Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

   άσθμα|ΑΣΘΜA||μέθοδοι εκτιμήσεως του άσθματος ενηλίκων|εκπνεόμενο NO| |FeNO και ηωσινόφιλα πτυέλων|διαλείπον- επίμονο άσθμα||
Ο έλεγχος του άσθματος εκτιμάται με τη συχνότητα και την ένταση των συμπτωμάτων τη χρήση φαρμάκων διασώσεως, β2-διεγέρτες, την πνευμονική λειτουργία, τη συχνότητα και την ένταση των παροξύνσεων, τον αριθμό των προσελεύσεων την Κλινική και τις εισαγωγές στο Νοσοκομείο. Ως επαρκής έλεγχος ορίζεται η κατάσταση με ελάχιστα συμπτώματα κατά τη διάρκεια της ημέρας και της νύκτας, η ελάχιστη χρήση φαρμάκων διασώσεως, απουσία παροξύνσεων, απουσία περιορισμών στη φυσική δραστηριότητα και φυσιολογική πνευμονική λειτουργία.  Μπορεί να μην είναι εφικτή η επίτευξη επαρκούς ελέγχου του άσθματος σε περιπτώσεις σοβαρού επίμονου άσθματος (πίνακας 1).
το δυσίατο άσθμα
Το άσθμα είναι κοινή πάθηση, καθώς η επίπτωσή του ανέρχεται σε >300 εκατ. ασθενείς σ όλο τον κόσμο  και προσβάλλει όλες τις ηλικίες, φυλές και φύλα, αν και συνήθως εμφανίζεται σε πρώιμες ηλικίες. Η ευρυτάτη έκτασή του καθορίζεται όχι μόνο από τον απόλυτο αριθμό πασχόντων, αλλά και από τη βαρύτητα της παθήσεως. Απόλυτος αριθμός και βαρύτητα συντελούν στην κατανάλωση τεράστιου ποσοστού των πόρων Υγείας σε κάθε κράτος.
Τα τρέχοντα θεραπευτικά σχήματα είναι αποδοτικά, ασφαλή, καλώς ανεκτά, σχετικά προσιτά και βολικά (διευκολύνουν τη συμμόρφωση) καθώς απαιτούθνται μόνο 2 δόσεις την ημέρα, το πρωί, πριν την έξοδο για τη δουλειά και το βράδυ, με την επιστροφή. Επομένως, διευκολύνουν τη συμμόρφωση των ασθενών. Αποσκοπούν και στους δύο ακραιμόνες του άσθματος: δηλαδή τον βρογχόσπασμο και τη φλεγμονή. Παρ΄όλα αυτά, υπάρχει ένας μεγάλος αριθμός ασθενών, που, παρά το γεγονός ότι λαμβάνουν συστηματικά βρογχοδιασταλτικά και αντιφλεγμονώδη, δεν έχουν επιτύχει βέλτιστο έλεγχο του άσθματός τους. Δυνητικές ερμηνείες του φαινομένου μπορεί να είναι η εμπλοκή ανέλεγκτων ενδογενών ή εξωγενών παραγόντων |άσθμα και εξωπνευμονικές παθήσεις|Ιτο δυσίατο άσθμα|έλεγχος άσθματος|το δυσίατο άσθμα|.
Έλεγχος του άσθματος ως μέθοδος διαχειρίσεώς του
Τα αποτελέσματα πολυκεντρικών μελετών διαβεβαιώνουν ότι ο επαρκής έλεγχος του άσθματος (:περιστολή της ενεργότητάς του) είναι επιτεύξιμος στόχος, αλλά παραμένει το ερώτημα, με ποιόν τρόπο μπορεί αυτός ο στόχος να επιτευχθεί.
