Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

 Κλασικά, η φυματίωση δοικρίνεται σε πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή, ανάλογα με το χρόνο, μετά την αρχική μόλυνση, που εκδηλώνεται με συμπτώματα/σημεία. Συνήθως, η φυματίωση θεωρείται πρωτοπαθής, όταν η λοίμωξη εμφανιστεί σε χρόνο μικρότερο των 5 ετών από την πρωτομόλυνση. Μετά την έκθεση ενός ατόμου και την εισπνοή σταγονιδίων εμφόρτων βακτηρίων, εάν τα βακτήρια προωθηθούν μέχρι τις κυψελίδες (κυψελιδίτιδα), φαγοκυτταρώνονται από τα κυψελιδικά μακροφάγα, Εάν οι αρχικές προσπάθειες του αμυντικού συστήματος δεν αποδώσουν στον αποτελεσματικό έλεγχο της μολύνσεως, τα βακτηρίδια θα προκαλέσουν βλάβη στο πνευμονικό ιστό, γνωστή ως "κοκκίωμα". Στην αδρή παθολογοανατομική εξέταση, τα κοκκιώματα φέρουν ένα "τυροειδές" κέντρο, που ονομάζεται τυροειδοποίηση.

πίνακας 1
πρωτοπαθής φυματίωση. Ο ασθενής, 4 εβδομάδες, περίπου, μετά τη μόλυνση εμφανίζει βήχα και πυρετό, και, ακτινογραφικά μια εστιακή διήθηση, που μοιάζει με περιορισμένη πνευμονία. Περίπτωση πρτοπαθούς φυματιώσεως ενηλίκου
ΟΠ ακτινογραφία θώρακος, με πύκνωση στο δεξιό άνω και κάτω λοβό, και μικρή πλευριτική συλλογή, δεξιά.
Πνευμονικό παράθυρο αξονικής τομογραφίας νεαρού ασθενούς με εικόνα πύκνωσης στο άνω λοβό, με αεροβρογχόγραμμα και διατήρηση του ακτινολογικού όγκου, σκιάσεις συμβατές με εικόνα θολής υάλου στον δεξιό κάτω λοβό, και μικρή πλευριτική συλλογή στο δεξιό ημιθωράκιο
Πυρετός και βήχας, διάρκειας μερικών εβδομάδων, επί μεσήλικος ανδρός. Η ΟΠ ακτινογραφία δείχνει εμφανή παρατραχειακή λεμφαδενοπάθεια, λεπτοτοιχωματική κοιλότητα στον δεξιό άνω λοβό, και πύκνωση στο δεξιό μέσο πνευμονικό πεδίο. Ο ασθενής, τελικά διεγνώσθη με πρωτοπαθή, ταχέως εξελισσόμενη πνευμονική φυματίωση (medscape)

 Η πρωτιπαθής εστία, συνδεόμενη με τα λεμφαγγεία που την παροχευτεύθουν προς τους λεμφαδένες της πύλης, ονομάζεται "συμπλεγμα Ghon", Εάν το πρωτοπαθές σύμπλεγμα συνεχίζει να εξελίσσεται, ονομάζεται εξελισσόμενο πρωτοπαθές σύμπλεγμα και, συνήθως, εκδηλώνεται κλινικά με πυρετό και βήχα. Ιστορικά, λέγεται ότι, τα ακτινογραφικά χαρακτηριστικά της πρωτοπαθούς φυματιώσεως πρέπει να αναζητούνται στα μέσα και κάτω πνευμονικά πεδία, και η πλευριτική συλλογή και η λεμφαδενοπάθεια είναι συχνότερα ευρήματα. Εν τούτοις, πρόσφατες διαπιστώσεις βασισμένες στη μοριακή επιδημιολογία αναγνωρίζουν ότι η ακτινογραφία δεν αποτυπώνει με ακρίβεια, τον διαρρεύσαντα χρόνο μεταξύ της μολύνσεως και της εμφανίσεως της ενεργού νόσου. Ο συδυασμός της εστίας ενοφθαλμισμού, Ghon, με ασβεστοποιημένους λεφαδένες αναφέρεται ως σύμπλεγμα Ranke (:πρωτοπαθές σύμπλεγμα).

συμπτώματα και σημεία

  Από τους μολυνθέντες, τελικά νοσούν <10%. Μερικοί, όμω,ς εμφανίζουν μεταπρωτοπαθή φυματίωση, αρκετά χρόνια μετά την πρωτομόλυνση. Αυτό εξηγείται από την εγφγενή ικανότητα του μυκοβακτηριδίου να σποροποιείται και να λαθροβιώνει στις διάφορες εστίες ενοφθαλμισμού του, γνωστές και ως εστίες Simon, όπου ενδέχεται να "ενεργοποιηθούν" και να προκαλέσουν νόσηση του οργάνου που ταφιλοξενεί.  Τα συμπτώματα είναι εκδηλώσεις αντεπιδράσεων μεταξύ των λοιμογόνων δράσεων των παθογόνων και των αμυντικών ξηχανισμών που ενεργοποιούνται εναντίον τους. Στην περίπτωση της πρωτοπαθούς φυματιώσεως, στα συμπτώματα, που γενικά είναι ήπια, περιλαμβάνονται: 

πυρετός

βήχας

απώλεια βάρους ή αναστολή προσλήψεως βάρους

πλευροδυνία επί συμμετοχής πλευριτικής συλλογής

 Τα κλινικά συμπτώματα/σημεία και τα ευρήματα από την ακτινογραφία θώρακος που ταξινομούνται ως πρωτοπαθής φυματίωση θεωρούνται ότι αντανακλούν την ανάπτυξη νόσου σε σύντομο χρονικό διάστημα μετά την επαφή με ενεργό φυματίωση. Οι ασθενείς με HIV συχνότερα εμφανίζονται με συμπτώματα συμβατά με πρωτοπαθή φυματίωση. Τα παιδιά, συνήθως εμφανίζονται με συμπτώματα πρωτοπαθούς νόσου, και ιστορικό πρόσφατης εκθέσεως. Εν τούτοις, εάν η παρούσα κλινική εικόνα είναι προϊόν πρόσφατης εκθέσεως με τασχεία εξέλιξη ή εάν παριστά αναζωπύρωση παλαιάς μολύνσεως, σε καταστάσεις εκπτώσεως των αμυντικών μηχανισμών, δεν έχει, ακόμη αποσαφηνισθεί. Όπως σημειώθηκε προηγουμένως, σε μια πρόσφατη επιδημιολογική μελέτη με τη χρήση βιολογικής τεχνολογίας, έχει συμπεράνει ότι αυτά τα τυπικά κλινικά και ακτινολογικά  ευρήματα μπορεί να μην είναι αποτέλεσμα πρόσφατης εκθέσεως, αλλά να αντανακλούν τις μεταβνολές στην αμυντική θωράκιση του ξενιστή.