Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

περιεχόμενα 

Το άσθμα είναι από τις συχνότερες παθολογικές καταστάσεις που προσβάλλει γυναίκες παραγωγικής ηλικίας (βλέπε: άσθμα και εγκυμοσύνη). Η πορεία του άσθματος κατά την εγκυμοσύνη ποικίλλει, καθώς το 1/3 των εγκύων ασθματικών βελτιώνονται, το 1/3 παραμένουν στάσιμες, ενώ ένα άλλο 1/3 εμφανίζουν σημαντική επιδείνωση. Στις εγκύους με άσθμα, οι εβδομάδες 24-36 τείνουν να είναι οι πλέον προβληματικές, ενώ μόνο 10% των εγκύων βιώνουν ασθματικές κρίσεις κατά τη διάρκεια του τοκετού και της λοχείας και η βαρύτητα τείνει να υποστρέφεται στο πρώτο τρίμηνο μετά τον τοκετό. Το άσθμα, τείνει να έχει την ίδια πορεία κατά τη διάρκεια επόμενων κυήσεων. Όπως αναλύεται στην ανασκόπηση της πρόσφατης βιβλιογραφίας (βλέπε:άσθμα και εγκυμοσύνη), περίπου 20% των γυναικών εμφανίζουν άσθμα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ενώ 6% εξ αυτών χρειάζονται νοσηλεία σε κλινική. Οι παροξύνσεις παρατηρούνται συχνότερα στο τέλος του 2ου τριμήνου και πυροδοτούνται είτε από ιογενείς λοιμώξεις ή λόγω ανοχής στα εισπνεόμενα κορτικοειδή. Οι σοβαρές παροξύνσεις άσθματος κατά την εγκυμοσύνη αποτελούν σοβαρό κίνδυνο γεννήσεως λποβαρούς παιδιού και η εισπνοή κορτικεοιδών μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο αυτόν.
Οι κλινικές εκδηλώσεις του άσθματος κατά την εγκυμοσύνη είναι παρόμοιες με εκείνες στις μη εγκύους. Είναι σημαντικό οι ασθενείς να παρακολουθούνται με τις κατάλληλες δοικιμασίες λειτουργικού ελέγχου αναπνοής προκειμένου να ελέγχεται ο βαθμός της αποφράξεως των αεραγωγών. Ανεπαρκής έλεγχος του άσθματος  ή η παρουσία παραγόντων που επιτείνουν το άσθμα στην εγκυμοσύνη συνεπάγονται φτωχότερη αναπνευστική απόδοση που συνδέεται με αύξηση της πιέσεως του κυήματος και πρoωρότητα (&). Έχουν διαπιστωθεί φυλετικές διαφορές στην επίπτωση, τη βαρύτητα και τις επιπλοκές του άσθματος μεταξύ λευκών και μαύρων, χαμηλού εισοδήματος, με την ίδια ασφαλιστική κάλυχη εγκύων (&). 
θεραπεία
-αποφυγή κι έλεγχος των πυροδοτικών παραγόντων
Το άσθμα μπορεί να ενεργοποιηθεί από ποικιλία παραγόντων όπως η αλλεργία, οι λοιμώξεις των ανώτερων αναπνευστικών οδών, η παραρινοκολπίτις, η άσκηση, η ασπιρίνη, τα μη στεροειδή αντιφελγμονώδη, η εισπνοή ερεθιστικών αερίων, όπως το κάπνισμα, οι καπνοί χημικών προϊόντων, η υγρασία, και οι συγκηνισιακές εξάψεις. Με την αποφυγή εκθέσεως στους πυροδοτικούς παράγοντες του άσθματος, μπορεί να ενισχυθεί ο έλεγχός του, ώστε οι έγκυες με άσθμα να χρειαστούν λιγότερα φάρμακα. Ιδιαίτερα συνιστάται η διακοπή του καπνίσματος σε οποιονδήποτε με άσθμα και, ιδιαίτερα, στις ασθματικές εγκύους. Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση αναγνωρίζεται συχνά ως αίτιο παροξύνσεως και περίπου το 1/3 των εγκύων έχουν συμπτωματική παλινδρόμηση. Η αρχική θεραπεία, συντηρητική, μπορεί να περιλαμβάνει προσαρμογή στις συνήθειες, και υιοθέτηση μικρών γευμάτων και κατάκλιση με ανυψωμένο θώρακα και κεφάλι κατά περίπου 20 εκ., ενώ μερικοί ασθενείς μπορεί να χρειαστούν ανιόξινα, ή θεραπεία με αναστολείς υποδοχέων Η2.