Όπως είναι γνωστό, το άσθμα σταδιοποιείται, ανάλογα, με τη βαρύττηα των συμπτωμάτων σε |βαρύτητα άσθματος|
-ήπιο διαλείπον
-ήπιο επίμονο
-σοβαρό επίμονο
-βαρύ επίμονο
Η διάταξη αυτή, βασίζεται στην απόκλιση από το φυσιολογικό, αλλά αναγνωρίζεται ότι το μέτρο της αποκλίσεως δεν είναι σταθερό και ότι τα συμπτώματα μπορεί να κυμαίνονται συχνά, σε πολύ ευρέα όρια. Εναλλακτικά, αποδοτικότερη μπορεί να αποδειχθεί η διάκριση του άσθματος αναλόγα με τον έλεγχο που έχει επιτευχθεί, δηλαδή με το μέτρο της καθηλώσεως της υποκείμενης παθοφυσιολογικής δραστηριότητας, που, εν τέλει, καθορίζει την παρουσία και ένταση των συμπτωμάτων. Σύμφωνα με τη νέα αντίληψη , το άσθμα μπορεί να ταξινομηθεί, ανάλογα με τον επιτευχθέντα έλεγχο, ως ελγόμενο, μερικώς ελεγόμενο και μη ελεγχόμενο (►), που προσανατολίζεται στην υποκείμενη παθογενετική κατάσταση μάλλον, παρά στην αναδυόμενη εξ αυτής κλινική εικόνα, την απαντητικόττηα στη θεραπεία, και της διαπιστώσεως ότι τα συμπτώματα και οι εκπτώσεις αναπνευστικής λειτουργίας ποικίλλουν με το χρόνο.
πίνακας 1
Έλεγχος του άσθματος σημαίνει επίτευξη, όλων των παρακάτω στόχων:
Όχι καθημερινά συμπτώματα. Στην κατηγορία αυτή εντάσσονται ασθενείς με ≤2 επεισόδια /εβδομάδα, για τα οποία απαιτείται θεραπεία διασώσεως.
Όχι περιορισμός στην καθημερινή δραστηριότητα, συμπεριλαμβανομένης και της ασκήσεως.
Όχι νυκτερινά συμπτώματα ή αφυπνίσεις, λόγω άσθματος
Όχι ανάγκη λήψεως δόσεων φαρμάκου διασώσεως, π.χ., εισπνοές σαλβουταμόλης 100 μg
Φυσιολογικές ό σχεδόν φυσιολογικές παράμετροι δοκιμασιών λειτουργικού ελέγχου αναπνοής
Όχι παροξύνσεις.
Οι Barnes et al., 2005►, σε μια μελέτη παρατηρήσεως, αναγνώρισαν ότι το 13% των ασθματικών ασθενών ελάμβαναν μόνο χαμηλές δόσεις ICS, 36% εμφάνιζαν νυκτερινά συμπτώματα  και 22% υποχρεώθηκαν σε έκτακτη χρήση υπηρεσιών υγείας τον προηγούμενο χρόνο. Η ακανόνιστη χρήση υπηρεσιών υγείας συσχετίζεται με επεσόδια αιφνίδιας αυξήσεως των συμποτωμάτων και πτώσεως του επιπέδου ποιότητας ζωής. Αναγνωρίζονται σαφείς κίνδυνοι, σε βάθος χρόνου, ως αποτέλεσμα υποεκτιμήσεως της δυσμενούς επιδράσεως του υποθεραπευόμενου, μη ελεγχόμενου άσθματος.
Η βαρύτητα του άθματος συνδέεται με γενετικούς παράγοντες, τη διάρκεια της παθήσεως κ. ά. Εν τούτοις, η εκτίμηση του επιπέδου ελέγχου του άσθματος μπορεί να αποδειχθεί πλέον αποδοτική εκτίμηση της παθήσεως κάθε ασθενούς, παρ΄ό,τι η εκτίμηση με βάση τα συμπτώματα μόνο. Επειδή λαμβάνει υπ΄όψη της ότι είναι μια δυναμική πάθηση της οποία ο έλεγχος μπορεί να εξαρτάται τόσο από εξωγενή ερεθίσματα, όσο και από το σχέδιο της θεραπείας. Η ταξινόμηση και η αγωγή του άσθματος με βάση το όριο ελέγχου είναι πιο χρήσιμη παρ΄ό,τι η διαχείρσή του με γνώμονα τα συμπτώματα, κυρίως, επειδή, ενώ τα συμπτώματα ορίζουν την κατάσταση της παθήσεως, ο έλεγχος παρέχει εκτίμηση της επάρκειας της θεραπείας. 
Η νέα αντίληψη θεραπευτικής αντιμετωπίσεως είναι ο έλεγχος, μάλλον, παρά η ανακούφιση από τα συμτώματα.
