Home

άσθμα: εισαγωγή

Βλέπε: 

 ΑΣΘΜΑ / Σύνοψη - Μέρος 1ο , Σύνοψη - Μέρος 2ο , Σύνοψη - Μέρος 3ο / Σύνοψη - μέρος 4ο , Περίληψη , γενικά, επιδημιολογία , ενδογενές/εξωγενές , αιτιολογία, άσθμα φλεγμονή , παιδικό άσθμα , radioallergosorbent test RASTEST , άσθμα ενηλίκων / άσθμα μετά από άσκηση , άσθμα ή ΧΑΠ: ένα δυσεπίλυτο πρόβλημα / βρογχική αντιδραστικότητα, ισοδύναμο άσθματος,  παθοφυσιολογία , φλεγμονή-εκπνεόμενο ΝΟ, απόφραξη αεραγωγών , ο ρόλος των μικρών αεραγωγών , επαγγελματικό άσθμα , άσθμα των αρτοποιών - baker's asthma , άσθμα και βρογχεκτασίες, ελεγχόμενο άσθμα , το δυσίατο άσθμα  , διαχείριση του άσθματος , άσθμα και εγκυμοσύνη , άσθμα και παχυσαρκία , άσθμα και γαστροισοφαγική παλινδρόμηση / διαχείριση του άσθματος / παρόξυνση vs ανέλεγκτο άσθμα / έλεγχος του άσθματος / βαρύτητα του άσθματος / άσθμα και εξωπνευμονικές παθήσεις ενηλίκων , άσθμα και ψυχολογικές καταπονήσεις , άσθμα και ρινίτις , κορτικοειδοανθεκτικό άσθμα , άσθμα και οστεοπόρωση, ενδοκρινικοί παράγοντες και άσθμα / εμμηνόπαυση και άσθμα / εξ ασκήσεως άσθμα/βρογχόσπασμος / άσθμα , βρογχική θερμοπλαστική, η βρογχοσκόπηση στη διάγνωση του άσθματος

γενικά Το άσθμα είναι χρόνια φλεγμονώδης πάθηση των αεραγωγών, στην οποία εμπλέκοντια πολλά κύτταρα και κυτταρικοί τύποι και, ειδικότερα, σιτευτικά κύτταρα, ηωσινόφιλα, Τ-λεμφοκύτταρα,  ουδετερόφιλα και επιθηλιακά κύτταρα. Στα επηρρεπή άτομα, η φλεγμονή αυτή προκαλεί αλλεπάλληλα επεισόδια συριγμού, δύσπνοιας, αισθήματος συσφίγξεως στο θώρακα, και βήχα, ιδιαίτερα τη νύκτα κι ενωρίς το πρωί. Τα επεισόδια αυτά, συνήθως, συνοδεύονται από διάσπαρτη, αλλά ποικίλης εντάσεως απόφραξη των αεραγωγών, που, συνήθως, αναστρέφεται είτε αυτόματα ή μετά θεραπεία. Η φλεγμονή, επίσης, προκαλεί επίταση προϋπάρχουσας βρογχικής υπεραντιδραστικότητας σε ποικιλία ερεθισμάτων. 

(βλ.: γενικά) Το άσθμα είναι χρόνια φλεγμονώδης πάθηση, με παγκόσμιο επιπολασμό, 1-3.5%. Στην Ελλάδα, πιστεύεται ότι ο επιπλοσμός του υπερβαίνει το 1.1% του πληθυσμού και βαίνει αυξανόμενος, για λόγους που αναφέρονται στο σχετικό λήμμα. Προσβάλλει κάθε ηλικία, με ιδιαίτερη προτίμηση την παιδική. Χαρακτηρίζεται από βρογχόσπασμο που λύεται αυτόματα ή μετά χορήγηση βρογχοδιασταλτικών φαρμάκων. Από ανοσολογικής απόψεως, το άσθμα χαρακτηρίζεται από την παραγωγή κυτοκινών από τα τύπου 2 επικουρικά Τ-λεμφοκύτταρα, αυξημένες συγκεντρώσεις ΙL4 και IL5 παραγωγή ανοσοσφαιρίνης IgE και ενεργοποίηση σιτευτικών κυττάρων και ηωσινοφίλων.

 Η παθοφυσιολογία του άσθματος είναι σύνθετη, στην οποία εμπλέκεται η φλεγμονή των μέσης διαμέτρου αεραγωγών, απότοκη βρογχικής υπεραντιδραστικότητας σε μη ειδικά ερεθίσματα, φαρμακολογικά, όπως, η ισταμίνη, η μεταχολίμη και η μανιτόλη, ή φυσικά, όπως η εισπνοή κρύου αέρα και η άσκηση. Η φλεγμονή μπορεί να είναι οξεία, υποξεία ή χρόνια και η παρουσία οιδήματος του βλεννογόνου των αεραγωγών και η υπερβολική παραγωγή παθολογικής συστάσεως τραχειοβρογχική βλέννη, που, σε συνδυασμό με την βρογχική υπεραντιδραστικότητα, συνθέτουν την παθοφυσιολογική εικόνα του. Η φλεγμονή χαρακτηρίζεται από την συσσώρευση μονοπύρηνων κυττάρων και διηθήσεως από ηωσινόφιλα, υπερέκκριση βλέννης, αποσάθρωση του βρογχικού επιθηλίου, υπερπλασία (: είναι περισσότερα, ως προς τον αριθμό) και υπερτροφία (: έχουν μεγαλύτερο μέγεθος) και μεταπλασία (: εντοπίζονται όπου δεν ώφειλαν) των λείων μυϊκών ινών και ιστική αναδιαμόρφωση. Σε επηρρεπή άτομα, η φλεγμονή προκαλεί επαναλαμβανόμενα επεισόδια συριγμού, δύσπνοιας, αισθήματος συσφίγξεως στον θώρακα, και βήχα.