-θεραπεία κατά την εγκυμοσύνη
--παρ΄όλο ότι υπάρχει φυσικός δισταγμός στη χορήγηση φαρμάκων στις εγκύους, ο ανεπαρκής έλεγχος του άθματος είναι οπωσδήποτε πλέον επικίνδυνος για το έμβρυο, παρ΄ότι η προσεκτική και υπό έλεγχο χορήγηση φαρμάκων. Η κλασική περίοδος τερατογενέσεων στον άνθρωπο είναι μεταξή της 4ης και 1Οης εβδομάδας μετά την τελευταία έμμηνο ρύση. Τα αντιασθματικά φάρμακα χορηγούνται με ένα συνεχή τρόπο και, γενικά, ο τρόπος χορηγήσεως διαφέρει ελάχιστα από τον τρόπο χορηγήσεως στις μη εγκύους. Γενικά, χρησιμοποιείται και στις εγκύους ένας βαθμιδωτός τρόπος χορηγήσεως φαρμάκων (βλέπε άσθμα). Στη διαχείριση του άσθματος στο εξωτερικό Ιατρείο, χορηγούνται β2-διεγέρτες για τη συμπτωματική ανακούφιση, ενώ τα εισπνεόμενα κορτικοειδή απομένουν ο κύριος θεραπευτικός άξονας στη θεραπεία του άσθματος.  Σημειώνεται ότι χρειάζεται επιλογή του τύπου του εισπνεόμενου κορτικοειδούς που θα χρησιμοποιηθεί στις εγκύους, επειδή άλλοι μεν απ΄αυτούς προάγουν τις λοιμώξεις, ενώ άλλοι τις συστηματικές παρενέργειες. Η θεραπεία αρχίζει με τη χαμηλότερη δυνατή δόση και αυξάνεται, ανάλογα με την υποκειμενική και αντικειμενική εκτίμηση. Οι παρατεταμένης δράσεως β2-διεγέρτες, όπως η σαλμετερόλη καιφορμοτερόλη μπορεί να χρησιμοποιούνται σε συμπτωματικούς ασθενείς υπό επαρκή θεραπεία με εισπνεόμενα κορτικοειδή. Οι ανταγωνιστές λευκοτριενίων νεότεροι παράγοντες που διατίθενται για τη θεραπεία του άθματος, Ο ακριβής τους ρόλος στη θεραπεία του άσθματος δεν έχει διευκρινιστεί και δεν υπάρχει επαρκής εμπειρία για τη δράση των αναστολέων των υποδοχεών λευκοτριενίων Η θεοφυλλίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως φάρμακο τρίτης γραμμής μετά τους β-διεγέρτες και τα εισπνεόμενα  κορτικοειδή, καθώς διατίθεται επαρκής εμπειρία που βεβαιώνει ότι δεν αυξάνει τον κίνδυνο διαταραχών αναπτύξεως στο έμβρυο.
--οι επιδράσεις του μητρικού άσθματος στην έκβαση της εγκυμοσύνης
Το άσθμα μπορεί να έχει πολύ δυσμενείς επιδράσεις στην έκβαση της εγκυμοσύνης. Καταγράφεται αυξημένη επίπτωση πρόωρων γεννήσεων, λιποβαρών νεογνών, και αύξηση της προγεννητικής θνητότητας, που, γενικά, συσχετίζονται με τον ανεπαρκή έλεγχό του. Οι Ιατροί και οι ασθενείς ΔΕΝ πρέπει να αποφεύγουν τη χρήση επαρκών θεραπευτικών αντιασθματικών παραγόντων λόγω φόβου επί της δράσεώς τους στο έμβρυο. Το ανεπαρκώς ελεγχόμενο άσθμα αποτελεί πολύ σοβαρότερο κίνδυνο για το κύημα και την έγκυο. Σε μια πρόσφατη μελέτη, εξετάστηκαν οι επιδράσεις των εισπνεόμενων κορτικοειδών, των συστηματικά χορηγούμενων η κορτικοειδών, και των β2-διεγερτών στην ανάπτυξη των εμβρύων σε 654 παιδιά που γεννήθηκαν από ασθματικές μητέρες, συγκριτικά με 303 παιδιά που γεννήθηκαν από μητέρες χωρίς άσθμα. Τα παιδιά που γεννήθηκαν από μητέρες υπό συστηματικά κορτικοπειδή, είχαν μείωση του σωματικού βάρους γεννήσεως κατά περίπου 200gr. Διαπιστώθηκε ότι ο έλεγχος του άσθματος με εισπνεόμενους β2-διεγέρτες και εισπνεόμενα κορτικοειδή δεν είχε δυσμενείς επιδράσεις στη φυσιολογική ανάπτυξη τοων εμβρύων (&). ---παροξύνσεις άσθματος
Οι οξείες παροξύνσεις στις οποίες απαιτείται νοσηλεία σε Τμήμα επειγόντων, συνήθως απαιτούν τη συστηματική χορήγηση κορτικοειδών. Το οξυγόνο μπορεί να χορηγηθεί ελεύθερα, και ο κορεσμός οξυγόνου πρέπει να κυμαίνεται σε επίπεδα >95%, για την εξασφάλιση της καλής καταστάσεως του εμβρύου. Χορηγούνται εισπνεόμενοι β2-διεγέρτες, σε συνδυασμό ή όχι με ιπρατρόπιο, με εισπνοές μέσω εκτατικού σωλήνος ή μέσω νεφελοποιητού, Η θεοφυλλίνη έχει περιορισμένη δράση στις οξείες παροξύνσεις. Η επιθετική αντιμετώπιση των παροξύνσεων άσθματος δικαιολογείται επειδή η κατάσταση επισύρει μεγαλύτερους κινδύνους για το έμβρυο. 
