Home

ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ: Παθογένεια

 Η διαχείριση και ο έλεγχος της φυματιώσεως είναι ευθύνη των υγειονομικών υπηρεσιών. Η νόσος μεταδίδεται από άτομο σε άτομο, αερογενώς, μέσω των σταγονιδίων ή μέσω της αναδεύσεως βακιλλοφόρου σκόνης, από το έδαφος. Η μόνη σημαντική εξαίρεση είναι η βόειος φυματίωση που μπορεί να μεταδοθεί μέσω καταναλώσεως γάλακτος, προερχόμενου από πάσχουσα αγελάδα και επιπίτει σε χώρες, που καταναλώνεται γάλα ή προϊόντα του, χωρίς να έχει υποστεί παστερίωση.

Ο βήχας του πάσχοντος, εφόσον είναι αρκετά ισχυρός, ώστε να παράγει την εξώθηση σταγονιδίων εμφόρτων με μυκοβακτηρίδια, αποτελεί τον κυριότερο μηχανισμό μεταδόσεως. Τα σταγονίδια αιωρούνται επί μεγάλο χρονικό διάστημα ή καθηλώνονται στο έδαφος, από όπου με ανάδευση της σκόνης μπορεί να ανασυρθούν στον αέρα και να εισπνευσθούν από υγιά άτομα, με επακόλουθο τη μόλυνση. 

πρωτοπαθής φυματίωση

Η πρωτοπαθής φυματίωση προσβάλλει άτομα χωρίς προγενέστερη μόλυνση, αλλά εκτίθενται στην μόλυνση, εισπνέοντας μολυσμένα σταγονίδια, έμφορτα μυκοβακτηρίδιων που αιωρούνται στον αέρα του χώρου. Τα αναπνευστικά σταγονίδια είναι μικρά και ικανά να προσπελάσουν τους αμυντικούς φραγμούς του αναπνευστικού συστήματος του ξενιστή, προωθούμενα μέχρι τα τελικά βρογγιόλια. Το σημείο που εντοπίζεται είναι γνωστό ως εστία του Ghon. Η εστία παροχετεύεται από τα λεμφαγγεία προς τους πυλαίους λεμφαδένες, ώστε η εστία αρχικής εναποθέσεως, η παραγομένη λεμφαγγειΐτιδα και οι διογκωμένοι πυλαίοι λεμφαδένες συναποτελούν το σύμπεγμα του Ghon. Οι βάκιλλοι από τους πυλαίους λεμφαδένες μπορεί να διασπαρούν αιματογενώς, όπουδήποτε στο σώμα.

 Μετά την εγκατάστασή του στους πνεύμονες, το μυκοβακτηρίδιο αρχίζει να πολλαπλασιάζεται, γεγονός που δρομολογεί μαι πολύπλοκη αλληλουχία διαντιδράσεων μεταξύ του αμυντικού συστήματος του ξενιστού και του παθογόνου, καθ΄αυτού. Στις περισσότερες των περιπτώσεων (90%), οι διαντιδράσεις αυτές καταλήγουν σε αναστολή του πολλαπλασιασμού του παθογόνου βακίλλου, ο οποίος, σποριοποιούμενος, παραμένει αδρανής. Τα άτομα αυτά έχουν λανθάνουσα φυματίωση (latent tuberculosis) και είναι ασυμπτωματικά. Εάν, αντίθετα, οι βάκιλλοι δεν ελεγχθούν επαρκώς από το αμυντικό σύστημα, συνεχίζουν να πολλαπλασιάζονται και μπορεί να προκαλέσουν συμπτώματα και νόσο. 

Τα βακτήρια ελέγχονται μέσω μιας πολύπλοκης διαδικασίας διαντιδράσεων μεταξύ μακροφάγων και λεμφοκυττάρων, που μεσολαβούνται από χημοκίνες, κυτοκίνες, ιδιαιτέρως, ιντεφερόνη-γ, και περιορίζονται σε μια αδρανή κατάσταση ή, αντίθετα, εξελίσσονται και συνεχίζουν να πολλαπλασιάζονται. Η διαδικασία άρχεται όταν τα βακτήρια εισέλθουν στις κυψελίδες και προσληφθούν από τα κυψελιδικά μακροφάγα. Εντός των φαγοσωμιακών κενοτοπίων των κυψελιδικών μακροφάγων οι βάκιλλοι, όχι μόνο δεν αδρανοποιούνται, όπως είναι ο προορισμός των μακροφάγων, αλλά αντίθετα, συνεχίζουν να πολλαπλασιάζονται, προστατευόμενα από το κέρινο περίβλημά τους, το οποίο δεν μπορούν να διασπάσουν τα φαγοσωμαικά ένζυμα των μακροφάγων. Τελικά, τα μικρόβια καταστρέφουν το κύτταρο και απελευθερώνονται, μάλιστα στον τόπο, που εν τω μεταξύ έχει μεταναστεύσει το έμφορτο μικροβίων μακροφάγο. Οι αντιδράσεις μεταξύ βακλίλλων και μακροφάγων απολήγει στην προσέλκυση άλλων κυττάρων, μεταξύ των οποίων και μακροφάγων, δενδριτικών κυττάρων,  μονοκυττάρων από την περιφέρεια, λεμφοκυττάρων και ουδετεροφίλων. Ο έλεγχος της λοιμώξεως (ονομάζεται γι αυτόν το λόγο, ειδική λοίμωξη) συνεπάγεται το σχηματισμό του κοκκιώματος. 

