Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

πολυανθεκτική φυματίωση α'|πολυανθεκτική φυματίωση β'|διαθέσιμα αντιφυματικά φάρμακα|προτεινόμενα -νεα- φάρμακα, στη θεραπεία της ΤΒ|η χρήση των κορτικοστεροειδών||||||| Εικόνα 1. Το κτίριο της Σοφίας Σλήμαν, στο Νοσοκομείο ΣΩΤΗΡΙΑ.
Το 1947, η εισαγωγγή της στρεπτομυκίης και του παραμινοσαλυκιλικού οξέος και η έκβαση της θεραπείας της φυματιώσεως υπέστη επαναστατική αλλαγή. Σύντομα κατέστη αντιληπτό ότι η χορήγηση των φαρμάκων πρέπει να παρατείνεται για μεγάλο διάστημα και να χορηγούνται σε συνδυασμό, λόγω της τάσεως του μΦ να σποροποιείται, να παραμένει αδρανές επί μεγάλα χρονικά διαστήματα και να αναπτύσσει ανθεκτικά στα αντιβιοτικά στελέχη.
Η θεραπεία της φυματιώσεως διακρίνεται στη φαρμακευτική και μη φαρμακευτική θεραπεία. Στα πλαίσια της μη φαρμακευτικής θεραπείας, η βελτίωση της ποιότητας διατροφής και της φυσικής καταστάσεως είναι ουσιώδους σημασίας. Διακοπή του καπνίσματος, και της καταναλώσεως αλκοόλ, όχι μόνο για τη βελτίωση της παραγωγής πρωτεϊνών και αντισωμάτων και, έτσι, της άμυνας του οργανισμού, αλλά και επειδή ο ασθενής πρόκειται να λάβει ηπατοτοξικά φάρμακα γοια τη θεραπεία της νόσου του.
στις γενικές αρχές βέλτιστης φαρμακοθεραπείας συμπεριλαμβάνονται:
[α] η πλήρης εφαρμογή των κανόνων φαρμακοθεραπείας είναι μέτρο της προσαρμογής της ατομικής υγιεινής και των υπηρεσιών της δημόσιας υγείας.
[β]στο θεραπευτικό σχήμα περιλαμβάνονται περισσότερα φάρμακα, στα οποία ο υπεύθυνος μικροβιακός παράγων είναι, εγνωσμένα, ευαίσθητος, τα οποία πρέπει να χορηγηθούν επί μακρό διάστημα, δεδομένης της τάσεως σποριοποιήσεως του μυκοβακτηριδίου.
[γ] η προσήλωση στο θεραπευτικό σχήμα έχει μεγάλη σημασία για την ίαση και την αποφυγή αναπτύξεως ανθεκτικών μορφών. Η υπό άμεση εποπτεία λήψη των φαρμάκων επιβάλλεται σε περιπτώσεις ύποπτες για μειωμένη συμμόρφωση με το θεραπευτικό πρόγραμμα.
[δ]Σημειώνεται ότι η χημειοθεραπεία μπορεί να αποβεί επιτυχής, μόνο στα πλαίσια ενός συστήματος Υγείας, με απορυσταλλωμένο προσανατολισμό υπηρεσιών κλινικής και κοινωνικής διαχειρίσεως των ασθενών και των επαφών τους.
[ε]η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται σε περιπτώσεις με αποστήματα (ψυχρά) ή επί εντοιπισμένων εστιών που δεν απαντούν στη θεραπεία με φάρμακα.

$θεραπευτικά σχήματα
κατ΄αρχή, στη θεραπεία της φυματιώσεως χρησιμοποιούνται μερικές συντομογραφίες. Αυτές είναι:
 nHRZS(E)_m δηλώνει ότι θα χορηγηθούν για n μήνες Ισονιαζίδη, Η, ριφαμπικίνη, R, πυραζιναμίδη, Ζ, και στρεπτομυκίνη, S. (ή εθαμβουτόλη, E) για m ημέρες την εβδομάδα. O πρώτος όρος αναφέρεται στην αρχική φάση της θεραπείας και ο δεύτερος στην διάδοχη φάση.