βλέπε: οι επιδράσεις της εγκυμοσύνης στο άσθμα |οι επιδράσεις του φύλου του εμβρύου στην εγκυμοσύνη
φλεβική θρομβοεμβολική νόσος επί εγκυμοσύνης, ΦΘΕ
Ο φλεβικός θρομβοεμβολισμός είναι το κύριο αίτιο νοσηρότητας κατά την εγκυμοσύνη και τη λοχεία, και αποτελεί κύριο αίτιο μη γυναικολογικής θνητότητας (&). Η ACOG έχει εκδόσει, 2011, ένα εγχειρίδιο, προκειμένου να τονίσει τον σχετικό κίνδυνο και να υποδείξει μεθόδους, προλήψεως, διαγνώσεως θεραπείας (&).
-παθοφυσιολογία
Η ΦΘΕ είναι 5 φορές συχνότερη στις εγκύους, παρ΄ότι στις αντίστοιχης ηλικίας μη έγκυες γυναίκες. Ο σημαντικότερος προδιαθεσικός παράγοντας είναι η φλεβική στάση. Οι παθοφυσιολογικές μεταβολές στην εγκυμοσύνη απολήγουν σε αύξηση της φλεβικής διατασιμότητας και χωρητικότητας, που είναι εμφανείς ήδη από το 1ο τρίμηνο της κυήσεως. Άλλοι παράγοντες που εισφέρουν στην ΦΘΕ είναι η καισαρική τομή, η παρωχημένη ηλικία της εγκύου, ο παρατεταμένος κλινοστατισμός, η αιμορραγία, η σήψη, η πολυτοκία, και η παχυσαρκία. Οι παράγοντες πήξεως II, VII, και X αυξάνονται σημαντικά κατά την εγκυμοσύνη και η απραγωγή ινικής αυξάνεται, καθώς η πρωτεΐνη S μειώνεται. Οι συγκεντρώσεις της πρωτεΐνης C παραμένουν αμετάβλητες και το ινοδολυτικό σύστημα αναστέλεται, ιδίως κατά το τελευταίο τρίμηνο. Η αντίσταση της ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C αυξάνει τον κίνδυνο για ΦΘΕ κατά 30-50 φορές στις ετεροζυγώτες και μερικές εκατοντάδες φορές στις ομοζυγώτες. Αναφέρονται και άλλοι σύμφυτοι ή επίκτητοι παράγοντες που επάγουν τον κίνδυνο ΦΘΕ.
-διάγνωση
Περίπου τα 2/3 των περιπτώσεων ΦΘΕ συμβαίνουν προγεννητικώς, και το 50% στην 15η εβδομάδα της κυήσεως. Η εν τω βάθει Θρομβοεμβολική νόσοςαρχίζει από τις φλέβες της γαστροκνημίας και του μηρού όπως και στις μη έγκυες γυναίκες, αλλά αναγνωρίζεται μεγάλη προτίμηση στο αριστερό κάτω άκρο. Η διάγνωση της ΦΘΕ είναι δυσχετέστερη στις εγκύους, παρ΄ό,τι στις μη εγκύους, επειδή το οίδημα και η δυφορία των κάτω άκρων είναι συνήθεις εκδηλώσεις της εγκυμοσύνης. Οι περισσότεροι θάνατοι από ΦΘΕ συμβαίνει στην περιγεννητική περίοδο (&). Ο σχετικός κίνδυνος για ΦΘΕ ή/και πνευμονική εμβολή είναι 4.29 και η συνόλη επίπτωση βρέθηκε σε μια μελέτη 199.7/100000 γυναίκες-έτη. Μεταξύ γυναικών σε μεταγεννητική περίοδο η ετήσια επίπτωση ήταν 5 φορές υψηλότερη παρ΄ό,τι στις έγκυες γυναίκες (511.2 περιπτώσεις vs 95.8 ανά 100000 πληθυσμού. Η επίπτωση, της ΦΘε ήταν Χ3 φορές η επίπτωση της πνευμονικής εμβολής (151.8 περιπτώσεις vs 47.9 ανά 100000 πληθυσμού). Η πνευμονική εμβολή είναι, γενικά, σπανιότερη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, έναντι της μεταγεννητικής περιόδου (10.6 περιπτώσεις vs 159.7 ανά 100000 πληθυσμού (&).
-- διαγνωστικές δοκιμασίες. Η αποτελεσματικότερη δοκιμασία είναι η φλεβογραφία, αλλά είναι δύσκολη να διενεργηθεί, προκαλεί πόνο στον άκρο πόδι και την κνήμη και αντιδράσεις υπερευαισθησίας. Προοδευτικά, μη παρεμβατικές μέθοδοι αντικαθιστούν την φλεβογραφία, όπως η υπερηχογραφία συμπιέσεως.
--υπερηχογραφία συμπιέσεως. Η παραγματικού χρόνου Β-Mode υπερηχογραφία είναι η εξέταση επιλογής. Το πλέον αξιόπιστο κριτήριο για την φλεβογραφία είναι η αδυναμία να συμπέσει εντελώς η εξεταζόμενη φλέβα, με ελαφρά πίεση του ανιχνευτήρα. Η ευαισθησία της διπλής υπερηχογραφίας για τους εγγύς θρόμβους είναι ~95% και η ειδικότητα 99%. Ψευδώς-θετικά αποτελέσματα μπορεί να παραληφθούν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή επί όγκων της πυέλου και η υπερηχογραφία είναι λιγότερο ευαίσθητη μέθοδος για την ταυτοποίηση θρομβώσεως της γαστροκνημίας. Σε πολλές σειρές, το doppler κάτω άκρων εμφανίζει ευαισθησία 95% και ειδικότητα 96%.  