Πέραν της σημαντικής επιπτώσεως στους δείκτες δημόσιας υγείας, το άσθμα έχει πολύ υψηλό οικονομικό κόστος, άμεσο, που καταβάλλεται σε ιατρικές επισκέψεις και θεραπείες και έμμεσο που καταβάλλεται σε απώλειες ημερών εργασίας και πρώιμης απώλειας ζωής. Έχει δειχθεί, μάλιστα, ότι τόσο το άμεσο κόστος, όσο και το έμμεσο κόστος αυξάνεται, καθώς ο έλεγχος του άσθματος μειώνεται. 'Εχει δειχθεί ότι η οικονομική επιβάρυνση για τη διαχείριση του άσθματος είναι ισοϋψής με εκείνη για τη διαχείριση του σακχαρώδους διαβήτη ή της υπερτάσεως. Έχει δειχθεί ότι οι ασθματικοί ασθενείς, σε οποιοδήποτε θεραπευτικό στάδιο και εάν έχουν ενταχθεί, αντιμετωπίζουν υψηλό κίνδυνο παροξύνσεως, ο οποίος αυξάνεται στα ανώτερα θεραπευτικά στάδια. Το ανεπαρκώς ελεγχόμενο άσθμα, επιφέρει αύξηση στο άμεσο και έμμεσο κόστο
βαθμός κινδύνου ασθενών με ήπιο άσθμα
Η απόκλιση της επιτεύξεως βέλτιστου ελέγχου του άθματος οφείλεται στο γεγονός ότι ασθενείς με ήπιο άσθμα, συνήθως, υποθεραπεύονται, τακτική που οφείλεται στην πεποίηση ότι οι πάσχοντες από ήπιο άσθμα, οριζόμενο με βάση τα συμπτώματα, τελούν υπό απομακρυσμένο κίνδυνο θνητότητας ή μακροπρόθεσμων επιπλοκών, συγκριτικά με ασθενείς με σοβαρότερα συμπτώματα.
Παρά τις προτεινόμενες οδηγίες, σε εθνικό και υπερεθνικό επίπεδο, για τον έλεγχο του άσθματος, μεγάλη αναλογία ασθενών εξακολουθούν να υφίστανται επεισόδια βρογχοσπάσμου και μειώσεως της αναπνευστικής τους λειτουργίας, λόγω υποβέλτιστου ελέγχου των συμπτωμάτων παροξύνσεων και εκπτώσεως της ποιότητας ζωής*.
Πέραν της σημαντικής επιπτώσεως στους δείκτες δημόσιας υγείας, το άσθμα έχει πολύ υψηλό οικονομικό κόστος, άμεσο, που καταβάλλεται σε ιατρικές επισκέψεις και θεραπείες και έμμεσο που καταβάλλεται σε απώλειες ημερών εργασίας και πρώιμης απώλειας ζωής. Έχει δειχθεί, μάλιστα, ότι τόσο το άμεσο κόστος, όσο και το έμμεσο κόστος αυξάνεται, καθώς ο έλεγχος του άσθματος μειώνεται. 'Εχει δειχθεί ότι η οικονομική επιβάρυνση για τη διαχείριση του άσθματος είναι ισοϋψής με εκείνη για τη διαχείριση του σακχαρώδους διαβήτη ή της υπερτάσεως. Έχει δειχθεί ότι οι ασθματικοί ασθενείς, σε οποιοδήποτε θεραπευτικό στάδιο και εάν έχουν ενταχθεί, αντιμετωπίζουν υψηλό κίνδυνο παροξύνσεως, ο οποίος αυξάνεται στα ανώτερα θεραπευτικά στάδια. Το ανεπαρκώς ελεγχόμενο άσθμα, επιφέρει αύξηση στο άμεσο και έμμεσο κόστος (►, ►, ►).
Παρ΄όλο ότι ο κύριος στόχος των θεραπευτικών προγραμμάτων του άσθματος είναι ο πλήρης έλεγχός του, η συχνότητας του μη επαρκώς ελέγχου του άσθματος παραμένουν πολύ υψηλές. Η διαχρονική διακύμανση του μερικώς ελεγχόμενου άσθματος έχει ως ακολούθως:

Μεγάλης εκτάσεως επιδημιολογικές μελέτες έχουν εμφανίσει ελαφρά αύξηση της επιπτώσεως του άσθματος, μεταξύ 2006 (6.8%) και 2008 (6.1%), ενώ ο επαρκής έλεγχος του άσθματος, φαίνεται ότι, εξακολουθεί να υπολείπεται του ανεπαρκώς ελεγχόμενου, αν και το ποσοστό μη επαρκώς ελεγχόμενου αναγνωρίζεται ότι προοδευτικά μειώνεται, συγκριτικά με τα αποτελέσματα προηγούμενων επειδημιολογικών μελετών παρατηρήσεως (►).