  Επί ασθενών με αρνητικές καλλιέργειες,  χορηγείται ένα σχήμα της μορφής 4HR₇ ή 4HR₂.
Οι χρησιμοποιούμενες δόσεις καταχωρούνται στον επόμενο πίνακα.
Όλα τα αντιφυματικά φάρμακα χορηγούνται σε μια δόση ημερησίως, Η ριφαμπικίνη και η ισονιαζίδη είναι μικροβιοκτόνα φάρμακα, που σκοτώνουν εξωκυτάρια μικρόβια, που μεταβολίζονται και ευχερέστερα. Η ριφαμπικίνη και η πυραζιναμίδη είναι δραστικά φάρμακα στα ενδοκυττάρια (εντός των μακροφάγων) μΦ. Η εθαμβουτόλη είναι βακτηριοστατικό φάρμακο και περιλαμβάνεται στο θεραπευτικό σχήμα για την παρεμπόδιση αναπτύξεως ανθεκτικότητας στα άλλα αντιφυματικά. Μπορεί να παραληφθεί σε ασθενείς με εμφανή ευαισθησία στην ισονοαζίδη (όπως είναι οι ασθενείς λευκής φυλής ή εκείνοι που δεν είχαν λάβει στο παρελθόν αντιφυματική αγωγή και δεν πάχουν από λοίμωξη από HIV). Τα αντιφυματικά πρέπει να χορηγούνται μακροπερίοδες θεραπείες προκειμένου να εκριζωθούν και οι σποροποιημένες μορφές των μΦ. Η χορήγηση συνδυασμών εμποδίζει την ανάπτυξη ανθεκτικών μορφών, από ένα μικρό πληθυσμό πρωτογενώς ανθεκτικών μΦ, σ΄ένα από τα διαθέσιμα αντιβιοτικά. Μετανάστες από χώρες με υψηλό δείκτη διαμολύνσεως φέρουν σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο ανθεκτικότητας στην ισονιαζίδη και άλλα φάρμακα, καιμ πρέπει να εντάσσονται σε τετραδύναμα θεραπευτικά σχήματα. Η επιμελής παρακολούθηση της θεραπείας είναι σημαντικός παράγοντας ευνοϊκής εκβάσεως και οι αθσενείς πρέπει να προσέρχονται τουλάχιστον μια φορά το μήνα, για έλεγχο της συμμορφώσώς τους στη θεραπεία, παρακολούθηση της κλινικής εικόνας και έλεγχο παρενεργειών, όπως η αύξηση του ουρικού οξέος και ο βιοχημικός έλεγχος του ήπατος. Σφάλματα κατά τη συνταγογράφηση των φαρμάκων ή μειωμένη συμμόρφωση από πλευράς του ασθενούς μπορεί να έχει καταστροφικές συνέπειες με την ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών, ώστε άμεση εποπτεία επί της ανελλιπούς λήψεως των φαρμάκων πρέπει να επιβάλλεται σε άτομα με μειωμένη συμμόρφωση. Μερικές αφορές η ανάγκη εξασφαλίσεως συμμορφώσεως καθιστά αναγκαία τη χορήγηση υψηλών δόσεων τρεις φορές την εβδομάδα, με την παρουσία του ασθενούς σε Νοσοκομείο ή Εξωτερικό Κέντρο Υγείας και λήψη του φαρμάκου ενώπιον ιατρού ή νοσηλεύτριας (-ού). Απαιτείται η οργάνωση ευέλικτων προγραμμάτων προκειμένου να λάβουν ικανοποιητική θεραπεία άτομα με κοινωνικά προβλήματα, άστεγοι, ή άτομα με ψυχολογικά προβλήματα, αλκοολικοί, ψυχοπαθείς κλπ. Οι ψυχοπάθειες αποτελούν προδιαθεσικό παράγοντα για ανάτπυξη φυματιώσεως.
