Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

εισαγωγή|παθοφυσιολογία|κλινική εικόνα|διάγνωση|θεραπεία||||||||--εκτίμηση θεραπευτικής εκβάσεως και έλεγχος των ασθενών
εισαγωγή
Είναι λοίμωξη της κοινότητας που προκαλείται από το μυκοβακτηρίδιο της φυματιώσεως  (μΦ) και μπορεί να προκαλέσει σιωπηρή, ανενεργό, λανθάνουσα ή προοδευτικά εξελικτική, ενεργό νόσο. Παγκοσμίως, 2 δισ άτομα έχουν προσβληθεί ενώ 2-3 εκατομμύρια πεθαίνουν κάθε χρόνο αΥπό τη νόσο ή τις επιπλοκές της. Το μΦ μεταφέρεται από άτομο σε άτομο με το βήχα, ή το πταρμό, αλλά απιτιείται παρατεταμένος συχνωτισμός για την μετάδοσή της. Αυτοί που συγκατποικούν ή εργάζονται μαζί με τον πάσχοντα έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να μολυνθούν 5% των πασχόντων, στις ΗΠΑ, είναι μετανάστες και προέρχονται από χώρες με  υψηλό δείκτη διαμολύνσεως. Η φυματίωση προσβάλλει δυσανάλογα περισσότερους οικονομικούς μετανάστες προερχόμενους από Πακιστάν, πρώην Σοβιετική Δημοκρατία, Βουλγαρία, Ινδία, Αφοραμερικανούς και Ασιάτες. Ο ιός HIV αποτλεί τον πλέον σημαντικό προδιαθεσικό παράγοντα, επειδή καταστρέφει το κυτταρικό, ιδίως, αμυντικό σύστημα, επί του οποίου βασίζεται η άμυνα κατά της φυματιώσεως. Συχνότερα προσβάλλονται άτομα, ηλικίας 25-44 ετών, ομοφυλόφιλοι και χρήτες. Ένας φορέας HIV που μολύνεται έχει 100 φορές περισσότερο κίνδυνο να αναπτύξει ενεργό νόσο από έναν HIV-οροαρνητικό ασθενή. Σπανιότερα, παιδιά ηλικάις 6-13 ετών (η χρυσή εποχή, κατά Ματσανιώτη).
παθοφυσιολογία
Η πρωτοπαθής λοίμωξη χαρακτηρίζεται από την κυψελιδική εμφύτευση του μΦ, με εισπνοή μικροσταγονιδίων, εμφόρτων μυκοβακητριδίων, από την εκπνοή πασχόντων. Τα μικροσταγονίδια έχουν αεροδυναμική διάμετρο 1-5 μmκια μπορούν να παρακάμψουν τη βλεννοκροσσωτή άμυνα του ξενιστή και να εισχωρήσουν, παρασυρόμενηα με την εισπνοή, προς τους εν τω βάθει αεροχώρους. Μετά την εμφύτεύσή τους στις κυψελιδικές επιφάνειες, υφίσταντια φαγοκυττάρωση από τα κυψελιδικά μακροφάγα, όπου είτε αδτρανοποιούνται είτε το συχνόερο, συνεχίζουν να πολλαπλασιάζονται ενδοκυττάριως, προφυλαγμένα από τα ενδοκυττάρια ένζυμα, με το κέρινο περίβλημα, που φέρουν. Μετά τον θάνατο του μακροφάγου, απελευθερώνονται τα ζώντα μΦ. Μεγάλος αριθμός ενεργοποιημένων κυψελιδικών μακροφάγων συρρέουν στις τυροεδούς συστάσεως φυματικές εστίες, μέσω της δραστηριότητας της κυτταρικής άμυνας. Αναπτύσσεται, παράλληλα, επιβραδυνομένου τύπου υπερευαισθησία (αλλεργία) μέσω πολλαπλασιασμού κι ενεργοποιήσεως των Τ-λεμφοκυττάρων. Τα μακροφάγα δομούν τα κοκκιώματα εντός των οποίων προφυλάσσονται τα μΦ. Επιτυχής περιορισμός των μΦ προϋποθέτει την ενεργοποίηση ενός υποπληθυσμού των CD4-λεμφοκυττάρων που είναι, επίσης, γνωστά και ως Th-1 cells, τα οποία έχουν την ικανότητα να ενεργοποιούν τα κυψελιδικά μακροφάγα μέσω εκρίσεως ιντερφερόνης γ.
