ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ

ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ

ΟΡΙΣΜΟΣ:  Φυματίωση είναι λοίμωξη που οφείλεται στο μυκοβακητρίδιο της φυματιώσεως, που μπορεί να προαβάλει κάθε όργανο, αλλά συχνότερα τους πνεύμονες.
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ |επιδημιολογία|: Κατά τον ΠΟΥ, το 1/3 του πληθυμού της γης (~1.72 δισ άτομα) έχουν λανθάνουσα λοίμωξη με μυκξοβακτηρίδιο της φυματιώσεως 15-20 εκατομμύρια, ενεργό νόσο, ενώ καταγράφονται, κάθε χρόνο, πάνω από 3 εκατομμύρια θάνατοι. Πριν από 110 χρόνια, στο ΗΒ, η ετήσια θνητότητα της φυματιώσεως ήταν 30000 αριθμός που είναι παρόμοιος με τους θανάτους από πνευμονικό καρκίνο, σήμερα. Η θνητίτητα και ο επιπλοαμός μειώθηκε δραστικά από το 1900 και μετά λόγω βλετιώσεως των κοινωνικών δομών κια της διατροφής των πληθυσμών, με οξύτερη μείωση να παρατηρείται μετά το 1940 και την εισαγωγή δραστικών περαπευτικών παραγόντων. Ο επιπολασμός έχει σημειώσει επιπέδωση κατά τις τελευταίες δεκαετίες, καθώς σε μερικές περιοχές έχει σημειωθεί αύξηση. 
  εικ. 1. Οι δείικτες επιπολασμού έφτασαν το χαμηλότερο επίεπδο, 5000 /έτος, περί το 1987 αλλά  έχουν αυξηθεί κε νέου, προς το 6500 /έτος, πρόσφατα. Η αύξηση της επιπτώσεως της φυματιώσεως παρατηρείται κυρίως στις πυκνοκατοικημένες περιοχές και η επίπτωση είναι μεγαλύερη μεταξύ μειονοτικών ομάδων, μεταξύ των αστέγων εκείνων με κατάχρηση φαρμάκων, κια αλκοόλης, όπως και, κυρίως, μεταξύ των μολυνθέντων από τον ιό HIV. Στο ΗΒ, περίπου το 40% αναγνωρίζεται στους λευκούς κια 60% στους έγχρωμους των Ινδιών και περιοχών και 16% στους αφρικανικής προελεύσεως. Η λοίμωξη μπορεί να έχει συμβεί στην παιδική ηλικία κια παραμένει σιωπηλή για μεγάλο διάστημα, πριν αναζωπυρωθεί Στους  παρ΄σγοντες που επαγουν την μείωση της άμυνας και διευκολύνουν, έτσι, την αναζωπύρωση συγκαταλέγονται η ηλικίωη, η κατάχρηση οινοπνεύματος και η συνοσηρόττηα με HIV. Έχει γνωστεί ότι το ~5% των ασθενών με HIV έχουν φυματίωση, ενώ 3% των ασθενών με φυματίωση ταυτοποιούνται ότι έχουν ενεργό HIV μόλυνση. Συνολικά, ~4.5 εκατομμύρια έχουν τσαυτοποιηθεί ώς πάσχοντες από τις δύο λοιμώξεις, 98% εξ αυτών στις αναπτυσσόμενες χώρες.
Το  μυκοβακτηρίδιο της φυματιώσως είναι ένα αερόβιος βάκιλλος.
Εμφανίζεται μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα από φυματίωη στον κόσμο. Η επίπτωσή της αυξάνεται λόγω της αυξημένης επιρρέπειας ( άτομα με καταστολή της κυτταρικής άμυνας, όπως το AIDS) και εμφανίζεως ανθεκικών μορφών. Ομάδες πληθυσμού με επηρρέπεια, περιλαμβάνουν τους ανοσοκατεσταλμένους, τους ηλικιωμένους, τους αλκοολικούς και τους μετανάστες από τον τρίτο κόσμο και μετανάστες από τον 3ο κόσμο. Η φυματίωση, κυρίως, προσβάλλει τους πνέυμονες, αλλά διασπείρεται σε άλλα όργανμα, μέσω των λεμφαγγείων κια του αίματος, όπως το περικ΄σρδιο, το ΓΕΣ και ουροποιητικό σ΄συτημα, τα οστά και το ΚΝΣ. Η διάγνωση είναι, συχνά δύσκολη, και γίνεται με χρώση και καλλιέργεια των πτυέλων. Η μετραστροφή της MantouX είναι ένδειξη μολύνσεως και όχι ενεργού νόσου. Στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, μπορεί να ακταρφείται η μεταστροφή της Nantoux, όπως συμβαίνιει, π.χ., επί σαρκοειδώσεως. Περιγράφονται 3 κύριες μορφές της πνευμονικής φυματιώσεως: 
i. πρωτοπαθής, ιι. μεταπρωτοπαθής ή επανε-ενεργοποίηση και, ιιι. κεγχροειδής. Το φυμάτωμα είναι παθολογοανατομική εκδήλωση, αβέβαιης λοιμώδους δραστηριότητας. κλινική εικόνα. βήχα, δύσπνοια κοπώσεως, απόχρεμψη, αιμόπτυση. Ταχέως εξελισσόμενα συμπτώματα κια κακουχία υποδηλώνουν κεγχροειδή φυματίωησ. Η φυματίωση θεωρείται σε κάθε περίπτωση με εικόνα πνευμονική λοιμώξεως επί ατόμου σε υψηλό κίνδυνο, στον οποίο απέτυχαν τα κοινά αντιβιοτικά.
