Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

2η ενημέρωση 11/01/2016 από:
ΠNEYΜΟΝΟΛΟΓΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΘΗΝΩΝ. λ Αλεξάνδρας 209, τηλ.: 2106457171

Η αιμόπτυση, καθ' αυτή, συνήθως δεν προκαλεί νοσηρότητα και είναι απειλητική για τη ζωή σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις (σπήλαιο Rasmunsen). Αντίθετα, έχει μεγάλη κλινική σημασία, ως σύμπτωμα υποκείμενης και, συχνά, αδιευκρίνιστης παθολογίας, αν και στις περισσότερες από τις πιο πάνω περιπτώσεις, η "υποκρυπτόμενη" παθολογία είναι η χρόνια βρογχίτις ή οι αδιευκρίνιστες βρογχεκτασίες. Επομένως, η αιμόπτυση είναι ένα ιδιαιτέρως σημαντικό σύμπτωμα που πρέπει να ελέγχεται συστηματικά και βάσει προδιαγεγραμμένου προγράμματος.
διαφορική διάγνωση

Μεγάλος αριθμός παθολογικών εκτροπών έχουν ανακοινωθεί ως αίτια αιμοπτύσεως και οι σημαντικότερες απ΄αυτές καταχωρούνται στον πίνακα. Από αυτά, το βρογχογενές καρκίνωμα κατέχει την πρώτη θέση, και ακολουθούν οι βρογχεκτασίες, η βρογχίτις και η βακτηριακή πνευμονία (βλέπε: αιμόπτυση). Η αιμόπτυση επί βρογχογενούς καρκινώματος είναι συνήθως μικρής εντάσεως και παρατεταμένης διάρκειας, ενώ περισσότερο μαζική φαίνεται ότι είναι η αιμόπτυση από βρογχεκτασίες (πίνακας).  Γενικά, καταγράφεται σημαντική διακύμανση, ιδίως αναφορικά με τον επιπολασμό των βρογχεκτασιών, της βρογχίτιδας, της φυματιώσεως προφανώς οφείλονται στην περίοδο της δημοσιεύσεως, τον πληθυσμό που μελετήθηκε τις διαγνωστικές εξετάσεις και τα κριτήρια που χρησιμοποιήθηκαν.
εκτίμηση ασθενούς
Εάν ένας ασθενής προσέρχεται με ιστορικό αποβολής αίματος, πρέπει αρχικά αν ελέγχεται εάν πρόκειται για αληθή αιμόπτυση, δηλαδή εάν η εστία της αιμορραγίας είναι στο κατώτερο αναπνευστικό σύστημα και όχι από παρακείμενες περιοχές όπως από μύτη, στόμα, φάρυγγα, λάρυγγα, γαστρεντερικό. Μερικοί ασθενείς έχουν δυσκολία να διακρίνουν μεταξύ αιματεμέσεως και αιμοπτύσεως, αν και μερικές ερωτήσεις μπορεί να τους βοηθήσουν, όπως για την ύπαρξη ιλίγγων, ερεθισμού στο στομάχι κλπ. Η διάκριση μεταξύ αιμορραγίας από το ανώτερο ή κατώτερο αναπνευστικό μπορεί να αποδειχθεί δυσκολότερη, αλλά βασίζεται στο ιστορικό και την κλινική εξέταση. Σχεδόν πάντα, οι ασθενείς με αιμόπτυση αναφέρουν ότι η αιμόπτυση εμφανίζεται μετά από βηχικά επεισόδια. ενώ σ΄αυτούς με αιμορραγία από το ανώτερο αναπνευστικό,  αιμόπτυση τυπικά, προηγείται του βηχικού επεισοδίου (επειδή ο βήχας παράγεται από το εισροφηθέν αίμα) κι ενός αισθήματος πληρώσεως του στόματος με αίμα. Ο βήχας προέρχεται από την πρόθεσή τους να "καθαρίσουν το λαιμό τους". Στους ασθενείς αυτούς, επιπλέον, υπάρχει ιστορικό επιστάξεως. Πρέπει να διενεργείται ενδελεχής εξέταση της ρινικής και στοματικής κοιλότητας, του φάρυγγος προκειμένου να αποκλεισθούν εστίες αιμορραγίας από το ανώτερο αναπνευστικό. Αν παραμένουν επιφυλάξεις πρέπει να διενεργείται ρινοσκόπηση και λαρυγγοσκόπηση.