πνευμονική εμβολή, ΠΕ
βλέπε: πνευμονική εμβολή
Τα συμπτώματα και σημεία της ΠΕ  είναι ιδιαίτερα προβληματικά της εγκυμοσύνης (&), επειδή η ταχυκαρδία και η δύσπνοια είναι συνήθεις εκδηλώσεις της εγκυμοσύνης. Στις μη εγκύους, η δύσπνοια, η ταχυκαρδία και ο πλευριτικός πόνος, ο πανικός, και οι μη μουσικοί ρόγχοι είναι παρόνητα περίπου στο 50% των ασθενών, ενώ το ακτινογράφημα θώρακος είναι παθολογικό (σημείο Hampton hump) σε πλέον του 80% των ασθενών με ΠΕ, και τα ευρήματα είναι μη ειδικά. Τα ΗΚΓ ευρήματα είναι παθολογικά στο 70% των περιπτώσεων με ΠΕ και, επίσης, μη ειδικά. Διενεργείται όχι μόνο για να αποκλεισθεί το έμφραγμα, αλλά, επίσης, για να αναδειχθούν σημεία πνευμονικής υπέρτασης (S1Q3T3), να εντοπισθούν ανάστροφα Τ, στις V1-V4 και φλεβοκομβικής ταχυκαρδίας. Η paO@ είναι παθολογική στην πλειονότητα των ασθενών.
--διαγνωστική προσέγγιση
Όπως και επί ΦΘΕ, για τη διάγνωση της ΠΕ απαιτούνται αντικειμενικά ευρήματα που να επιβεβαιώνουν ή αποκλείουν την ΠΕ, ιδιαίτερα στις εγκύους, επειδή η διάγνωση της ΦΘΕ ή της ΠΕ προϋποθέτει [α] παρατεταμένη θεραπεία (~9 μήνες ηπαρίνης καθ΄όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης), [β]  προφυλακτική αγωγή κατά τη διάρκεια μελλοντικών ΠΕ και [γ] αποφυγή αντισυλληπτικών δισκίων. Κατ' αρχήν διενεργείται υπερηχογραφία συμπιέσεως και, εάν δεν είναι προσιτή, διενεργείται doppler κάτω άκρων. Εάν τα ευρήματα από τις μη παρεμβατικές εξετάσεις των κάτω άκρων είναι αρνητικά, τότε διενεργείται σπινθηρογράφημα αερισμού-αιματώσεως. Αρχικά, μπορεί να συσταθεί σπινθηρογράφημα μόνο αιματώσεως και το αερισμού ακολουθεί, εάν εντοπιστούν εκλλείμματα στο πρώτο. Μπορεί να απαιτηθεί ψηφιακή αγγειογραφία, εάν τα ευρήματα από τα σπινθηρογραφήματα είναι χαμηλής πιθανότητας ή υποεκτιμούν τη διάγνωση, ενώ η κλινική υποψία είναι πολύ ισχυρή.
Σε πολλές εργασίες έχει επιβεβαιωθεί ότι δεν υπάρχει κίνδυνος τερατογενέσεως, σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ακτινολογικές εξετάσεις για την ενδεχόμενη διάγνωση της μητρικής ΦΘΕ. Η πλήρης και επαρκής αξιολόγηση για την τεκμηρίωση της παρουσίας ή απουσίας ΠΕ απαιτείται έκθεση σε ακτινοβολία <0.005 Gy. Για τους λόγους που προαναφέρθηκαν, η διάγνωση της ΠΕ στην εγκυμοσύνη είναι ιδιαίτερα αναγκαία. -αντιμετώπιση της ΠΕ 
   Οι ασθενείς με ισχυρή υποψία ΠΕ (Πνευμονική εμβολή: θεραπεία), ανεξάρτητα εάν είναι σε κατάσταση εγκυμοσύνης ή όχι πρέπει να τίθενται αμέσως υπό αγωγή με μη κλασματοποιημένη (unfractionated) ηπαρίνη εκτός και εάν υπάρχει αντένδειξη για τη χρήση οποιουδήποτε αντιπηκτικού. Εκτεταμένες κλινικές σειρές και μελέτες φάλλάγγων έχουν αναγάγει τη θεραπεία με ηπαρίνη ως το ασφαλέστερο αντιπηκτικό για χρήση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, επειδή ΔΕΝ διαπερνά τον πλακούντα. Η αρχική δόση φορτίσεως πρέπει να είναι 5000-10000 μονάδες, μετά την οποία χορηγείται δόση 18 U/K,  υπό παρακολούθηση του χρόνου ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης, που πρέπει να διατηρείται σε προβλεπόμενα όρια, δηλαδή 1.5-2.0 φορές την βασική της τιμή. Παρ΄όλο ότι δεν υπάρχει εκτεταμένος κατάλογος εργασιών, οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες, που, επίσης, δεν διαπερνούν τον πλακούντα, μπορεί, επίσης να χορηγηθεί, μια φορά την ημέρα, χωρίς να χρειάζεται έλεγχος INR. Οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες δεν αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγιών κατά τις χειρουργικές επεμβάσεις, όπως η καισαρική τομή, όπως έχει δεχιθεί σε ένα μικρό αριθμό ασθενών.