Πιστεύεται ότι πολύπλοκες αντεπιδράσεις μεταξύ μεσολαβητών που απελευθερώνονται από τα κύτταρα της φλεγμονής, όπως τα λεμφοκύτταρα, τα σιτευτικά κύτταρα, τα μακροφάγα, τα ηωσινόφιλα, και τα ουδετρόφιλα εμπλέκονται στην παθογένεια του άσθματος.

αιτιολογία

To άσθμα είναι ένα -τουλάχιστον εν μέρει- γενετικά καθορισμένο, πολύπλοκο σύνδρομο, για τη φαινοτυπική εικόνα του οποίου απαιτείται συνδρομή γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. Από επιδημιολογικές μελέτες υποστηρίζεται σθεναρά η γενετική προδιάθεση στην εγκατάσταση του άσθματος, αλλά η εικόνα παραμένει, ακόμη, ατελής και πολύπλοκη. Οι γενετικοί παράγοντες εμπλέκονται στο 30-70% της επιρρέπειας στο άσθμα, ώστε ο φαινότυπος του άσθματος είναι αποτέλεσμα πολυγονιδιακής εμπλοκής διαφορετικού συνδυασμού γονιδίων. Στις αρχικές μελέτες επιχειρήθηκε να συσχετιστεί η ατοπία (: γενετικά καθορισμένη υπερευαισθησία σε αλλεργιογόνα του περιβάλλοντος) με το άσθμα, αλλά σε μεταγενέστρες μελέτες εντοπίστηκε συσχέτιση σε επίπεδο γονιδιώματος, με τα γονίδια που εκφράζουν τις μεταλλοπρωτεϊνάσες (π.χ., ADAM33). Επόμένως, παρ΄ότι οι γενετικές συσχετίσεις της ατοπίας αποτελούν σημαντικό κίνδυμο του άσθματος έχει παρατηρηθεί ότι δεν  εμφανίζουν άσθμα όλοι οι ατοπικοί, ούτε οι ασθματικοί είναι όλοι ατοπικά άτομα. Στους περιβαλλοντικούς παράγοντες αναφέρονται η κοινωνικο- οικονομική κατάσταση, το αριθμητικό μέγεθος της οικογένειας, η έκθεση σε παθητικό κάπνισμα, κατά τη νεογνική ή εμβρυϊκή ζωή, η έκθεση σε αλλεργιογόνα, η αστικοποίηση και μειωμένη έκθεση σε λοιμώξεις παιδικής ηλικίας, που θα μπορούσαν να ενισχύσουν κατάλληλα το αμυντικό σύστημα. [βλέπε: άσθμα επί εκθέσεως σε ΝΟ2]

H θεωρία της υγιεινής, πράγματι, προτείνει ότι τα γενετικά επιρρεπή άτομα αναπτύσσουν αλλεργίες και άσθμα, επιτρέποντας στο ανοσολογικό τους σύστημα (Τ-επικουρικά κύτταρα, τύπου 2, ΤΗ2-λεμφοκύτταρα), να εκδηλώνει αλλεργικές αντιαδράσεις, αντί να χρησιμοποιείται αποκλειστικά έναντι λοιμώξεων (Τ-επικουρικά τύπος 1, ΤΗ1 -λμφοκύτταρα) - θεωρία που χρησιμοποιείται προκειμένου να εξηγηθεί το άσθμα στις δυτικές χώρες. (βλέπε: ΤΗ1/ΤΗ2 ισορροπία

Τα πρώτα δύο χρόνια της ζωής, φαίνεται ότι, διαδραματίζουν κρίσιμο ρόλο στις εκθέσεις προκειμένου να αναπτυχθούν μεταβολές στο ανοσολογικό σύστημα, και επαρκής υποστήριξη για την ορθότητα της υποθέσεως της υγιεινής παρέχεται από τις παρατηρήσεις, κατά τις οποίες, τα παιδιά που ζουν σε φάρμες, και είναι εκτεθειμένα σε υψηλές μικροβιακές φορτίσεις και εκείνα σε πολυμελείς οικογένειες ή που συχνοτίζονται με κατοικίδια ζώα, από τα πρώτα στάδια της ζωής τους, ή εκείνα που δεν εκτίθενται σε αντιβοοτικές θεραπείες έχουν  μικρότερο κίνδυνο αναπτύξεως άσθματος. Στους παράγοντες κινδύνου για πρώιμα, επαναλαμβανόμενα επεισόδια άσθματος (παιδιά <3 ετών) συνοδευόμενα με ιογενείς λοιμώξεις περιλαμβάνονται το μικρό βάρος γεννήσεως, το φύλο (αγόρια) και η καπνιστική συνήθεια των γονέων. Eν τούτοις, το πρώιμο άσθμα είναι αποτέλεσμα μικρότερων αεραγωγών, και οι προαναφφερόμενοι παράγοντες κινδύνου δεν αποτελούν, ταυτόχρονα, και παράγοντες κινδύνου στο άσθμα ενηλίκων. Η ατοπία είναι ο κρίσιμος παράγοντας του παιδικού άσθματος, αλλά μη ατοπικό άσθμα μπορεί να παρατηρηθεί στην ώριμη ενήλικη ζωή. Το επαγγελματικό άσθμα,  σε προηγούμενα υγιά άτομα, αποτελεί παράδειγμα υπογραμμίζει τη σημασία του περιβάλλοντος στην παθογένεια του άσθματος.  Η ετερογένεια των διαφόρων φαινότυπων του άσθματος καθίσταται εμφανέστερη στον ευρύ κατάλογο των προκλητικών παραγόντων του βρογχοσπάσμου στους ασθματικούς ασθενείς.
 