Μετά την τεκμηρίωση ότι η αποβολή αίματος οφείλεται σε αιμόπτυση, πρέπει να ληφθούν μέτρα αναχαιτίσεώς της και να αζητηθούν τα προκλητικά αίτια, με λεπτοεμερή λήψη ιστορικού, συστηματική κλινική εξέταση και ακτινογραφία θώρακος. Με τα δεδομένα αυτών, μπορεί να προγραμματισμό περαιτέρω εργαστηριακός έλεγχος. Στο παρακείμενο πίνακα καταχωρούνται σημαντικά ευρήματα από το ιστορικό και την κλινική εξέταση.  

Σε μερικούς ασθενείς, ιδίως σε όσους έχουν πμνευμονική εμβολή, αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια, στένωση της μιτροειδούς, και τραυματικές ή ιατρογενείς κακώσεις,, η κλινική εξέταση μπορεί να αποδώσει τις καταλληλότερες κλείδες για την έγκαιρη διάγνωση. όΠως φαίνεται στον παρακείμενο πίνακα 3, η ακτινογραφία θώρακος πρέχει χρήσιμες πληροφορίες αναφορικά με την αιτιολογία της αιμοπτύσεως, αν και σε λιγότερους από το 40% των ασθενών, η ακτινογραφία θώρακος θα αποδώσει εμφανώς εντοπισμένο αίτιο αιμοπτύσεως, όπως μάζα, κοιλότητα, διήθηση, λοβαία ατελεκτασία, ή άλλο εύρημα στο οποίο μπορεί ευθέως να αποδοθεί η αιμόπτυση. Στους υπόλοιπους, η ακτινογραφία θώρακος θα είναι αρνητική ή θα εμφανίσει μη ειδικά ευρήματα, όπως εμφύσημα, διάμεση ίνωση, περιορισμένη ατελεκτασία, πλευτική πάχυνση, και συνιστούν την κατηγορία των μη εντοπισμένων βλαβών. Η ακτινολογική αυτή διάκριση (εντοπισμένων έναντι μη εντοπισμένων βλαβών) έχει σημαντικές διαγνωστικές και προγνωστικές επιδράσεις. Η κακοήθεια αναγνωρίζεται σε ποσοστό ~40% των ασθενών με αιμόπτυση και εντοπισμένη ακτινολογική εικόνα και, εξάλλου, ο πνευμονικός καρκίνος αναγνωρίζεται μόνο στο 6% των ασθενών με φυσιολογική ακτινογραφία ή εμφάνιση μη εντοιπισμένων βλαβών. και σχεδόν όλοι αυτοι οι ασθενείς είναι καπνιστές, πρώην ή τρέχοντες, ηλικίας >40 ετών. 

πρόσθετες εξετάσεις
Με το ιστορικό, την κλινική εξέταση και την ακτινογραφια θώρακος μπορεί ικανός αριθμός περιπτώσεων με αιμότυση να διαγνωστεί πλήρως. Με τη ΑΑΑΑ μπορεί να ελεγχθεί ο βαθμός της αναπνεσυτικής ανεπάρκειας και της διαταραχής ανταλλαγής αερίων αίματος, που έχει προκληθεί, λόγω της διασποράς του εξαηγγιεθέντος αίματος. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις θα χρειαστεί περαιτέρω έλεγχος, όπως αξονική τομογραφία και βρογχοσκόπηση.