Προς το παρόν, η πολυανθεκτική φυματίωση είναι σπάνια, στη φάση της αρχικής θεραπείας ασθενών της λευκής φυλής και στις ΗΠΑ δεν υπερβαίνει το 6% (στην Ελλάδα το 5%, αλλά δυστυχώς με αυξητική τάση). Οι πολυανθεκτικές μορφές φυματιώσεως, προέρχονται, κυρίως, από τους οικονομικούς μετανάστες. Στους ασθενείς που είναι ανθεκτικοί στην ισονιαζίδη πρέπει να χορηγείται και εθαμβουτόλη, η οπία θα αποτρέψει την ανάπτυξη αντιστάσεως και σε άλλα αντιφυματικά που θα συγχορηγηθούν. Οι πολυανθεκτικές μορφές φυματιώσεως είναι αποτέλεσμα ανεπαρκούς προηγηθείσας θεραπείας.  Η ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών μΦ μπορεί να καταστήσει τη νόσο δυσίατη και οι φορείς αποτελούν δημόσιο κίνδυνο λόγω της δυνατότητας μεταδόσεως των ανθεκτικών μορφών των οποίων είναι φορείς. Μρικές εξάρσεις πολυανθεκτικής φυματιώσεως έχουν εντοπιστεί σε ιδρύματα, όπως οι φυλακές και σε χώρους φιλοξεν΄λιας απόρων και ιδίως οικονομικών μεταναστατών.

Η πλέον σοβαρή παρ ενέργεια των αντιφυμα τικών φαρμάκων είναι η ηπατοτοξικότητα. κια στους ασθενείς πρέπει να υποδεικνύεται να διακόψουν τη θεραπεία εάν παρατηρήσουν πυρετό, κακουχία, εμέτους, ή ίκτερο και να προστρέξουν σε ιατρική βοήθεια. Η ισονιαζίδη, η ριφαμπικίνη και η πυραζιναμίδη είναι δυνητικά ηπατοτοκ=ξικά φάρμακα και μπορεί να προκαλέσουν ηπατίτιδα, και αλλεργικές αντιδράσις, όπως εξάνθημα. Η ισονιαζίδη, επιπλέον, είναι και νευροτοξικό φάρμακο και μπορεί να προκαλέσει περιφερικές νευροπάθειες. που μπορεί να αναχαιτιστεί με χορήγηση πυριδοξίνης 10 mg/Η, που χορηγούνται κατά σύστημα σε όλους τους αθσενείς με κίνδυνο αναπτύξεως νευροπάθειας.
ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΕΩΣ.   |έλεγχος της φυματιώσεως|
--θεραπεία ενεργών περιπτώσεων. Η συστηματική ταυτοποίηση κια θεραπεία των ενεργών μορφδών της φυματιώσεως είνσαι το καλύτερο μέσο περιορισμού της επιπτώσεώς της στην κοινότητα. Ασθενείς με θετική απόχεμψη πρέπει να θεωρούνται δυνητικά μεταδοτικοί, μέχρις καλύψεως 2 εβδομάδων θεραπεία. Οι συγκάτοικοι του ασθνεούς, ενδεχομένως, έχουν εκτεθεί στον κίνδυνο μολύνσεως, έτσι, ώστε η απομόνωση του ασθενούς από τις ενδοοικογενειακές του εαφές δεν έχει νόημα, κια οι περισσότεοι ασθενείς μπορούν να θεραπεύονται ως εξωτερικοίασθενείς  στο οικογενειακό τους περιβάλλον, με την περίθαλψη παρεχόμενη από τους οικείους τους. Εάν ο ασθενής με βεβαιωμένη ή υποτιθέμενη φυματίωση εισαχθεί στο Νοσοκομείο, πρέπει να νοσηλεύεται σε μονόκλινο θάλαμο, αρνητικής πιέσεως και ιδιαίερη προσοχή χρειάζεται, εάν πρόκειται για ασθενή με πολυανθεκτική φυματίωση., για την παρεμπόδιση της διασποράς του μυκοβακτηριδίου σε άλλους ασθενείς στο Νοσηλευτικό προσωπικό.  