Home

ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ: Θεραπεία, πολυανθεκτική φυματίωση

Τα τελευταία 30 χρόνια, παρά την σε παγκόσμιο επίπεδο μείωση της επίπτωσης της φυματίωσης, έχει εμφανιστεί το "φαινόμενο" της πολυανθεκτικής φυματιώσεως , επεκτεινόμενο σε εκετεταμένη ανθεκτικότητα (extensive drug resistance-TB, XDR-TB) και σε ανθεκτικότητα σε όλα τα διαθέσιμα αντιφυματικά, που αντιστοιχεί στην επιστροφή της προ των αντιφυματικών εποχής.  Με τον όρο πολυανθεκτική φυματίωση, ορίζουμε ως ταυτόχρονη ανθεκτικότητα τουλάχισον στα δύο ισχυρόερα αντιφυματικξά φάρμακα, την ισονιαζίδη και τη ριφαμπικίνη. Η πολυηανθεκτική φυματίωση παραμένει σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας, καθώς 4.6% των νέων διαγνωώσεων περιπτώσεων φυματιώσης διαπιστώνεται ότι είναι πολυναθεκτικής μορφής [European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2014. European Centre for Disease Prevention and Control,Stockholm; 2014]. Στο Κέντρο ελέγχου πρόληψης Νόσων της Γερμανίας, το 2012 ασναγμώρισαν 5.2 περιπτώσεις φυματίωσης ανά 100000 γενικού [πληθυσμού. Η αναολογία πολυανθεκτικών μορφών εαυξήθηκε από 1.8% (54 περιπτώσεις) το 2011 σε 2.3% (65 περιπτώσεις) το 2012.   

Διευκρινίζονται όροι:

ανθεκτική φυματίωση
πολυανθεκτική φυματίωση πολυανθεκτική φυματίωση (multi drug resistance-TB, MDR-TB) εκτεταμένη ανθεκτικότητα
εννοείται η λοίμωξη από βάκιλλο της φυματιώσεως, ανθεκτικό στην ισονιαζίδη και την ριφαμπικίνη.  εννοούμε   (Gandhi NRet al., 2006), ο βάκιλλος είναι, επιπλέον, ανθεκτικός, στις φθοριοκινολόνες και τουλάχιστον σ΄έναν από τους ενέσιμους παράγοντες, όπως η αμικασίνη, η καπρεομυκίνη και η καναμυκίνη. Έχει διακριβωθεί ότι η εκτίμηση του επιπολασμού των περιπτώσεων εκτεταμένης ανθεκτικότητας, προσεγγίζεται με δυσκολία, αν και έχει ήδη ταυτοποιηθεί σε 58 χώρες, που εκτείνονται σε όλο τον κόσμο
πρωτοπαθής ανθεκτικότητα η αντοχή που εμφανίζεται σε ασθενείς που στο παρελθόν ΔΕΝ είχαν λάβει αντιφυματική αγωγή.
δευτεροπαθής ή επίκτητη  ανθεκτικότητα η αντοχή που εμφανίζεται σε ασθενείς με ιστορικό αντιφυματικής αγωγής
μονοανθεκτικότητα η αντοχή που εμφανίζεται σ΄ένα μόνο από τα τέσσερα πρωτεύοντα αντιφυματικά φάρμακα, συμπεριλαμβανομένης της στρεπτομυκίνης (ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, εθαμβουτόλη, πυραζιναμίδη, στρεπτομυκίνη)
σύνθετη αντοχή αντοχή σε 2 ή περισσότερα αντιφυματικά φάρμακα, εκτός ισονιαζίδης και ριφαμπικίνης μαζί.
πολυανθεκτικότητα

(MultiDrugResistance – MDR): η ταυτόχρονη ανθεκτικότητα τουλάχιστον  σε ισονιαζίδη και ριφαμπικίνη  πιθανά όμως και σ’ άλλα αντιφυματικά φάρμακα. Η MDR διαχωρίζεται σε αυτή ανάμεσα σε νέες περιπτώσεις και σε αυτή σε περιπτώσεις με προηγηθείσα αγωγή.