Η βαρφαρίνη πρέπει να αποφεύγεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, επειδή ενοχοποιείται για εμβρυοπάθειες και αναστολή της νοητικής αναπτύξεως, ατοφία του οπτικού νεύρου λαγόχειλος, και καταράκτη, επιπλέον, των αιμορραγιών. Οι τερατογενετικές επιδράσεις είναι ιδιαίτερα συνήθεις κατά το 1ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Η βαρφαρίνη διαπερνά τον πλακούντα και μπορεί να προκαλέσει αιμορραγίες στο έμβρυο και το νεογέννητο, και αποβολή του πλακούντος.
διάρκεια της αντιπηκτικής αγωγής Οι ασθενείς που διατηρούν ΦΘΕ ή ΠΕ, πριν τον τοκετό, πρέπει να λαμβάνουν αντιπηκτική θεραπεία με ηπαρίνη, καθ΄όλη τη διάρκεια της κυήσεως. Μετά τον τοκετό, μπορεί η θεραπεία να μεταπέσει σε βαρφαρίνη, και να διακοπεί η ηπαρίνη, από τη στιγμή που έχει αποκατασταθεί ικανοποιητική INR (: International Normalized Ratio), επί τουλάχιστον 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό ή μέχρις ότου έχουν συμπληρωθεί περίπου 3 μήνες αντιπηκτικής θεραπείας.
επιπλοκές από τη θεραπεία. Η οστεοπενία μερικές φορές συνοδεύει τη μακροπερίοδη (> 6 μήνες) χορήγηση μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης, χωρίς να υπάρχουν βιβλιογραφικά δεδομένα επί της ευνοϊκής επιδράσεως συγχορηγήσεως ως συμπληρωμάτων διατροφής, ασβεστίου και βιταμίνης D. Το πρόβλημα της οστεοπενίας και οστεοπορώσεως μπορεί να απαλλύνεται με τη χορήγηση μικρού μοριακού βάρους ηπαρίνη, εάν, ιδίως, συνδυάζεται με συμπληρώματα διατροφής, ασβέστιο και βιταμίνη D, κατά τη διάρκεια εγκυμοσύνης.
προφύλαξη. Στις εγκύους, με ιστορικό ΦΘΕ ή ΠΕ κατά την προηγούμενη (-ες) κυήσεις, η υποτροπή στην παρούσα κύηση είναι σημαντική και κυμαίνεται μεταξύ 4-15%. Επίσης, γυναίκες με γνωστές υπερπηκτικές καταστάσεις, τελούν επίσης, σε υψηλόερο κίνδυνο φλεβοθρομβώσεως και ΠΕ, κατά την εγκυμοσύνη τους και πρέπει να τίθενται σε προφυλακτική θεραπεία με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους. Ικανοποιητική προφύλαξη μπορεί να επιτευχθεί με χορήγηση μη κλασματοποιημένης νηπαρίνης Χ2 με μέση ημερήσια δόση 16.400 U/ημερησίως, ή 225 IU/Kg σωματικού βάρους/24ωρο. Το ποσόν της ηπαρίνης που απαιτείται για επαρκή προφύλαξη μπορεί να αυξηθεί κατά το 2ο και 4ο τρίμηνο της κυήσεως Επομένως η ηπαρίνη πρέπει να ρυθμιστεί σε μεσοδιαστήματα των δόσεων επίπεδα 0.05-0.25 U/ml., μετρηθέντα ως δραστηριότητα του παράγοντος Xa. Οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρουςείνια καταλληλότερες για προφυλακτικούς λόγους, επειδή αρκεί μια χορήγηση την ημέρα και δεν απαιτούν έλεγχο INR, ενώ συσχετίζονται με χαμηλότερο κίνδυμο οστεοπενίας και οστεπορώσεως.
πνευμονικές λοιμώξεις επί εγκυμοσύνηςΗ πνευμονία είναι ασυνήθης (1/1287 εγκύους) , αλλά σοβαρή επιπλοκή της εγκυμοσύνης, καθώς αποτελεί τη συχνότερη αιτία μη μαιευτικής λοιμώξεως και την 3η αιτία θανάτου σε μαιευτικό πληθυσμό. Μπορεί να εμφανιστεί καθ΄όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, αλλά η παρουσία της στο 3ο τρίμηνο συνοδεύεται από μεγαλύτερο κίνδυνο πρόωρου τοκετού ή γεννήσεως λιποβαρούς νεογνού. Συχνότερα επιπίπτει σε εγκύους με χρόνιες πνευμονοπάθειες.
Αν και κάθε παθογόνο μπορεί να απομονωθεί ως αίτιο πνευμονίας επί εγκύου, συνήθως ταυτοποιείται ο Streptococcus pneumoniae, το Mycoplasma pneumoniae, ο Haemophilus influenza και στελέχη Legionella, ο ιός της γρίππης και άλλα στελέχη.