πίνακας 1. ταξινόμηση του άσθματος, ανάλογα με τη βαρύτητα των συμπτωμάτων επί συνήθους θεραπείας
συμπτώματα ασθενούς και πνευμονική λειτουργία επί τρέχουσας θεραπείας στάδιο τρέχουσας θεραπείας    
  βήμα 1: διαλείπον βήμα 2: ήπιο, επίμονο βήμα 3: μέτριο, επίμονο άσθμα
  επίπεδο βαρύτητας    
  διαλείπον ήπιο επίμονο μέτριο, επίμονο
βήμα 1: διαλείπον: συμπτώματα λιγότερα από 1 την εβδομάδα, σύντομες παροξύσεις, νυκτερινά συμπτώματα όχι περισσότερ από 2 τον μήνα, φυσιολογικές παραμέτροι αναπνοής στα μεσοδιαστήματα διαλείπον ήπιο επίμονο μέτριο επίμονο
βημα 2: ήπιο επίμονο. συμπτώματα περισσ΄τοερα από 1 την εβδομάδα, αλλά λιγότερα από 1 την ημέρα, νυκτερινά συμπτώματα περισσότερα από 2 το μήνα, αλλά λιγότερα από 1 την εβδομάδα, φυσιολογικές παράμετροι της αναπνοής, στα μεσοδιαστήματα ήπιο επίμονο μέτριο επίμονο σοβαρό επίμονο
βήμα 3: μέτριο, επίμονο. Καθημερινά συμπτώματα, Οιμ απροξύνσεις μπορεί να επηρεάζουν την καθημερινή δραστηριότητα και τον ύπνο. Νυκτερινά συμπτώματα τουλάχιστον 1 φορά την εβδομάδα, 60%<FEV1<80% pred., ή 60%<PEFR<80% της καλύτερης ατομικής επιδόσεως μέτριο, επίμονο σοβαρό, επίμονο σοβαρό επίμονο
βήμα 4: σοβαρό, επίμονο. καθημερινά συμπτώματα, συχνές παροξύνσεις, συνχά νυκτερινά συμπτώματα, FEV1<60%pred ή PEFR<60% της καλύτερης επιδόσεως. σοβαρό, επίμονο σοβαρό επίμονο σοβαρό επίμονο

 

προκλητικοί παράγοντες άσθματος
Το άσθμα είναι πολυπαραγοντική πάθηση κι, επομένως, είναι προσφορότερο να μιλάμε για πυροδοτικούς, παρά αιτιολογικούς παράγοντες. Η διαγνωστική προσέγγιση διακρίνεται σε δύο στάδια: 1ο, η διερεύνηση της παρουσίας παρόμοιων προκλητικών παραγόντων και, 2ο με την εκτίμηση του ρόλου στην καθόλη αποτίμηση του άσθματος (βαρύ, σοβαρό, ελεγχόμενο άσθμα).
Γενετικοί παράγοντες. Οι γενετικοί παράγοντες είναι αδιαμφισβήτοι, στην παθογένεια του άσθματος:
πίνακας 2. ΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΜΠΛΕΚΟΝΤΑΙ     ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΟΥ ΑΣΘΜΑΤΟΣ
χρωμόσωμα  γονίδιο                      δυνητική σχέση με το άσθμα
5q            th2 σχετικές κυτοκίνες   δυνητική σχέση
6q            TNF-a                            φλεγμονή αεραγωγών
11q           πρωτεΐνη κυττάρων       φλεγμονή αεραγωγών
                 Clara, cc10 FceRIb:IgE 
                 υψηλή συγγένεια
                 με υποδοχείς INF-γ 
12q            ιντερφερόνη γ              
14q            Υποδοχείς Τ-λεμφοκ.
16q            IL-4 υποδοχείς a              φλεγμονή
                                                          αεραγωγών/θεραπεία  
20q            ADAM 33                          Ιστική αναδιαμόρφωση


