Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

|επιδημιολογία|

ακτινολογική εμφάνιση φυματώματος	ο παγκόσμιος επιπολασμός της φυματιώσεως	ιστολογική εμφάνιση φυματώματος
φυματίωση δεξιού άνω λοβού
σύνοψη
Οφείλεται σε λοίμωξη από το Mycobacterium tuberculosis, αλλά μια μικρότερη αναλογία μπορεί ακόμη να οφείλεταισ το Mycobacterium bovis. προσβάλλει, θεωρητικά κάθε όργανο, εκτός των τριχών και των δοντιών, και εκδηλώνεται με ποικλία ευρημάτων. Αν και η επίπτωση της φυματιώσεως έχει μειωθεί στις αναπτυγμένες χώρες, εξακολουθεί να είναι σημαντικός παράγοντας νοσηρόττηας και θνησιμότητας στις υπό ανάπτυξη, ενώ ο επιπολασμός της αυξάνεται μεταξύ ανοσοκατεσταλμένων ατόμων, ιδίς, εκείνων με AIDS. Εκτιμάται ότι ποσοστό 5% των ασθενών αυτών πάσχουν από λοίμωξη από Mycobacterium tuberculosis η οποία καθίσταται κλινικά εμφανής όταν τα CD4+ μειωθούν <350 κυττάρων/mm3, μτυπικά, με εικόνα μεταπρωτοπαθούς φυματιώσεως (►).

  Καθώς η φυματίωση έχει εντοπισθεί στις μούμιες των Αιγυπτιακών πυραμίδων και στα οστέϊνα κατάλοιπα του ανθρώπου του Νεάντερταλ, μπορεί, βάσμα, να υποστηρχθεί ότι συνοδεύει την ιστορία της ανθρωπότητας, ενώ ακόμη η ανθρωπότηα εξακολουθεί να καταγράφει εκατόμβες θυμάτων. Η ιατρική, παρά τις υποσχέσεις της, δεν πέτυχε να εκριζώσει παληές αιτίες θανάτου, ενώ ήδη  καταγράφει μακροσκελείς καταλόγους νέων ασθενειών.
|επιδημιολογία|Το 1/3 του πληθυσμού της γής έχει μολυνθεί από το μυκοβακτηρίδιο της φυματιώσεως, ποσοστό που αντανακλά σε >8 εκατ. περιπτώσεις ενεργού φυματιώσεως και >2 εκατ. θανάτους/ έτος (►). Ο επιπολασμός ποικίλλει από χώρα σε χώρα και η διακύμανση εξαρτάται από τη γεωγραφική περιοχή, από διακυμάνσεις στον ορισμό της νόσου και από την πληρότητα των αναφορών. Οι υψηλότεροι δείκτες καταγράφονται στην υποσαχάρια Αφρική, στην Κίνα και την Ινδία,. Αντίθετα, οι επιδημιολογικοί δείκττες εμφανίζουν πτωτική τάση στις ΗΠΑ και την Ευρώπη, καθ΄όλη τη διάρκεια του 20ου αιώνα, και ήδη εμφανίζουν τους χαμηλότερους δείκτες, αφότου χρονολογείται η καταγραφή των ενεργών περιπτώσεων, Έτσι, το 2008, η Ευρώπη αριθμούσε 461.000 περιπτώσεις φυματιώσεως, περίπου το 6% όλων των ενεργών περιπτώσεων στον κόσμο. Ποσοστό 115% εξ αυτών έπασχαν από πολυανθεκτική φυματίωση. Η επίπτωση της νόσου είναι, ήδη αυξημένη, 16.7/100.000, ενώ πριν 20 χρόνια, οι αντίστοιχοι αριθμοί, εκυμαίνοντο στο 10/100.000.
Γενικά, με τον όρο θνητότητα (morality) εννοείται ο ετήσιος αριθμός θανάτων από φυματίωση, μεταξύ των προσβεβλημένων από φυματίωση, ενώ θνησιμότητα (mortality) είναι ο ετήσιος αριθμός των θανάτων από φυματίωση ανά 100.000 πληθυμσού. Γενικά, η θνητότητα, είναι ασθενής δείκτης της επιδημιολογικής κινήσεως της φυματιώσεως, επειδή αφίσταται σημαντικά του επιπολασμού. Η θνητότητα της νόσουέχει ελαττωθεί σημαντικά μεταξύ των νεώτερων ηλικιών, αλλά παραμένει υψηλή στους γηραιότερος, ιδίως σε αυτούς που είναι επιβαρυμένοι και με άλλα προβλήματα, όπως αλκοολισμός, χρονία βρογχίτιδα, εμφύσημα. 
Γενικά, η επιδημιολογία επισημαίνει ότι, θεωρητικά και χωρίς την επενέργεια κανενός προγράμματος αναχαιτίσεως, κάθε ενεργός περίπτωση φυματιώσεως, μπορεί να μολύνει ~ 10 άτομα/χρόνο, τα δύο επόμενα χρόνια. Έτσι, ευθύνεται για 20 νέες μολύνσεις (►, ►).
Οι κυριότεροι σταθμοί αναχαιτίσεως της φυματιώσεως διαχρονικά, συγκεφαλαιώνονται στην επόμενη εικόνα, απόμτη ανακάλυψη του μυκοβακτηριδίου, μέχρι τη σύγχρονη εποχή μας, που το κύριο πρόβλημα που αντιμετωπίζουμε είναι εκείνο τωψν πολυανθεκτικών μορφών.
Το πρώτο σανατόριο άνοιξε στην γερμανόια, το 1857, δηλαδή πριν ο R. Koch ανακαλύψει το μυκοβακτηρίδιο της φυματιώσεως, το 1882,
Έτσι, στον αιώνα μας, η φυματίωση εξακολουθεί να παραμένει πρώτης γραμμής πρόβλημα δημόσιας υγείας, παρά το ότι πρόκεται για μια ιάσιμη νόσο. Η επίπτωσή της έχει μεγάλες διακυμάνσεις από χώρα σε χώρα, που εμφανίζεται ως εξής:

