Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Η αιμόπτυση διακρίνεται από την αποβολή αίματος από το πεπτικό (αιματέμεση) από την ζωηρή ερυθρά χροιά του (οξυγονωμένη Hb), την αφρώδη σύστασή της (εμπεριέχει αέρα), το αλκαλικό pH (το αίμα από το γαστρικό είναι όξινο, λόγω αναμίξεώς του με γαστρικό υγρό), ενώ συνοδεύεται από συμπτώματα του αναπνευστικού (βήχας, δύσπνοια). Μικροσκοπικώς, ανευρίσκονται ισιτιοκύτταρα που εμπεριέχουν αιμοσιδηρίνη. Αντίθετα, το αίμα από το πεπτικό έχει καφεοειδές χρώμα, όξινο pH, συχνά περιέχει υπολείμματα τροφής, και εμφανίζεται επί ατόμων με ιστορικό γαστροπάθειας.

Αιτιολογία

Η αιμόπτυση  συνοδεύει ιδίως τις βρογχεκτασίες, τη φυματίωση (ενίοτε είναι αθρόα – σπήλαιο Rasmunsen), τη χρονία βρογχίτιδα και το πνευμονικό έμφρακτο, αλλά δεν αποκλείεται να αναφέρεται σε σωρεία άλλων βρογχοπνευμονοπαθειών ή και νεοπλασμάτων του ρινοφάρυγγα

Ως μαζική αιμόπτυση ονομάζουμε την αποβολή πλέον των 400/600 ml αίματος σε διάστημα 3/24 ωρών. Ως κύρια αίτια μαζικής αιμοπτύσεως αναφέρονται η φυματίωση, οι βρογχεκτασίες, τα πνευμονικά αποστήματα. Οι διάφοροι τύποι βρογχογενούς καρκινώματος εκδηλώνονται, συνήθως, με ήπια και παρατεταμένη απώλεια αιμοφύρτων πτυέλων. Κάθε περίπτωση με αιμόπτυση πρέπει να διερευνάται με ακτινολογικό, κυτταρολογικό (πτυέλων), μικροβιολογικό (πτυέλων), βρογχοσκοπικό έλεγχο. 30% των περιπτώσεων μπορεί να παραμείνει χωρίς διάγνωση, οπότε απαιτείται αξονική τομογραφία ή/και επανάληψη της βρογχοσκοπήσεως σε 6 εβδομάδες. Η μεγαλύτερη αναλογία των περιπτώσεων αυτών αφορά ασθενείς με χρόνια βρογχίτιδα, που βρογχοσκοπικώς μπορεί να υποδηλωθεί με υπερτροφία των στομίων των εκφορητικών πόρων των τραχειοβρογχικών αδένων και επίταση της διαγραφής των επιμήκων και εγκάρσιων δεσμίδων συνδετικού ιστού.   

Διάγνωση

Η προσεκτική λήψη του ιστορικού αναμένεται να αποτελέσει τη βάση της διαγνωστικής προσπελάσεως της αιμοπτύσεως. Ιστορικό πυρετού, βήχα, ανορεξίας, και απώλειας βάρους θα αυξήσει τις πιθανότητες της φυματιώσεως, αλλά οι βρογχεκτασίες είναι το συχνότερο αίτιο αιμοπτύσεως. Ενώ τα ίδια συμπτώματα σε ηλικιωμένους καπνιστές αυξάνουν τις πιθανότητας αναπτύξεως πνευμονικού καρκίνου. Η παθολογική ως προς την ποσότητα ή/και ποιότητα απόχρεμψη υποδηλώνουν διαπυητική νόσο, ενώ η επαναλαμβανόμενη αιμόπτυση σε νεαρά άτομα (ιδίως γυναίκες) μπορεί να υποδηλώνει βρογχικό αδένωμα.  Η κατάλληλη κλινική εξέταση μπορεί να δώσει διαγνωστικές κατευθύνσεις καθώς οι περισσσότερες από τις παθήσεις που εκφράζονται με αιμόπτυση έχουν τυπικούς χαρακτήρες. Η ακτινογραφία θώρακος είναι απαραίτητη στη διαγνωστική εκτίμηση της αιμοπτύσεως, αν και πρέπει να σημειωθεί ότι κατά την ενεργό περίοδο της αιμοπτύσεως, η συγκέντρωση του εξαγγειωθέντος αίματος μπορεί να αποδώσει εικόνα πυκνώσεως, γενικά ονομαζόμενη 'μεθαιμορραγική πνευμονίτις' που μπορεί να συσκοτίσει την πραγματική αιτία της αιμοπτύσεως ή να καταστήσει τη διερεύνηση δυσχερή. Η θέση της αιμορραγίας, επομένως, μπορεί να αποδειχθεί εσφαλμένη. Ο ασθενής μερικές φορές μπορεί να υποδείξει τη θέση της αιμορραγίας, είτε επειδή αισθάνεται 'θερμότητα' ή λόγω τοπικού πόνου και, συνήθως, διατηρεί σε εξαρτώμενη θέση την πάσχουσα πλευρά.  Αναγκαιούν, επίσης, εξετάσεις για οξεάντοχα και κάθε άλλη πρόσφορη εξέταση.

Η αιμορραγία των αεραγωγών είναι επικίνδυνη και δυνητικά ταχέως επιδεινούμενη κατάσταση. Ο θάνατος μπορεί να προέλθει εντός λεπτών λόγω ασφυξίας, πριν την εφαρμογή μέτρων για την αναχαίτιση της αιμορραγίας. Στους συχνότερους παράγοντες συμπεριλαμβάνονται ο ρυθμός της αιμοπτύσεως και η υποκείμενη καρδιοπνευμονική κατάσταση του ασθενούς. Η βρογχοσκόπηση διαδραματίζει σημαντικό ρόλο αλλά οι θεραπευτικοί στόχοι ποικίλλουν, ανάλογα των επικρατουσών συνθηκών. Σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με μικρή αιμόπτυση, η βρογχοσκόπηση μπορεί να διακρίνει την αιτία της αιμοπτύσεως και να χρησιμοποιηθεί ως αποτελεσματικό θεραπευτικό εργαλείο. Στην περίπτωση της μαζικής, απειλητικής για τη ζωή, αιμοπτύσεως η βρογχοσκόπηση επιχειρείται για τη διατήρηση του αερισμού και για την ενδοβρογχική απομόνωση του πάσχοντος τμήματος. Παρ΄όλο ότι η εύκαμπτη βρογχοσκόπηση είναι ικανοποιητικό, αρχικά, μέσο, δεν πρέπει να σημειωθεί καθυστέρηση στη διενέργεια άκαμπτης βρογχοσκοπήσεως, εφόσον διαπιστωθεί ότι η αιμορραγία είναι σε τέτοιο βαθμό αθρόα, που δεν μπορεί να παροχετευτεί μέσω του εύκαμπτου βρογχοσκοπίου. Μετά την απομόνωση της αιμορραγίας, πρέπει να αποφασιστεί εάν θα διενεργηθεί εμβολισμός, χειρουργική εξαίρεση ή συνδυασμός τους. Μερικοί θεωρούν αμφιβόλου αποτελεσματικότητας το ρόλο της βρογχοσκοπήσεως στην αντιμετώπιση της αιμοπτύσεως, ιδιαίτερα επί αρνητικής ακτινογραφίας θώρακος. Η διαγνωστική αξία στις περιπτώσεις αυτές είναι, πράγματι, πολύ χαμηλή, παρ΄όλο ότι οι περισσότεροι κλινικοί δοκιμάζουν εύκαμπτη βρογχοσκόπηση σε όλες τις περιπτώσεις αιμοπτύσεως, ιδίως επειδή αναμένεται να διευκολύνει την εντόπιση της βλάβης που την προκάλεσε. Επί αθρόας αιμοπτύσεως είναι προτιμότερη η βρογχοσκόπηση με άκαμπτο, παρά με έυκαμπτο, βρογχοσκόπιο, λόγω της καλύτερης και ταχύτερης απελευθερώσεως των βρόγχων. Η βρογχογραφία είναι χρήσιμη επειδή μπορεί να αναδείξει ξηρές βρογχεκτασίες ή την παρουσία αδενώματος, αλλά έxει τελευταία αντικαταστθεί από την HRCT. H αξονική τομογραφία δεν πλεονεκτεί έναντι των παραδοσιακών τεχνικών, εκτός του ότι είναι μη παρεμβατική, παρ΄όλο ότι αναμένεται να σκιαγραφήσει τη βλάβη ευκρινέστερα. Η πλασματική και η εικονική αιμόπτυση περιγράφεται σε νεαρές κυρίως, νευρωτικές γυναίκες, με ιστορικό αλλεπάλληλων εισαγωγών στο Νοσοκομείο, κατά τις οποίες έχουν υποβληθεί σε σωρεία δοκιμασιών κι εξετάσεων. Η εικόνα περιγράφεται ως σύνδρομο Munchausen.