Περίπου το 90% των ατόμων με πρωτοπαθή νόσο δεν εμφανίζουν περαιτέρω κλινικές εκδηλώσεις εκτός της μεταστροφής της δερμοαντιδράσεως Mantoux, ή και, ενδεχομένω,ς την ακτινολογική απεικόνιση ενός αμετάβλητου διαχρονικά κοκκιώματος. ΙΣτική νέκρωση και αποτιτάνψση της αρχικής βλάβης μπορεί να παρατηρηθεί και απολήγει στην εμφάνιση της γνωστής εστίας Gohn. Σχεδόν 5% των ασθενών, ιδίως παιδιά, ηλικιωμένοι και ανοσοκατεσταλμένοι, βιώνουν εξέλιξη της πρωτοπαθούς νόσου τους που συνήθως εδράζεται στους κάτω λοβούς, και συνήθως, μέσω αιματογενούς διασποράς, η νόσος επιπλέκεται με φυματιώδη μηνιγγίτιδα, ενώ μπορεί να μετπέσει σε τριτογενή φυματίωση, που εντοπίζεταισ τις κορυφές του άνω (συχνότερα) ή κάτω πνευμονικιού λοβού, επειδή τα διασπαρθέντα εκεί μΦ βρίσκουν ευνοϊκότερες συνθήκες διαβιώσεως και πολλαπλασιασμού του.
Περίπου 10% των ασθενών αναπτύσσουν αναζωπύρωση παλαιότερης φυματιώσεως που αναδύεται ως επακόλουθο της αιμοατογενούς διασποράς. Οι περισσότερες περιπτώσειες φυματιώσεως είναι μοεφές εξ αναζοπυρώσεως παλαιότερης μολύνσεως και πρωτοπαθούς νοσήσεως. Σποραδικά μπορεί να συμβεί μαζική διείσδυση μεγάλου αριθμού μΦ στην κυκλοφορία προκαλώντας εκτεταμένη διασπορά, μια μορφή φυματιώσεως που είναι γνωστή ως κεγχροειδής πνευμονική φυματίωση.
κλινική εικόνα
Η κλασική εικόνα της φυματιώσεως είναι μη ειδική και ενδεικτική, μόνο, εισβολής μιας βραδείας εξελίξεως λοιμώξεως, με σταδιακή εξέλιξη.
--σημεία και συμπτώματα: απώλεια βάρους, κόπωση, παραγωγικός βήχας, πυρετός και νυκτερινοί ιδρώτες.
--φυσική εξέταση: αποδίδει μη ειδικά ευρήματα, αλλά δηλωτικά μιας εξελισσόμενης λοιμώξεως. Περιγράφεται επικρουστική αμβλύτης στο θώρακα, υγροί ρόγχοι, αυξημένες φωνητικές δονήσεις.
--κλινικά ευρήματα συνδεόμενα με εξωπνευμονική φυματίωση ποικίλλουν και εξαρτώνται από τις εξωπνευμονικές επινεμήσεις της νόσου. Τα κλινικά ευρήματα που σχετίζονται με εξωπνευμονική φυματίωση
--εργαστηριακά ευρήματα: μέτρια αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων, με επικράτηση των λεμφοκυττάρων.
--ακτινογραφία θώρακος: εμβαλωματικές ή οζώδεις διηθήσεις στην κορυφή των πνευμόνων ή στα κορυφαία τμήματα των κάτω λοβών, κοιλότητες που μπορεί να φέρουν υδραερικό επίπεδο, με την εξέλιξη της λοιμώξεως.
--Οι ασθενείς με HIV μπορεί να εμφανίζουν άτυπες εικόνες. Οι ασθενείς με HIV είναι λιγότερο πιθανό να έχουν θετική Mantoux, κοιλότητες στην ακτινογραφία ή πυρετό. Αντίθετα, έχουν μεγαλύτερη πιθανόττηα να πάσχουν από εξωπνευμονική φυματίωση και πρωτοπαθή εξελικτική φυματίωση.
--η φυματίωση στους ηλιωμένους συγχέεται εύκολα με άλλες πνευμονοπάθειες, ενώ μπορεί να μη συνοδεύονται με θετική Mantoux, πυρετό, νυκτερινούς ιδρώτες, πραγωγή πτυλεών, ή αιμόπτυση.