κοκκίωμα

Το κοκκίωμα είναι το χαρακτηριστικό επακόλουθο της αρχικής αντιδράσεως του ξενιστού (: αντίδραση επιβραδυνομένης υπερευαιοσθησίας), που αποτελεί τη φυσιογνωμία της λανθάνουσας, ειδικής λοιμώξεως, Στους περισσότερους ξενιστές, το κοκκίωμα φιλοξενεί αδρανή βακτηρίδια για παρατεταμένα χρονικά διαστήματα, ίσως για ολόκληρη τη ζωή τους. Συντρέχουν πολλοί παράγοντες για το σχηματισμό του κοκκιώμαστος. Η σημασία του ογκονεκρωτικού παράγοντος για τη διατήρηση του αδρανούς σταδίου της λοιμώξεως καταδείχηκε στους ασθενείς που έλαβαν infliximab (antiTNF παράγοντες) ένα μονοκλωνικό αντίσωμα του ΤΝF-α, οι οποίοι, αργότερα, ανέπτυξαν μη αναμενόμενη υψηλή επίπτωση ενεργού φυματιώσεως.  

Το κοκκίωμα είναι εκδήλωση υπερευαισθησίας τύπου IV (:επιβραδυνομένη υπερευαισθησία). Η αντίδραση άρχεται με την έκθεση των ευαισθητοποιημένων Τ-λεμφοκύτττάρων προς ειδικά αντιγονικά πεπτίδια η οποία παρατηρείται όταν τα υπεύθυνα για τη λοίμωξη μικρόβια ανθίστανται αποτελεσματικά στις βακτηριοκτόνες δράσεις των μακορφάγων με αποτέλεσμα την επί μακρόν συσσώρευση των τελευταίων στην περιοχή της μόλυνσης.

Η κοκκιωματώδης φλεγμονή αποτελεί διακριτή μορφή χρόνιας φλεγμονής με χαρακτηριστική εικόνα, αποτελούμενη από μια κεντρική περιοχή μακροφάγων που περιβάλλεται από ενεργοποιημένα λεμφοκύτταρα. Αυτή η παθολογοανατομική εικόνα ονομάζεται κοκκίωμα. Τροποποιημένα τεράστια μακροφάγα που έχουν συγχωνευτεί μεταξύ τους, σχηματίζουν, συνήθως τον πυρήνα παρόμοιων κοκκιωμάτων, για την αντιμετώπιση των παθογόνων που αντιστέκονται στη διάσπαση.

Κοκκιώματα παρατηρούνται σε σχετικά λίγες παθολογικές καταστάσεις. Η φυματίωση αποτελεί το πρότυπο. Στη φυματίωση, το κέντρο των κοκκιωμάτων μπορεί να απομονωθεί, με αποτέλεσμα την νέκρωση των κυττάρων από ένα συνδυασμό έλλειψης Ο2, και κυταροτοξικών επιδράσεων των ενεργοποιημένων μακροφάγων: τυροειδής νέκρωση.