-αξονική τομογραφία. αναμφισβήτητα ανώτερη από τη συμβατική τομογραφία, για την απεικόνιση των κεντρικών και περιφερικών αεραγωγών, του μεσοθωρακίου και του πνευμονικού παρεγχύαμτος. η αξονική τομογραφία έχει αποδειχθεί χρήσιμη στη διαχείριση ασθενών με αιμόπτυση. Παρουσία φυσιολογικής ή μη εντοπισμένης ακτινολογικής βλάβης, ή CT, ενδεχομένως, αποκαλύπτει μια μη υποψιαζόμενη αιτία αιμοπτύσεως, συχνότερα (~1/3 των περιπτώσεων) βρογχεκτασίες ή μια ενδοβρογχική βλαβη, ή μια μη υποσημαινόμενη παρεγχυματική μάζα, οζίδιο, ή κοιλότητα. Η CT είναι, επίσης, χρήσιμη, ακόμη και στις περιπτώσεις που αναγνωρίζεται εντοπισμένη βλάβη στην απλή ακτινογραφία είτε επειδή μπορεί να εντοπίσει μια νέα εστία αιμοπτύσεως, η για την παροχή πρόσθετων πληροφοριών, σχετικά με μια εστία που είχε εντοπιστεί προηγουμένως.
-βρογχοσκόπηση.  Αφότου διαδόθηκε ευρεώς, η εύκαμπτη βρογχοσκόπηση, ΕΒ, έχει καταστεί εξλεταση ρουτίνας επί αιμοπτύσεως. Συνδυασμένη μα την ενδοσκοπική παρατήρηση, τη λήψη ξεσμάτων εκπλύσεων, και ενδο (δια-)βρογχικών βιοψιών, και την παραγωγή 3διάστατων εικόνων μέσω τεχνικών από τον αξονικό τομογράφων (την εικονική βρογχοσκόπηση). Παρ΄όλο ότι  οι τεχνολογικέ αυτές εξελίξεις έχουν καταστήσει τη CT ακόμη περισσότερο αποδοτική διαγνωστική μέθοδοδεν έχουν δημοσιευτεί μελέτες επί της διαγνωστικής αξίας των νέων τεχνολογιών σε ασθενείς με αιμόπτυση. Μερικές πληροφορίες μπορεί, εν τούτοις, να δοθούν μέσω της εικονικής βρογχοσκοπήσεως σε ασθενείς με γνωστή ενδοβρογχική μάζα.Με την εύκαμπτη βρογχοσκόπησ ως "χρυσό πρότυπο" μια πρόσφατη  μετα-ανάλυση δημοσιευμένων εργασιών διαπιστώθηκε ότι η εικονική βρογχοσκόπηση είχε αθροιστική ευαισθησία 64% και ειδικότητα 75%. Η ακίβεια φαίνετια ότι μειώνεται με την αύξηση του μεγέθους της ενδοβρογχικής βλάβης,και μτ την εγκάρσια διατομή του αεραγωγού. Επιπροσθέτως, έχει δειχθεί ότι με την εικονική βρογχοσκόπηση μπορούν να περιγρφούν βλάβες που δεν μπορεί να εντοπιστούν με την εύκαμπτη βρογχοσκόπηση. όπως, πχ., εκείνες που εντοπίζονται πέραν από την εμβέλεια του βρογχοσκοπίου.
διαγνωστικός αλγόριθμος
Με βάση όσα εκτέθηκαν πορηγούμενα, η προσέγγιση του ασθενούς με αιμόπτυση μπορεί να είναι όπως εμανίοζεται στην εικόνα 1.