.διάγνωση
Η πλέον διαδεδομένη προσυμπτωματική δοκιμασία για τον έλεγχο της διαμολύνσεως με το μΦ είναι η δερμοαντίδραση Mantoux, στην οποία χρησιμοποιείται κλάσμα κεκαθαρμένης πρωτεΐνης του στελέχους RT23 του μΦ. Με την εκτίμηση των αποτελεσμάτων της δινέργειας της δοκιμασία mantoux, διακρίνουμε τρεις ομάδες πληθυσμού: [α] εκείνοι με αντίδραση (σκληρία) <=5 mm, []β] εκείνοι με σκληρία >=10 mm και, [γ[ εκείνοι με σκληρία >=15 mm.
Στην κατηγορία [α] ενατάσσονται οι ασθεενείς με HIV λοίμωξη, και εκείνοι, χωρίς HIV, που υπέστησαν πρόσφατη μόλυνση, λόγω επαφής με γνωστή ενεργό φυματίωση. Επίσης εκείνοι με υπολειπόμενες, ινωτικές βλάβες ενδεικτικές παλαιότερης νοσήσεως με φυματίωση. ΚΑι, υέλος, όσοι έχου υποστεί μεταμόσχευση, όπως και άλλοι ανοσοκατεστσαλμένοι ασθενείς. που λαμβάνουν κορτικοειδή ή ισοδύναμα, για διάστημα πάνω από 1 μήνα.
Στην κατηγορία [β] εντάσσονται οι μετανάστες από χώρες με υψηλό δείκτη διαμολύνσεως, οι χρήστες ουσιών που λαμβάνουν ενδοφλεβίως, οι ένοικοι και οι υπάλληλοι των φυλακών οίκων περιθάλψεως και φιλοξενίας υπερηλίκων ή ατόμων με ανικανότητα, το ιατρονοσημλευτικό προσωπικό Νοσοκομείων και Κέντρων Υγείας, και εκείνοι που είναι διαπσιτευμένοι στη διαχείριση περίθαλψη σε μονάδες AIDS, οι εργαζόμενοι σε μικροβιολογικά Εργαστήρια, άτομα με ιστορικό όπως πυριτίαση, σακαρώδης διαβήτης, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, αιματολογικά σύνδρομα, όπως λευχαιμία ή λεμφώματα, ασθενείς με νεοπλάσματα, όπως του αυχένος, της κεφαλής των πνευμόνων, άτομα με απώλεια βάρους >10% του ιδανικού βάρους σώματος, που έχουν υποστεί γαστρεκτομή, ή νυστεειλεοϊκή αναστώμοση. Παιδιά, ηλικάις, κάτω των 4 ετών, ή έφηβοι, σε επαφή με πάσχοντες. Τέλος, στην κατηγορία [γ] εντάσσονται άτομα χωρίς γνωστούς παράγοντες κινδύνους στη φυματίωση.
Η δερμοαντίδραση mantoux, που είναι η πλέον αξιόπιστη μέθοδος αναγνωρίσεως μολύνσεως και αναπτύξεως (επιβραδυνομένης) υπερευαισθησίας στο μΦ, συνίσταται στην ενδοδερμική ένεση PPD RT 23 (0.001 ml) που περιθέχει 5 μονάδες φυματίνης. Η δοκιμασία εκτιμάται μετά 48-72 ώρες, με τη μέτρηση της διαμέτρου της σκληρίας που προκλήθηκε. Μερικοί ασθενείς εμφανίζουν θετική της δοκιμασία, ενώ είθχε αποβεί αρνητική η προηγουμένη. Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται Φαινόμενο booster. Η τεκμηρίωση της διαγνώσεως περιπτώσεως φυματιώσεως επιχειρείται με την ακτινογραφία θώρακος, και μικροβιολογική εξέταση πτυέλων ή άλλου βιολογικού υλικού για τον αποκλεισμό ενεργού νόσου. Εάν θεωρηθεί ενεργός νόσος πρέπει να καταβληθούν προσπάθειες απομονώσεως του μΦ από την φλεγαμίνουσα περιοχή. Συνιστάται η καθημερινή λήψη δειγμάτων πτυέλων, για το διάστημα των 3 συνεχών ημερών.