Αυτός ο τύπος υπερευαισθησίας αποτελεί μείζονα μηχανισμό άμυνας, έναντι ποικίλων ενδοκυττάριων παθογόνων, όπως τα μυκοβακτηρίδια, οι μύκητες, και ορισμένα παράσιτα, ενώ μπορεί, επίσης, να ενέχεται στην απόρριψη μοσχευμάτων, και στην ανοσία έναντι όγκων. Σε όλες τις περιπτώσεις αποδεικνύεται κρίσιμη η εμπλοκή του ογκονεκρωτικού παράγοντα. Η σαρκοείδωση, επίσης, αποτελεί συστηματική κοκκιωμαστώδη πάθηση  (:άγνωστης αιτιολογίας) στην  οποία περιγράφονται κοκκιώματα με ελάχιστη ή καθόλου κεντρική τυροειδοποιημένη νέκρωση. Σε περιπτώσεις ανοσοκατεσταλμένων ασθενών, όπως εκείνοι με AIDS, η ανοσολογική απάντηση έναντι των των ενδοκυττάριων παθογόνων είναι εξασθενημένη. Τα μικρόβια προσλαμβάνονται από τα κύτταρα, αλλά δεν φονεύονται δεδομένης της ελλείψεως των CD4 κυττάρων, που εποπτεύουν την λύση τους. Στην περίπτωση αυτή δεν παρατηρείται ο σχηματισμός του χαρακτηριστικού κοκκκιώματος, αλλά η συνάθροιση μη ενεργοποιημένων μακροφάγων. Άλλες νόσοι που χαρακτηρίζονται από παθολογοανατομική εικόνα κοκκιωματώσεως είναι η νόσος Crohn, η βηριλίωση, η σύφιλη, η κοκκιωμάτωση Wegener και το σύνδρομο Shurg-Strauss.

Αναμιγνύονται πολλοί παράγοντες για τη διατήρηση της ακεραιότητας του κοκκιώματος και της αδρανούς λανθάνουσας φυματιώσεως. Η σημασία του TNF αναφέρθηκε στην ένθετη περιγραφή το κοκκιώματος. Ασφαλώς τα Τ-λεμφοκύτταρα διαδραματίζουν κρίσιμο ρόλο στην διαμόρφωση του κοκκιώματος, τον έλεγχο του πολαπλασιασμού των βακτηρίων και την εξέλιξη της νόσου. Τα λεμφοκύτταρα CD4 ελλείπουν από ασθενείς με AIDS και αυτός είναι ο λόγος πολύ αυξημένης επιπτώσεως των αναζωπυρώσεων της φυματιώσεως στους ασθενείς αυτούς.

λανθάνουσα φυματίωση

 2 δισ. άτομα με λανθάνουσα φυματίωση, δηλαδή που έχουν μολυνθεί, αλλά δεν εμφανίζουν  συμπτώματα, διατηρώντας τα βακτηρίδια που λαθροβιώνουν ανενεργά στον οργανισμό τους σε αδρανή μορφή,  αποτελούν την τεράστια δεξαμενή, από την οποία προέρχονται εκείνοι, που στο μέλλον, αναπτύσσουν ενεργό φυματίωση. Αναγνωρίζονται από την μεταστροφή της δερματικής δοκιμασίας φυματίνης (Mαntoux, Heaf, Tine) με φυσιολογική ακτινογραφία ή την εντόπιση μικρής, περιφερικής, παρεγχυματικής αποτιτανώσεως, και την απουσία σημείων ή συμπτωμάτων ενεργού φυματιώσεως. Από την ομάδα αυτή πρόκειται να εκδηλωθεί το σύνολο των μελλοντικών ενεργών μορφών της νόσου στο μέλλον. 

  Η διάκριση ανάμεσα στις λανθάνουσες και ενεργείς μορφές φυματιώσεως μπορεί να είναι δυσχερής. Βιολογικά, η κλινικού ενδιαφέροντος διάκριση, μπορεί να διευκολυνθεί με τον υπολογισμό του μικροβιακού φορτίου των δύο καταστάσεων.  Επί λανθάνουσας φυματιώσεως, οι φιλοξενούμενοι βάκιλλοι παραμένουν κλινικά σιωπηλοί και σποροποιούνται ενδοκυττάρια, εντός των μακροφάγων. Ο συνολικός τους αριθμός δεν ξεπερνά τα 100. Η κατάσταση ενός ασθενούς με σπηλαιώδη φυματίωση είναι εντελώς διαφορετική, με εκτιμούμενο  μικροβιακό φορτίο, για μια μεσαίου μεγέθους σπηλαιώδη μορφή ΤΒ, του επιπέδου των 108 .

ενεργός φυματίωση

Αν και η φυματίωση μπορεί να πρσβάλει οποιοδήποτε όργανο, παραμένει, κατά βάση, μια πνευμονική νόσος. Πριν την εποχή τoυ HIV, 80-90% της φυματιώσεως, είχαν πνευμονική προσβολή. Επομένως, η πνευμονική φυματίωση, αποτελεί το μοντέλλο που περιγράφεται στο παρόν λήμμα. Η πνευμονική φυματίωση διακρίνεται, γενικά, σε τρεις μορφές: