Πνευμονική Εμβολή: Κλινική Εικόνα - παρακλινικός έλεγχος

περίληψη

Πνευμονική εμβολή: διερεύνηση

Κατευθυντήριες οδηγίες (NICE) 2012

Σε όλους τους ασθενείς με συμπτώματα ή σημεία συμβατά με υποψία ΠΕ πρέπει να ληφθεί προσεκτικό ιστορικό, να διενεργηθεί προσεκτική κλινική εξέταση να υποβλθούν σε ακτινογραφία θώρακος, προκειμένου να αποκλεισθούν άλλου είδους παθολογίες. Εάν η ΠΕ εξακολουθεί να παραμένει ισχυρό ενδεχόμενο, πρπέπει να βαθμονομηθούν σύμφωνα με τη διαβάθμιση Wells :
 

έλεγχος διαγνωστικής πιθανότητας βαθμός
κλινικά σημεία και συμπτώματα εν τω βάθει φλεβοθρομβώσεως (μικρά οιδήματα σφυρών και πόνος κατά την ψηλάφηση των εν τω βάθε φλεβών) 3
εναλλακτική διάγνωση είναι μικρότερης πιθανότητας, συγκριτικά με τη διάγνωση της ΠΕ 3
καρδιακή συχνότητα> 100ώσεις/λεπτό 1.5
Κλινοστατισμός για περισσότερες από 3 ημέρες ή επέμβαση κατά τη διάρκεια του παρελθόντος μηνός 1.5
ιστορικό DVT/PE 1.5
αιμόπτυση 1
κακοήθεια (υπό θεραπεία, κατά το διάστημα των τελευταίων  6 μηνών ή παρηγορητική) 1

κλινική πιθανότητα -απλούστευμένη διαβάθμιση

  • αυξημένη πιθανότητα ΠΕ  - >= από 4 βαθμοί
  •  μειωμένη ΠΕ - <=4 βαθμοί ή λιγότεροι

Εάν η Πε είναι 'πιθανή' βάσει του score Wells (>= από 4 βαθμοί) πέπει, άμεσα, να προγραμματιστεί ψηφιακή αξονική αγγειογραφία (CTPA). Εάν υπάρξει καθυστέρηση στην διενέργεια της CTPA, τότε αρχίζει η θεραπεία με χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες μέχρι τη διενέργεια της απεικονισατικής εξετάσεως.

Εάν αναφέρεται αλλεργία στο σκιαγραφικό μέσον ή νεφρική ανεπάρκεια προγραμματίζεται σπινθηρογράφημα αερισμού-αιματώσεως, αντί CTPA.

CTPA ή σπινθηρογράφημα αερισμού αιματώσεως;

Η BTS δξημοσίευσε αναθεωρημένες συστάσεις διαχειρίσεως περιπτπώσεων με υπόνοια Π.Ε. το 2003. Στα κύρια σημεία της δημοσιεύσεως περιλαμβάνονται:

  • η μέσω αξονικής τομογραφίας πνευμονική αγγειογραφία, computed tomographic pulmonary angiography, CTPA, θεωρείται -πλέον- η αρχική εξέταση εκλογής, για περιπτώσεις μη μαζικής Π.Ε. Στα πλεονεκτήματά της, έναντι του σπινθηρογραφήματος αερισμού-αιματώσεως,  περιλαμβάνεται η ταχύτητα εκτελέσεως, η ευκολία εκτελέσεως, ακόμη και εκτός κανονικού ωραρίου, η ματαίωση άλλων εξετάσεων, ως μη απαραίτητες, ακόμη και το ενδεχόμενο να ανεδειχθεί, στο τέλος, άλλη παθολογική καταστάση, εάν η Π.Α. αποκλεισθεί.
  • Εάν η CTPA είναι αρνητική δεν απαιτούνται περαιτέρω εξετάσεις για την τεκμηρίωση/αποκλεισμό της Π.Ε., ή εφαρμογή θεραπείας για Π.Ε.
  • Το σπινθηρογράφημα αερισμού-αιματώσεως μπορεί να χρησιμοποιηθεί αρχικά, εάν υπάρχει ο κατάλληλος εξοπλισμός, η ακτινογραφία θώρακος είναια αρνητική και δεν υπάρχει σημαντική σηματική καρδιολογική συνοσηρότητα.

 

CTPA στην οποία επισημαίνεται ένα μεγάλο έμβολο.
   