Η κλινική εικόνα της πνευμονίας επί εγκύου δεν διαφέρει εκείνης του γενικού πληθυσμού, και συνήθως αναφέρεται προηγηθείσα λοίμωξη ανώτερων αναπνευστικών οδών, βήχας, πυρετός, ρίγη, και δύσπνοια. Μπορεί να επινεμείται έναν ή περισσότερους λοβούς.Η καθυστέρηση της διαγνώσεως μπορεί να προκαλέσει την εμφάνιση σοβαρών επιπλοκών, όπως η αναπνευστική ανεπάρκεια και το εμπύημα.
--θεραπεία. Για την αντιμετώπιηση της μικροβιακής πνευμονίας, τα ασφαλή για την εγκυμοσύνη αντιβιοτικά είναι οι πενικιλλίνες, οι κεφαλοσπορίνες και τα μακρολίδια (όχι οι τετρακυκλίνες, η τριμεθοπρίμη-σουλφοξαζόλη, κινολόνες). Η κλινδαμυκίνη, επίσης είναι ασφαλές αντιβιοτικό. Οι πενικιλλίνες δεμεύονται κατά 50% από πρωτεΐνες και δεν διαπερνούν τον πλακούντα, ώστε δεν αναπτύσσονται υψηλές συγκεντρώσεις στο έμβρυο.Οι κεφαλοσπορίνες, επίσης.
--ιογενής πνευμονία ή μυκητιασική πνευμονία. Η γρίππη εμφανίζεται οξέως, μετά χρόνο επωάσεως 1-4 ημερών κι εκδηλώνεται με υψηλό πυρετό, κεφαλαλγία, κακουχία, και βήχα. Συχνά αποτελούν επιπλοκές βακτηριακής πνευμονίας, αλλά και το αντίθετο: μια ιογενής πνευμονία μπορεί να εξελιχθεί σε μικροβιακή. Η πνευμονία εξ ανεμουλογιάς είναι σοβαρή λοίμωξη του αναπνευστικού που ευθύνεται για υψηλά επίπεδα μητρικής θνητότητας. Μπορεί να αντιμετωπιστεί με ακυκλοβίρη ( zovirax tab 200mg  400mg, μέχρι 800 mg/H, σε δόσεις ανά 4-6 ώρες).
--λοίμωξη HIV. Η πνευμονία που επιπλέκει λοίμωξη HIV, κατά την εγκυμοσύνη εμφανίζει αυξημένη επίπτωση, προοδευτικά. Ως συχνότερος υπαίτιος πρέπει να θεωρηθεί η Pneumocystis carinii.Η χρήση αναστολέων πρωτεϊνασών μειώνει το ιικό φορτίο και την κάθετη μετάδοση του HIV. Οι ασθενείς με P carinii αντιμετωπίζονται με τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη, με συμπληρώματα φολικού οξέος.
--φυματίωση στην εγκυμοσύνη.Πλέον των 8 εκατομ. περιπτώσεωνφυματιώσεως καταγράφονται τον χρόνο παγκοσμίως και οι περισσότερες αφορούν νέους ενήλικες, ώστε οι γυναίκες παραγωγικής ηλικίας διατελούν υπό υψηλό κίνδυνο να προσβληθούν από φυματίωση να προσβληθούν και νοσήσουν από φυματίωση. Με πρώιμη διάγνωση και έγκαιρη εφαρμογή θεραπείας εξασφαλίζεται ικανοποιητική έκβαση για τη μητέρα και το έμβρυο. Η ενεργός φυματίωση κατά την εγκυμοσύνη πρέπει να διερευνάται με προσοχή και πρέπει πάντα να υποβάλλεται σε θεραπεία, ακόμη και πριν τον τοκετό.
Η λοίμωξη HIV και η πολυανθεκτική φυματίωση έχουν ιδιαίτερη σημασία στην εγκυμοσύνη. Απαιτούνται γνώσεις των περενεργειών στην εγκυμοσύνη των ανιρετοριϊκών φαρμάκων και των δεύτερης γραμμής αντιφυματικών. Η φυματίωση στις εγκύους θεραπεύεται με ισονιαζίδη, και ριφαμοπικίνη. Μπορεί, αρχικά ,να πριοστεθεί και εθαμβουτόλη, μέχρις ότου να διατεθούν οι δοκιμασίες ευαισθησίας. Τα φάρμακα αυτά μπορεί να διαπερνούν τον πλακούντα αλλά εμφανίζουν μικρά ποσοστά παρενεργειών στο έμβρυο. Η στρεπτομυκίνη, αντίθετα, και άλλα ενέσιμα αντιφυματικά, δεν συνιστώνται, επειδή είναι τοξικά για το έμβρυο και και έχουν τερατογενετικές ιδιότητες.