Οι επόμενες χώρες έχουν ποσοστό >10% νέων περιπτώσεων πολυανθεκτικής φυματιώσεως: Αιθιοπία, Αζερμπαϊζάν, Αρμενία, Βιετνάμ, Βουλγαρία, Γεωργία, Εσθονία, Μπαγκλαντές, Ινδία, Ινδονησία, Καζακστάν, Κίνα, Κονγκό, Κιργκιστάν, Λετονία, Λευκορωσία, Λιθουανία, Μιαμάρ, Μολδαβία, Νιγηρία, Νότια Αφρική, Ουκρανία, Ουζμπεκιστάν, Πακιστάν, Ρωσική Ομοσπονδία, Τατζικιστάν, Φιλιππίνες
εκτεταμένη αντοχή (ExtensivelyDrugResistance – ΧDR): η ταυτόχρονη ανθεκτικότητα  σε ισονιαζίδη,  ριφαμπικίνη, κινολόνες και σ’ ένα από τα τρία ενέσιμα αντιφυματικά φάρμακα: αμικασίνη, καναμυκίνη, καπρεομυκίνη

 

Η αντίσταση στα αντιφυματικά οφείλεται σε ποικιλία αιτίων, οφείλεται στην ελλειπεή διαχείριση της θεραπείας της φυματιώσεως, σε συνδυασμό με παράλειψη ελέγχου της ευαισθησίας στα φάρμακα σε περιοχές, όπου είναι άκρως απαραίτητη (Migliori GB, et al, 2007). Η βαθμονόμηση του προβλήματος είναι κρίσιμη, για την περαιτέ4ρω χάραξη θεραπευτικής διαχειρίσεως, αν και σε εκείνες τις γεωγραφικές περιοχές, όπου συγκεντρώνονται οι πολυανθεκτικές μορφές είναι δυσχερείς, για οικονομικούς και άλλους λόγους, η δοκιμασία ευαισθησίας στα αντιφυματικά, δεν είναι προσιτή. Ο Π.Ο.Υ, έχει εκτιμήσεις ότι το 2008, π.χ.υπήρχαν 440000 περιπτώσεις πολυανθεκτικής φυματιώσεως (World Health Organization. Multidrug and Extensively Drug-Resistant TB (M/XDR-TB): 2010 Global Report on Surveillance and Response. WHO/ATM/TB2010.3. Geneva, World Health Organization, 2010).Η πλειονότητα των ανθεκτικών μορφών της φυματιώσεως συγκεντρώνεται στην Ινδία και την Κίνα, ενώ στην Ευρώπη, συγκεντρώνονται στην Ανατολική Ευρώπη και την πρώην Σοβιετική Ένωση.

διαχείριση των πολυανθεκτικών μορφών και μορφών εκτεταμένης ανθεκτικότητας

Παρά το γεγονός ότι οι πολυανθεκτικές μορφές επιπίπτουν σε χώρες με ανεπαρκή τεχνολογική υποστήριξη διαχειρίσεώς τους, καταβάλλοντι προσπάθειες καλύτερης προσεγγίσεως των μορφών αυτών (Johnston et al. 2009). Οι συγγραφείς ακτέληξαν ότι στην προαγωγή των πολυανθεκτικών μορφών φυματιώσεως, εισφέρουν:

  1. το γένος, οι άνδρες είναι επιρρεπέστεροι (πιθανότητες επιτυχούς εκβάσως 0.61, [0.46-0.82])
  2. κατανάλωση αλκοόλ (πιαθανότητες 0.53 [0.31-0.91])
  3. ανθεκτικόττηα στις κινολόνες 0.45 [0.22-0.91]
  4. παρουσία εκτεταμένων μορφών ανθεκτικότητας 0.57 [0.41-0.80]

Στους παράγοντες που επηρεάζουν την επιτυχή έκβαση συγκαταλέογονται:

  1. η χειρουργική διερεύνηση 1.91 [1.44-2.53],
  2. η μη προηγηθείσα φαρμακοθεραπεία 1.42 [1.05-1.94],

Η  MDR-TB και η XDR-TB  είναι υπαρκτό πρόβλημα στη χώρα μας, διαρκώς αυξανόμενο από το 1990, μετά την αθρόα είσοδο οικονομικών μεταναστών και πολιτικών προσφύγων από χώρες της Ανατολικής Ευρώπης  της Ασίας και της Αφρικής. Από τα στοιχεία του Εθνικού Κέντρου Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων, που σχεδόν ταυτίζονται με αυτά του Αντιφυματικού Τμήματος και της Μονάδας Πολυανθεκτικής Φυματίωσης του ΓΓΝΘΑ «ΣΩΤΗΡΙΑ», για το χρονικό διάστημα της τελευταίας 15ετίας (1995-2010) στο σύνολο των νέων περιπτώσεων φυματίωσης στους Έλληνες,  βρέθηκε ποσοστό κατά μέσο όρο MDR-TB  2,5%,  ενώ σε αλλοδαπούς ασθενείς το ποσοστό ήταν διπλάσιo(5%). Όσον αφορά την  XDR-TB την  τελευταία 5ετία, στο  αρχείο  του Αντιφυματικού Τμήματος  βρίσκουμε ίδιο αριθμό περιστατικών μεταξύ Ελλήνων  και αλλοδαπών ασθενών. Αυτό ερμηνεύεται από την αθρόα είσοδο και τη χορήγηση Ελληνικής υπηκοότητας σε ομογενείς από χώρες της πρώην Σοβιετικής Ένωσης τη τελευταία δεκαετία.