εικόνα 2. δεξιά απρατραχειακή και αριστερή πυλαία αδενοπάθειεα.
απεικονιστικές εξετάσεις. ακτινογραφία θώρακος.
πρωτοπαθής: μπορεί να πρόκειται για ενεργού ή ανενεργού λοιμώξεως. Αναγνωρίζονται ουλές κια αποτιτανώσεις λεμφαδένων και ενδοπνευμονικών, που υποδηλκώνουν ανενεργό νόσο.Πύκνωση μικρά εστιακά οζίδια, λεμφαδενοπάθειεα, κια πλευριτική συλλογή, υποδηλώνουν ενεργό νόσο. Η εστία του Ghon είναι μικρή περιοχή πυκνώσεως, στην περιφέρεια.
•μεταπρωτοπαθής: Επίσης, μπορεί να είναι ενεργός ή ανεργός, εστιακές ουλές και καταστροφή του πνευμονικού απρεγχύηματος, +/- σπηλαιοποίηση κοκκιωμάτων, συνήθως στους άνω λοβούς. Η αδενοπάθεια και η πλευριτική συλλογή παρατηρούνται σπανιότερα.
•κεγχροειδής φυματίωση: Χαρακτηρίζεται, ακτινολογικά, από τα διάσαρτα κεχρία, που φαίνονγται καλύτερα στην περιφέρεια.
αναζωπύρωση της φυματιώσεως: Η διάγνωσή της μπορεί να είναι δύσκολή. Χρειάζεται συγκρίσεις με παλαιότερα φιλμς, για αναγνώριση μεταβολών. Αύξησ των βλαβών στους μαλακούς ιστούς και η εμφάνιση λκοιλότητας, μπορεί να αποκαλύτπει ενεργό νόσο. απεικόνιση. ακτινογραφία και αξονική τομογραφία. Αναδειοκνύονται αφανείς ιστικές μάζες, κοιλότητες και λεμφαδενοπάθειεα. Στις υπόλοιπες μορφές περιλαμβάνοτναι δικτυοζώδεις αλλοιώσεις, κια εικόνα tree-in-bud σε συνδυασμό με ενδοβρογχικές βλάβες. Οι λεμφαδένες είναι χαρακτηριστικά νεκρωτικοί. διαφορική διάγνωση. Άλλες λοιμώξεις, όπως από μη φυματιώδη μυκοβακτήρια. λέμφωμα, σαρκοείδωση, Κεγχροειδείς εμταστάσεις μπορεί να μιμηθούν την κεγχροειδή φυματίωση. διαχείριση. Η θεραπεία διακεί επί 6-12 μήνες με ένα τετραπλό θεραπευτικό σχήμα. Οι επαφές του ασθενεούς πρέπει να υποβληθούν σε προσυμπτωματικό έλεγχο,.Η πιθανόττηα αναζωπυρώσεως μιας παλαιάς φυματιώσεως δεν μπορεί να αποκλειστεί, σε επιρρεπείς
ασθενείς, υπό κίνδυνο, αναπνευστικά συμπτώματα.

