 2-4 ημέρες μετά το τραύμα, διαφορική διάγνωση από πνευμονική θλάση. Η τυπική εικόνα είναι παρόμοια αλλά εντονότερη εκείνης επί πνευμονικού οιδήματος, που επινεμείται την περιφέρεια ή και τις βάσεις, ως επί συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας.

παθοφυσιολογία. Θρόμβος είναι μονήρης μάζα που αποτελείται από αιμοπετάλια και ινική με λίγα αποκλεισμένα ερυθρά και λευκά αιμοσφαίρια, που σχηματίζεται μέσα στον αυλό ενός αγγείου. Οι κύριοι προκλητικοί παράγοντες είναι η υπερπηκτικότητα ή η απόφραξη των εν τω βάθει φλεβών των κάτω άκρων, της πυέλου ή του βραχίονος. Με την αύξηση του μεγέθους το θρόμβου, παρατηρείται κεντρική επέκταση, που μπορεί να αποκοπεί και να εμβολιστεί, παρασυρόμενο με τη φλεβική και πνευμονική  αρτηριακή κυκλοφορία, στις πνευμονικές αρτηρίες και να πορκληθεί πνευμονική αρτηριακή απόφραξη. και την απελευθέρωση αγγειοδρατικών παραγόντων (π.χ., σεροτονίνη) με την αύξηση που αυξάνει τις αγγειακές αντιστάσεις/ Η αρτηριακή απόφραξη αυξάνει τον κυψελιδικό νεκρό χώρο, και οδηγεί στην αναδιανομή της αίματος κι έτσι επηρεάζει δυσμενώς την την ανταλλαγή αερίων λόγω της αναπτύξεως περιοχών στον πνεύμονα με χαμηλό δείκτη V/Q.  Η διέγερση των ερεθισμοϋποδοχέων προκαλεί κυψελιδικό υπεραρισμό, ενώ προκσλείται αντανακλαστικός βρογχόσπασμος (αλλά και χημικός, λόγω της απελευθερώσεως βρογχοσπαστικών ουσιών από τα ραγέντα αιμοπετάλια, όπως βραδυκινίνη), που αυξάνει τις αντιστάσεις στη ροή εντός των αεραγωγών. Αναπτύσσεται πνευμονικό οίδημα που προκαλεί μείωση της πνευμονικής διατασιμότητας. Οι αυξημένες πνευμονικές αντιστάσεις προκαλούν αύξηση των μεταφορτίων της δεξιά κοιλίας, και αυξάνεται η πίεση στη δεξιά κοιλία. που μπορεί να οδηγήσει σε διάταση, δυσλειτουργία και ισχαιμία δεξιάς. Μπορεί να αναπτυχθεί δεξιά κοιλιακή ανεπάρκεια, που οδηγεί σε καρδιογενές shock, και κόμη στο θάνατο. ΠΑρουσία ανοικτού βωτάλειου πόρου ή ελλείματος του διαφράγματος των κόλπων μπορεί να παρατηρηθεί παράδοξη εμβολή, ή και δεξιά-προς-αριστερά διαφυγή αίματος με αποτέλεσμα σοβαρή υποξαιμία.  

εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση. διάγνωση, ΕΒΦΘ
Οι παράγοντες που προδιαθέτουν σε εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση πριεγράφησαν, αρχικά, από τον Virchow, 1868, και περιελήφθησαν στην κλασική του τριάδα: i. φλεβική στάση, αποτέλεσμα ακινησίας, π.χ., λόγω πολύωρης αεροπορικής πτήσεως, παρατεταμένου μετεγχειρητικού κλινοστατισμού, τοπική πιέσεως, φλεβικής αποφράξεως, όπως επί πίεση από όγκο της πυέλου, εγκυμοσύνη, παχυσρακία, κιρσοί κ. φλεβών, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και αφυδάτωση. ii. βλάβη του ενδοθηλίου των φλεβών των κ. άκρων, από τοπική κάκωση των φλεβών προηγούμενη θρόμβωση, και φλεγμονή (φλεβίτις). iii. σύνδρομο υπερπηκτικότητας, που μπορεί να είναι απότοκο των απαντήσεων σε ε[πεμβάσεις, κακώσεις ή και κατά την