επιδημιολογλία της φυματιώσεως, παγκοσμίως
επίπτωση φυματιώσεως /100.000 πληθυσμού, ΠΟΥ 2007
νέες περιπτώσεις φυματιώσεως
Π.Ο.Υ. TB/HIV at AIDS 2012, XIX International AIDS Conference	Η προοδευτικά αυξανόμενη επίπτωση του AIDS είναι ο κύριος λόγος αποτυχίας του προγράμματος εκριζώσεως της φυματιώσεως. Η φυματίωση είναι το κύριο αίτιο θανάτου ατόμων που πάσχουν από AIDS. Η υποσαχάρια Αφρική αποτελεί την κύρια δεξαμενή μολύνσεων από HIV που ενισχύει τις επιδημιολογικές επιδόσεις της φυματιώσεως. Ο αυξανόμενος ρυθμός HIV λοιμώξεων, στον υπόλοιπο κόσμο θα μπορούσε να αυξήσει τον αριθμό των HIV/TBC περιπτώσεων. Προκειμένου να αναχαιτισθεί η ανερχόμενη επίπτωση της φυματιώσεως, πρέπει να αναληφθούν δράσεις περιορισμού των επιδημιολογικών δεικτών της λοιμώξεως από HIV. ΟΙ συγκερασμένες αυτές δράσεις έχουν ως αντικείμενο της δημιουργίας μηχανισμού μεταξύ των προγραμμάτων περιστολής της ΗIV και ΤΒ, μειώνοντας τη συχνότητα της ΤΒ μεταξύ των των ασθενών με HIV και, επίσης, μειώνοντας τη συχνότηtα των ασθενών με HIV μεταξύ των ασθενών TB
η επίδραση της λοιμώξεως HΙV στην επίπτωση της φυμαιώσεως
η εξέλιξη της επιπτώσεως της φυμαιώσεως στις HΠΑ
η διαχρονική πορεία της φυματιώσεως στην Νέα Υόρκη: 1988-2011

Η διακύμανση της επιπτώσεως από χώρα σε χώρα εκτείνεται σε ευρέα όρια: Έτσι, η Ισλανδία έχει το μικρότερο δείκτη, 1.9/100000, ενώ η Ρουμανία τον μεγαλύτερο, 115/100000, αναφερόμενοι μόνο στην περιοχή της Ευρώπης. Επίσης, σημαντικό ρόλο διαδραματίζει η τάση αστικοποιήσεως του πληθυσμού. Έτσι, το 38% των ενεργών περιπτώσεων, της Αγγλίας συγκεντρώνεται στο Λονδίνο (Health Protection Agency. Tuberculosis in the UK: Report on Tuberculosis Surveillance in the UK 2010. London, Health Protection Agency Centre for Infections, 2010). Παγκοσμίως, η επίπτωση της φυματιώσεως μειώθηκε το 2009, αλλά ο (μειωμένος) αριθμός αυξήσεως του πληθυσμού αντιρρόπησε τη "μείωση" της επιτπώσεως της φυματιώσεως, έτσι, που, στην πραγματικότητα, η επίπτωση της φυματιώσεως βαίνει αυξανόμενη (WHO. Global Tuberculosis Control 2009: Epidemiology, Strategy, Financing. Geneva, World Health Organization report, 2009).

Ο ΠΟΥ, στην προσπάθειά του να καλύψει το κενό, ανάμεσα στηνη αρχική επιδίωξη, της εκριζ'ώσεως της νόσου και των περιορισμένων αποτελεσμάτων που έχουν επιτευχθεί, αναδιοργάνωσε τον αντιφυματικό αγώνα, και έχει εντοπίσεις 7 περιοχές ειδικών δράσεων:

1. επέκταση των προγραμμάτων DOTS (directly observed treatment, short course)
2. ΤΒ/HIV
3. πολυανθεκτικές μορφές φυματιώσεως
4. νέα αντιφυματικά φάρμακα
5. νέα αντιφυματικά εμβόλια
6. νέα διαγνωστικά μέσα
7. συνηγορία, συνεργασίες, και κινητοποίηση

 Στις προσπάθειες ανασχηματισμού του αντιφυματικού αγώνα, έθεσε ως στόχο, το 2015 η επίπτωση της φυματιώσεως οφείλει να έχει μειωθεί κατά 50%, συγκριτικά με το μέγεθος του 1990. Με προϋπολογισμό 56 δισεκατ., για να υλοποιηθεί το πρόγρμμα απαιτεί συντονισμένες κοινωνικές και πολιτικές δράσεις. Απαιτείται, επίσης, ενίσχυση των επιστημονικών -ερευνητικών- προσπαθειών, η κατάστρωση ενός παγκόσμιας εμβέλειας πλάνου αναχαιτίσεως των παραγόντων ενισχύσεως της επιπτώσεως της φυματιώσεως, οι οποίοι συγκεφαλαιώνονται ως εξής:

1. φυματίωση και μετανάστευση
2. έλεγχος των χωροβιονομικών παραγόντων που είναι δεκτικοί τροποποιήσεων
3. ανεπάρκεια στη βιταμίνη D και φυματίωση

Η λεπτομερής μελέτη της ειδημιολογικής κινήσεως της νόσου είναι απαραίτητη για τη χάραξη πολιτικών υγείας, Οι κλινικοί Ιατροί πρέπει να κατανοούν τους επιδημιολογικούς δείκτες και να οξύνουν την ικανότητά τους να βασίζουν τις υπόνοιες και να τεκμηριώνουν τη διάγνωση σε εξατομικευμένες περιπτώσεις, με βάση κριτήρια προερχόμενα από την επιδημιολογική κίνηση του πληθυσμού, στην περιοχή, χώρα, πόλη που κατοικεί και εκτίθεται ο ασθενής τους.

η επιρρέπεια στις ακραίες ηλικίες

Η επίπτωση της νόσου είναι υψηλότερη στους νέους, ως αποτέλεσμα αυξημένων κοινωνικών διαντιδράσεων και της πιθανότητας να έρθουν σε επαφή με άλλο άτομο με λοίμωξη. Οι ηλικιωμένοι και οι νέοι είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς στη νόσο. Παιδιά που μολύνονται μετά επαφή με ενεργό νόσο, εμφανίζουν πολύ υψηλότερη πιθανότητα να εμφανίσουν νόσηση. Ενώ, γενικά, η λοίμωξη εμφανίζεται σε ποσοστό 5-10% των εκτεθέντων σε μόλυνση, 43% των νηπίων, ηλικίας <1 έτους, και 24% των παιδιών ηλικίας 1-5 ετών, εμφανίζουν νόσηση, μετά πρόσφατη έκθεση και μόλυνση. Με την πάροδο της ηλικίας και την αποδυνάμωση του αμυντικού συστήματος, μειώνεται η αντίσταση στα αδρανή μικρόβια -που με αφορμή παρελθούσης μολύνσεως, εισήλθαν στον οργανισμό και έκτοτε λαθροβιώνουν εκεί, σποροποιηθέντα-  και αναπτύσσεται ενεργός νόσηση.