Είναι γνωστό ότι το άσθμα είναι πάθηση οικογενής. H κληρονομική του προδιάθεση, εν γένει, φαίνεται ότι οφείλεται στην ατοπία που αποτελεί κρίσιμο χαρακτηριστικό του. Εν τούτοις, πρόσφατα δεδεομένα υποστηρίζουν ότι ακόμη και ασθματικοί ασθενείς χωρίς οικογενειακή προδιάθεση ή αλλεργικό άσθμα (: ενδογενές άσθμα) περιλαμβάνουν ασθματικούς στην οικογένειά τους. Η αιτιολογία του άσθματος είναι πολυσχιδής και συνδέεται με ποικιλία πολυμορφισμών, σε διάφορους τόπους, που σχετίζονται ή ΔΕΝ σχετίζονται με τα διάφορα κλινικά και παθοφυσιολογικά χαρακτηριστικά της παθήσεως. Η διαπίστωση ότι διάφοροι φαινότυποι επιδεικνύουν διαφορετική συμπεριφορά στα διάφορα αντιασθματικά φάρμακα, καθοδηγεί το σχεδιασμό νέων θεραπευτικών στρατηγικών και φαρμακογενετικών μελετών. Για παράδειγμα, δεδομένα που αφορούν τον πολυμορφισμό του β2-υποδόχεως, και της δυνητικής βαρύτητας της παθήσεως, παριστούν μια ενδιαφέρουσα εκδοχή της ποικιλομορφία της παθήσεως. Στον παραπάνω πίνακα καταχωρούνται με διάφορα γονίδια που φαίνεται ότι εμπλέκονται στην παθογένεια του άσθματος.
Περιβαλλοντικοί παράγοντες.
Κρύος αέρας, καπνομίχλη, SO2, NO2, καπνός, καύσεις ξύλων, 
 -εισπνεόμενα αλλεργιογόνα. Πρόκειται για αλλεργιογόνα που υπάρχουν στον αέρα του περιβάλλοντος. εισπνεόμενα σε ελάχιστες ποσότητες, είναι ικανά να ευαισθητοποιούν άτομα και να πυροδοτούν συμπτώματα, εάν προωθηθούν μέχρι τον βρογχικό βλεννογόνο. Αερογενείς γύρεις, σκόνη σπιτιού, πυτιρίδα ζώων, σπόροι μυκήτων, αποτελούν τα συχνότερα αλλεργιογόνα. Ειδικότερα, Ο Dermatophagoides pteronissimus αποτελεί το συχνότερο αλλεργιογόνο στην οικιακή σκόνη, ενώ οι πρωτεΐνες που παράγονται από κατοικίδια ζώα, προϊόντα εργαστηριακών πειραμάτων ή της ελεύθερης δραστηριότητας. Τα αρθρόποδα μπορούν, επίση,ς να προκαλέσουν άσθμα. Τροφές και ποτά μπορεί, επίσης, να προκαλέσουν αλλεργικές αντιδράσεις, μετά ευαισθητοποίηση, αλλά και μη αλλεργικές κια τοξικές αντιδράσεις, μπορεί, ακόμη, να απραχθούν μετά από μη-ειδική απελευθέρωση ισταμίνης.
-φάρμακα.  Πολύ συχνά μερικά φάρμακα συμπεριφέρονται ως απτίνες. Τα ατοπικά άτομα και οι ασθματικοί δεν έχουν προδιάθεση για υπερευαισθησία σε φαρμακευτικά προϊόντα, αλλά εάν αυτό συμβεί, είναι πολύ βίαιη. Ασπιρίνη, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, χλωριούχο βενζακόνιο, μη εκλεκτικοί β-αποκλειστές.
-δυσανοχή στην ασπιρίνη. Μερικές φορές αποελεί αίτιο σοβαρού άσθματος, συχνά συνδεόμενου με όψιμη αντίδραση υπερευαισθησίας, με πανρινοκλπίδια, κια συστηματικές αντιδράσεις, συχνά με αναφυλακτικό shock, μετά λήψη ασπιτίνης ή μη κορτικοειδικών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων.
-λοιμώξεις του αναπνευστικού - αναπνευστικός συγκυτιακός ιός, γρίπη, παραγρίπη, ρινοϊοί, μυκόπλασμα της πνευμονίας. Σε πολές σειρές εκτιμάται ότι πλέον του 60% των παροξύσνεων άσθματος οφείλονται σε ιογενείς λοιμώξεις. Η επίδραση των ιογενών λοιμώξεων, ως προκλητικών παραγόντων παροξύσεων άσθματος, ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία: Στη νηπιακή ηλικία, προκαλείται ασθματική βρογχίτις, αν και το ενδεχόμενο του άσθματος δεν πρέπει να υπο- ή υπερ-εκτιμάται. Οι ιογενείς λοιμώξεις μπρούν να εμπλακούν σε διάφορα επίεπδα! 