Θεραπεία

Η αιμόπτυση είναι συχνό κλινικό πρόβλημα. Οι περισσότερες περιπτώσεις είναι ελάσσονος σημασίας και αντιμετωπίζονται με ευχέρεια. Η μαζική αιμόπτυση είναι σποραδικό φαινόμενο που πρέπει να αντιμετωπιστεί έγκαιρα. Η αρχική προσέγγιση δεν είναι διαφορετική εκείνης επί ενός ασταθούς αιμοδυναμικά ατόμου με αιμορραγία, ή αναπνευστικά προβλήματα. Ο Ιατρός πρέπει να σταθεροποιήσει, να περιορίσει και να ανακόψει την αιμορραγία. Η νέες τεχνολογίες, όπως η CT, η βρογχοσκόπηση και η αγγειογραφία παρέχουν ασφαλείς και ελάχιστα παρεμβατικά μεθόδους, εναλλακτικές των χειρουργικών προσεγγίσεων, για πολλές περιπτώσεις σοβαρής αιμορραγίας. Η χειρουργική επέμβαση, εν τούτοις, εξακολουθεί να παραμένει θεραπεία εκλογής για μερικές περιπτώσεις αιμοπτύσεως. 

Ο μηχανισμός θανάτου είναι η ασφυξία, και όχι η εξαιμάτωση, αν και δεν αποκλείεται η οξεία απώλεια μεγάλης ποσότητας αίματος που συνεπάγεται ολιγαιμικό shock (βλέπε: μαζική αιμόπτυση). ⇒ Έχει δειχθεί ότι η βρογχική κυκλοφορία, μάλλον, παρά η πνευμονική αρτηριακή κυκλοφορία είναι η πηγή της αιμορραγίας, από περιοχές οξείας ή χρόνιας φλεγμονής και ουλών. Στο αγγειακό αυτό σύστημα μπορεί να αυξηθεί σε πάνω από το 1/3 της συστηματικής ροής σε χρόνιες πνευμονοπάθειες. Η ανατομία των βρογχικών αερτηριών ποικίλλει ευρέως, από άτομο σε άτομο, και, στην πλειονότητα των ασθενών, οι βρογχικές αρτηρίες εκπορεύονται απ΄ευθείας από την αορτή, τις μεσοπλεύριες αρτηρίες, την υποκλείδια αρτηρία, την βραχιοκεφαλική, την έσω μαστική, τη φρανική, ή ακόμη και από τις στεφανιαίες αρτηρίες. Ο Ιατρός που θα επιχειρήσει εμβολισμό πρέπει να είναι ενήμερος των παραλλαγών αυτών. Ο τοιχωματικός υπεζωκός αρδεύεται από τις μεσοπλεύριες, την έσω μαστική, και την μυοφρενική αρτηρία, ενώ ο σπλαγχνικός υπεζωκός από τις βρογχικές αρτηρίες. Οι ασθενείς που έχουν παθήσεις του υπεζωκότος, από κοινού με παρεγχυματική βλάβη είναι επιρρεπέστεροι να έχουν μη βρογχική παράπλευρα αγγεία που αρδεύουν την πάσχουσα περιοχή. Επομένως, είναι λογικό να εξαιρούνται τα αγγεία αυτά ως συνεισφέροντα στην αιμορραγία σε περιπτώσεις με συντρέχουσες παθήσεις του υπεζωκότος.