δείκτης ελεγχόμενου άσθματος
Έχει υπολογισθεί ένας δείκτης ελέγχου του άσθματος ως ο λόγος του "επαρκώς ελεγχομένου άσθματος" προς το ποσοστό του μη επαρκώς ελεγχόμενου άσθματος". Δείκτης με τιμή >1 είναι ενδεικτικός επαρκούς ελέγχου, ενώ δείκτες με τιμή < 1, δηλώνουν ανεπαρκή έλεγχο.
  Τα αποτελέσματα μιας πρόσφατης μελέτης συνοψίζονται στο ιστόγραμμα. Όπως αναγνωρίζεται στο διάγραμμα,ο μέσος ευρωπαιΚός όρος ελέγχόμενου άσθματος υπολείπεται το ορίου του επαρκούς ελέγχου, ενώ ικανοποιθητικά αποτελέσματα αναγνωρίζονται σε δύο μόνο ευρωπαΙκές χώρες (►). Στην μελέτη αυτή, σε μόνο περίπου 45% των ασθματικών ασθενών ικανοποιούνται κριτήρια επαρκούς ελέγχου, ενώ περίπου 55% παραμένουν στην κατηγορία του ανεπαρκώς ελεγχόμενου άσθματος, ενώ το ποσοστό αυτό πλησίαζε το 95% στην μελέτη AIRE.
|Άσθμα και εξωπνευμονικές παθήσεις|.
ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΚΤΙΜΗΣΕΩΣ ΤΟΥ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ. Για την εκτίμηση του άσθματος και της εκβάσεως της θεραπείας του χρησιμοποιούνται οι παρακάτω μέθοδοι:
[α]σπιρομέτρηση.  Η σπιρομέτρηση είναι ευρέως διαδεδομένη και παρέχει πλήρη εκτίμηση της αποφράξεως των αεραγωγών, καθώς ο FEV1, που είναι στο μέγιστο μέρος ανεξάρτητος της βουλήσεως είναι αοράμετρος που διακρίνετια από μεγάλη επαναληπτικότητα. Σημειώνεται, όμως ότι παρέχει μια μόνο άποψη της παθολογικής εκτροπής, καθώς μπορεί μόνο να μεταβληθεί μειούμενος. Έτσι, για την τεκμηρίωση της αποφράξεως, μπορεί να μας πει ότι ο ασθενής είναι σε παθολογική 'περιοχή' αλλά, μόνον με την συνεκτίμηση του δείκτη Gaensler ή Τiffenau μπορούμε να λάβουμε αποφάσεις, εάν πρόκειτια για απόφραξη ή περιορισμό. Η σπιρομέτρηση είνια ακτάλληλη μέθοδος για την άμεση και προοπτική μέτρηση της αναστρεψιμότητας ενηλίκων με ιστορικό αποφράξεως αεραγωγών. Τιμή >400 ml αύξηση του FEV1, μετά βρογχοδιαστολή, είναι ενδεικτική ασθματος ενηλίκων, αν και συνήθως αποβαίνει  αρνητική επί ανηλίκων.  [β] Η PΕFR είναι ευρύτατατα διαδεδομένη, επιτρέπει την οίκοι μέτρησή της,  ιδίως αφότου οι μετρήσεις της εντάχθηκαν στην κάρτα ημερήσιας καταγραφής συμπτωμάτων. Είναι εξαρτώμενη από την προσπάθεια Η PEFR έχει εφαρμογές σε μεγάλη αναλογία ασθενών με διάφορες πνευμονικές κι εξωπνευμονικές παθήσεις, μεταξύ των οποίων το σοβαρό άσθμα. [γ] ερωτηματολόγιο των MRCP. [δ] ερωτηματολόγιο ελέγχου άσθματος. [ε] αντιδραστικότητα των αεραγωγών. Γενικά, διατίθενται μόνο σε ειδικές Πνευμονολογικές μονάδες Β'βαθμιας περιθαλψωες. Ελέγχεται η ανατητικόττηα σε ερεθίσματα, κυρίως έμεσα, όπως η μαννιτόλη, υστρερούν με μέτρηση του FEV1 και της PEFR. Δεν εφαρμόζονται σε ασθενείς με μειωμένη πνευμονική λειτορυργία, π.