Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

  Ο Π.Ο.Υ. εκτιμά ότι περίπου 2 δισ άτομα είναι, παγκοσμίως, είτε παχύσαρκα (ΒΜΙ≥30 kg/m² ) ή υπερβαρα (BMI ≥25 to <30 kg/m²). Η παχυσαρκία αποτελεί παγκόσμια επιδημία, καθώς φαίνεται ότι αυξάνεται, παγκοσμίως. Στις ΗΠΑ, έχει αυξηθεί από ∼15%, τη δεκαετία '70, σε ∼35%, το 2010. 

Η παχυσαρκία αποτελεί παράγοντα κινδύνου για υπέρταση, αθηροσκλήρωση και άσθμα (►, ►, ►). Η παχυσαρκία φαίνεται ότι εμπλέκεται, ιδίως στο σοβαρό άθμα. Έχε αναγνωρισθεί ότι τα παχύσαρκα πειραματόζωα χαρακτηρίζονται από σύμφυτη βρογχική υπεραντιδραστικότητα και αυξημένη αντίδραση σε διάφορα ερεθίσματα, ενώ η απώλεια σωματικού βάρους συνοδεύεται από περιορισμό της εντάσεως και συχνότητας των αναπνευστικών συμπτωμάτων. Τα δεδομένα αυτά συνηγορούν υπέρ της υπάρξεως αιτιολογικής σχέσεως μεταξύ άσθματος και παχυσαρκίας, αλλά η μηχανική ερμηνεία της σχέσεως αυτής δεν έχει, ακόμη, αναγνωρισθεί. Φαίνεται ότι το άσθμα και η παχυσαρκία μοιράζονται κοινή αιτιολογία, όπως, ενδεχομένως, κοινή γενετική προδιάθεση, κοινές ενδομήτριες συνθήκες αναπτύξεως, ή ότι το άσθμα και η παχυσαρκία είναι αποτέλεσμα άγνωστου προδιαθεσικού παράγοντος, όπως η φυσική δραστηριόττηα και η διατροφή. Αναφέρονται, ακόμη, κοινοί, προδιαθεσικοί βιολογικοί μηχανισμοί, μέσω των οποίων η παχυσαρκία θα μπορούσε να πυροδοτήσει ή να επιδεινώσει το άσθμα. Μεταξύ αυτών, οι συνοσηρότητες, όπως η ΓΟΠ, επιπλοκές υπνοαπνοϊκών συνδρόμων, οι χρόνιες συστηματιματικές φλεγμονώδρεις καταστάσεις, αλλά και ενδοκρινικοί παράγοντες, πιθανόν μέσω των ορμονών, συμπεριλαμβανομένων των ορμονών του λιπώδους ιστού (λεπτίνη, λιπονεκτίνη) ή της αναπαραγωγής.

  Η παχυσαρκία συγκαταλέγεται στις φλεγμονώδεις παθήσεις. Η παχυσαρκία είναι από τις πλέον συχνές συνοσηρότητες, επί άσθματος (►), που ιδιαίτερα αφορά ενήλικες γυναίκες με 'ενδογενές' άσθμα και αποτελεί παράγοντα κινδύνου αναπτύξεως άσθματος, στην ενήλικη ζωή. Επιδημιολογικά δεδομένα υποστηρίζουν ότι η παχυσαρκία αυξάνει την επίπτωση του άσθματος (►), επιδεινώνει τον έλεγχό του και υποβιβάζει την ποιότητα ζωής.  Η επίπτωση του άσθματος αυξάνεται κατά 40% στους υπέρβαρεις και παχυσάρκους (►). Σε δύο μελέτες παρατηρήσεως (►/ Eur Respir J 2013; 41: 323–329, ανάλυση κατά φάλλαγγες HUNT, ►) δείχτηκε ότι το πάχος, εκτιμούμενο με τη διάμετρο της μέσης, είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου άσθματος, ενώ έχει ήδη δειχθεί ότι σχετίζεται, επίσης, με τον αριθμό ηωσινοφίλων πτυέλων.

