'Ασθμα ή ΧΑΠ - ένα δυσεπίλυτο κλινικό πρόβλημα

σύνοψη

Στόχος της παρούσης μελέτης ήταν η ταυτοποίηση ειδικών κλινικών, παθογενετικών και παθοφυσιολογικών παραμέτρων, με βάση τις οποίες θα μπορούσε να διευκολυνθεί η διάκριση, σε κλινικό επίπεδο, του άσθματος και της ΧΑΠ. Ως σημαντικότερος συγχυτικός παράγοντας, που δυσχεραίνει τη κλινική διάκριση μεταξύ των δύο παθολογικών ονοτήτων είναι η χρόνια φλεγμονή του τραχειοβρογχικού δένδρου και του πνευμονικού παρεγχύματος, που συνεπάγεται σειρά -τουλάχιστον εν μέρει κοινών- παθογενετικών αλλοιώσεων που απολήγουν στη μείωση της εκπνευστικής ροής και στην προσαρμοστικής αποστολής ιστική αναδιαμόρφωση. Η καλύτερη κατανόηση των υποκείμενων παθογενετικών αλλοιώσεων που χαρακτηρίζουν τις δύο παθολογικές οντότητες θα διευκολύνει την επιλογή καταλληλότερου θεραπευτικού προγράμματος και μέτρων αποκαταστάσεως.

δοκιμασιες για τη διάκριση μεταξύ σταθεροποιημένου άσθματος και ΧΑΠ
δοκιμασία                             άσθμα      ΧΑΠ
αναστρεψιμότητα                      +            -
με βρογχοδιασταλτικά ή κορτι
κοειδή
πνευμονικοί όγκοι
RV TLC&Ν↑          ~
DLCO                                       ~            ↓
υπεραντιδραστικότητα                ↑        ↑ή~
δοκιμασίες αλλεργίας               (+)         (-)
απεικόνιση θώρακος                   Ν   Ν ή παθ
πτύελα                            ηωσιν.     ουδετερ
εκπνεόμενο ΝΟ                          ↑           ~
 

Η επίπτωση και ο )επιπολασμός του άσθματος και της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας αυξάνονται, σύμφωνα με ευρείας εμβέλειας επιδημιολογικές μελέτες, με αποτέλεσμα έκπτωση της ποιότητας ζωής και αύξηση της καταναλώσεως υγειονομικών πόρων. Η σαφής διάγνωση του άσθματος ή της ΧΑΠ είναι αναγκαία, επειδή διαφέρουν σημαντικά ως προς την φυσική ιστορία, τη θεραπεία και την έκβαση των δύο παθήσεων ().|διαφορική διάγνωση ΧΑΠ άσθματος|βλ. ΧΑΠ- άσθμα ACOS|ΑΣΘΜΑ|
...Με τον όρο κίνδυνος παροξύνσεων εννοείται ο κίνδυνος μιας σημαντικής παροξύνσεως για την οποία θα απαιτηθεί λήψη γλυκοκορτικοειδών από του στόματος. Οι ασθενείς ταξινομούνται ως έχοντες διαλείπων ή επίμονο ( ήπιο, μέτριο, σοβαρό) άσθμα, ανάλογα με τις εκτιμήσεις της απορρυθμίσεως που παρατηρείται και του κινδύνου μιας σοβαρής παροξύνσεως. Η βαρύτητα του άσθματος εκτιμάτασι από την αξιολόγηση τοου ποιού από τους επόμενους παράγοντες είναι χειρότερος: ημερήσια ή νυκτερινά συμπτώματα ανάγκη μήψεως φαρμάκου διασώσεως (συνήθως SABA) η έκπτωση της πνευμονικής λειτουργίας και η συχνότητα των παροξύνσεων.  |έλεγχος άσθματος|το δυσίατο άσθμα|διακρίσεις άσθματος|
διαλείπον άσθμα. (&)  Aσθενείς με διαλείπον άσθμα υφίστανται ελάχιστη απορρύθμιση και τελούν υπό ελάχιστο κίνδυνο προξύνσεως. Βιώνουν μερικά συμπτώματα κατά τη διάρκεια της ημέρας, αλλά για <=2 ημέρες την εβδομάδα, ή νυκτερινές αφυπνίσεις λόγω άσθματος όχι περισσότερες από 2 τον μήνα.Η πνευμονική λειτουργία διατηρείται αμετάβλητη, FEV1>80%, και παραμένει φυσιολογική στα μεσοδιαατήματα μεταξύ των παροξύνσεων. Ο δείκτης Τiffenau (Gaensler) FEV1/ FVC παραμένει επίσης φυσιολογικός. Οι ασθενείς της κατηγορίας αυτής, τυπικά δεν εμφανίζουν παροξύνσεις ή έστω μια παρόξυση το χρόνο, σοβαρή τόσο, ώστε να απαιτηθεί λήψη γλυκοκορτικοειδών από του στόματος.
επίμονο-ήπιο άσθμα. Ορίζεται εφόσον έχει >2 ημερήσια επεισόδια, την εβδομάδα, αλλά όχι σε διαδοχικές ημέρες και νυκτερινά συμπτώματα 3-4 φορές/μήνα. Χρήση φαρμάκου διασώσεως >2 φορές την εβδομάδα αλλά όχι διαδοχικές ημέρες, και όχι πέραν της μιας φοράς/ημέρα. Οι ασθενείς με ήπιο επίμονο άσθμα αναφέρουν μικρό περιορισμό των καθημερινών δραστηριοτήτων, ενώ ο FEV1, στα μεσοδιαστήματα μεταξύ των παοξύνσεων, διατηρείται σε επίπεδα >80% και ο δείκτης FEV1/FVC είναι φυσιολογικός.
επίμονο σοβαρό άσθμα. Οι ασθενείς με επίμονο, σοβαρό άσθμα, βιώνουν ημερήσια και νυκτερινά συμπτώματα περισσότερες από μια ημέρα την εβδομάδα, αλλά Κάνουν χρήση φαρμάκου διασώσεως κάθε ημέρα, και εμφανίζουν μείωση των καθημερινών δραστηριοτήτων. O  FEV1 κινείται στο διάστημα: 80%>FEV1>60%. και ο δείκτης Tiffenau (FEV1/FVC) εμφανίζεται μειωμένος, τουλάχιστον κατά 5% ης προβλεπόμενης τιμής του.   την όμ
επίμονο βαρύ άσθμα.Οι ασθενείς με βαρύ, επίμονο άσθμα, βιώνουν συμπτώματα κάθε ημέρα και νύκτα και καταφεύγου σε λήψη φαρμάκου διασώσεως επανειλημμένα κατά τη διάρκεια του 24-ώρου. O  FEV1<60% και ο δείκτης Tiffenau (FEV1/FVC) εμφανίζεται μειωμένος, τουλάχιστον κατά 5% ης προβλεπόμενης τιμής του. Όλοι οι ασθενείς με επίμονο βαρύ άσθμα τελούν υπό υψηλό κίνδυνο να προσαχθούν στο στο ΤΕΠ του Νοσοκομείου ή να βιώσουν θανατηφόρο ή σχεδόν θανατηφόρο επεισόδιο. και, γενικά, αναφέρουν >= 2 παροξύνσεις το χρόνο, για τις οποίες θα απαιτηθεί χορήγηση κορτικοειδών από του στόματος.
διάκριση μεταξύ πνευμονικού εμφυσήματος, χρονίας βρογχίτιδας, άσθματος . 
Άσθμα: θετική δοκιμασία αναστρεψιμότητας, αποφρακτικού τύπου μείωση της ικανότητας αερισμού, φυσιολογική TLCO.
χρονία βρογχίτιδα: αποφρακτικού τύπου μείωση τηε ικανότητας αερισμού, φυσιολογική ή αυξημένη TLCO αρνητική δοκιμασία αναστρεψιμότητας 
πνευμονικό εμφύσημα: αποφρακτικού τύπου μείωση της ικανότητας αειρσμού (τυπική μορφολογική εμφάνιση της καμπύλης ροής-όγκου, αρνητική δοκιμασία αναστρεψιμότητας, μείωση της TLCO.  
                          