Η φυσική εξέταση δεν αποδίδει ειδικά σημεία, αλλά μόνο ενδεικτικά εξελισσόμενης πνευμονικής λοιμώξεως. Στα κλινικά ευρήματα που συνδέονται με εξωπνευμονική φυματίωση -ποικίλλουν και εξαρτώνται από το όργανο που έχει προσβληθεί- συγκαταλέγονται ευρήματα προοδευτικής εκπτώσεως του προσβληθέντος οργάνου με χαμηλό πυρετό, και άλλα συμπτώματα. Οι ασθενείς με HIV εμφανίζουν άτυπα συμπτώματα. Οι οροθετικοί ασθενείς συνήθως δεν έχουν θετική δερμοαντίδραση ούτε εμφανίζουν κοιλότητες στην ακτινογραφία θώρακος ή πυρετό, εμφανίζουν μεγαλύτερη επίπτωση εξωπνευμονικής φυματιώσεως και είναι πιθανότερο να προσέρχονται με εκτεταμένη πνευμονική νόσο. Στους ηλικιωμένους, η κατάσταση συγχέεται με άλλες πνευμονικές παθήσεις, ενώ δεν είναι σύνηθες να εμφανίζουν  θετική δερμοαντίδραση, πυρετό, νυκτερινούς ιδρώτες παραγωγή πτυέλων και αιμόπτυση.
θεραπείαστόχοι
Κύριο μέλημα είναι η έγκαιρη ταυτοποίηση των 'νέων' περιπτώσεων φυματιώσεως και η απομόνωση των πασχόντων από εμεργό φυματίωση, προς περιορισμό της διασποράς της νόσου. Μετά την ταυτοποίηση του ασθενούς, ως πάσχοντος από φυματίωση, συλλέγονται δείγματα πτυέλων για άμεση εξέταση και καλλιέργεια. Με την εφαρμογή της κατάλληλης θεραπείας επιδιώκεται η άρση των συμπτωμάτων και η μετάπτωση σε μη μεταδοτική κατάσταση, οπότε άρεται και η απομόνωση. Αυτό αναμένεται να συμβεί μετά 15 ημέρες επαρκούς θεραπείας σε αντιφυματικά φάρμακα, στα οποία το απομονωθέν στέλεχος είναι ευαίσθητο. Καταβάλονται προσπάθειες να αποκατασταθεί ικανοποιητική συμμόρφωση του ασθενούς. Η θεραπεία παρατείνεται, λόγω της τάσεως των μυκοβακτηριδίων να σποροποιούνται για τουλάχιστον 6 μήνες ή και περισσότερο, ανάλογα με το θεραπευτικό σχήμα, την εντόπιση και την εντόπιση της νόσου.
γενικές αρχές θεραπείας
Η χημειοθεραπεία είναι ο ακρογωνιαίος λίθος στη διαχείριση της φυματιώσεως. Κατ΄ελάχιστον χρησιμοποιούνται δύο ή τρία φάρμακα που χορηγούνται ταυτόχρονα και σε ορισμένες περιπτώσεις τέσσερα. Η θεραπεία διαρκεί τουλάχιστον 6 μήνες, και μέχρι 2-3 χρόνια, για μερικές πολυανθεκτικές μορφές φυμαιώσεως. Λαμβάνονται μέτρα, ώστε να αποκατασταθεί επαρκές επίπεδο συμμορφώσεως στη θεραπεία, όπως η λήψη φαρμάκων υπό την άμεση εποπτεία υπεύθυνου προσωπικού, ενώ οι ασθενείς με ενργό νόσο πρέπει να τίθενται σε περιορισμό, ώστε να αποφευχθεί η διασπορά τη νόσου, καθόλο το διάστημα που οι ασθενείς παραμένουν μεταδοτικοί. Οι βαριά πάσχοντες πρέπει να υποστηρίζονται με τα απαραίτητα ιατρικά μέσα, ενώ δεν αποκλείεται η προσφυγή σε χειρουργική εξαίρεση καταστραφέντων ιστών, πνευμονικών ή και, σε περιπτώσεις, εξωπνευμονικών.
