Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

import_contactsΩς βρογχική αντιδραστικότητα θεωρείται η τάση του τραχειοβρογχικού δένδρου να αντιδρά, εμφανίζοντας βρογχόσπασμο, σε μια σειρά μη ειδικών (: μη αλλεργιογόνων) ερεθισμάτων, φυσικών, όπως η εισπνοή κρύου αέρα κια η άσκηση ή χημικών, όπως η εισπνοή ισταμίνη, μεταχολίνης ή μαννιτόλης.  Επί 24ωρο πριν τη διενέργεια της εξετάσεως, ο εξεταζόμενος πρέπει να απόσχει από τροφές που περιέχουν κοφεΐνη, όπως ο καφές, το τσάϊ, η σοκολάτα, καθώς επίσης και κάθε λήψη βραχείας ή παρατεταμένης δράσεως β2-διεγέρτες, επί 24ωρο, πριν την εξέταση. Η βρογχική υπεραντιδραστικότητα χαρακτηρίζει τη φυσιογνωμία του άσθματος και μπορεί να αναπτυχθεί μετά έκθεση σε ποικιλία μη ειδικών, περιβαλλοντικών παραγόντων, ερεθιστικών, φαρμακολογικών αγωνιστών, και μεσολαβητών της φλεγμονής. Στο παρελθόν, η επικρατούσα άποψη ήταν ότι η βρογχική αντιδραστικόττηα μεσολαβείται από τη φλεγμονή στους αεραγωγούς, αντίληψη που έχει δεχθεί τελευταία, κριτική μιας και έχει ήδη επιβεβαιωθεί ότι δεν είναι απαραίτητη η σύμπλεξη της φλεγμονής με τη βρογχική αντιδραστικότητα (&).Στην παθογένεια του άσθματος, φαίνεται ότι η φλεγμονή, από μόνη της δεν είναι ικανή να εξηγήσει την παθογένεια του συνδρόμου. Κυτοκίνες, προερχόμενες από διεργασίες φλεγμονής που επάγονται από τα Th2 Τ- (CD4) λεμφοκύτταρα και χημικοί μεσολαβητές, εισφέρουν στην ενεργοποίηση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας επί άσθματος.  Η έκθεση στις κυτοκίνες Th2 επάγει την ισομετρική σύσπαση των με την αυξηση του ενδοκυττάριου Ca+(&, &). Πέραν της φλεγμονής των αεραγωγών, άλλοι παράγοντες εισφέρουν στην παθογένεια της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας, όπως η διαπερατότητα των επιθηλιακών κυττάρων, η υπερτροφία των λείων μυικών ινών, η υπερέκριση βλέννης, και η ιστική αναδιαμόρφωση.$
 

 ◉ Ως βρογχική υπεραντιδραστικότητα επί άσθματος περιγράφεται η υπερβολική αντίδραση των αεραγωγών σε ποικιλία εξωγενών ή ενδογενών ερεθισμάτων. Στους εμπλεκόμενους μηχανισμούς περιλαμβάνεται η απ΄ευθείας διέγερση των λείων μυΙκών ινών του τραχειοβροχγικού μυικού χιτώνος αεραγωγών, και η έμμεση διέγερση από φαρμακολογικά δραστικές ουσίες που απελευθερώνονται από κύτταρα, όπως τα σιτευτικά, και από διέγερση των μη εμμύλεων αισθητικών νευρώνων του παρασυμπαθητικού. Η βρογχική υπεραντιδραστικότητα σε ερεθίσματα του περιβάλοντος είναι χαρακτηριστικό του άσθματος. Οι ασθενείς με υπόνοια ότι έχουν άσθμα, συνήθως αναπτύσσουν βρογχόσπασμο, ωψς απάντηση σ΄ένα προκλητικό ερέθισμα -την εισπνοή μιας ουσίας, γνωστής ότι προκαλεί βροηγχόσπασμο, μέσω ευθείας δράσεως στους λείους μύες. Κι αυτό αποτελεί την πλέον διαδεδομένη μέθοδο διερευνίσεως της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας.
