Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Για πολλά χρόνια ως κύριος θεραπευτικός σστόχος είχε τεθεί η περιστολή των ηωσινοφίλων, καθώς θεωρήθηκαν υπεύθυνα για τη διατηρούμενη φλεγμονή στους αεραγωγούς και ο ρόλος τους παραμένει ουσιώδης στην ιστική αναδιαμόρφωση και προάγεται μέσω του TGF-b που παράγεται από τα ηωσινόφιλα (&). Τα ηωσινόφιλα παραμένουν κρίσιμος βιοδείκτης της δραστηριότητας της παθήσεως και διαμορφώνουν φαινότυπο (&).

Παρ΄όλο ότι κάθε περίπτωση άσθματος αντιμετω πίζεται ξεχωριστά, προτείνεται μια βαθμιδωτή ταξινόμηση ανάλογα με τη βαρύτητα, όπως αυτή αναγνωρίζεται τόσο από την κλινική διαταραχή, όσο και από τον κίνδυνο που εγκυμονεί.

Η διαταραχή εκτιμάται αναφορικά με την κατάσταση των προηγούμενων δύο εβδομάδων, όπως αυτή αποτυπώνεται με τη σπιρομέτρηση και τις εγγραφές στον ιατρικό φάκελλο (την κάρτα ημερήσια εγγραφής συμπτωμάτων) του ασθενούς.  Γενικά, η βαρύτητα χαρακτηρίζεται από τη σοβαρότερη κατάσταση στην οποία ελέγχεται οποιαδήποτε παράμετρος μετρήθηκε. προς το παρόν, δεν υπάρχει μεπαρκής όγκος δεδομένων για τη σύγκριση της συχνότητας των παροξύνσεων με τα διάφορα στάδια της βαρύτητας του άσθματος, αλλά, γενικά, όσο περισσότερο συχνές και σοβαρές είναι οι παριξύνσεις (π.χ., που απαιτούν επείγουσα, απρογραμμάτιστη ιατριή αντιμετώπιση, εισαγωγή σε κοινό θάλαμο ή ΜΕΘ), τόσο σοβαρότερη ελέγεται η υποκείμενη διαταραχή. Από θεραπευτικής απόψεως, άτομα με >=2 παροξύνσεις για τις οποίες απαιτήθηκαν από του στόματος χορηγήσεις γλυκοκορτικοειδών κατά το τελευταίο έτος, πρέπει να θεωρούνται ότι πάσχουν από επίμονο άσθμα, ακόμη και επί απουσίας διαταραχών, συμβατών με επίμονο  άσθμα. 

Η θεραπεία του σταθερού άσθματος διαβαθμίζεται, όπως:

Το άσθμα, ως μια πολύπλοκη, πολυπαραγοντική πάθηση αποτελεί "παράδειγμα" σηματικής προκλήσεως προωθήσεως νέων θεραπειών, καθοδηγούμενων από τα γενομικά του. Στην παθοφυσιολογία του εμπλέκονται ανεπιδράσεις από πολλά γονίδια, μεταξύ τους, και με μια πληθώρα περιβαλλοντικών παραγόντων όπως τα αλλεργιογόνα, οι παθογόνοι μικροοργανισμοί και η ρύπανση της ατμόσφαιρας (&). Οπωσδήποτε, κατά τα τελευταία έτη, έχει σημειωθεί σημαντική βελτίωση στην ταυτοποίηση γονιδίων συνδεομένων με το άσθμα, κυρίως οφειλόμενων στις γονιδιακές μελέτες της παθήσεως (&, &). Το προφίλ της γονιδιακής εκφράσεως των ασθιματικών ασθενών όχι μόνο επιτρέπει τη διάκριση των ανταποκρινομένων και μη-ανταποκρινομένων σε ειδικά θεραπευτικά σχήματα, αλλ΄επίσης εισφέρει στην ταυτοποίηση νέων θεραπευτικών στόχων, που καθοδηγούν την φαρμακευτική έρευνηα. Τελικά, προς την κατεύθυνση αυτή αναμένεται να συναντηθούν καλύτερα θεραπευτικά σχήματα, σε εξατομικευμένο επίπεδο. 