Εικόνα 1. διαγνωστικός αλγόριθμος για ασθενείς με αιμόπτυση
Eάν η αρχική εκτίμηση απολήξει σε μια διάγνωησ, όπως βακτηριακή πνευμονία, κάκωση το πνεύμονος, φυσική ή ιατρογενής, μπορεί, αμέσως ν΄αρχίσει θεραπεία, και να παραληφθεί η περαιτέρω έρευνα. Εναλλάκτικά, η αρχική εκτίμηση μπορεί να επιβάλει τη διενέργεια περαιτέρω διαγνωστικών εξετάσεων. Π.χ., το U/S καρδιογράφημα μπορεί να πιστοποιήσει την την παρουσία καρδιακής ανεπάρκειας, ή σενώσεως της μιτροειδούς, για την πνευμονική εμβολή θα χρειαστούν και δ-διμερή,  ελικοειδής CT ή καλύτερα ψηφιακή αγγειογραφία, ενώ για τη φυματίωση θα πρέπει να διενεργθούν άμεσες εξετάσεις για οξεάντοχα και καλλιέργειες. ΌΠως προειπώθηκε, σχυνά η CTμπορεί να αποκαλύψει μια μη αναμενόμενη κακοοήθεια, ως αιτία της αιμοπτύσεως, ακόμη και σε ασθενείς των οποίων η ακτινογραφία είναι φυσιολογική ή εμπεριε΄χει μη εντοπισμένες βλάβες ή μπορεί να προσδώσει πληροφορίες επί ασθενεούς με γνωστή νεοπλασία. Π.χ., επί αθενούς με γνωστό πνευμονικό καρκίνωμα, η CT θα διευκολύνει τη σταδιοποίηση και δείχνει τη διαδρομή που πρέπει να ακολουθήσει το βροπγχοσκόπιο, προκειμένου να προσεγγίσει τη βλάβη για τη λήψη βιοπτικού υλικού. Εάν η CTαποκαλύψει μια βλάβη που είναι προσπελάσιθμη με το βρογχοσκόπιο, διενεργείτια βρογχοσκόπηση, άλλως, προγραμματίζονται περισσότερο παρεμβατικές εξετάσεις, όπως η μεοσθωρακοσκόπηση ή βιοψία ανοικτού πνεύμονος. Εάν με τη CT αποκαλυφθεί βρογχεκτασία (-ες) ως αιτία της αιμοπτύσωες, ο ρόλος της βρογχσκοπήσεως είναι περιορισμένος.  
μαζική αιμόπτυση
Η μαζική αιμόπτυση είναι ασύνηθες αλλά δυνητικά απειλητικό για τη ζωή σύμπτωμα, επειδή η καταπλημμύριση των αεραγωγών και των κυψελίδων με αίμα, μπορεί, σύντομα, να απολήξει σε σοβαρή και δυσίατη αναπνευσιτκή ανεπάρκεια. Απαιτεί, ταχύτατη εκτίμηση και επείγουσα και ειδική θεραπεία, έτσι, ώστε η μαζική αιμόπτυση συγκαταλέγεται στις διακριτές κλινικές οντότητες. Δεν υπαρχει γενικά αποδεκτός ορισμός της μαζικής αιμοπτύσεως, αν και τα συνήθως χρησιμοποιούμενα κριτήρια είναι η αποβολή αίματος 200-600 ml σε διάστημα ενός 24-ώρου. Οποιοσδήποτε οριμός, βσισμένος στο ποσόν του αποχρεπτόμενου αίματος είναι, ασφλαώς, αυθαίρετος, όχι μόνο ειδικότερα, επειδή ο όγκος του αίματος που αποβάλλεται δεν είναι εύκολο να υπολογιστεί, αλλά και επειδή -κυρίως- η σοβαρότητα της αιμοπτύσεως  εξαρτάται από άλλα χαρακτηριστικά του ασθενούς, όπως η συνολική ποσότητα αιμοσφαιρίνης, η παρουσία αναιμίας και οι συνοσηρότητες. Από κλινικής απόψεως είναι πρoτιμότερο να χαρακτηρίζεται η αιμορραγία, απλά,ως αίτιο διαταραχής του αερισμού και της ανταλλαγής αερίων στους πνεύμονες, και επομένως, έτσι, να καθίσταται απειληξτική για τη ζωή, 'όχι μόνο λόγω του όγκπου του απωλεσθέντος αίματος, αλλά και εκ του ρυθμού απωλείας του την ικανότητα του ασθενούς να απομακρύνει το αίμα από τους βρόγχους του (άθικτα αντανακλαστικά),και από την έκταση και τη σοβαρότητα της υποκείμενης αιτιολογίας. Ποοσοτό 90% των ασυνήθων, πάντως, περιπτώσεων μαζικής