Μεγάλης κλίμακας επιδημιολογικές μελέτες έχουν ακταδείξει ότι η επίπτωση της ΠΕ κυμαίνεται μεταξύ 60-70/10000 κια ότι το 1/2 των ασθενών αυτών αναπτύσσουν εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση κατά τη νοσηλεία τους ή τη φιλοξενία τους σε ίδρυματα περιθάλψεως (&, &). Η εξ αυτής της επιπτώσεως θνητότητα κυμαίνεται μεταξύ 6-15% (&).
κλινική εικόνα. Η κλινική εικόνα της ΠΕ εξαρτάται από το μέγεθος και τη βαρύτητα της εμβολήςΈτσι, μπορούμε να διακρίνουμε τρεις κατηγορίες, αναφορικά με τη βαρύτητα της ΠΕ, παρ΄όλο ότι πολλές κλινικές περιπτώσεις αποτελούν συνδυασμό τους. [α] οξεία μαζική πνευμονική εμβολή. Η εικόνα είναι συνήθως του ασθενούς σε colapsus, που- συνηθέστερα- διανύει περίοδο από πρόσφατη χειρουργική επέμβαση. Οι προσπαθειες ανανήψεως, συχνά απιτυγχάνουν, υπάρχει πολύ υψηλός βαθμός θνητότητας κια πολυ περιορισμένα περιθώρια παρακλινικής έρευνας. Η σύγκλειση μεγάλης μοίρας της πνευμονικής κυκλοφορίας συνεπάγεται μεγάλη, επίση,ς μείωση της καρδιακής εξωθήσεως, που ερμηνεύει το collaprse του ασθενούς και την υπόταση, την ταχύπνοια, κια τις διογκωμένες τραχηλικές φλέβες. Μερικές φορές, η εικόνα είναι υποξεία, καθώς αλλεπάλληλες εκθύσεις εμβόλων αποφράσσουν σταδιακά την πνευμονική κυκλοφορία σε ευρύτερο χρονικό διάστημα, ώστε ο ασθενής, σταδιακά, αναπτύσσει δύσπνοια |θρομβόλυση| ταχύπνοια, και υποξαιμία. [β] Η οξεία περιορισμένη ΠΕ εμφανίζεται με δύσπνοια, συνοδεύεται από πλευριτικό πόνο, αιμόπτυση, κια πυρετό, εάν συνυπάρχει πνευμονικό έμφρακτο. Η έγκαιρη αναγνώριση της περιπτώσεως μπορεί να αποτρέψει την εξέλιξή της σε μαζική πνευμονική εμβολή.  Σε μια τρίτη, [γ] κατηγορία εντάσσονται περιπτώσεις χρόνιας θρομβοεμβολικής πνευμονικής υπερτάσεως. Αποτελεί σπανιότερη, παθολογική κατάσταση, με επανειλημμένα επεισόδια εμβολής που αποφράσσουν σταδιακά την πνυεμονική κυκλοφορία, και προκαλούν προοδευτικά επιτεινούμενη δύπσνοια, πνευμοινική υπέρταση και δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. Τα κλινικά συμπτώματα επί ΠΕ δεν είναι ειδικά και η ΠΕ μπορεί να διατρέχει ακόμη και χωρίς συμπτώματα. Η αναγνώρισή της, επομένως, στηρίζεται κατά μεγάλο μέρος στην ευαισθητοποίηση του ιατρού απέναντι στους προδιαθεσικούς παράγοντες. Το συχνότερα απαντώμενο σύμπτωμα είναι η αιφνίδια εγκατάσταση δύσπνοιας. Η πλευροδυνία και η αιμόπτυση είναι δηλωτικά πνευμονικού εμφράκτου και υπεζωκοτικής επινεμήσεως. Οι πληροφορίες από τη φυσική εξέταση δεν είναι παθογνωμονικές. Συνήθως από την επισκόπηση δεν αποκτώνται πληροφορίες, αλλά εάν πρόκειται περί αποφράξεως μεγάλου αγγείου, μπορεί να αναγνωρισθούν ευρήματα συμβατά με strain της δεξιάς κοιλίας (όπως, πχ., διάταση των σφαγίτιδων φλεβών). Τα κάτω άκρα μπορεί να φαίνονται φυσιολογικά ή να εμφανίζουν οίδημα ή ευαισθησία, σημεία δηλαδή απότοκα "εν τω βάθει θρομβώσεως" . Από την ακρόαση μπορεί να ακουστεί φυσιολογικός ήχος ή να παράγονται τοπικά  συρρίττοντες ή εισπνευστικοί μη μουσικοί ρόγχοι. Επί εγκαταστάσεως πνευμονικού εμφράκτου, αναγνωρίζεται ήχος τριβής. Από την ακρόαση της καρδιάς διαπιστώνεται ενίσχυση του δεύτερου τόνου (πνευμονικό στοιχείο), λόγω αυξήσεως της πιέσεως στη δεξιά.