--την πρόκληση παροξύνσεων,
--  αναχαίτιση της εμφανίσεώς του,
--επαγωγή άσθματος,
--επιμένων άσθμα και ανάπτυξη χρόνιου άσθματος, λόγω χρόνιας λοιμώξεως.
♦βακτηριακές λοιμώξεις. Διαδραματίζουν δευτερογενή ρόλο στην παθοφυσιολογία του άσθματος, κια ως πυροδοτικά αίτια παροξύνσεων. Η παουσία ενδοτοξινών στο περιβάλλοον μπορεί να εμπλακούν στην πυροδότηση παροξύνσεων μεταξύ ασθματικών, αν μπορεί, επίση,ς να δρουν ως δυνητικά προστατευτικοί παράγοντες, για την ανάπτυξη άσθματος [βλ.: θεωρία υγιεινής]
-περιβαλλοντικοί παράγοντες - κρύος αέρας, καπνομίχλη, SO2, NO2, καπνός, καύσεις ξύλων, 
-συγκινησιακοί παράγοντες - άγχος, ευερεθιστότης 
-άσκηση - ιδίως σε κρύο ξηρό περιβάλλον
 -επαγγελματικοί παράγοντες εάσθμα των αρτοποιών, των γεωργών, των εργατών σε εργαστήρια ενζύμων, τυπογράφοι, εργάτες σε χημικά εργοστάσια, εκτεθειμένοι σε χρωστικές ζώτου, ανθρακινόνη, αιθυλενοδιαμίνη, δισοκυανιούχο τολουένιο, χλωριούχο πολυβυνίλιο, πλαστικά, εκαστικά, και εργάτες παρασκευής ξύλου. φορμαλεδεΰδη, δυτικό sedar, ανυδρίτες, διμεθυλεθανολαμίδη. Έναντι αυτών προκαλείται υπερευαισθησία αλλά μπορούν να δρουν  ως τοξικά, ερεθιστικά, ή με φαρμακολογικούς μηχανισμούς. Το πλέον σημαντικό, απέυθείας αλλεργικό, είναι το αλεύρι σίτου, που είναι υπεύθυνο για άσθμα των αρτοποιών. όπως και η επαφή με ισοκυανιούχα. Η διάγνωση του επαγγελματικού άσθματος είναι δυσχερής και μερικές φορές απαιτείται βρογχική πρόκληση στο χώρο του εργοταξίου.
 -περιβαλλοντική ρύπανση. στο SO2, NO2 και O3 δρουν συνεργητικά για την πρόκληση ασθματικής κρίσεως. Οι διαφορετικοί αυτοί ατμοσφαιρικοί ρύποι είναι υπέυθυνοι για παροξύσνεις άσθματος, μερικές φορές σοβαρού ή πολύ σοβαρού, ιδιαίτερα κατά την παιδική ηλικία. Από τις βασικότερες πηγές, τα λεβητοστάσια, όπου χρησιμοποιούνται υγρά καύσιμα ή κάρβουνο, οικιακοί ή βιομηχανικοί αποτεφρωτήρες, και μηχανές εσωτερικής καύσεως (οχημάτων). Οι σωματιδιακοί ρύποι στις βιομηχανικές περιοχές, έχει δειχθεί ότι, συνδέονται με αύξηση της επιπτώσεως του άσθματος, Σωματίδια από τις εξατμίσεις μηχανών πετρελαίου επιδεινώνουν τα αλλεργικά συμπτώματα ενισχύοντας την απελευθέρωση μεσολαβητών της φλεγμονής. Η ενδοοικιακή ρύπανση, επίσης, δεν πρέπει να παραβλέπεται και κυρίως προέρχονται από τις οικιακές συσκευές παραγωγής ενέργειας, ενδοτοξίνες και καπνιστικής συνήθειας των γονέων: αποτελούν αίτια παροξύνσεων του άσθματος των παιδιών ή απώλειας του ελέγχου του. 
γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.  Η ΓΟΠ είναι συχνότερη στους ασθματικούς, παρ΄ό,τι στο γενικό πληθυσμό. Η οξύτητα του κατώτερου οισοφάγου επάγει τον αντανακλαστικό βρογχόσπασμο και η προώθηση γαστρικού περιεχομένου στους βρόγχους, μπορεί, επίση,ς να ειδιενώσει την κατάσταση, ως απότοκη χαλάσεως του καρσιακού στομίου. Σε ελεγχόμενες κλινικές μελέτες δεν έχει επισημανθεί ικανοποιητική θεραπεία για τη ΓΟΠ που να απολήγει σε βελτίωση του άσθματος, ακόμη κια τους βαρύτερα πραβλημένους ασθενείς. 