αιμοπτύσεως, 5% όλων των περιπτώσεων, η αιμορραγία προέρχεται από διαταραχές της βρογχικής αρτηρίας ή -σπανιότερα- από παράπλευρους κλάδους της μασχλιαίας, της υποκλειδίου, της έσω μαστικής, ή των μεσοπλευρίν αρτηριών. Παρ΄όλο ότι οποιαδήποτε από τις αιτίες που καταχωρούνται στον πίνακα 1, μπορούν δυνητικά να προκαλέσουν απειλητική για τη ζωή καταστάσεις, η μαζική αιμόπτυση, συνήθως προκαλείται από βρογχογενή καρκίνο, βρογχεκτασίες, μυκήτωμα, πνευμονικό απόστημα και φυματίωση (ενεργό ή και από παλαιά σπήλαια Rαnsmounsen). Η επίπτωση του θανάτου από μαζική αιμόπτυση, είναι υψηλή και φτάνει στο 20%, αν και οι δημοσιευθείσες στατιστικές κυμαίνονται από 0-75%. Λόγω της σχέσεώς της με σοβαρή νοσηρόττηα και θνητότητα, η μαζική αιμόπτυση είναι άκρως επείγουσα κατάσταση, που απαιτεί άμεση αξιολόγηση και θεραπεία. Αντίθετα με τους ασθενείς, που προσέρχονται με περιορισμένη αιμόπτυση και στους οποίους βασικό μέλημα είναι η διάγνωση της αιτιολογίας της, ο βασικός στόχος στους ασθενείς με μαζική αιμόπτυση είνια η διατήρηση βατών των αεραγωγών και η εξασφάλιση της ανταλλαγής αερίων και η εντόπιση και η αναχαίτιση της αιμορραγίας. Οι ασθενείς τίθενται υπό εντατική παρακολούθηση, σε ΜΕΘ, και υφίστανται διασωλήνωση και παροχή μηχανικού αερισμού, εάν ο αερισμός και η ανταλλαγή αερίων έχουν μειωθεί. Πρέπει, αμέσως να διενεργηθεί βρογχοσκόπηση ( με άκαμπτo ή εύκαμπτο βροχγοσκόπιο), αφού προηγηθεί διασωλήνωση του ασθενούς, ανεξλάρτητα με τη μέθοδο που θα χρησιμοποιηεί, σε μια προσπάθεια να εντοπιστεί η αιτία της αιμορραγίας, ή τουλάχιστον να επισημανθεί ο πνευμονικός λοβός ή το βρογχοπνευμονικό τμήμα από το οποίο προέρχεται. Με το άκαμπτο βρογχοσκόπιο πετυχαίνεται πλήρης έλεγχος της βατότητας των αεραγωγών, μκαι είναι κατάλληλο για ασθενείς με ραγδαία αιμορραγία.Στα μειονεκτήματα του περιλαμβάνονται η σχετική δυσκολία διακρίσεως της εστίας της αιμορραγίας, καθώς δεν διευκολύνεται η επισκόπηση των βρογχοπνευμανικών τμημάτων, και η ανάκη χορηγήσεως γενικής αναισθησίας. Αντίθετα, με το εύκαμπτο βρογχοσκόπιο, που είναι μέθοδος επιλογής, η βρογχοσκόπηση διενεργείται αμέσως, εκτός χειρουργείου, με ελάχιστη νάρκωση, και εξαιρετική ορατότητα όλων των βρογχοπνευμονικών τμημάτων.

 Οι ασθενείς με μαζική αιμορραγία, στους οποίους αποφασίζεται  εύκαμπτη βρογχοσκόπηση, υποβάλλονται (και αυτοί) σε διασωλήνωση, για την βελτιστοποίηση της διατηρήσεως βατών των αεραγωγών, της καλύγερης αναρροφήσεως του εξαγγειωθέντος αίματος, της ευχερούς επανεισόδου του βρογχοσκοπίου, αν χρειαστεί απόσυρση για καθαρισμό του αυλού του.
Η αξονική τομογραφία είναι πολύ αποδοτική στον εντοπισμό της εστίας ή και της αιτίας της αιμορραγίας, και πρέπει να προγραμματίζεται, ιδίως εάν η βρογχοσκόπηση δεν αποβεί διαγνωστική. Με τη CT, ειδικότερα, μπρεί να εντοπιστούν οι ασθενείς, των οποίων η αιμορραγία οφείελται σε μη βροχγικά αρτηριακά αίτια, και μρεί ακόμη να επιτρέψει την αναγνώριση τν ρογχικών ή μη βρογχικών αγγείων που ευθύνονται για την αιμορραγία.