χ., FEV1/FVC<0.70 και FVEV1 <70% H φυσιολογική τιμή PC20 για την μεταχολίνη e;inai >8 mg /μλ. 95% έυρος επαναληπτικότητας της δοκιμασίας +/0-1.5-2.0. Η δοκιμασία αυτή δεν έχει εφαρμοστεί σε ευρεία κλίμακα για τον έλεγχο της παθήσεως και την εκτίμηση των απαντήσεων στη θεραπεία. Η συστηματική παρακολούθηση δεν έχει αποδειχθεί ότι εισφέρει στην παρακολούθηση του άσθματος. Ο λειτουργικός έλεγχος αναπνοής είναι κρίσιμης σημασίας τόσο για την αρχική διάγνωση, όσοκια ως μέσο αξιολογήσεως της απαντήσεως στη θεραπεία. Μια μελέτη που εκπονήθηκε από the Genetics in Asthma Network (&) απέληξαν ότι ο FEV1 και ο FVC  είναι χρήσιμες παράμετροι ενός πρότυπου σχήματος για την ταυτοποίηση της εισφοράς των γονιδίων και των περιβαλλοντικών στοιχείων για την εκδήλωση της παθήσεως. Περιτέρω ενδείξεις συγκεντρώθηκαν αφότου αναγνωρίστηκε ότι οι ασθματικοί ασθενείς με χαμηλό FEV1 τελούν υπό σημαντικά μεγαλύτερο κίνδυνο για την χρήση φαρμάκων διασώσεως (&). Παρ΄όλο ότι οι παράμετροι FEV₁, FEV₁/FVC και PEFR είναι χρήσιμες στην διαχείριση του άσθματος, η χρησιμότητά τους για την βελτίωση της εκβάσεώς του δεν έχει ακόμη αποτιμηθεί. Παρ΄όλα αυτά, ο χαμηλός προ βρογχοδιαστολή FEV1 είναι ισχυρός δείκτης εκπτώσεως του ελέγχου του άσθματος και ο χαμηλός μεταβρογχοδιαστολή FEV1 είναι δείκτης μελλοντικών κρίσεων.
[στ] εκπνεόμενο ΝΟ. Αποτελεί μέθοδο, με διαδιδούμενη χρήση στις δευτεροβάθμιες μονάδες. Πρόκειται για μια ακόμη πολύ ακριβή μέθοδο, παρ΄όλο ότι αναμένεται να μειωθούν οι τιμές του αναγκαίου εξοπλισμού και των αναλωσίμων. Μπορεί να διενεργηθεί σε όλους τους ενήλικες κιαι σε παιδιά, >5. Τα αποτελέσματα διατίθενται αμέσως. Αύξηση του FeNO >50 ppb στους ενύλικες και 25 ppb στα παιδιά, έχει προγνωστική αξία για μια θετική απόκριση στα κορτικοειδή. Τα ευρήματα ότι το εκπνεόμενο ΝΟ μπορεί να καθοδηγήσει τις ενδείξεις κορτικοθεραπείας είναι ανάμικτα. Δεν έχουν εκπονηθεί πρωτόκολλα για τη διάγνωση και τη θεραπεία του άσθματος, και χρειάζεται περισσότερη καταβολή έργου.
Εμφανίζει στενή σχέση με το FeNO και την ηωσινοφιλική φλεγμονή στους αεραγωγούς, που είναι ανεξάρτητη του φύλου, της ηλικίας, της ατοπίας, της θεραπεάις με ΓΚ. Η σχέση, όμως αυτή χάνεται στους καπνιστές. Δεν συσχετίζεται με άλλες μεθόδους αποτιμήσεως της νοσηρόττηας επί άσθματος. Οι φυσιολογικές τιμές κυμαίνονται <25 ppb με εκπνευστική ροή 50 ml/sec. 95% εύρος επαναληπτικότητας 4 ppb. Τιμές >50 ppb είναι προγνωστικές ηωσινοφιλικής φλεγμονής και θετικής απαντήσεως στη θεραπεία με κορτικοειδή. <25 ppb έχει υψηλή προγνωστική αξία απουσίας και πτωχής απαντήσεως στα ΓΚ, ή της επιτυχούς υποβαθμίσεως στη θεραπεία με κορτικοειδή. Χαμηλές τιμές, κάτω από τα όρια που προαναφέρθηκαν για τα παιδιά και τους ενήλικες μπορεί να έχουν μια ασφαλή προγνωστική αξία για την υποβάθμιση των εισπνεόμενων ΓΚ.
FeNo και ηωσινόφιλα πτυέλων. Η μέτρηση του FeNO έχει ορισμένα πλεονεκτήματα συγκριτικά με τη μέτρηση του αριθμού των ηωσινοφίλων στα πτύελα. Το FeNO μπορεί μετρηθεί ταχέως, σε συνθήκες εξωτερικού Ιατρείου... βλέπε: η συνδρομή του FeNO στη διαχείριση του άσθματος.