Μεγάλης κλίμακας επιδημιολογικές μελέτες έχουν ακταδείξει ότι η επίπτωση της ΠΕ κυμαίνεται μεταξύ 60-70/10000 κια ότι το 1/2 των ασθενών αυτών αναπτύσσουν εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση κατά τη νοσηλεία τους ή τη φιλοξενία τους σε ίδρυματα περιθάλψεως (&, &). Η εξ αυτής της επιπτώσεως θνητότητα κυμαίνεται μεταξύ 6-15% (&).
κλινική εικόνα. Η κλινική εικόνα της ΠΕ εξαρτάται από το μέγεθος και τη βαρύτητα της εμβολήςΈτσι, μπορούμε να διακρίνουμε τρεις κατηγορίες, αναφορικά με τη βαρύτητα της ΠΕ, παρ΄όλο ότι πολλές κλινικές περιπτώσεις αποτελούν συνδυασμό τους. [α] οξεία μαζική πνευμονική εμβολή. Η εικόνα είναι συνήθως του ασθενούς σε colapsus, που- συνηθέστερα- διανύει περίοδο από πρόσφατη χειρουργική επέμβαση. Οι προσπαθειες ανανήψεως, συχνά απιτυγχάνουν, υπάρχει πολύ υψηλός βαθμός θνητότητας κια πολυ περιορισμένα περιθώρια παρακλινικής έρευνας. Η σύγκλειση μεγάλης μοίρας της πνευμονικής κυκλοφορίας συνεπάγεται μεγάλη, επίση,ς μείωση της καρδιακής εξωθήσεως, που ερμηνεύει το collaprse του ασθενούς και την υπόταση, την ταχύπνοια, κια τις διογκωμένες τραχηλικές φλέβες. Μερικές φορές, η εικόνα είναι υποξεία, καθώς αλλεπάλληλες εκθύσεις εμβόλων αποφράσσουν σταδιακά την πνευμονική κυκλοφορία σε ευρύτερο χρονικό διάστημα, ώστε ο ασθενής, σταδιακά, αναπτύσσει δύσπνοια, ταχύπνοια, και υποξαιμία. [β] Η οξεία περιορισμένη ΠΕ εμφανίζεται με δύσπνοια, συνοδεύεται από πλευριτικό πόνο, αιμόπτυση, κια πυρετό, εάν συνυπάρχει πνευμονικό έμφρακτο. Η έγκαιρη αναγνώριση της περιπτώσεως μπορεί να αποτρέψει την εξέλιξή της σε μαζική πνευμονική εμβολή.  Σε μια τρίτη, [γ] κατηγορία εντάσσονται περιπτώσεις χρόνιας θρομβοεμβολικής πνευμονικής υπερτάσεως. Αποτελεί σπανιότερη, παθολογική κατάσταση, με επανειλημμένα επεισόδια εμβολής που αποφράσσουν σταδιακά την πνυεμονική κυκλοφορία, και προκαλούν προοδευτικά επιτεινούμενη δύπσνοια, πνευμοινική υπέρταση και δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια.
Τα κλινικά συμπτώματα επί ΠΕ δεν είναι ειδικά και η ΠΕ μπορεί να διατρέχει ακόμη και χωρίς συμπτώματα. Η αναγνώρισή της, επομένως, στηρίζεται κατά μεγάλο μέρος στην ευαισθητοποίηση του ιατρού απέναντι στους προδιαθεσικούς παράγοντες. Επομένως, μπορεί να υπο- ή υπερ-διαγιγνώσκεται με αποτέλεσμα κάποιοι ασθενείς να στερούνται ειδικής θεραπείας, ενώ άλλοι να λαμβάνουν περιττά αντιπηκτικά φάρμακα. Ενώ η πιστοποπίηση της ΠΕ είναι κρίσιμης κλινικής σημασίας, και απαιτούνται γι αυτό πολύπλοκες και υψηλού κόστους εξετάσεις, πολλοί ασθενείς υποβάλλονται σε εκτεταμένο έλεγχο, χωρίς θετικά αποτελέσματα.