Ο έλεγχος βρογχικής αντιδραστικότητας σε μη ειδικά ερεθίσματα διενεργείται σε εκείνες από τις περιπτώσεις που υπάρχουν ενδείξεις βρογχικού άσθματος από το ιστορικό του ασθενούς, αλλά στην παρούσα κατάσταση ο κλινικοεργαστηριακός έλεγχος αποβαίνει αρνητικός για αυτόματα ή μετά θεραπεία υποστρεφόμενο βρογχόσπασμο. Ο έλεγχος εκτελείται, ακόμη, για επαγγελματικούς ιατρονομικούς λόγους. Μεταξύ των συνηθέστερα χρησιμοποιούμενων μη ειδικών ερεθισμάτων συγκαταλέγονται η άσκηση, ο υπεραερισμός, η εισπνοή κρύου αέρα, τα υπέρτονα διαλύματα, η ισταμίνη, η μεταχολίνη και η μανιτόλη. Κατά τη δοκιμασία βρογχικής προκλήσεως, χορηγείται νεφελοποιημένη μεταχολίνη σε σε διαπλασιζόμενες συγκενρώσεις, μέχρις ότου ο FEV1 μειωθεί κατά πλέον του 20% |εκτίμηση βρογχικής αντιδραστικότητας| άσθμα: σύνοψη 2|. Η τιμή αυτή (της συγκεντρώσεςως της μεταχολίνης) ονομάζεται PC20 και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αποτίμηση του μέτρου της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας. Γενικά, pC20<16 mg/ml είναι συμβατό με ήπια βρογχική αντιδραστικότητα ενώ τιμή <4 ή 1 mg/ml είναι αποδεικτική μέτρια ή σοβαρής, αντίστοιχα,  αντιδραστικότητας (&, &, &). Μπορεί να χρησιμοποιηθούν, επίσης, ειδικά ερεθίσματα, όπως η εισπνοή αλλεργιογόνων, ιδιαίτερα προκειμένου να διευκρινισθούν οι επαγγελματικές σχέσεις της κλινικής εικόνας. Με τη βρογχική πρόκληση με μεταχολίνη είναι δυνατή η σαφής διάκριση των φυσιολογικών ατόμων από τους ελεύθερους  συμπτωμάτων ασθματικούς ασθενείς. Ο έλεγχος βρογχικής αντιδραστικότητας σε μη ειδικά ερευθίσματα διενεργείται σε εκείνες από τις περιπτώσεις που υπάρχουν ενδείξεις βρογχικού άσθματος από το ιστορικό του ασθενούς, αλλά στην παρούσα κατάσταση ο κλινικοεργαστηριακός έλεγχος αποβαίνει αρνητικός για αυτόματα ή μετά θεραπεία υποστρεφόμενο βρογχόσπασμο. Ο έλεγχος εκτελείται, ακόμη, για επαγγελματικούς ιατρονομικούς λόγους. Μπορεί να χρησιμοποιηθούν, επίσης, ειδικά ερεθίσματα, όπως η εισπνοή αλλεργιογόνων, ιδιαίτερα προκειμένου να διευκρινισθούν οι επαγγελματικές σχέσεις της κλινικής εικόνας. Με τη βρογχική πρόκληση με μεταχολίνη είναι δυνατή η σαφής διάκριση των φυσιολογικών ατόμων από τους ελεύθερους  συμπτωμάτων ασθματικούς ασθενείς. Η βρογχική υπεραντιδραστικότητα αναγνωρίζε-ται, ακόμη, με τη δοκιμασία του νορμοκαπνικού υπεραερισμού, η οποία συσχετίζεται καλύτερα με την ένταση των συμπτωμάτων και τα ευρήματα από τον έλεγχο λειτουργικών παραμέτρων αναπνοής, όπως ο FEV1. Οι δοκιμασίες νορμοκαπνικού υπεραερισμού συγκεντρώνουν προοδευτικά την προτίμηση των εργαστηρίων, ως μέγεθος επιλογής για τον έλεγχο της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας σε ασθματικούς ασθενείς, που διατρέχουν περίοδο  χωρίς συμπτώματα.

Ως βρογχική υπεραντιδραστικότητα επί άσθματος περιγράφεται η υπερβολική αντίδραση των αεραγωγών σε ποικιλία εξωγενών ή ενδογενών ερεθισμάτων. Στους εμπλεκόμενους μηχανισμούς περιλαμβάνεται η απ΄ευθείας διέγερση των λείων μυΙκών ινών του τραχειοβροχγικού μυικού χιτώνος αεραγωγών, και η έμμεση διέγερση από φαρμακολογικά δραστικές ουσίες που απελευθερώνονται από κύτταρα, όπως τα σιτευτικά, και από διέγερση των μη εμμύλεων αισθητικών νευρώνων του παρασυμπαθητικού. Η βρογχική υπεραντιδραστικότητα σε ερεθίσματα του περιβάλοντος είναι χαρακτηριστικό του άσθματος. Οι ασθενείς με υπόνοια ότι έχουν άσθμα, συνήθως αναπτύσσουν βρογχόσπασμο, ωψς απάντηση σ΄ένα προκλητικό ερέθισμα -την εισπνοή μιας ουσίας, γνωστής ότι προκαλεί βροηγχόσπασμο, μέσω ευθείας δράσεως στους λείους μύες. Κι αυτό αποτελεί την πλέον διαδεδομένη μέθοδο διερευνίσεως της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας.
