Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

To μονοξείδιο του αζώτου, ΝΟ και σχετικές ενώσεις παράγονται από ποικιλία αυτοχθόνων κυττάρων και άλλων κυττάρων που μεταναστεύουν στις εστίες της φλεγμονής και ασκούν ποικιλώνυμες δράσεις ως μεσολαβητές της φλεγμονής, αγγειοδιασταλτικοί κια βρογχοδιασταλτικοί απράγοντες και νευροδιαβιβαστές (&, &). Η εκπνοή του κλάσματος του εκπνεόμενου ΝΟ αποτελεί έναν εναλλακτικό βιοδείκτη, μη παρεμβατικό, αποτιμήσεως της φλεγμονής στους αεραγωγούς. Τα επίπεδα του FeNO αυξάνονται στο άσθμα, και οι τιμές του είναι ιδιαίτερα αναπαραγώγιμες. Σε συνθήκες Th2- υψηλής φλεγμονής, εξαρτώμενης από τις κυτοκίνες, διάφορα κύτταρα, όπως τα ηωσινόφιλα, κια τα επιθηλιακά κύτταρα μπορούν να αυξήσουν την παραγωγή ΝΟ εν μέρει μέσω αυξήσεως της αντιγραφής της επαγόμενης iNOS. Παρ΄όλο ότι προτείνεται ενθέρμως η μέτρηση του FeNO ως καθοδηγητικό εργαλείο για το σχεδιασμό της θεραπείας του άσθματος, οι κλινικές δοκιμές έχουν καταλήξει σε αντικρουόμενα αποτελέσματα. Σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη 118 ασθματικών ασθενών, και σε 2 άλλες, δεν απεδείχθη βελτίωση του αριθμού των παροξύνσεων ή της χρήσεως ICS για διάστημα πάνω από 1 χρόνο θεραπείας, που βασίστηκε στις μετρήσεις του FeNO συγκριτικά με τις συνήθεις πρακτικές (&, &, &, &, &, &,*&*, &). Η ηωσινοφιλική φλεγμονή, όπως αναγνωρίζεται με την ιστική ηωσινοφιλία, την ηωσινοφιλί στοο ΒAL και τη συγκέντρωση της μείζονος επιθηλιακής κατιονικής πρωτεΐνης συγκρίνονται με αντίστοιχες αυξήσεις του FeNO (&, &, &) σε μερικούς ασθματικούς ασθενείς. Mετρήσεις με μη παρεμβατικές μεθόδους του FeNO έχουν προτυπωθεί για κλινική χρήση, και μπορεί να χρησιμοποιηθούν ως συμπληρωματικό εργαλείο στη διάγνωση του άσθματος. Εν τούτοις, το FeNo σε σταθεροποιημένες περιπτώσεις άσθματος, μετά χρήση εισπνεόμενων στεροειδών, εμφανίζει τις ίδιες διακυμάνσεις, όπως στα υγή άτομα (&, &). Η FeNo μειώνεται κατά δοσοεξαρτώμενο ρυθμό, με τη χρήσ εισπνεόμενων γλυκοκορτικοειδών,καθιστώντας το έτσι, λιγότερο σημαντικό δείκτη, στη συνεχιζόμενη με γλυκοκορτικοειδή θεραπεία του άσθματος (&, &). Σε μια μελέτη έχει δειχθεί ότι η τιμη FeNO >45 parts/billion, αποκλείει το καλά ελεγόμενο άσθμα, με αρνητική διαγνωστική αξία ~90%. Υψηλές τιμές FeNΟ είναι δηλωτικές της παουσίας ενός σοβαρού, κορτικοειδοεξαρτώμενου φαινότυπου άσθματος. Μείωση του FeNO σε επίπεδα <40%, από επίσκεψη σε επίσκεψη, είναι σημείο βελτιώσεως του ελέγχου ενώ χαμηλά επίπεδα FeNO υποδηλώνουν την παρουσία πολύ χαμηλού κινδύνου για επερχόμενη παρόξυνση (&). H  American Thoracic Society (ATS)  έχει εκδόσει οδηγίες κλινικής χρησιμοποιήσεως του FeNo για τη διάγνωηυσ και τη διαχείριοση του άσθματος, παρ΄όλο ότι η ευρεία κλινική χρήση της μεθόδου είναι ακόμη περιορσιμένη λόγω κόστους. Τελευταία, οι  International ATS/European Respiratory Society (ERS) έχουν διατυπωσει επιφυλάξεις αναφορικά με την κλινική χρήση του FeNO και την ικανότητά του να οδηγήσει την θεραπευτική στρατηγική στο άσθμα (&).