Οι αναστολείς υποδοχέων λευκοτριενίων έχουν:

• αντιφλεγμονώδεις και βρογχοδιασταλτικές δράσεις
• χρησιμοποιούνται επί ανεπαρκούς ελέγχου του άσθματος, αν και σε υψηλές δόσεις εισπνεόμενων στεροειδών+β2-διεγέρτες μακράς δράσεως (LABA)
• ιδιαίτερα χρήσιμα σε άσθμα προκαλούμενο από ασπιρίνη
• συνδέονται με την εμφάνιση του συνδόμου Churg-Strauss.

Η φλουτικαζόνη είναι περσσότερο λιπόφιλη κι έχει μεγαλύτερο χρόνο δράσεως, παρ΄ό,τι η μπεκλομεθαζόνη. ΚΑθιστά, έτσι, τους ασθενείς επηρρεπέστερους στις επιπλοκές από το αναπνευστικό, όπως η πνευμονία, αλλά τους προστατεύει ψαπό συστηματικές παρενέργειες, όπως η οστεοπόρωση.

Η χρήση του Hydrofluoroalkane έχει αντικαταστήσει τη χρήση των Hydrofluoroalkane, ως προωθητικό. Μόνο η μισή δόση απαιτείται, εάν χρησιμοποιείται ως προωθητικό το hydrofluoroalkane λόγω του μικρότερου μεγέθους των σωματιδίων του.

Οι β2-διεγέρτες δρουν ως βρογχοδιασταλτικά και, επιπλέον, την απελευθέρωση μεσολαβητών από τα σιτευτικά κύτταρα. Πρόσφατες μετ-αναλύσεις συνηγορούν ότι η προσθήκη σαλμετερόλης βελτιώνει τα συμπτώματα, συγκριτικά με το αποτέλεσμα που απράγεται επί διπλασιασμού της δόσεως των εισπνεόμενων στεροειδών.

βλέπε:

ο έλεγχος του άσθματος

 Ανοσοκατασταλτικά ή μη κορτικοειδική θεραπεία του άσθματος

Ανοσοκατασταλτική θεραπεία έχει επιχειρηθεί στη θεραπεία του άσθματος. Άλλες θεραπείες έχουν αποδειχθεί αναποτελεσματικές ή στη μείωση των χορηγούμενων κορτικοειδών. Η ανοσοκαταδτολή ενδείκνυται για μια πολύ μικρή αναλογία ασθενών (<1%). 

μεθοτρεξάτη. Χαμηλές δόσεις μεθοτρεξάτης (15 mg/εβδομαδιαία) έχει δράση περιστολής των χορηγούμενων γλυκοκορικοειδών, στο άσθμα, και ενδείκνυται στις περιπτώσεις, κατά τις οποίες, ατα οπο του στόματος κορτικοειδή αντενδείκνυνται λόγω απράδεκτων παρενεργειών (π.χ., σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, όταν η οστεοπόρωση είναι μεγάλος κίνδυνος). Μερικοί ασθενείς δείχνουν καλύτερη ανταπόκριση, παρ΄ό,τι άλλοι, αλλά δεν υπάρχει τρόπος να διακριθούν εκ των προτέρων οι μεν από τους δε. Σε μερικές εργασίες, εν τούτοις, δεν έχει συμπερανθεί όφελος από παρόμοιες χορηγήσεις. Στις (σχετικά συχνές) περενέργειες της μεθοτρεξάτης περιλαμβάνεται ναυτία, που απομειώνεται εάν η μεθοτρεξάτη χορηγείται σε εβδομαδιαίες δόσεις), δυσκαρασία αίματος, και ηπατοπάθειες. Η προσεκτική παρακολούθηση των ασθενών αυτών  (κατά μήνα έλεγχο αίματος και ηπατικά ένζυμα), είναι, επομενως, αναγκαία μέτρα. Γενικά, η μεθοτρεξάτη έχει αποβει απογοητευτική στη θεραπεία του κορτικοειδοεξαρτώμενου άσθματος ή σε περιπτώσεις που η χορήησή τους είναι απαγορευτική.  