ψυχολογικοί και ψυχιατρικοί παράγοντες. Οι παράγοντες αυτοί βεβαίως εμπλέκονται στην παθογένεια του άσθματος, τόσο στην έκφραση των συμπτωμάτων, όσο και στην πεποίθηση της θεραπείας κι, επομένως, στη συμμόρφωση στο θεραπευτικά πρόγραμμα. Σημειώνεται, πάντως, π ότι η εμπλοκή τους είναι δύσκολο να αποτυπωθεί επακριβώς.
Η επίδραση ενδοκρινικών παραγόντων. Έχει, πρόφατα, διευκρινιστεί ότι το σοβαρό άσθμα είναι συχνότερο στις γυναίκες παρ΄ό,τι στους άνδρες. Οι ορμόνες του φύλου διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση του άσθματος και είναι γνωστό το προεμμηνορρυσιακό άσθμα, με σπάνιες παροξύνσσεις,  που εισφέρουν στη βαρύτητα της παθήσεως. Η εμμηνόπαυση, εν τούτοις, είναι κρίσιμη περίοδος για επανεμφάνιση του άσθματος, ελλιπούς ελέγχου, ή όψιμης εγκαταστάσεως, αν και ο υποκείμενος μηχανισμός δεν έχει διευκρινιστεί. Σε μια κλινική μελέτη έχει δειχθεί ότι η αντικατάσταση των ορμονών γυναικείου φύλου, συνεπάγεται αύξηση των προσελεύεσεν στο Τμήμα Επειγόντων για κρίση άσθματος. 
Εξ ασκήσεως βρογχόσπασμος Χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση βρογχοσπάσμου κατά το τέλος της ασκήσεως. Σε μερικές περιπτώσεις, το άσθμα εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της ασκήσεως, αν κι είναι δυνατόν να 'διατρέξει δια του άσθματος' εάν συνεχιστεί η άσκηση. Αυτό, πρακτικά, συμβαίνει σχεδόν, συστηματικά στα παιδιά και τους εφήβους, κια μπορεί να παριστά έναν δείκτη βρογχικής αντιδραστικότητας και φλεγμονής. Ο έλεγχος της μορφής αυτής άσθματος έχει κρίσιμη σημασία προς εξασφάλιση ικανοποιητικής φυσικής δραστηριόττηας, και αρμονικής ψυχολογικής και φυσικής αναπτύξεως. Στα αίτια της δύπνοιας κοπώσεως συμπεριλαμβάνεται η διακριτική βρογχική απόφραξη μπορεί να είναι υπεύθυνη για τη δύπνοια κοπώσεως παρ΄όλο ότι αυτό δεν είναι εξ ασκήσεως άσθμα, με την στενή έννοια του όρου.
Κάπνισμα. Το ενεργητικό και παθητικό κάπνισμα του τσιγάρου από μόνο του επάγει φλεγμονώδεις διεργασίες στους αεραγωγούς με υπερέκκριση, καταστροφή των κροσσών των επιθηλιακών κυττάρων και διήθηση των αεροχώρων από ουδετερόφιλα. Το ενεργητικό κάπνισμα συνδέεται με σοβαρότερο άσθμα, που ανταποκρίνεται σε περιορισμένο βαθμό στα κορτικοειδή και δεν είναι πάντα ευχερής η διάκριση μεταξύ άσθματος και ΧΑΠ στους καπνιστές, με σημαντικό βαθμό διακυμάνσεως της πνευμονικής λειτουργίας. Το κάπνισμα της μητέρας μπορεί να επάγει περισσότερο άσθμα ή συνδεόμενες με ατοπία παθήσεις στα παιδιά της. Το παθητικό κάπνισμα,στο οποίο εκτίθενται τα παιδιά είναι σαφώς υπεύθυνο για την μη επίτευξη ελέγχου του άσθματος και ο παράγων αυτός πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπ΄όψη στο παιδικό άσθμα. Πολλοί ασθματικοί έφηβοι είναι καπνιστές και έχουν υψηλό κίνδυνο υψηλό κίνδυνο απώλειας του ελέγχου του άσθματος και την εγκατάσταση σοβαρού οξέος άσθματος.  
 