Η ανίχνευση μιας περιπτώσες επιβάλλει την καταγραφή στις υγιονομικές αρχές, οι οποίες ακολούθως είναι υποχεωμένες να διενεργήσουν προσυμπτωματικό έλεγχο των επαφών τους ασθενούς, τόσο τις ενδοοικογενειακές, ΄σο κια τις επαφές του επαγγελματικού του περιβάλλοντος κια του κοινωνικού του περίγυρου. Εάν από τον έλεγχο αποκαλυφτεί μεγάλος αριθμός επαφών, πρέπει να θεωψρηθεί το ενδεχόμενο διευρύνσεως του καταλόγου των ατόμων που θα υποστούν προσυμπτωματικό έλεγχο. Περίπου το 11% των επαφών κάθε περιπτώσεως με ενεργό φυματίωση και θεική απόχρεμψη αναμένεται να πάσχουν, επίθσης, από ενεργό νόσο. Ο προσυμπτωματικός έλεγσχος συνίσταται στην αναγνώριση συμπτωμάτων, ακτινολογικό έλεγχο, δοκιμασία Mantoux κι εκτίμηση της εμβολιαστικής ακταστάσεως της επαφής (BCG). Οι περισσότερες περιπτώσεις ενεργού φυματιώσεως αναγνωρίζονται, ήδη, από την πρώτη επίσκεψη, και φορούν ανεμβολίαστα άτομα με ενεργό νόσο κια θετική απόχρεμψη.  Επί ανεμβολίαστου ατόμου διενεργείται δοκιμασία Mantoux και επί αρνητικής εκβάσεως διενεργείται εμβολιασμός BCG. Τα παιδιά με εντονα θετική Mantoux πρέπει να υποβάλλοντια ακτινολογικό έλεγχο και, εφόσον είναι αρνητικός, θεωρείται ότι έχουν μολυνθεί, με το μυκοβακτηρίδιο, δεν έχουν αναπτύξει ενεργό νόσο, αλλά επικρέμαται ο κίνδυνος νοσήσεως στο μέλλον.  Ο κίνδυνος μελλοντικής ενεργοποιήσεως μιας παρόμοιας λανθάνουσας μολύνσεως μπορεί να περιοριστεί με τη χημειοπροφύλαξη, η οποία σθυν΄σιταται στην επι εξάμηνο χορήγηση ισονιαζίδης ή στην επί 3μηνο χορήγηση ΙΝΗ+ΡΙΦ. Εκείνοι με αρνητική δοκιμασία Mantoux πρέπει να επαναλάβουν τη δοκιμασία υπερευιασθησία στη φυματίνη μετά 6 εβδομάδες, προκιεμένου να αποκλεισθεί το ενδεχόμενο να διατρέχουν το στάδιο της ανεργίας, λόγω πρόσφατης φυσικής μολύνσεως, και εφ΄όσον αποβεί εκ νέου αρνητική, να υποβληθούν σε αντιφυματικό εμβολιασμό. 
⇒προσυμπτωματικός έλεγχος επί μεταναστατών. Οι μετανάστες από πειροχές με υψηλό δείκτη φυματιώσεως πρέπει να υφίστανται προσυμπτωματικό έλεγχο για φυματίωση, κατά την άφιξή τους στη Χώρα υποδοχής, με χαμηλότερο, εν γένει, δείκτη διαμολύνσεως, ΟΙ ενήλικες πρέπει να υποβάλλονται σε ακτινογραφία θώρακος,και δερμοαντίδραση Mantoux. και τα απιαδιά σε έλεγχο φυματίνης. Ακουθεί διαχείριση όπως των συνήθων 'επαφών'. με θεραπεία των ενεργών μορφών, χημειοπροφύλαξη των λαναθανουσών περιπτώσεων ή εμβολιασμό BCG,, ανάλογα με τα ευρήματα. 
αντιφυματικός εμβολιασμός. |BCG|

κόστος ημερήσιας θεραπείας με αντιφυματικά φάρμακα, από τοΓερμανικό ΚΕΕΛΠΝΟ.