Πρόληψη και αντιμετώπιση MDR και XDR-TB

Επιγραμματικά αναφέρονται οι παθογενετικοί μηχανισμοί αντοχής στο m.tuberculosis: Σε μεμονωμένα μυκοβακτηρίδια, η αντοχή στα φάρμακα είναι αποτέλεσμα γενετικής μετάλλαξης. Αν και ο ρυθμός των μεμονωμένων μεταλλάξεων είναι σχετικά μικρός, οι ασθενείς με ενεργό φυματίωση έχουν ένα πολύ μεγάλο πληθυσμό μικροβίων. Επομένως, μπορεί να προκύψουν χιλιάδες μεταλλάξεις σ’ ένα φάρμακο. Εάν έχει προηγηθεί έκθεση σ’ ένα μόνο φάρμακο, τότε ο υποπληθυσμός των μυκοβακτηριδίων, τα οποία  είναι ανθεκτικά στο συγκεκριμένο φάρμακο, θα πολλαπλασιαστεί και θα κυριαρχήσει. Συμπερασματικά, στη θεραπεία της φυματίωσης θα πρέπει να συμπεριλαμβάνονται τουλάχιστον δύο φάρμακα, στα οποία το μυκοβακτηρίδιο είναι ευαίσθητο. Εάν ο ασθενής δε λάβει όλα τα φάρμακα που του έχει συνταγογραφήσει ο θεράπων ιατρός ή εάν ο θεράπων δε χορηγήσει την ενδεδειγμένη αγωγή, μπορεί να προκύψει ανθεκτικότητα στα φάρμακα. Στις αναπτυσσόμενες χώρες αυτό είναι αποτέλεσμα της έλλειψης ή της διακοπής της χορήγησης των απαιτούμενων φαρμάκων, καθώς και της χαμηλής ποιότητάς τους [5].

Οι ανθεκτικές και πολυανθεκτικές μορφές φυματίωσης, οι επιδημικές μορφές καθώς και η φυματίωση των ειδικών πληθυσμιακών ομάδων, πρέπει να επιτηρούνται κατά τρόπο που να είναι δυνατή η άμεση παρέμβαση και ο περιορισμός διασποράς του μυκοβακτηριδίου. Η νοσηλεία των πολυανθεκτικών μορφών πρέπει να γίνεται σε  ειδικές μονάδες στελεχωμένες από κατάλληλο νοσηλευτικό  προσωπικό και ειδικούς  ιατρούς στην αντιμετώπιση  της πολυανθεκτικής φυματίωσης.  Είναι γνωστό ότι η αλόγιστη χρήση δευτερευόντων αντιφυματικών φαρμάκων (που έχουν θέση μόνο στην αντιμετώπιση ανθεκτικής φυματίωσης) από μη ειδικά ιατρεία στην Ανατολική Ευρώπη και στις αναπτυσσόμενες χώρες έχει δημιουργήσει τεράστιο πρόβλημα με εμφάνιση εξαιρετικά ανθεκτικών, ουσιαστικά ανίατων μορφών φυματίωσης [6].

Για τη σωστή αντιμετώπιση των MDR-TB και XDR-TB στην Ελλάδα θα πρέπει επιτέλους η χώρα μας να δεσμευτεί να εφαρμόσει άμεσα προγράμματα DOTS, όπως ορίζονται από  τη WHO. Με την υπάρχουσα οικονομική κρίση θα καταρρεύσει και το υπάρχον στοιχειώδες σύστημα   επιτήρησης και θεραπείας της φυματίωσης. Εξ’ άλλου τα χρήματα που απαιτούνται είναι λίγα και δεν είναι απαγορευτικά  στη σημερινή συγκυρία.