άλλες πνευμονοπάθειες επί εγκυμοσύνης
--ARDS. Οι έγκυες τελούν υπό υψηλότερο κίνδυνο αναπτύξεως ARDS, λόγω γυναικολογικών επιπλοκών ή εκ μη γυναικολογικών αιτίων. Καταστάσεις, όπως εμβολισμός αμνιακού υγρού, χοριοαμνιονίτις, τροφοβλαστική εμβολή και η αποκόλληση πλακούντος, μπορεί να προκαλέσουν οξεία πνευμονική βλάβη. Η εγκυμοσύνη είναι προδιαθετικός παράγων πνευμονοπαθειών και μπορεί δεν αποκλείεται η εξέλιξη προς ARDS, όπως εξ αφορμής εισροφήσεως γαστρικού περιεχομένου, πνευμονίας, εμβολή αέρος, και μαζική αιμορραγία. Έχει, επίσης, αναγνωριστεί σχέση μεταξύ πυελονεφρίτιδας και ARDS, επί εγκυμοσύνης. Ο μηχανισμός είναι ασαφής, αλλά δεν αποκλείεται να εμπλέκονται ιατρογενείς παράγοντες, όπως η υπερβολική χορήγηση υγρών και τοκολυτική θεραπεία. Κατά την εγκυμοσύνη παρατηρείται, γενικώς, μείωση των πρωτεϊνών πλάσματος και μείωση της ογκωτικής πιέσεως του πλάσματος, που συνεπάγονται μείωση της κρίσιμης τριχοειδικής πιέσεως στα πνευμονικά τριχοειδή, πέρα από την οποία αναπτύσσεται αναπτύσσεται πνευμονικό οίδημα. 
-πλευριτική συλλογή. Ενώ η πλευριτική συλλογή συνοδεύει γυναικολογικές επιλοκές κατά την εγκυμοσύνη, όπως η προεκαλμψία, σημαντική αναλογία πλευριτικών συλλογών εμφανίζονται μετά τον τοκετό. Η αύξηση του όγκου του αίματος και η μείωση της ογκωτικής πιέσεως, λόγω της υποπρωτεϊναιμίας, που παρατηρούνται στην εγκυμοσύνη και οι διαταραχές στην λεμφαγγειακή κυκλοφορία, λόγω τoυ τύπου Valsala αναπνοών, κατά τον τοκετό, μπορεί να προκαλέσουν πλευριτική συλλογή. Μέσης ποσότητας συλλογές, εν τούτοις, πρέπει να μελετώνται διεξοδικά.
-διάμεσες πνευμονοπάθειες  Οι διάμεσες πνευμονοπάθειες σπάνια συντρέχουν με την εγκυμοσύνη και αναγνωρίζονται στο μέτρο που αναγνωρίζονται στον γενικό πληθυσμό. Οι διάμεσες πνευμονοπάθειες μπορεί να προκαλέσουν μείωση του αρτηριακού κορεσμού αίματος, λόγω αυξήσεως του πάχους της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης. Οι περιοριστικού τύπου πνευμονοπάθειες γίνονται καλά ανεκτές κατά την εγκυμοσύνη, αν και υπάρχει περιορισμένος αριθμός εργασιών αναφορικά με τη διαχείρισή τους. Μερικές παθολογικές καταστάσεις, όπως ο συστηματικός ευθηματώδης λύκος και η λεμφαγγγειολυομυομάτωση μπορεί να σημειώσουν σημαντική επιδείνωση κατά την εγκυμοσύνη.
-κυστική ίνωση Το προσδόκιμο επιβιώσεως της κυστικής ινώσεως έχει αυξηθεί πολύ σημαντικά, λόγω των βελτιώσεων που έχουν επινοηθεί, αναφορικά με τη διαχείριση των ασθενών. Πολλές πάσχουσες εισέρχονται ήδη στην αναπραγωγική ηλικία, παρ΄όλο ότι η υπογονιμότητα μπορεί να αποτελεί ένα εμπόδιο. Επομένως, η σύλληψη και η εγκυμοσύνη πρέπει να λαμβάνονται υπ΄όψη, κατά την αντιμετώπιση των ασθενών με κυστική ίνωση. Η εγκυμοσύνη δεν μειώνει το προσδόκιμο των ασθενών αυτών, με πάθηση που διατηρείται σταθεροποιημένη, αν και η έκβασήτης μπορεί να είναι επιφυλακτική σε ασθενείς με ανεξέλεγκτη πάθηση. Οι ασθενείς με πριν από την εγκυμοσύνη FEV₁<50%prd ή που έχουν ήδη αναπτύξει πνευμονική υπέρταση τελούν υπό μεγαλύτερο κίνδυνο και η περιγεννητική θνητότητα είναι αυξημένη, κυρίως λόγω προωρότητας, ή επιπλοκών, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, της κυστικής ινώσεως.
Η θεραπεία των ασθενών αυτών αναλαμβάνεται από  ομάδα θεραπευτών και καταβάλλεται ιδιαίτερη προσοχή στη διατροφή, στον έλεγχο της γλυκόζης, και τον γενετικό έλεγχο. Οι αναπνευστικές παροξύνσεις απαιτούν άμεση και δραστική αντιμετώπιση, χωρίς να διαφεύγει της προσοχής ο κίνδυνος τοξικότητας του εμβρύου από τα αντιβιοτικά, όπως οι αμινογλυκοσίδες και οι κινολόνες, καθώς και της διαφορετικής μητρικής φαρμακοδυναμικής.
-πνευμονικές αγγειοπάθειες Η εγκυμοσύνη γυναικών με πνευμονική υπέρταση συνδέεται με πολύ υψηλό κίνδυνο. Ο αυξημένος όγκος αίματος και η αυξημένη καρδιακή εξώθηση της εγκυμοσύνης μπορεί να προάξουν δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια μειωμένη πλήρωση της αριστερά κοιλίας και την πρόκληση shock (&). Συνιστάται νοσηλεία κατά το 3ο τρίμηνο με αυστηρή παρακολούθηση, αντιπηκτικά και χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου (&). Έχει ανακοινωθεί επιτυχής έκβαση με πνευμονική υπέρταση και συστηματικό ερυθηματώδη λύκο.  