Χρυσός. Ο χρυσός έχει από ετών χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της χρόνιας αρθρίτιδαςκαι υπάρχουν ανέκδοτες εμπειρίες ότι, επίσης, μπορεί να αποδειχθεί επωφελής στη θεραπεία του άσθματος, για τη θεραπευτική αντιμετώπιση του οποίου έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως, στην Ιαπωνία. Μια ελεγχόμενη κλινική δοκιμή με από του στόματος χορηγούμενου χρυσού (auronofin) εμφάνισε ικανοποιητική θερσπευτική επίδραση στη θερπαεία κορτικοειδοεξαρτώμενων ασθενών με ανεπαρκώς ελεγχόμενο άσθμα. Στις παρενλέργειες συγκαταλέγονται το δερματικό εξάνθημα και η νεφροπάθεια.

Κυκλοσπορίνη Α. Η κυκλοσπορίνη Α δρα εναντίον των CD4+ λεμφοκυττάρων και, επομένως, είναι δυνητικά επωφελής στη θεραπεία του άσθματος, στην παθογένεια του οποίου εμπλέκονται τα κύταρα αυτά. Σε μια κλινική δοκιμή με χαμηλές δόσεις κυκλοσοπρίνη Α επί ασθενών με κοριτκοεξαρτώμενο άσθμα, δείχτηκε ότι η κυκλοσπορίνη μπορεί να μ,ειώσει την ένταση των συμπτωμάτων σε ασθενείς με σοβαρόι άσθμα υπό peros κορτικοειδή αλλά άλλες κλινικές δοκιμές κατέληξαν σε απογοητευτικά αποτελέσματα και σε μια συστηματική ανασκόπηση δείχτηκε ότι η περιορισμένη και απρόβλεπτη αποτελεσμαστικότητά της εξουδετερώνεται από τις σοβαρές και συχνές παρενέργειές της, όπως η νεφροτοξικότητα και η υπέρταση. Στην κλινική πράξη, η κυκλοσπορίνη Α έχει δώσει πλήρως απογοητευτικά αποτελέσματα κι, έτσι, έχει ουσιωδώς εγκαταληφθεί.  

Ενδοφέβια ανοσοσφαιρίνη. Εάν χρησιμοποιηθούν υψηλές δόσεις (2 gr/Kg) η ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρινών έχουν δείξει ότι μπορεί να έχουν ωφέλιμη δράση σε περιπτώσεις κορτικοεξαρτώμενου άσθματος, παρ΄όλο ότι σε κλινικές δοκιμές με χαμηλές δόσεις έχει αποβεί αναποτελεσματική Η θερπαεία με ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοφαιρινών είναι ακραίου κόστους θεραπεία, σε βαθμό που δεν μπορεί να συστηθεί.

αντι IgE. Η ομαλιζουμάμπη είναι ένα αντίσωμα που αποκλείει και εξουδετερώνει την κυκλοφορούσα IgE χωρίς να δεσμεύει την δεσμευμένη στα κύτταρα-ΙgΕ, κι επομένως, αναστέλλει τις διαμεσολαβούμενες από την IgE αντιδράσεις άμεσης υπερευαισθησίας. Αναστέλλει, επίσης, την παραγωγή της IgE από τα Β-λεμφοκύτταρα απολήγοντας σε υποβάθμιση της υψηλής συγγένειας της IgE με τα σιτευτικά κύτταρα. Η θεραπεία τυή έχει δειχθεί ότι μειώνει, σε σημαντικό βαθμό, τον αριθμό των παροξύνσεων (μέχρι 50%) σε ασθενείς με σοβαρό άσθμα και μπορεί να απολήξει σε ικανοποιητικό έλεγχο του άσθματος και στη μείωση της της αναγκης για κορτικοειδή, αλλά έχει μικρή επίδραση στη βρογχική υπεραντιδραστικότητα, και την πνευμονική λειτουργία. Εν τούτοις, η θεραπεία είναι ιδιαίτερα ακριβή, και είναι μόνον κατάλληλη για αυστηρά επιλεγμένους ασθενείς που δεν ελέγχονται με μέγιστες δόσεις εισπνεόμενων κορτικοειδών και έχουν κυκλοφορούσα IgE εντός ειδικών ορίων. Οι ασθενείς πρέπει να συνεχίσουν τη θεραποεία τους για 3-4 μήνες προκειμένου να έχουν όφελος, Η θεραπεία μπορεί να δικαιολογηθεί με όρους "κόστος-όφελος" σε ασθενείς με συχνές εισαγωγές  γοα οξύ άσθμα, Η ομαλιζουμάμπη συνήθως χορηγείται σε υποδόριες χορηγήσεις κάθε 2-4 εβδομάδες, και φαίνεται ότι δεν συνοδεύεται από σοβαρές παρενέργειες.    .  