Η μαζική αιμόπτυση αποτελεί μείζον ιατρικό πρόβλημα, αλλά δεν έχει συμφωνηθεί ο όρος 'μαζική αιμόπτυση', πέραν του γεγονότος ότι απειλεί την αιμοδυναμική σταθερότητα του ασθενούς. Οι συγγραφείς χρησιμοποιούν τον όρο 'μαζική αιμόπτυση' προκειμένου να περιγράψουν απώλεια αίματος, στη διάρκεια 24ώρου, που κυμαίνεται από 200-1000 ml, αλλά οι περισσότεροι συγκλίνουν ότι η απώλεια 600 ml σε μια περίοδο 48 ωρών, ή 600 ml /24ωρο, ή 500 ml εφάπαξ ή 1000 ml σε μικρές ποσότητες,  περιγράφουν τον όρο 'μαζική, απειλητική γαι τη ζωή αιμόπτυση'. Ο όγκος αίματος που αποβάλλεται, συνήθως, υποεκτιμάται επειδή σημαντική ποσότητα μπορεί να παραμείνει στους πνεύμονες ή να καταποθεί. Μερικοί συγγραφείς φρονούν ότι ο 'ρυθμός απώλειας' είναι καλύτερος δείκτης θνητότητας της αιμοπτύσεως.  Ο όρος 'απειλητικής της ζωής αιμόπτυση', γενικά, περιλαμβάνει: [α] απώλεια αίματος >250 ml/24ωρο, [β] ανάγκη μεταγγίσεων, λόγω σημαντικής απώλειας αιμοσφαιρίνης, [γ]  αδυναμία συντηρητικών μέτρων (παροχή οξυγόνου, μορφίνη, αντιβιοτικά) να καταστείλουν την αιμορραγία, είτε λόγω συνεχίσεως της αιμοπτύσεως είτε επειδή η αιμόπτυση προκαλεί σοβαρή απειλή της ζωής και λειτουργική ανεπάρκεια της αναπνοής. Οι περισσότεροι συγκλείνουν στην εκτίμηση ότι σοβαρή αιμόπτυση πρέπει να λογίζεται εκείνη στην οποία αποχρέμφθηκαν >600 ml αίματος σε διάστημα 48 ωρών.

Κύριο μέλημα στην αντιμετώπιση της αιμοπτύσεως είναι η διατήρηση ζωτικών λειτουργιών, με αποκατάσταση του όγκου του αίματος (μετάγγιση), και η διατήρηση βατών αεραγωγών. Το αίμα μπορεί να λιμνάζει στον πάσχοντα ή αντίθετο πνεύμονα, ιδίως επί μαζικών αιμορραγιών και να προκαλεί στηθακουστικά ευρήματα, ενίοτε παραπλανητικά. Επομένως, στις περιπτώσεις αυτές, αιμορραγούν, ο πνεύμονας πρέπει να απομονωθεί με χρήση σωλήνος διπλού αυλού, τύπου Carleyn ή την προώθηση ενός καθετήρος Fogarty. Κατασταλτικά του βηχός μπορεί να χρησιμοποιηθούν για τη μείωση της αιμοπτύσεως και την αναστολή του βήχα, που ενδέχεται να την προάγει. Ελάσσονα ηρεμιστικά, όπως η διαζεπάμη, μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως ηρεμιστικά, αν και δεν ανακόπτουν την αιμορραγία από μόνα τους. Τα αντιβηχικά μπορεί να αυξήσουν  κίνδυνο ασφυξίας.

Η μαζική αιμόπτυση συνιστά απειλή για τη ζωή του πάσχοντος. Έχει δειχθεί ότι μεγάλη αναλογία των ασθενών (36.4%) που ανένυψαν μετά μαζική αιμόπτυση, κατόπιν εφαρμογής συντηρητικής θεραπείας, εμφάνισαν νέο επεισόδιο στο εξάμηνο από την έξοδό τους από το Νοσοκομείο, που σε ποσοστό 50% απέβη θανατηφόρο. Η θνητότητα οφείλεται σε αιμορραγία των βρογχικών αρτηριών. ⇒ Ο εμβολισμός της βρογχικής αρτηρίας θεωρείται, προσώρας, ο αποτελεσματικότερος τρόπος αντιμετωπίσεως της μαζικής αιμοπτύσεως συνεπεία αιμοραγίας από βρογχική αρτηρία. Γενικά, παίρνονται μέτρα, όπως, τοποθέτηση της πάχουσας πλευράς σε θέση εξαρτήσεως, εκλεκτική διασωλήνωση, του υγιούς πνεύμονος, εάν παραστεί ανάγκη. Αγγειογραφία ή εκλεκτικός εμβολισμός της υπεύθυνης βρογχικής αρτηρίας. Βρογχοσκόπηση με άκαμπτι, επιτρέπει περισσότερο παρεμαβτικές  τεχνικές ηλεκτρoκαυτηριάσεις, laser, παρ΄ό,τι το εύκαμπτο. Γενικά, οι ασθενείς αυτοί είναι σχετικά εκτός ενδείξεων για χειρουργικές επεμβάσεις, λόγω αμφοτερόπλευρης πνευμονοπάθειας ή εξελιγμένης εκπτώσεως της αναπνευστικής τους λειτουργίας.