η συνδρομή του FeNO στη διαχείριση του άσθματος. H μέτρηση του FeNO εμφανίζει μερικά πλεονεκτήματα, ως δείκτης φλεγμονής στο άσθμα, συγκριτικά με τα ηωσινόφιλα πτυέλων. Η μέτρηση του FeNO  μπορεί να διενεργηθεί ευχερώς, στο εξωτερικό Ιατρείο, απαιτεί, λιγότερη τεχνική εξειδίκευση, παρέχει άμεσες, εντός λεπτών απαντήσεις και, ειδικότερα, εάν συνοδεύεται από πλέον 'παραδοσιακά' διαγνωστικά μέσα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ταυτοποίηση του ηωσινοφιλικού άσθματος. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της ATS υποστηρίζουν τη χρήση FeNO για τη διάγνωση της ηωσινοφιλικής φλεγμονής των αεραγωγών, κια του άσθματος εφόσον είνια απαραίτητη η διάθεση αντικιεμενικών ευρημάτων (&). Συγκεντρώσεις FeNO<25 ppb (<20 ppb στα παιδιά), είναι δηλωτικές ότι δεν υπάρχει ηωσινοφιλική φλεγμονή και δεν αναμένεται βελτίωση μετά χορήγηση κορτικοστεορειδών (&). Σημειώνεται., πάντως, ότι πρόσφατα η ομάδα εργασίας ERS/ATS υπέδειξαν ότι δεν είναι απαραίτητη η συστηματική χρήση γτου FeNO για τη διάγνωση του άσθματος, και για την εκτίμηση απαντήσεως σε ασθενείς με σοβαρό άσθμα (&). Ασφαλώς πρόκειται για μια χρήσιμη εξέταση, καθώς, με την οποία μπορεί να διακριθεί η Th2 υψηλή φλεγμονή (ηωσινοφιλικός φαινότυπος) ανεξάρτητα με τη σοβαρότητα του άσθματος.
H συνδρομή της IgE στη διαχείριση του άσθματος.
 

 βιβλιογραφία
1.  Shaw DE, Berry MA, Thomas M, et al: The use of exhaled nitric oxide to guide asthma management: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 176(3):231–237, 2007.
 2.
3. . Alving K, Weitzberg E, Lundberg JM: Increased amount of nitric oxide in exhaled air of asthmatics. Eur Respir J 6(9):1368–1370, 1993. 4. Kharitonov SA, Gonio F, Kelly C, et al: Reproducibility of exhaled nitric oxide measurements in healthy and asthmatic adults and children. Eur Respir J 21(3):433–438, 2003.
5.
6. Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, et al: Use of exhaled nitric oxide measurements to guide treatment in chronic asthma. N Engl J Med 352(21):2163–2173, 2005.
7. Pijnenburg MW, Bakker EM, Hop WC, et al: Titrating steroids on exhaled nitric oxide in children with asthma: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 172(7):831–836, 2005.
8. Guida G, Rolla G, Badiu I, et al: Determinants of exhaled nitric oxide in chronic rhinosinusitis. Chest 137(3):658–664, 2010.
9. Noonan M, Korenblat P, Mosesova S, et al: Dose-ranging study  of lebrikizumab in asthmatic patients not receiving inhaled steroids. J Allergy Clin Immunol 132(3):567–574, 2013.
10. Hanania NA, Wenzel S, Rosen K, et al: Exploring the effects of omalizumab in allergic asthma: an analysis of biomarkers in the EXTRA study. Am J Respir Crit Care Med 187(8):804–811, 2013.
11. Cui J, Pazdziorko S, Miyashiro JS, et al: TH1-mediated airway hyperresponsiveness independent of neutrophilic inflammation. J Allergy Clin Immunol 115(2):309–315, 2005.