Ειδική ανοσοθεραπεία. Ειδική ανοσοθεραπεία στην οποία χρησιμοποιούνται εκχυλίσματα γύρεων ή οικιακής σκόνης δεν ε΄χει αποδειχθεί αποδοτική στον έλεγχο του άσθματος, και  μπορεί να προκαλέσουν αναφυλαξία, όπως δείχθηκε σε μια πρόσφατη μεταανάλυση. Ένα από τα πορβλήματα που εξηγούν την αποτυχία είναι ότι πολλοί ασθενείς είναι ευαισθητοποιημένοι σε περισσ΄τοερα αλλεργιογόνα του περιβάλλοντος, αλλά η ανοσοθεραπεία έναντι πολλυδύναμης αλλεργίας δεν έχει αποδειχθεί επιτυχής.Οι περνέργειες μπορεί να μειωθούν με χρήση υπογλώσσιων δισκίων αλλά η υπογλώσσια ανοσοθεραπεία είναι μάλλον αναποτελεσματική στο άσθμα, για τους ίδιους λόγους. Η ειδική ανοσοθεραπεία δεν συνιστάται στις περισσότερες εκδόσεις οδηγιών διεθνών οργανώσεων, επειδή δεν υπάρχει επιβεβαίωση της αποδοτικότητάς τους. Επιπλέον, μπορεί να οδηγεί σε επιδείνωση, λόγω τροποποιήσεως της συμβατικής αντιασθματικής αγωγής κατά τη διάρκεια της θεραπεάις με ειδική ανοσοθεραπεία.    .  

 μελλοντικές προοπτικές στη θεραπεία του άσθματος 

Η διαθέσιμη θεραπεία του άσθματος έχει υψηλή αποδοτικότητα, εάν εφαρμόζεται ορθά, Π.χ., υπάρχει ανάγκη να χορηγούνται περισσ΄τοερα ρυθμιστά φάρμακα, παρ΄ό,τι φάρμακα διασώσεως, ιδιαίτερα στο παιδικό άσθμα, και περισσότερα συμπληρωματικά φάρμακα στο άσθμα ενηλίκων σε ασθενείς με σοβαρό άσθμα, που δεν ελέγχοντια με μέγιστη θεραπεία με εισπνοές. Είναι δυνατές πολλές νέες θεραπείες στη διαχείριση του άσθματος, που βασίζονται στην καλύτερη κατανόηση της παθογένειάς του κια υπάρχουν πολλά νέα μόρια που περιμένουν να εισαχθούν τη θεραπευτική του άσθματος. Οι β2-διεγέρτες είναι, μεχρι στιγμής, οι αποδοτικότεροι θεραπευτικοί παράγοντες και δεν φαίνεται πιθανό ότι πρόκειται να ανακαλυφθούν νέοι βρογχοδιασταλτικοί παράγοντες. Για πολλού ασθενείς, ένας σταθερός συνδυασμός εισπνεόμενων LABA και κορτικοειδών, είναι κατάλληλη και αποτελεσματική αγωγή, ιδιαίτερα εάν χρησιμοποιούνται ως φάρμακα διασώσεως και, ταυτόχρονα, φάρμακα ελέγχου. Έχουν εισαχθεί διάφοροι σταθεροί συνδυασμοί με φορμοτερόλη και διάφρους τύπους εισπνεόμενων στεροειδών, όπως η φλουτιακζόνη, η βουδεσονίδη, η μπεκλομεθαζόνη, κια άλλοι που τγελούν υπό ανάπτυξη, έτσι, που ήδη υπα΄ρχει μεγάλος αριθμός διαφόρων εμπορικών σκευασμάτων διαθέσιμος. Σκευάσματα μιας μόνο ημερήσιας χορηγήσεως β2-διεγέρτες (ινδακατερόλη) και εισπνεόμενων στεοριεδών (κικλεσονίδης-alvesco) τελούν υπό κλινική παρατήρηση. 