Το συχνότερα απαντώμενο σύμπτωμα είναι η αιφνίδια εγκατάσταση δύσπνοιας. Η δύσπνοια, η ταχύπνοια (αναπνευστικός ρυθμός > 30/min) και η πλευρωδυνία είναι τα  κύρια συμπτώματα της ΠΕ. Η απουσία οποιουδήποτε εξ αυτών, καθιστά τη διάγνωση της ΠΕ εντελώς επισφαλή.
Η πλευροδυνία και η αιμόπτυση είναι δηλωτικά πνευμονικού εμφράκτου και υπεζωκοτικής επινεμήσεως.
Οι πληροφορίες από τη φυσική εξέταση δεν είναι παθογνωμονικές. Συνήθως από την επισκόπηση δεν αποκτώνται πληροφορίες, αλλά εάν πρόκειται περί αποφράξεως μεγάλου αγγείου, μπορεί να αναγνωρισθούν ευρήματα συμβατά με strain της δεξιάς κοιλίας (όπως, πχ., διάταση των σφαγίτιδων φλεβών). Τα κάτω άκρα μπορεί να φαίνονται φυσιολογικά ή να εμφανίζουν οίδημα ή ευαισθησία, σημεία δηλαδή απότοκα "εν τω βάθει θρομβώσεως" . Από την ακρόαση μπορεί να ακουστεί φυσιολογικός ήχος ή να παράγονται τοπικά  συρρίττοντες ή εισπνευστικοί μη μουσικοί ρόγχοι. Επί εγκαταστάσεως πνευμονικού εμφράκτου, αναγνωρίζεται ήχος τριβής. Από την ακρόαση της καρδιάς διαπιστώνεται ενίσχυση του δεύτερου τόνου (πνευμονικό στοιχείο), λόγω αυξήσεως της πιέσεως στη δεξιά.
παρακλινικός έλεγχος
Χρησιμεύει για τον αποκλεισμό εναλλακτικών διαγνώσεων, όπως ο πνευμοθώρακας κια το πνευμονικό οίδημα.  και τη συλλογή στοιχείων, συνηγορητικών της ΠΕ. Η ακτινογραφία θώρακος μπορεί να είναι φυσιολογική, αν και δεν αποκλείεται να περιγράφεται άνωση του ημιδιαφράγματος και περιοχές γραμμικής ατελεκτασίας που είναι συνηγορητικά σημεία ΠΕ. Επί πνευμονικού εμφράκτου, μπορεί να αναγνωρίζονται μικρή πλευριτική συλλογή με σφηνοειδείς περιφερικές σκιάσεις επί πνευμονικού εμφράκτου, που  σπανιότερα, μπορεί να υποστεί τήξη. Σε περιπτώσεις μαζικής εμβολής μπορεί να αναγνωριστεί περιοχή με μείωση της αγγειακής σκιαγραφήσεως, ενώ αύξηση του μεγέθους πνευμονικών αρτηριών είναι σημείο πνευμονικής υπερτάσεως |ακτινογραφία θώρακος|, επί χρόνιας θρομβοεμβολικής νόσου.
Από τον λειτουργικό έλεγχο αναπνοής και την ΑΑΑΑ, διαπιστώνονται.. |λειτουργικός έλεγχος αναπνοής και ΑΑΑΑ|.
πρόσθετες επισημάνσεις
 Τα d-dimers  είναι προϊόντα αποδομήσεως ινικής και οι συγκεντρώσεις τους αυξκάνονται σε ασθενείς με θρομβοεμβολισμό, αλλά και σε άλλες παθολογικές καταστάσεις, επί νοσηλευομένων ασθενών, (ευαισθησία = 95 - 98 % αλλά περιορισμένη ειδικότητα). Εν γένει, η εξέταση παρέχει ψευδώς θετικά αποτελέσματα επί, ηπατοπαθειών, υψηλού ρευματοειδούς παράγοντος, φλεγμονής, κακοήθειας, τραύματος, εγκυμοσύνης, πρόσφατης χειρουγικής πεμβάσεως και, επίσης, στους ηλικιωμένους. Ψευδώς αρνητικά, επίσης παρέχονται επί: εάν το δείγμα αίματος παραληφθεί πολύς ενωρίς ή πολύ αργά (ημέρες) μετά το σχηματισμό του θρόμβου κι, επίσης, εάν έχει χορηγηθεί χορήγηση δόσεων αντιπηκτικών φαρμάκων, επειδή εμποδίζουν την επέκταση του θρόμβου. Επομένως, τα δ-διμερή μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον αποκλεισμό, αλλά όχι για την επιβεβαίωση της θρομβοεμβολικής νόσου. Η φυσιολογική τιμή D-dimer μπορεί να είναι ιδιαιτέρως χρήσιμη σε διάφορες κλινικές διατάξεις.