To άσθμα, ως χρόνια φλεγμονώδης πάθηση, εκδηλώνεται με διαλείποντα επεισόδια αναστρέψιμης αποφράξεως των μεσομεγέθων και μικρών αεραγωγών[i] και ποικίλης εντάσεως συμπτώματα, όπως εκπνευστική δύσπνοια, συρρίττουσα αναπνοή, αίσθημα συσφίγξεως στο θώρακα, ιδίως τις μεταμεσονύκτιες  και πρώτες πρωινές ώρες[ii], λόγω σικαρδιανής μειώσεως της παραγωγής ενδογενούς κορτιζόλης. Η αναστρεψιμότητα εμφανίζεται ατελής σε μερικούς ασθενείς. Η φλεγμονή προκαλεί επίταση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας σε ποικιλία μη ειδικών ερεθισμάτων.
Συνηθέστερα εγκαθίσταται στην παιδική ηλικία, παρ΄όλο ότι μπορεί, βέβαια, να εγκατασταθεί οποτεδήποτε στην ενήλικη ζωή. Αντίθετα με το παιδικό άσθμα, το άσθμα που εγκαθίσταται κατά την ενήλικη ζωή σπάνια υποστρέφεται οριστικά.
β. χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια
H ΧΑΠ είναι μια πολυπαραγοντική, αναχαιτιζόμενη πάθηση, με υψηλούς δείκτες νοσηρότητας και θνησιμότητας, που ευθύνεται για σημαντική συναισθηματική και οικονομική επιβάρυνση του ασθενούς, των οικείων του και του συστήματος περιθάλψεως. Παρά τη διάθεση αποδοτικών θεραπευτικών σχημάτων, τα οποία απολαμβάνουν παγκόσμιας αποδοχής, η ΧΑΠ όχι μόνο υποδιαγιγνώσκεται, αλλά σε μεγάλο βαθμό, συγχέεται με διάφορες άλλες παθήσεις και νοσήματα[i].Άσθμα - ΧΑΠ : ομοιότητες και διαφορές |ΧΑΠ: φλεγμονή |Άσθμα: φλεγμονη|ΧΑΠ: βιοδείκτες |άσθμα ή ΧΑΠ|άσθμα - ΧΑΠ|άσθμα, ΧΑΠ ΑCOS|


[i] Bellamy D; Smith J: Role of primary care in early diagnosis and effective management of COPD. Int J Clin Pract.  2007· 61:1380


[i] National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Institutes of Health. 2007

[ii] Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis. Mar 1990·141:640