Η εντόπιση της εστίας της αιμορραγίας είναι απαραίτητη για δύο λόγους: α) επιτρέπει την καθοδήγηση της θεραπείας για τον έλεγχο της αιμορραγίας σε περίπτωση συνεχίσεώς της και, β) στην κατάσταση της σοβαρής συνεχιζόμενης αιμοπτύσεως επιτρέπει την απομόνωση της αιμορραγούσης περιοχής. που μπορεί να αποβεί σωτήρια για τον ασθενή, παρεμποδίζοντας τη διασπορά του αίματος σε ολόκληρο το τραχειοβροχικό δένδρο. Με την καθοδήγηση του βρογχοσκοπίου προωθείται ένας καθετήρας με ασκίδιο στην άκρη του, προς απόφραξη του αιμορραγούντος βρογχοπνευμονικού τμήματος και εμποδίζοντας, έτσι, την διασπορά του εξαγγειωθέντος αίματος. Εάν το αίμα μπορεί να εντοπιστεί στον ένα μόνο πνεύμονα, μπορεί να εισαχθεί ε΄να μεγαλύτερο ασκίδιο, προκειμένου να αποφραχθεί ο στελεχιαίος βρόγχος του πάσχοντος πνεύμονος. ή μπορεί να χρησιμοποιηθεί το βρογχοσκόπιο για την εκλεκτική διασωλήνωση και τον αερισμό του μη αιμορραγούντος πνεύμονος. Μετά τον εντοπισμό της αιμορραγίας και την αποκατάσταση της βατόττηας των αεραγωγών, πρέπει να καταβληθούν προσπάθειες να ανασταλεί η αιμορραγία. Με καθοδήγηση τα αποτελέσματα από την βρογχοσκόπηση και τη CT οι βρογχικές ή άλλες αρτηρίες μπορούν να αποτυπωθούν με διενέργεια εκλεκτικής αρτηριογραφίας και να αποφραχθούν με ειδική ουσία εμβολισμού. Ο αρτηριακός εμβολισμός είναι επιτυχής σε περιπτώσεις οξείας αντιμετωπίσεως αιμορραγίας στο 73% των ασθενών. Επείγουσα λχειρουργική εξαίρεση του λοβού ή πνεύμονος που πασχει, συνδεύεται από θνητότητα ~30% και συνήθως επιλέγεται σε ασθενείς στους οποίους ο αρτηριακός εμβολισμός απέτυχε.
Μετά την αναχαίτιση της αιμορραγίας, είτε αυτόματα ή μετά εφαρμογή εμβολισμού, επιχειρείται η αναγνώριση του αιτίου, εάν ακόμη δεν έχει διαπσιτωθεί. Εφαρμόζεται ειδική θεραπεία, αντιβιοτικά, αντιφυματικά, με τα οποία ελπίζεται να ματαιωθούν μ,ελλοντικά επεισόδια αιμοπτύσεως, αλλά εάν η αποτελεσματική θεραπεία δεν είναι διαθέσιμη, η επανάληψη της, δυνητικά απειλητικής για τη ζωή, αιμορραγίας είναι συχνή και παρατηρείται στο 40% των περιπτώσεων. Επομένως, οι ασθενείς αυτοί προγραμματίζονται για εκλεκτική χειρουργική εξαίρεση.
 

βιβλιογραφία

1. Goh P, Lin M, Teo N, et al: Embolization for hemoptysis: a six-year
review. Cardiovasc Intervent Radiol 2002; 25:17–25.
2. Hirshberg B, Biran I, Glazer M, et al: Hemoptysis: etiology, evaluation, and outcome in a tertiary referral hospital. Chest 1997; 112:440–444.
3. Jones CM, Athanasiou T: Is virtual bronchoscopy an efficient diagnostic
tool for the thoracic surgeon? Ann Thorac Surg 2005; 79:365–374.
4. Naidich DP, Funt S, Ettenger NA, et al: Hemoptysis: CT-bronchoscopic
correlations in 58 cases. Radiology 1990; 177:357–362.
5. Swanson K, Johnson M, Prakash U, et al: Bronchial artery embolization: experience with 54 patients. Chest 2002; 121:789–795.