 Οι μηχανισμοί διεπιδράσεων άσθματος και παχυσαρκίας δεν έχουν κατανοηθεί πλήρως αν και, φαίνεται ότι, υπάρχουν  πολλοί παράγοντες που εισφέρουν (►). Μεταξύ αυτών, [α] οι πνευμονικοί όγκοι μειώνονται γεγονός που προάγει τη μείωση της διαμέτρου των αεραγωγών. Είναι γνωστό ότι οι παχύσαρκοι αναπνέουν υπό χαμηλότερη της φυσιολογικής FRC, που, ως γνωστόν, συνδέεται με κίνδυνο, τόσο περιορισμού της εκπνευστικής ροής, όσο και πρώιμης συγκλείσεως των αεραγωγών, αλλά και βρογχικής υπεραντιδραστικότητας.  [β]  συντηρείται μια κατάσταση χαμηλού βαθμού διάχυτης φλεγμονής, που μπορεί να δρα στους μικρούς και πολύ μικρούς αεραγωγούς και να προάγει το άσθμα. Οι σχετιζόμενες με την παχυσαρκία ορμόνες από τον λιπώδη ιστό, όπως η λεπτίνη και η λιπονεκτίνη, μπορεί να υπεισέρχονται στην παθογένεια του άσθματος. [γ] η δυσλιπιδαιμία, [δ] η γαστροοιοσφαγική παλινδρόμηση, [ε] τα υπνοαπνοϊκά σύνδρομα (►), [στ] ο διαβήτης τύπου 2 και, [ζ] η υπέρταση επάγουν ή επιδεινώνουν το άσθμα. Επιπλέον, όμως, [η] η παχυσαρκία και το άσθμα μπορεί να μοιράζονται κοινές αιτιολογίες, όπως κοινούς γενετικές αφετηρίες, κοινές ενδομήτριες συνθήκες, κοινούς προδιαθετικούς παράγοντες από την δίαιτα (►, 2012).  Επομένως, η παχυσρακία απειλεί την υγιεινή κατασταση της αναπνοής, ακόμη και επί απουσίας ειδικών πνευμονοπαθειών, ενώ μπορεί να επιδεινώνει προϋπάρχουσες πνευμονοπάθειες (►). Έχει αναγνωρισθεί ότι ο σχετιός κίνδυνος άσθματος επί παχυσάρκων είναι: 1.92 (95% CI 1.43–2.59 (►)

H καμπύλη ροής όγκου, ληφθείσα από υγιή, παχύσαρκη γυναίκα, 35 ετών, με ΒΜΙ=43 kg/m² με μείωση της TLC, της FRC, και της VC, με καλά διατηρημένες εκπνευστικές ροές. Αν και κάποια μικρή κύλανση στο κατιόν σκέλος της καμπύλης ροής-όγκου, μπορεί να υποδηλώνει σχετικό περιορισμό της εκπνευστικής ροής, στο επίπεδο των μικρών αεραγωγών. Η καμπύλη με τη διακεκομμένη διαγράμμιση είναι η προβλεπόμενη. Οι προβλεπόμενοι όγκοι φαίνονται στην μπάρα. Παρατηρείται μείωση της FEF50%. Κάθετο βέλος, προβλεπόμενη τιμή, οριζόντιο βέλος, μετρηθείσα τιμή.

 Η λεπτίνη και οι λιπονεκτίνες μπορεί να ασκούν δράσεις άλλου τύπου, πέρα από από την διάχυση χαμηλών επιπέδων φλεγμονής (►) και να υπεισέρχονται στην παθογένεια του άσθματος.

Τελικά, η παχυσαρκία αυξάνει τον κίνδυνο άσθματος, μέσω επιδράσεων σε ανεξάρτητες παθολογικές οντότητες, που, με τη σειρά τους, επάγουν ασθματικά συμπτώματα. Π.χ., μέσω της επιδεινώσεως υπνοαπνοϊκών συνδρόμων και γαστροιοσοφαγικής παλινδρομήσεως (►). Η διάχυτη, χαμηλής εντάσεως, χρόνια φλεγμονή, παραμένει ανεξάρτητος κοινός αιτιοπαθογενετικός παράγοντας. 