Μπορεί να αναγνωριστούν ευρήματα ενδαγγειακής θρομβώσεως (θρομβίνη-αντιθρομβίνη ΙΙΙ) κια ινοδολύσεως (παράγωγα αποδομήσεως θρομκβίνης).
ΗΚΓ: Το ΗΚΓ είναι συχνά φυσιολογικό, εκτός από το εύρημα της φλεβοκομβικής ταχυκαρδίας. Σε περιπτώσεις μαζικής εμβολής, μπορεί να εμφανίζονται ευρήματα καταπονήσεως (strain) της δεξιάς, με κατάσπαση του ST και του Τ στις απαγωγές V1-V3. 
Οι κλασικές ΗΚΓ μεταβολές που εντοπίζονται στο ΗΚΓ, επί Π.Ε. είναι μεγάλα κύματα S στην απαγωγή Ι, μεγάλο κύμα Q στην απαγωγή ΙΙΙ και ανεστραμμένο Τ στην απαγωγή III - δηλαδή εικόνα 'S1Q3T3'. Εντούτοις, οι μεταβολές αυτές δεν αναγνωρίζονται παρά στο 20% των ασθενών. RBBB και δεξιά απόκλειση του άξονος, συνοδεύουν επίσης την Π.Ε. όπως μπορεί να εμφανιστεί και φλεβοκομβική ταχυκαρδία.
σπινθηρογράφημα αερισμού-αιματώσεως, V̇/Q̇ : ευαισθησία=98%, ειδικότητα=40%  υψηλή αρνητική διαγνωστική αξία, δηλαδή, εάν είναι φυσιολογικό, συνήθως αποκλείει την Π.Ε. Η κλασική εικόνα της ΠΕ αποτελείται από πολλές περιοχές με έλειμμα αιματώσεως που δεν αντιστοιχείται με έλλειμμα αερισμού. Ένα σπινθηρογράφημα. V̇/Q̇ , επομένως, μπορεί να δείξει φυσιολογική αιμάτωση οπότε η ΠΕ μπορεί να αποκλειστεί (χαμηλή πιθανότητα), περιοχές με μειωμένη αιμάτωση που δεν αντιστοιχούνται με έλλειμμα αερισμού, παρουσία φυσιολογικής ακτινογραφίας θώρακος, αποτελεί ισχυρή ένδειξη ΠΕ (υψηλή πιθανότητα) ή, τέλος, μπορεί να δείξει αντιστοιχισμένα ελλείμματα αερισμού και αιματώσεως, σε περιπτώσεις που είναι δύσκολο να ερμηνευτούν και το σπινθηρογράφημα θεωρείται 'ενδιάμεσης διαγνωστικής αξίας'. Οι ασθενείς με υποψία ΠΕ και παρόμοιο σπινθηρογράφημα χρειάζονται περαιτέρω έλεγχο.   
άλλα αίτια ανομοιογένειας αερισμού -αιματώσεως, V/Qπεριλαμβάνουν other causes of mismatch in V/Q include παλαιές πνευμονικές εμβολές, κολποκοιλιακές δυσμορφίες αγγειΐιτις, προηγηθείσα ακτινοθεραπεία. Η ΧΑΠ, παρέχει εικόνες αντιστοιχισμένων ελλειμμάτων.
CTPA. Βελτιώσεις στην τεχνολογία της αξονικής τομογραφίας επιτρέπουν ταχύτατες ελικοειδείς λήψεις αξονικής τομογραφίας κατά τη χορήγηση ιωδιούχου σκιαστικού μέσω περιφερικής φλέβας. Η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται, από ετών, ευρέως, ως οριστική, μη παρεμβατική μέθοδος αναγνωρίσεως εμβόλων σε κεντρικότερες αρτηρίες, αν και περιφερικά έμβολα, σε υποτμηματικές αρτηρίες μπορεί να μην αναγνωρίζονται |ελικοειδής αξονική τομογραφία| .   
πνευμονική αγγειογραφία εξακολουθεί να παραμένει το χρυσό πρότυπο της διαγνώσεως της Π.Ε. επιβαρύνεται με σημαντικό αριθμό επιπλοκών, συγκριτικά με άλλες διαγνωστικές μεθόδους.