φαρμακολογική θεραπεία -λανθάνουσες μορφές φυμτιώσεως.  ΌΠως προειπώθηκε πρέπει να χορηγείται χημειοπροφύλαξη προς αποφυγή μεταπτώσεως σε ενεργό νόσο. Η προτεινόμενη θεραπεία είναι ισονιοαζίδη 300 mg/Η σε ενήλικες, για την λανθάνουσα φυματίωση, που συνήθως παρατίνεται επί 9 μήνες. Άτομα που αναμένεται να μην συμμορφώνονται θεραπεύονται με 15/mg/Kg (μέχρι 900 mg δύο φορές την εβδομάδα) κάτω από ιατατρικό έλεγχο. Μπορεί να χορηγηθεί ριφαμπικίνη 600 mg /Η για 4 μήνες, επί υποψίας ανθεκτικότητας στην ΙΝΗ ή εάν ο ασθενής δεν ανέχεται την ΙΝΗ, Η RIF μπορεί να αντικατασταθεί με ριφαμπουτίνη,  300 mg/Η εάν υπάρχει κίνδυνος φαρμακευτικών αντεπιδράσεων. Οι γυναίκες σε κατάσταση εγκυμοσύνης, οι αλκοολικοί, και ασθενείς με πτωχή, λοιπή, δίαιτα πρέπει να λαμβάνουν πυριδοξίνη, 10-50 mg/Η προς μείωση των παρενεργειών από το ΚΝΣ ή τις περιφερικές νευροπάθειες.φαρμακολογική θεραπεία - ενεργός νόσοςΠροτείνονται διάφορα σχήματα για τη θεραπεία της ενεργού φυματιώσεως, με θετική απόχρεμψη, και βάκιλλο ευαίσθητο σε όλα τα τα αντιφυματικά. Οι δόσεις των αντιφυματικών φαρμάκων έχουν ως εξής:
Isoniazid: 300 mg Χ1 Η, ή 900 mg Χ3 την εβδομάδα
Rifampin: 600 mg Χ1 Η ή 600 mg Χ3 την εβδομάδα
Pyrazinamide: 25–35 mg/kg Χ3 την εβδομάδα, όχι διαδοχικές ημέρες
Ethambutol: 15–25 mg/kg Χ3 την εβδομάδα όχι διαδοχικές ημέρες
Levofloxacin: 750–1,000 mg Χ3 φορές την εβδομάδα, όχι διαδοχικές ημέρες.
Cycloserine: 250 mg Χ1 Η, ή 500 mg/ δόση, Χ3 φορές την εβδομ΄'αδα, όχι διαδοχικές ημέρες.
Ethionamide: 250–500 mg Χ1 Η,
p-Aminosalicylic acid: 4 g Χ 1 την εβδομάδα
Streptomycin: 12–15 mg/kg /δόση Χ2-3 την εβδομάδα, όχι διαδοχικές ημέρες.
Capreomycin: 12–15 mg/kg /δόση Χ2-3 φορές την εβδομάδα, όχι διαδοχικές ημέρες.
Kanamycin: 12–15 mg/kg/δόση Χ1, 2-3 φορές την εβδομάδα
Amikacin: 12–15 mg/kg/δόση Χ1, 2-3 φορές την εβδομάδα.
To standard θερπευτικό σχήμα για τη θεραπεία της ενεργού φυματιώσεως περιλαμβάνει ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, πυραζιναμίδη και εθαμβουτόλη, για 2 μήνες, που ακολουθούνται από ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη για τους επόμενους 4 μήνες. Τα κατάλληλα δείγματα πτυέλων πρέπει να αποστέλλονται για μικροβιολογικές εξετάσεις, καλλιέργειες και δοκιμασίες ευαισθησίας, πριν ασπό την έναρξη της θεραπείας για όλους τους αθσενείς με ενεργό φυματίωση. Με βάση τα αποτελέσματά τους θα σχεδιαστεί η θεραπεία για "νέους" ασθενείς. Εάν δεν διατίθενται δεδομένα από τις δοκιμασίες ευαισθησίας, πρέπει να λαμβάνονται υπ΄όψη δεδομένα της υγειονομικής περιφέρειας που φέρεται ότι προσβλήθηκε ο ασθενής, όπως αυτά έχουν καταγραφεί σε πρωτοβουλίες της ΠΦΥ. Εάν ο ασθενής επανέρχεται για αναθεραπεία, είναι κρίσιμης σημασίας ζήτημα να γνωρίζουμε τα φάρμακα που είχαν χορηγηθεί στην προηγούμενη και τη συνολική διάρκειά της.|
Οι ασθενείς πρέπει να συμπληρώνουν 6 μήνες πλήρους θεραπείας ή περισσότερο, αλλά οι οροθετικοί ασθενείς πρέπει να θεραπεύονται επί 3 επιπλέον μήνες, μετά την αρντηικοποίηση των πτυέλων, ανεξάρτητα από την κατάσταση του κυττρικού αμυντικού τους συστήματος. Ασθενείς με βραδεία ανταπόκριση εκείνοι που εξακολουθούν να έχουν κθετικές καλλιέργειες, μετά συμπλήρωση δίμηνης θεραπείας εκείνοι με κοιλότητες στην ακτινογραφία θώρακος, και οι οροθετικοί ασθενείς πρέπει να θεραπεύονται επί 9 μήνες και για περίπου 6 μήνες μετά την αρνητικοποίηση των πτυέλων.
αντίσταση στα αντιφυματικά.
--εκτίμηση θεραπευτικής εκβάσεως και έλεγχος των ασθενών