 Η σχέση άσθματος και παχυσαρκίας είναι, πάντως, ασταθής. Φαίνεται ότι ο κυριότερος παράγοντας που καθορίζει την συνύπαρξη άσθματος και παχυσαρκίας είναι ο χρόνος ενάρξεως του άσθματος. Φαίνεται ότι η σχέση μεταξύ άσθματος και παχυσαρκίας καθορίζεται από τον χρόνο εγκαταστάσεώς του, δηλαδή εάν πρόκειται για  πρώιμο άσθμα (χρόνος εγκαταστάσεως <12 ετών) ή για όψιμο (χρόνος εγκαταστάσεως  ≥ 12 ετών). Είναι ενδεχόμενο, ότι η μακροπερίοδη χρήση κορτικοειδών, επί πρωίμου άσθματος, να απολήγει στην αύξηση του σωματικού βάρους, ως αναμένεται, ώστε στην όψιμη ενήλικη ζωή, ο διαμορφωμένος σωματότυπος είναι απλά συγκερασμός της παθήσεως και των παρενεργειών της χρόνιας θεραπείας του. Η παχυσαρκία συνδέεται με αυξημένη επίπτωση του άσθματος, ιδιαίτερα στις γυναίκες. Το άσθμα φαίνεται να είναι σοβαρότερο στις παχύσρακες γυναίκες. Ο έλεγχος του άσθματος είναι ελλιπέστερος στους παχυσάρκους, αναδεικνύοντας έναν ιδιαίτερο φαινότυπο, με βάση κριτήρια, όπως η βρογχική πρόκληση με μεταχολίνη, τα scores των συμπτωμάτων (p<0.005) (►). H TLC (p = 0.01), o εRV(p < 0.0001), η FRC (p < 0.0001) και ο RV(p = 0.006) βρέθηκαν σημαντικά χαμηλότεροι στους παχυσάρκους ασθματικούς, παρά στους λεπτοφυείς. Αντίθετα, η συγκέντρωση ηωσινοφίλων και πολυμορφοπυρήνων στα προκλητά πτύελα ήταν παρόμοιες και στις δύο ομάδες, αν και υπήρξε αντίστροφη σχέση μεταξύ της συγκεντρώσεως  ηωσινοφίλων πτυέλων και περιμέτρου μέσης, και τάση για ευθεία σχέση με τον BMI. Η CRP (p=0.009) και το ινοδογόνο (p=0.0004) βρέθηκαν υψηλότερα στους παχυσάρκους ασθματικούς, παρ΄ό,τι στους λεπτοφυείς. Από τη μελέτη αυτή συμπεράνθηκε ότι  οι παχύσαρκοι είχαν χειρότερο έλεγχο του άσθματος, παρά το γεγονός της συγκρίσιμης αντιλήψεως των συμπτωμάτων τους. Χαρακτηριστικά που αφορούν φλεγμονή των βρόγχων και συστηματική φλεγμονή και ο ιδιαίτερος τρόπος των μεταβολών της αναπνευστικής λειτουργίας, αποκαλύπτουν την παρουσία ανεξάρτητου φαινότυπου άσθματος στους ασθενείς αυτούς.

Οι παχύσαρκοι ασθματικοί έχουν χαμηλότερο επίπεδο ελέγχου του άσθματος, παρ΄ό,τι οι μη παχύσαρκοι.

 Στον επόμενο πίνακα διακρίνονται διαφορές μεταξύ λεπτοφυών, υπέρβαρων και παχύσαρκων ασθενών με πρώιμο ή όψιμο άσθμα (►).

 Συγκριτικά με τους λεπτούς και βαρείς ασθματικούς, οι παχύσαρκοι έχουν έχουν σοβαρότερα και συχνότερα αναπνευστικά προβλήματα , συχνότερες παροξύνσεις, και χαμηλή ποιότητα ζωής, συνδεόμενη με το άσθμα (►).

Έχουν προταθεί διάφροι μηχανισμοί προκειμένου να εξηγήσουν τον τρόπο με τον οποίο η παχυσαρκία αλλοιώνει τη φυσική ιστορία του άσθματος, στους οποίους συμπεριλαμβάνονται, η αύξηση των αντιστάσεων, διαταραχή της μηχανικής της αναπνοής, αύξηση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας, και μείωση της αποτελεσματικόττηας των κορτικοειδών (►).

  Καθώς η παχυσαρκία αυξάνεται στην κοινότητα, το άσθμα που συνδέεται με τις καταστάσεις αυτές, αναμένεται να λάβει επιδημικές διαστάσεις στο  μέλλον.

βλέπε

παχυσαρκία και άσθμα ανηλίκων