 

=Πριν από την εποχή της εισαγωγής των δραστικών αντιφυματικών φαρμάκων, ως τα τέλη της δεκαετίας του '40, περίπου 50% των ασθενών με θετικές καλλιέργεις για μυκοβακτηρίδιο της φυματιώσεως (μΦ) κατέληγαν από τη νόσο τους. Οι περισσότεροι νέοι. Η μόνη θεραπεία που εφαρμοζόταν ήταν η διαβίωση σε Σανατόρια, για κλινοστατισμό, καθαρό αέρα και πολύωρες εκθέσεις στον ήλιο, χορήγηση υποστηρικτικών φαρμάκων και κατάλληλης διατροφής, προς ενίσχυση της σύμφυτης άμυνας και καταπολέμηση του μΦ, ενώ πολλοί επιχειρούσαν χειρουργικές θεραπείες -ακινησιοθεραπείες ή τεχνητούς πνευμοθώρακες, διατομή του σύστοιχου φρενικού νεύρου, ή εισαγωγή διαφόρων υλών στην υπεζωκοτική κοιλότητα προς συμπίεση του πάσχοντος πνεύμονος ή διενέργεια θωρακοπλαστικής- ή άλλες ακόμη μικρότερης αποτελεσματικότητας, όπως η ιππασία.
ρΗ κλινική πορεία της φυματιώσεως συνήθως εκτείνεται σε διάστημα πολλών ετών και παριστά πολύπλοκες αντεπιδράεις μεταξύ του υπεύθυνου μικροβιακού παράγοντα (mycobacterium tuberculosis) και τις ειδικές ανοσοαπαντήσεις του ξενιστή, αλλά και την μη ειδική αντίσταση στη νόσο. Κατά την τρέχουσα περιγραφή, η φυματίωση διακρίνεται σε πρωτοπαθή και μεταπρωτοπαθή φυματίωση αν και η διάκριση αυτη βασίζεται στα χαρακτηριστικά διασποράς της νόσου κατά την εποχή πριν από την εισαγωγή των αντιμικροβιακών φαρμάκων.
ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ  Η  |πρωτοπαθής πνευμονική φυματίωση|πρωτοπαθής φυματίωση| είναι ο τύπος της νόσου που περιγράφεται κατά την πρώτη επαφή με το μκρόβιο, συνήθως κατά την παιδική ηλικία, όταν το απιδί κοινωνικοποιείται, χωρίς να έχει πρηγηθεί ειδική ανοσία στη φυματίωση. Η λοίνωξη οφείλεται στην εισπνοή μολυσμένου υλικού από ένα πάσχων άτομο, και η αρχική βλάβη, τυπικά, αναπτύσσεαι στην περιφέρεια των πνευμόνων, υποϋπεζωκοτικώς, που ακολουθείται από μια αντίδραση των περιπυλαίων  λεμφαδένων. Το πρωτοπαθές σύμπλεγμα αναγνωρίζεται στην ακτινογραφία θώρακος βς περιφερική μιρκή υποστρόγγυλη περιοχή πυκνώσεως (εστία του Gohn), που συνοδεύεται από πυλαία λεμφαδενοπάθεια. Σποραδικά, στο στάδιο αυτό μπορεί να εμφανιστεί  οζώδες ερύθημα.Ακολούθως αναπτύσσεται προσαρμογή του αμυντικού συστήματος, που αγγέλλεται με την μεταστροφή της  δερμοαντιδράσεως mantoux (: υπερευαισθησία τύπου ΙV), οπότε αναπτύσσεται διαδικασία επουλώσεως. Το στάδιο αυτό της νόσου διατρέχεται συχνά, ασυμπτωματικά, αν και μπορεί να καταλείψει αποτιτανωμένους λεμφαδένες που παριστούν την πρωτοπαθή εστία, η οποία επουλώθηκε.
Μπορεί να συμβεί ενεργός εξέλιξη της πρωτοπασθούς εστίας, ενώ η βρογχική επέκταση της λοιμώξεως μπορεί να προκαλέσει εξελικτική πύκνωση και εκσκαφή του πνευμονικού παρεγχύματος, ενώ στη φάση αυτή μπορεί να αναπτυχθεί πλευριτική συλλογή, απότοκη μικροβιακής επινεμήσεως (:θετική καλλιέργεια πλ. υγρού) ή ανοσολογικών αιτίων (: αρνητική καλλιέργεια). Η λεμφαγγειακή διασπορά της λοιμώξεως μπορεί να προκλαέσει προοδευτική διόγκωση των λεμφαδένων που στα απαιδιά μπορεί να προκαλέσει πίεση επί των ακόμη ανώριμων βρογχικών τοιχωμάτων κι απόφραξη, περιφερική πύκνωση και βρογχεκτασίες. Οι βρογχεκτασίες του μέσου λοβού είναι μια τυπική έκβαση της επινεμήσεως των πυλαίων λεμφασδένων από φυματίωση στην παιδική ηλικία. Η αιματογενής δασπορά της λοιμώξεως απολήγει σε γενίκευση της λοιμώξεως που μπορεί να εκδηλώνεται με κεγχροειδή φυματίωση ή και την θανατηφόρο φυματιώδη μηνιγγίτιδα, ιδίως σε μικρά παιδιά. . .
ΜΕΤΑΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ. |μεταπρωτοπαθής| Η μεταπρωτοπαθής φυματίωση είναι ο τύπος της νόσου που αναπτύσσεται μετά την εγκατάσταση  ειδικής ανοσίας. Μπορεί να εγκατασταθεί με απ΄ευεθίας επέτκαση της πρωτοπαθούς νόσου ή να είναι αποτέλεσμα ενδογενούς αναζοπυρώσεως της λοιμώξεως ή μετγά από εξωγενή αναμόλυνση (εισπνοή μυκοβακτηριδίου της φυματιώσεως) επί ασθενοιύς που είχε στο παρελθόν προσβληθεί και είχε ναπτύξει έναν βαθμό ειδικής ανοσίας. Η αναμόλυνση συμβαίνει συχνότερα στους ηλικιωμένους και σε καταστάσεις με έκπτωση της άμυνας του οργανισμού (λόγω χρόνιας παθήσεως, καταναλώσεως οινοπνεύματος, χρήση ουσιών ή ανοσοθεραπείες). Η συχνόιτερη θέση εμφανίσεως της μεταπρωτοπαθούς φυματιώσεως είναι οι πνεύμονες κια η συχνότερη πνευμονική εντόπιση είναι στις κορυφές. 
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Η οριστική διάγνωση προΫποθέτει την νταυτοποίηση του μικροβιακού παράγοντα, επειδή οι κλινικοί χαρακτήρες της νόσου δεν είναι ειδικοί. Το πλέον τυπικό σύμπτωμα από το θώρακα είναι ο παραγωγικός βήχας, η απραγωγή πτυέλων και η αιμόπτυση, ενώ στα συστηματικά συμπτώμαα περιλαμβάνονται ο πυρετός, οι νυκτερινοί ιδρώτες, η ανορεξία, κια η απώλεια βάρους. Περιγράφονβται ποικίλα ακτινολογικά ευρήματα (εικόνα παραπλεύρως, εικ.3 ). Η εκσκαφή των κορυφαίων είναι χαρακτηριστικά της της πνευμονικής φυματιώσεως αν κια παρόμοιες βλάβες μπορεί να παρατηρηθούν από τον πνευμονικό καρκίνο. Από τα σχυνότερα ευρήματα, ηανώμαλη κεγχροειδή διάστιξη, αδρες ινωτικές βλάβες, αποτιτανωμένα κοκκιώματα, πλευριτική συλλογή, κια διόγκωση πυλαίων αδένων. Η διάγνωησ εξαρτάται από την εγρήγορση του ιατρού, της κλινικοαπεικονιστικής πολυμορφίας της φυματιάσεως και τη διενέργεια κατάλληλων διαγνωστικών δοκιμασιών, όπως η αναζήτηση οξεάντοχων βακίλλων, ειδικές χρώσεις (Ziel-Nielsen) και καλλιέργειες (Lowestein-Jensen) για φυματίωση. Με υψηλό δείκτη υπόνοιας πρέπει να αντιμετωπίζονται όλες οι περιπτώσειςνέας εγκαταστάσεως προφύγγων, μεαναστατών από χώρες με υψηλό δείκτη διαμολύνσεως με επίμονα συμπτώματα και ατόμων με παράγοντες υψηλού κινδύνου ή απραγόιντων που μιεώνουν την ειδική άμυηνα, όπως οι χρόνιοι καταναλωτές οινοπνεύματος, οι χρόνια παάσχοντες από παθήσεις που προκαλούν ανικανότητα, ή η χρόνιοι καταναλωτές ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων. ΠΑρ΄όλο ότι η φυματίωση συχνότερα προσβάλλει τους πνεύμονες μπορεί να επινεμηθεί οποιδήποτε όργανο, και η διάγνωση πρέπει να θεωρηθεί σε αθενείς με οπυρετό αγνω΄στου αιτιολογίας, κια επί ασθενών με ποικίλα μη ειδικά χρόνια ευρήματα, όπως από τους νεφρούς, τα οστά, τους λενμφαδένες. Ο όρος 'κεγχροειδής φυματίωση' αναφέρεται στην παθολογική κατάσταση, κατά την οποία έχει συμβεί αιμαοτογενής διασπορά της φυματιώσεως συνήθως με κεγχροειδη διάστιξη στα πνευμονικά πεδία.
ΕΡΓΑΣΤΗΡΑΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ |διάγνωση|διάγνωση|Η τυατοποίηση του μυκοβακτηριδίου μέσω εργαστηριακών δοκμασιών, είναι χρονοβόρα και η θεραπεία πρέπει να αρχίσει, με βάση κλινικοαπεικονιστικά ευρήματα. Διενεργούνται επανειλημμένες εξετάσεις πτυέλων, που εξετάζονται μετά χρώση Ziel Neelsen, μέθοδος ειδική για το χρωματισμό οκξεάντοχων βακίλλων... βλέπε: |φυματίωση-σύνοψη
ΘΕΡΑΠΕΙΑ. Πριν από την εισαγωγή των χημειοθεραπευτικών παραγόντων για τη θεραπεία της φυματιώσεως, στα τέλη του 1940, κατέληγε περίπου το 50% με θετική απόχρεμψη. Η σανατοριακή νοσηλεία, η μη φαρμακευτική θεραπεία και η διατροφική υποστήριξηήταν τα μόνα διαθέσιμα μέσα, όχι σε όλους προσιτά, λόγω κόστους. Επειχειρούνταν επεμβάσεις συγκλείσεως των μεγάλων κοιλοτήτων, όπως η θωρακοπλαστικές επεμβάσεις η πρόκληση θεραπευτικού πνευμοθώρακος, εκτομή του φρενικού νεύρου, η τοπιθέτση υλικών έκτος της υπεωκοτικής κοιλότητας, για τη συμπίεση κια σταθεροποίηση του πνεύμονος. Μεά την εισαγωγή της στρεπτομυκίνης και του αρααμινοσαλυκιλικού οξέος, η έκβαση της θεραπείας σημείωσε σημαντική βλετίωση. Αναγνωρ΄σιτηκε πρώιμα ότι η θεραπεία πρέπει ανα χορηγείται επί παρατεταμένο χρονικό διάστημα, πολυδύναμων σχημα΄των, για την εξολόθρευση των επιμόνων μυκοβακτηριδίων, τα οποία έχουν την τάση να σποροποιούνται κι έτσι να λαθροβιώνουν.
 
Η τρέχουσα πρότυπη θεραπεία της φυμαστιώσεως περιλαμβάνει 6μηνη χορήγηση ριφαμπικίνης, και ισονιαζίδης, συμπληρωμένη με πυραζιναμίδη και εθαμβουτόλη τους δύο πρώτους μήνες της αγωγής.
Η τεχνητή ανοσοποίηση, με καινούργια αντιφυματικά εμβόλια, είναι η μόνη ελπίδα, επαρκούς προστασίας κατά της φυματιώσεως. Το "ηλικιωμένο" πλέον,  BCG, αποδείχθηκε πριορισμένης αποδοτικότητας για προστασία έναντι πνευμονικών και εξωπνευμονικών μορφών φυματιώσεως, με εξαίρεση τη ΤΒ-μηνιγγίτιδα, στα παιδιά και την προστασία έναντι του μυκοβακτηριδίου της λέπρας (βλεπε: J Eriksen et al., 2010: Protective effect of BCG vaccination in a nursery outbreak in 2009: time to reconsider the vaccination threshold?) Στα τέχοντα σχήματα περιλαμβάνεται η χορήγηση επί 6 μήνες των μικροβιοκτόνων ριφαμπικίνης +ισονιαζίδης, τ οποία σκοτώνουν τα εξωκυττάρια στελέχη. Συμπληρώνονται με πυραζιναμίδη και εθαμβουτόλη, τους 2 πρώτος μήνες της θεραπείας. 'Ολα τα φάρμακα δίνονται σε μια δόση πρωινή, και η ριφαμπικίνη κια πυραζιναμίδη έχουν δρφάση έναντι των ενδοκυττάριων μικροβίων. Η χρήση πολυδύναμων σχημάτων, επίσης, απαοτρέπει την ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών,  από μια μικρή ομάδα μυξοβακτηρίδιων που είναι φυσικά ανθεκτικά, σε οποιοδ΄ξηποτε από τα αντιφυματικά φάρμακα. Η εθαμβουτόλη είναι βακτηριοστατικό κι περιλαμ,βάνεται στα θεραπευτικά σχήματα για την αποτροπή αναπτύξεως ανθεκτικών στελεχών σε άλλα αντιφυματικά |θεραπεία|. 
 εικ. 4