θεραπεία.
Η θεραπεία του άσθματος βασίζεται σε τρεις κύριους άξονες:
⇒φαρμακοθεραπεία
⇒έλεγχος των προκλητικών/πυροδοτικών παραγόντων και,
⇒εκπαίδευση των ασθενών και των εμπλεκομένων ασθενών, συνοδών και επαγγελματιών υγείας. 
α. φαρμακολογία.
α1. κορτικοστεροειδή. Η θεραπευτική απόδοση των εισπνεόμενων γλυκοκρτικοειδών έχει ανεπιφύλακτα αναγνωριστεί, καθώς σε πολλές κλινικές μελέτες έχει δειχθεί ότι μειώνουν τα λειτουργικά σημεία, την ένταση και τον αριθμό των παροξύνσεων, τους θανάτους, το κόστος θεραπείας, ενώ βελτιώνει το επίπεδο της πνευμονικής λειτουργίας και την βροχγική αντιδραστικότητα.Όλες αυτές οι επιδράσεις έχουν αναγνωριστεί σε σύγκριση με εικονικό φάρμακο. Με τα εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή βελτιώνεται η σχέση κίνδυνος (παρενεργειών)/όφελος, επί μακροπερίοδης θεραπείας (εικόνα 1). Χορηγούνται σε επίμονο, ήπιο, μέτριο ή  σοβαρό άσθμα. Οι τοπικές παρενέργειες, όπως μυκητίαση (καντιτίαση) ή βράγχος φωνής, μπορεί να αποτραπούν με τις πλύσεις του στόματος, μετά την εισπνοή ή μετ η χρήση ενός εκτατικού θαλάμου. Στις προτεινόμενς δόσεις, στο επίμονο, ήπιο άσθμα, και μέχρι 150 μg/Η, μπεκλομεθαζόνης ή ισοδυνάμου, ο κίνδυνος των παρενεργιών, όπως η ανεπάρκεια των επινεφριδίων και η οστεοπόρωση είναι, ιδιαίτερα χαμηλή. Οι κύριες παρενέργειες είναι η επιρρέπεια στους μώλοπες (ευθραυστότητα τριχοειδών) και η ατροφία του δέρματος). Στα παιδιά, η μέση δόση 400μg/Η βουδεσονίδης ΔΕΝ αναστέλλει την ομαλή εξέλιξη της αναπτύξεως. Εν τούτοις, παραμένουν, ακόμη ερωτηματικά αναφορικά με την απόδοση των εισπνεόμενων γλυκοκρτικοειδών στην μεταβολή της βαρύτητας του άσθματος, τις αντεπιδράσεις τους με τις αντεπιδράσεις με τη φυσική ιστορία, της παθήσεως, ή τις μακροπερίοδες συστηματικές παρενέργειες, που εξακολουθούν να αποτελούν αντικείμενων διαμαχιών.
α2. βρογχοδιασταλτικά. βρογχιοδιασταλτικά. Οι β2-αγωνιστές είναι πολύ ισχυρά βρογχοδιασταλτικά. Διεγείρουν τους β2 υποδοχείς των λείων μκυϊκών ινών. Οι βραχείας δράσεως β2-διεγέρτες (4-6 ώρες) διακρίνονται από τους παρατεταμένης δράσεως (6-12 ώρες). Η φαρμακολογική αυτή τάξη έχει περιορισμένες ή στερείται αντιφλεγμονωδών δράσεων, και προκαλούν ταχυφυλαξία. Οι απρενέργειές τους είναι περιορισμένες, με μέτριο μυϊκό τρόμο, που, μάλιστα, εξαφανίζεται με τη συνέχιση της θεραπείας. κια συνήθως μη σοβαρής ταχυκαρδσιακού τύπου αισθήαμτος παλμών.
Επί μέτριου άσθματος, η κατ΄επίκλιση θεραπεία με βραχείας δράσεως β2-διεγέρτες, πρέπει να συνδυάζεται με αντιφλεγμονώδη θεραπεία. Σε περίπτωση υποβέλτιστου ή μη επαρκούς ελέγχου ασθενών με άσθμα που χρειάζονται καθημερικές χορηγήσεις βραχείας δράσεως β2-διεγερτών,ή όταν τα συμπτώματα συμβαίνουν τη νύκτα, χορηγούνται μακράς δάσεως β2-διεγέρτες και η χρήση των βραχείας δράσεως περιορίζεται στην αντιμετώπιση των επεισοδίων δύσπνοιας, που παρατηρούνται, παρά την εφαρμογή βέλτιστης θεραπείας. Η υπερκατανάλωση συμπαθητικομιμητικών συνδυάζεται με απώλεια του ελοέγχου του άσθμαος. Είναι, για ους λόγους αυτούς, προτιμότερο να χρησιμοποιούνται "κατ' επίκλιση" παρά κατά συστηματικό τρόπο, οπότε δεν συνδυάζονται και με αυξημένους δείκτες θνητότητας. Η αξία των β2-διεγερτών, συνοδεύεται από υψηλό βαθμό ενδείξεων, καθώς βελτιώνουν τον έλεγχο του άσθματος, αντίθετα, δηλαδή παρά τη χρήση των εισπνεόμενων κορτικοειδών μόνα τους, αλλά ο συνδυασμός τους με εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή είναι προτιμότερος παρ' ότι ο διπλασιασμός της δόσεως των κορτικοειδών. Με τον τρόπο αυτό, βελτιώνεται ο έλεγχος του άσθματος, μειώνεται η επίπτωση κια η βαρύτητα των παροξύνσεων, και βελτιώνεται η ποιότητα ζωής των ασθενών. Προς το παρόν, τα LABA δεν μπορούν να χρησιμοποιούνται μόνα τους, για τη θεραπεία του άσθματος.
α3. συνδυασμός εισπνεόμενων β2-διεγερτών και εισπνεόμενων κορτικοειδών, LABA. αο συνδυασμός στο ίδιο κάνιστρο, των β2-διεγερών μακράς δράσεως και εισπνεόμενων γλυκοκορτικοειδών για τη θεραπεία του επιμένοντος, μέτριου προς βαρέος άσθματος, όπου διευκολύνεται η χορήγηση και ευοδώνονται στόχοι συμμορφώσεως του ασθενούς στη θεραπεία. ¨εχουν αναπτυχθεί δύο συνδυασμοί: [α] φλουτικαζόνη-σαλμετρόλη και [β] βουδεσονίδη-φορμοτερόλη. Το όφελος από τους σταθερούς αυτούς συνδυασμούς σε σύσγκριση με τη συγχορηγηση ανεξαρτήτων σκευασμάτων ειπσνεόμενων κορτικοειδών και β2-διεγερτών μακράς δράσεως, δεν έχει με ακρίβεια κατανοηθεί και δεν έχει αποτιμηθεί η αξία των σταθερών συνδυασμώνως προς τη συστηματική ή κατ΄επίκλιση χρήση τους. 