-αποφρακτική άπνοια Προβλήματα ύπνου είναι πολύ συνηθισμένα στην εγκυμοσύνη, αλλά υπάρχουν πολύ περιορισμένος αριθμός πολυκαταγραφικών μελετών ύπνου, με τις οποίες θα επιχειρούταν η ανάλυση των αιτιών του υπνοαπνοϊκού συνδρόμου στην εγκυμοσύνη. Γενικά, η εγκυμοσύνη που επιπλέκεται με αποφρακτικού τύπου υπνική άπνοια συνοδεύεται με πιθανές παρενέργειες στη μητέρα και το κύημα. Ο ρεγχασμός, από μόνος του, δεν αποτελεί κίνδυνο για το έμβρυο και γενικά άπνοιες ή υπόπνοιες δεν είναι συνήθεις κατά την εγκυμοσύνη λόγω του ενισχυτικού ρόλου επί της αγωγής της αναπνοής από την σε αυξημένα επίπεδα ευρισκόμενης προγεστερόνης. Κατά την εγκυμοσύνη, η αναπνευστική φυσιολογία μεαβάλλεται για φυσιολογικούς και ορμονικούς λόγους. που μπορεί εμφανώς να μεταβάλουν τον τύπο της αναπνοής κατά τον ύπνο. Οι υψηλές συγκεντρώσεις προγεστερόνης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αυξάνουν την οδήγηση της αναπνοής, που έχει πιθανόν προστατευτική αποστολή. Η παχυσαρκία  (βλέπε:άσθμα και παχυσαρκία) προδιαθέτει σε υπνικές διαταραχές και περαιτέρω αύξηση του σωματικού βάρους και αυξάνει την απόφραξη των ρινικών κοιλοτήτων, κατά την εγκυμοσύνη βλέπε: άσθμα και εγκυμοσύνη). Η μεγεθυνόμενη μήτρα μεταβάλλει τη λειτουργία του διαφράγματος, με αποτέλεσμα μείωση της λειτουργικής υπολειπομένης χωρητικότητας και πιθανόν προκαλεί διαφυγή αίματος και υποξαιμία που επιδεινώνεται, κατά τον υπνικό υποαερισμό (&).  
Η εγκυμοσύνη προδιαθέτει ή επιδεινώνει το υπνοαπνοϊκό σύνδρομο. Σε μια μελέτη επί 8 παχυσάρκων εγκύων με ρεγχασμό κατά τον ύπνο, με κλινική διάγνωση υπνοαπνοϊκού συνδρόμου βρέθηκε ενδομητρική καθυτέρηση της ανάπυξης σε όλες τις περιπτώσεις, αλλά σε άλλες έχει βρεθεί καλή κλινική έκβαση της εγκυμοσύνης. Η νυκτερινή υποξαιμία μπορεί να ασκεί δυσμενείς επιδράσεις στο έμβρυο και έχει αναγνωριστεί στη βιβλιογραφία καθυστέρηση της εμβρυϊκής αναπτύξεως επί εγκύων με υπνικές διαταραχές. Η θεραπεία με εφαρμογή ρινικής θετικής συνεχούς πιέσεως (CPAP) πρέπει να εφαρμοστεί σε όλες τις περιπτώσεις, μετά ενδελεχή -πολυκαταγραφική- μελέτη. Οι Guilleminault et al (&) μελέτησαν την ανοχή, τη συμμόρφωση και προβλήματα που αναφύονται κατά την εφαρμογή ρινικής θετικής πιέσεως σε γυναίκες σε εγκυμοσύνη και υπνικές διαταραχές. Όλες οι υπό θεραπεία γυναίκες είχαν φυσιολογικό τοκετό, μετά τελειόμηνη κύηση. Η εφαρμογή ρινικής CPAP είναι ασφαλής και αποδοτική θεραπεία της υπνικής άπνοιας κατά την εγκυμοσύνη.
εγκυμοσύνη και αντιβιοτικά. Σε μια ανσδκόπηση συμπεριελήφθησαν 124 αναφορές, σχετικές με τη χρήση 11 αντιβιοτικών επί εγκύων και θηλαζουσών μητέρων.

Η τερατογενετική πιθανότητα και η ποιόττηα των δεδομένων καταχωρούνται στον πίνακα 1. Η έκθεση στην τετρακυκλίνη στο 3ο και 4ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης έχει συνδυαστεί με διαταραχές στην οδοντοφυΐα του παιδιού κια αναστρέψιμη αναστολή της αναπτύξεως των μακρών οστών. Δεν υπα΄ρχουν αντίστοιχα δεδομένα για την δοσυκυκλίνη. Ποσωδήποτε είναι εάν φάρμακο κατηγορίας D κατά τον FDΑ και, γενικά, αποφεύγεται να χορηγείταισ την εγκυμοσύνη, εάν είναι δυνατόν. Η ερυθρομυκίνη (κατηγορία FDA/B) δεν έχει σημαντικά συσχετιστεί με παρενέργειες, δυσμορφίες ή άλλες μορφ'ες εμβρυϊκής τοξικότητας, κατά την εγκυμοσύνη.