τεκονοποιΐα. Αναγνωρίζονται σε έδαφος κακοήθειας, και επί χρήσεως από του στόματος οιστρογόνων, ως αντισυλληπιτικών. Η υποτροπιάζουσα είναι ιδιαίτερα πιθανόν να συμβεί επί ειδικών διαταραχών του μηχανισμού σχηματισμού θρόμβου, όπως επί παράγοντος Leiden-V αντιθρομβίνης ΙΙΙ, και νόσου εξ αντισωμάτων αντικαρδιολιπίνης. Ασθενείς με ανεξήγητη ή υποτροπιάζουσα πρέπει να υποβάλλονται σε ειδικές εξετάσεις για τις προαναφερόμενες καταστάσεις, επειδή συνιστώνται μακροπερίοδη θεραπείας με αντιπηκτικά. Η πνευμονική εμβολή είναι ιδιαίτερ πιθανή, σε συνθήκες θρομβώσεως των μηριαίων ή λαγόνιων φλεβών, αλλά είναι σπανιότερη επί θρομβώσεως των φλεβών της κνήμης. Οι περισσότεροι από τους θρόμβους σχηματίζονται στις εν τω βάθει φλέβες των κάτω άκρων, αν και δεν αποκλείεται να σχηματιστούν στην κάτω κοίλη φλ., στην δεξιά καρδία ή από τυχόντες καθετήρες στην υποκλείδια ή την σφαγίτιδα φλ. Η εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση μπορεί να προκαλέσει μόνιμη βλάβη στο φλεβικό τοίχωμα, που συνεπα΄γεται διαταραχή στην κυκλοφορία του αίματος, οίδημα, χρωματισμό του δέρματος, εξελκώσεις, και αύξηση του κινδύνου για περαιτέρω θρόμβωση. Τα κλασικά, κλινικά σημεία της ΕΒΦΘ είναι οίδημα με ερεθισμό,ερύθημα και διάφορα κλινικά σημεία, όπως πόνος κατά τις κάμψεις των σφυρών, σημείο Homan( 30%, ψευδώς θετικό στο 50%) σημείο Tschmarhe: Άλγος γαστροκνημίας στην πίεση, σημείο Haid–Fischer: Ψηλαφητικά σκληρή υφή και μυϊκός τόνος των μαλακών μορίων, σημείο Payr: Άλγος στο πέλμα κατά την πίεση, σημείο Meyer: Άλγος στην πίεση της μείζονος σαφηνούς) Εν τούτοις η θρόμβωση των εν τω βάθει φλεβών των κ. άκρων, της πυέλου ή τοις κοιλίας μπορεί να διατρέχει απόλυτα σιωπηρή. Στις διατιθέμενες δαγνωστικές τεχνικές συγκαταλέγεται α) η φλεβογραφία, κατά την οποία προωθείται σκιαστικό μέσοπροκειμένου να σκιαγραφηθεί ο θρόμβος, β) υπερηχογραφικές απεικονίσεις (υπερηγογραφία πιέσεως και έγχρωμο Doppler) και σπινθηρογράφημα με 125 Ι-ινοδογόνο με το οποίο αναδεικνύεται η ενσωμάτωση ραδιοσημασμένου ινοδογόνου στον θρόμβο.
 |πνευμονική εμβολή-κλινική εικόνα|
 θεραπεία
η αντιπηκτική θεραπεία περιλαμβάνει τα εξής:
από του στόματος αναστολέα του παράγοντα Xa (rivaroxaban)
ακολούθως, από του στόματος παράγωγο της κουμαρίνης, συνήθως νατριούχος βαρφαρίνη
ηπαρίνη ή μικρού μοριακού βάρους ηπαρίνη
H βέλτιστη θρομβοεμβολική θεραπεία για ασθενείς με μαζική ΠΕ που προκαλεί αιμοδυναμική αστάθεια, περιλαμβάνει τη χορήγηση alteplase, reteplase, and tenecteplase. 
χορήγηση στρεπτοκινάσης (κίνδυνος αναπτύξεως στρεπτοικινάσης)
ουροκινάση (περιορισμένος διαθεσιμότητας)
Χειρουργική παρεμβαση - θρομβεκτομή
εμβολεκτομή περιορίζεται επί μαζικής ΠΕ όταν η θρμβόλυση αντενδίκνυται και άλλες μέθοδοι έχουν αποτύχει.
προφύλαξη Η θρομβοπορφύλαξη μειώνει το κίνδυνο της DVTκαι της θανατηφόρου ΠΕ και μπορεί να επιτευχθεί με φαρμακολογικά ή μηχανικά μέσα.