α4. ανταγωνιστές των υποδοχέων των λευκοτριενίων .Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων των λευκοτριενίων, που χρησιμοποιούνται, προς ώρας, είναι η μοντελουκάστη και η ζαφιρλουκάστη. Χορηγούνται από του στόματος και μπορούν να θεραπεύσουν το άσθμα και τη ρινοκολπίτιδα κι έχει δειχθεί ότι ασκούν προστασία στον εξ ασκήσεως βρογχόσπασμο, όπως κια ως μονοθεραπεία του ήπιου προς μέτριου άθματος. Επιφέρουν βρογχοδιαστολή κι έχουν δειχθεί ότι βελτιώνουν τον έλεγχο του άσθματος, σε ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο κλινικές μελέτες. Αντιστοιχούν με 400μg/Η εισπνεόμενης μπεκλομεθαζόνης, αλλά η αντιστοιχία αυτή δεν έχει πλήρως αποδειχθεί. Η ισοδυναμία συνδυασμού ενός αντιλευκοτριενικού μ΄ένα β2-διεγέρτη μακράς δράσεως σε μη καλά ελεγχόμενες περιπτώσεις άσθματος, που θεραπεύονται με εισπνεόμενα κορτικοειδή, δεν έχει, εν τούτοις, αποδειχθεί. Ο ρόλος τους στο σοβαρό άσθμα είναι αβέβαιος, αλλά είναι ενδιαφέρουσα ή πρόσφατη διαπίστωση της ωφέλειας που προσκτάται στο εξ ασπιρίνης άσθμα. όπως έχει δειχθεί σε μερικές κλινικές μελέτες. 
α5. θεοφυλλίνη Είναι ασθνέστερο βρογχοδιασταλτικό, συγκριτικά με τους β2-διεγέρτες. Επιπλέον, όμως, έχει πολυάριθμες άλλες δράσεις και, ιδίως αντιφλεγμονώδη δράση. Η βρογχοδιασταλτική δράση της εξαρτάται στενά από τις συγκεντρώσεις του φαρμάκου στον ορό, που πρπεπει να παραμένει σ΄ένα σχετικά στενό όριο μεαξύ 10-20 μg/l, καθώς τόσο η δράση της, όσο και οι παρενέργειές της είναι δοσοεξαρτώμενες. Προς το παρόν, δεν χρησιμοποιούνται συστηματικά στη θεραπεία του άσθματος, εκτός από τις περιπτώσεις σοβαρών μορφών.
α6 αντιχολινεργικά. Το ιπρατρόπιο κια το οξυτρόπιο, είναι ανταγωνσιτές των μουσκαρινικών υποδοχέων. Είναι βρογχιδιασταλτικά φάρμακα, αλλά ασθενέστερα και βαδύτερης ενάρξεως δράσως, παρ΄ότι οι β2-διεγέρτες. Ενδείκνυνται στη θεραπεία του οξεός σοβαρού άσθματος, και των παροξύνσεων του χρονίου άσθματος, ως συμπλήρωμα του βρχείας δράσεως β2-διεγερτών. Η απόδοσή τους πέραν των πρώτων 48 ωρών είναι αβέβαιη, αλλά βελτίωση της αποδόσεώς τους φαίνεται ότι αναγνωρίζεται στη θερπαέια του παιδικού άσθματος. Συνοδεύονται από περιορισμένο αριθμό παρενεργειών, αλλά η απόδοσή τους στη θεραπεία του χρόνιου άσθμαος δεν φαίνεται ότι έχει επιβεβαιωθεί. Το τιοτρόπιο (spiriva) είναι μακράς δράσεως αντιχολινεργικ΄ςοο ειπσνεόμενος παράγοντας, που έχει αναπτυχθεί,για τη θερπαεία της ΧΑΠ, αλλά η δυνητική δράση του στο άσθμα και, ειδικότερα, στο σοβαρό άσθμα, χρήζει περαιτέρω διερευνίσεως. 
β. έλεγχος του περιβάλλοντος
Παρ΄όλο ότι ο έλεγχος του περιβάλλοντος φαίνεται χρήσιμος , η απόδοση των μέτρων προστασίας, όπως η αποφυγή εκθέσεως σε αλλεργιογόνα και μη ειδικά ερεθίσματα και  η αποφυγή ενεργητικού και παθητικού καπνίσματος, δεν έχει αποτιμηθεί. Η αλλεργία είναι είναι ένας από τους κύριους προκλητικούς παράγοντες για το άσθμα, και ο κυριότερος για παιδιά σχολικής ηλικίας. Η προστασία από την έκθεση σε αλλεργιογόνα ε΄'ιναι το πρώτο μέτρο που πρέπει να ληφθεί. Αφορά την απομάκρυνηση των κατοικιδίων, αν και δεν είναι γίνεται εύκολα αποδεκτό από τους ασθενείς, τους οικείους ή τους φίλους τους. Είναι δυνατό να επιχειηρθεί η εκρίζωση των μυκήτων της σκόνης του σπιτιού, αν και, επίση,ς σπάνια είναι πλήρης. Η διάγνωση του επαγγελματικού άσθματος μπορεί να ωθηπήσει τον ασθενή στην αλλαγή επαγγέλματος. Είναι πολύ δύσκολη η υιοθέτηση μέτρων εέγχου εξωοικιακής ρυπάνσεως, που, συνήθως, είναι ευθύνη των αρχών.   
γ. ανοσοθεραπεία
 Η ειδική ανοσοθεραπεία είναι μέρος της θεραπείας του άσθματος, εάν λαμβάνονται υπ όψη απλοί κανόνες. Οι ασθενείς με επίμονη σοβαρή ρινίτιδα, και επίμονομέτριο άσθμα ωφελούντια από ανάλογες θεραπείες, αλλά ντενδείνυνται σε ανέλεγκοτ κια σοβαρό άσθμα. Η ανάπτυξη των θεραπειών αντι-IgE μπορεί να προσκομίζουν ελπίδες για τον καλύτερο έλεγχο των ασθενών με σοβαρή αλλεργία.
δ. εκπαίδευση
Η εκπαίδευση των ασθενών και των συγκατοίκων τους αναγκαιοί για όλους τους ασθματικούς.