σχέση ανδρών/γυναικών

 Σε χώρες με χαμηλή επίπτωση, όπως οι ΗΠΑ και οι περισσότερες χώρες της βορειοδυτική Ευρώπης, οι περιπτώσεις ενεργού νόσου είναι περισσότερες μεταξύ των ανδρών, παρά μεταξύ των γυναικών, αλλά σε χώρες με υψηλούς δείκτες HIV, η φυματίωση είναι συχνότερη στις γυναίκες, παρά στους άνδρες. 

χαρακτηριστικά του ξενιστή

  Οι κλινικοί έχουν από ετών διαπιστώσει ότι τα λεπτοφυή, λιποβαρή άτομα και εκείνα με προβλήματα διατροφής, είναι επιρρεπέστερα στη νόσηση. Διάφορες παθολογικές καταστάσεις καθιστούν ευκολότερη τη νόσηση επί εκτεθειμένων ατόμων.Σε αυτές περιλαμβάνεται η μόλυνση από HIV, ο -ιδιαίτερα, ανεπαρκώς, ρυθμισμένος- σακχαρώδης διαβήτης, η νεφρική ανεπάρκεια και η πυριτίαση. Η χρήση μερικών φαρμάκων, που καταστέλλουν την άμυνα του οργανισμού, όπως τα κορτικοειδή, οι αναστολείς του ογκονεκρωτικού παράγοντα (TNF-a), και τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, που χρησιμοποιούν για την αποφυγή απορρίψεως ενός μοσχεύματος, αυξάνουν τον κίνδυνο λοιμώξεως από ΤΒ. Ιδιαίτερα η λοίμωξη HIV αποτελεί τον μείζονα παράγοντα κινδύνου για την ενεργοποίηση μιας λανθάνουσας μολύνσεως προς ενεργό, κλινική, νόσο. Τα HIV-θετικά άτομα που μολύνονται με φυματίωση, έχουν 10% πιθανότητες να εξελιχθούν σε ενεργό νόσο. Η HIV μόλυνση εισφέρει σε πολύ μεγάλο βαθμό στην επίταση των επιδημιολογικών ρυθμών της φυματιώσεως, σε χώρες όπου επιδημούν και οι δύο παράγοντες. Στην υποσαχάρια Αφρική, όπου οι δείκτες φυματιώσεως εμφανίζουν δραστικά ανοδική πορεία, 31% των νέων περιπτώσεων φυματιώσεως και 34% των θανάτων εξ αυτής, αφορούν ασθενείς με AIDS.

 Τελευταία, παρουσιάστηκε μια αύξηση, παγκοσμίως, της επιπτώσεως της φυματιώσεως, που αποδίδεται στην ανεξέλγκτη μετανάστευση οικονομικών προσφύγων, από χώρες με μεγαλύτερο φυματινικό δείκτη, όπως οι χώρες της Ανατολικής Ευρώπης, της Ασίας και της Κεντρικής Αμερικής. Ακανθώδες πρόβλημα, επίσης, αποτελεί το γεγονός ότι σημαντικός αριθμός μεταναστών από την Ανατολική Ευρώπη και την Ασία, έδχουν μολυνθεί από πολυανθεκτικά στελέχη μυκοβακτηριδίου. Τέλος, η επέκταση στου AIDS στις χώρες της Αφρικής και της Ασίας, συντελεί στη διάδοση της φυματιω΄σεως. Έχει γνωστεί ότι το 50% των νέων νπεριπτώσεων φυματιώσεως είναι πα΄σχοντες ή φορείς AIDS.

επιπολασμός

επίπτωση

δείκτης διαμολύνσεως

ακτινολογικές εικόνες φυματιώσεως

έλεγχος της φυματιώσεως

φυματίωση και μετανάστευση

φυματίωση και μετατρέψιμοι χωροβιονομικοί πράγοντες