στα φαρμακευτικά μέσα περιλαμβάνονται, η χορήγηση ηπαρίνης η χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη, η βαρφαρίνη, η ασπιρίνη, τα δαναπαροειδή στα μηχανικά μέσα περιλαμβάνονται η εξωτερική συμπίεση  και η πρώιμη κινητοποίηση
θρομβολυτική θεραπεία.  Η εισφορά της εφαρμογής θρομβολυτικής θεραπείας είναι η δραστική λύση θρόμβων, αν και η χρήση της επιφυλάσσεται μόνο σε εκείνους τους ασθενείς με μαζική πνευμονική εμβολή, που επεβίωσαν της αρχικής προσβολής, αλλά παραμένουν σε κρίσιμη κατάσταση, με σοβαρές αιμοδυναμικές διαταραχές, όπως σοβαρή υπόταση, πτωχή αιμάτωση και υποξαιμία.  Εάν, στοιχειώδεις παρακλινικές εξετάσεις, όπως το ΗΚΓ και η αφία θώρακος υποδηλώνουν μαζική εμβολή κι αποκλείουν εναλλακτικές διαγνώσεις, όπως ο πνευμοθώρακας, μετεγχειρητική αιμορραγία κλπ, οι συνθήκες μπορεί να επιτρέπουν τη λήψη της αποφάσεως εφαρμογής θρομβολυτικής θεραπείας. Στις αντενδείξεις της θρομβολυτικής θεραπείας περιλαμβάνονται: η ενεργός αιμορραγία,  πρόσφατη εκτεταμένη χειρουργική επέμβαση, ή τραύμα. Τυπικώς, χορηγούνται στρεπτοκινάση 250 000 IU σε έγχυσυση σε δια΄στημα 20 λεπτών, που ακολοθούνται με χορήγηση 100 000 IU/ώρα για 24 ώρες. ή τη χορήγηση ανασυσταθέντος ιστικού ενεργοποιητή του πλασμινογόνου 100 mg IV, σε διάστημα >2 ωρών. Ακολούθως, χορηγούνται ηπαρίνη ή αντιπηκτικήα γωγή, όπως προβλέπεται. Ασθενείς με μαζίκή, οξεία ΠΕ χρειάζονται υψηλά μίγματα οξυγόνου για τη διόρθωση της υποξαιμίας, κια ικανή αναλγησία, π.χ., διαμορφίνη, για την άρση του πόνου και την ανακούφιση της καταπονήσεως. Σε ασθενείς με ενεργό αιμορραγία που αποτελεί αντένδειξη για την εφαρμογή θρομβολύσεως, όπου αντενδείκνυνται η χρήση αντιπκτηκών ή επί υποτροπιάζουσας ΠΕ, απρά τη χορήγησή τους, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένα φλεβικό φίλτρο. Με τη μέθοδο, τοποθετείται ένα φίκτρο ειδικού σχεδιασμού εντός της κάτω κοίλης φλέβας, για την παρεμπόδιση προωθήσεως των αποσπασθέντων θρόμβων να προωθηθούν στους πνεύμονες κια να προκαλέσουν νεό επεισόδιο ΠΕ. 
Προφύλαξη. Υποδεικνύονται διάφορα μέτρα, προκειμένου να απαληφθούν τα υπό του Virchow υποδειχθέντα αίτια εν τω βάθει φλεβοθρομβώσεως. O πρώιμος ακρωτηριασμός, η χρήση κασών συμπιέσεως, και οι ασκήσεις κάτω άκρων για τη μείωση της φλεβικής στάσεως. Προφυλακτική χορήγηση χαμηλομοριακής ηπαρίνης χρησιμοποιείται ήδη ευρέως, σε χειρουργικούς, γυναικολογικού ή παθολογικούς ασθενείς. Τυπικά, χορηγείται tinzaparin 3500 IU/Η υποδορίως, Σε ασθενείς που υπέστησαν χειρουργική επέμβαση, με υψηλότερο κίνδυνο ΠΕ, όπως η αντικατάσταση κεφαλής ισχίου η δόση μπορεί να αυξηθεί σε 4500 IU/12ωρο, πρφιν την επέμβαση και μετά καθημερινώς, μέχρι την πλήρη κινητοποίησή του. 
Τέλος, τους πνεύμονες μπορεί να εμβολίσει λίπος λιπώδης ΠΕ, 4-5 ημέρες μετά κατάγματα μακρών οστών, αμνιοτικό υγρό, μετά τον τοκετό, αέρας, π.χ., από αποσύνδεση κεντρικής γραμμής, λοιμώσδεις εκβλαστήσεις από ενδοκαρδίτιδα της τριγλώχινος, αλλά και ξένα σώματα