Η ιδανική θερπαέια του άσθματος είναι προφανώς ένα δισκίο, το οποίο λαμβάνεται Χ1 την ημέρα, προκειμένου να βελτιωθεί η συμμόρφωση, θα είναι απαλλαγμένο παρενεργειών, που σημαίνει ότι θα είναι ειδικό για τη παθογένεια του άσθματος/αλλεργίας. Προς το παρόν, οι αναστολείς των ειδικών κιοτκινών φαίνεται ότι είναι αναποτελεσματικοί και πρέπει να παραχθούν γενικότεροι αντιφλεγμονώδεις παράγοντες. Οι αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης -4 μπορεί να αποδειχθούν χρήσιμοι, αλλά προς το παρόν, τα από του στόματος χορηγούμενα φάρμακα επιβαρύνονται από πληθώρα παρενεργειών, έτσι, που νέοι εισπνεόμενοι παράγοντες τελούν, ήδη, υπό ανάπτυξη. Εμβόλια ή βακτηριακά παράγωγα μετα οποία μπορεί να επιτευχθεί διέγερση των προστατευτικών αμυντικών  (TH1) μηχανισμών τελούν, επίσης, υπό ανάπτυξη, αλλά προς το παρόν εμφανίζουν απογοητευτικά αότελέσματα. Η πιθανότητα να επινοηθεί "ίαση" από το άσθμα φαίνεται ακόμη απόμακρη, αλλά όσο περισσότερα καθίσταντια γνωστά, αναφορικά με τη γενετική του άσθματος, τόσο περισσότερο πλησιάζουμε στον στόχο αυτόν. 

 μελλοντικές προοπτικές στη θεραπεία της ΧΑΠ 

 Ατυχώς, δεν υπάρχει θεραπεία που να αναστέλλει την εξέλιξη της ΧΑΠ. και δεν υπάρχουν επαρκείς ενδείξεις ότι τα κορτικοειδή είναι αποδοτικά. Στις μελλοντικές προσεγγίσεις μπορεί να περιλαμβάνονται φάρμακα, που αναστέλλουν την χαρακτηριστική ουδετεροφιλική φλεγμονή της ΧΑΠ, (όπως ανταγωνιστές των LΤB4, ανταγωνιστές της ιντερλευκίνης 8, και της φωσφοδιεστεράσης 4), ικανότεροι αντιοξειδωτικοί παράγοντες (ανάλογα της γλουταθειόνης, και φάρμακα που αναστέλλουν τις πρωτεάσες (αναστολείς της ουδετεροφιλικής ελαστάσης και αναστολείς των μεταλλοπρωτεασών δικτύου). Οι μοριακοί μηχανισμοί της αντιστάσεως στα κορτικοειδή επί ΧΑΠ, έχουν ήδη κατανοηθεί καλύτερα και αναμένονται θεραπευτικοί παράγοντες που θα αντιστρέφουν την αντίσταση αυτή. Ο έλεγχος των νεών αυτών παραγόντων είναι δύσκολος επειδή θα αιτηθεί μεγάλος αριθμός μακροπερίοδων προοπτικών μελετών, με τους οποίους θα δειχθεί η προοδευτική μείωση της εξελίξεως της παθήσεως.