☛ Βρογχική πρόκληση. Οι δοκιμασίες βρογχικής προκλήσεως διενεργούνται προκειμένου να αποτιμηθεί η βρογχική αντιδραστικότητα, καθώς, -όπως είναι γνωστό- η βρογχική υπεραντιδραστικόττηα είναι χαρακτηριστικό γνώρισμα του άσθματος. Μπορεί να χρησιμοποιθούν για τη διάγνωση, σε περιόδους που ο ασθενής δεν εμφανίκζει αύξηση των αντιστάσεων ροής στους αεραγωγούς, όπως συνάγεται με τη φυσιολογική έκβαση των λειτουργικών παραμέτρων αναπνοής και την απουσία συμπτωμάτων. Χρησιμοποιείται, επιπλέον, σε ερευνητικές διατάξεις. Για τη δινέργεια της δοκιμασίας βρογχικής προκλήσεως, μπορεί να χρησιμοποιηθούν διάφοροι βρογχοσππαστικοί παράγοντες, μεταξύ των οποίων
☛ i. στους απ΄ευθείας  δράσεως βρογχοσπαστικοί παράγοντες, όπως η ισταμίνη, η μεταχολίνη, άλλα χολινεργικά αναλογικά πανάλογα, προσταγλανψίνες PGF2a και PGD2 και τα λευκοτριένια PTC4, PTD4 και LTE4 
ii. στους εμμέσως δρώντες βρογχοσπαστικούς παράγοντες, όπως το ΑΜP, ο μεταδισουλφίτης (SO2), η βραδυκινίνη, η νευροκινίνη Α, η προπρανολόλη
iii. στους φυσικούς παράγοντες συγκαταλέγονται η άσκηση, ο υπεραερισμός με κρύο ξηρό αέρα· οσμωτικώς δρώντες, όπως τα υπότονα και υπέρτονα διαλύματα φυσιολογικού ορού, το απιονισμένο νερό,
iv. ανοσολογικοί παράγοντες, όπως  αλλεργιογόνα, επαγγελματικοί παράγοντες. 
Ο έλεγχος βρογχικής αντιδραστικότητας σε μη ειδικά ερεθίσματα διενεργείται σε εκείνες από τις περιπτώσεις που υπάρχουν ενδείξεις βρογχικού άσθματος από το ιστορικό του ασθενούς, αλλά στην παρούσα κατάσταση ο κλινικοεργαστηριακός έλεγχος αποβαίνει αρνητικός για αυτόματα ή μετά θεραπεία υποστρεφόμενο βρογχόσπασμο. Καθώς διατίθεται ποικιλία βρογχοσπαστικών παραγόντων, μπορεί να σχεδιαστεί μέθοδος μετρήσεως του βρογχοσπάσμου, που παράγεται από τη δράση ενός από τους προαναφερόμενους χημικούς, φυσικούς ή ανσολογικούς παράγοντος. Για τη δοκιμασία αυτή, συνήθως, χρσημοποιείται ένα δοσίμετρο, για τη βαθμιδωτή αύξηση του βργχοσπαστικού παράγοντος, και ένα σπιρόμετρο, για την προκαλούμενη σταδιακή απόκλιση του FΕV₁ από την τιμή του αναφοράς. Η δοκιμασία διακόπτεται και η εξέταση θεωρείται θετική (ανεξαρτήτως της παρουσίας συμπτωμάτων ή όχι) εφόσον ο FEV1 μειωθεί κατά 20% της τιμής αναφοράς του. Σημειώνεται η δόση του βρογχοσπαστικού παράγοντα που επέφερε μείωση του FEV₁ κατά  20% (συγκέντρωση (PC₂₀) ή δόση προκλήσεως (PD₂₀).  Οι σταδιακά μειούμενες δόσεις της μεταχολίνης ή ισταμίνης (ανεξάρτητη μεταβλητή) και οι αντίστοιχες τιμές ου FEV₁ (ως εξαρτημένη) μπορεί να σημειωθούν σ'΄ένα καρτεσιανό διάγραμμα, οπότε η κλίσης της γραμμής της εξισώσεως παριστά την βρογχική αντιδραστικότητα του εξεταζόμενου.      Ο έλεγχος εκτελείται, ακόμη, για επαγγελματικούς ιατρονομικούς λόγους. Μεταξύ των συνηθέστερα χρησιμοποιούμενων μη ειδικών ερεθισμάτων συγκαταλέγονται η άσκηση, ο υπεραερισμός, η εισπνοή κρύου αέρα, τα υπέρτονα διαλύματα, η ισταμίνη, η μεταχολίνη και η μανιτόλη. Κατά τη δοκιμασία βρογχικής προκλήσεως, χορηγείται νεφελοποιημένη μεταχολίνη σε σε διαπλασιζόμενες συγκενρώσεις, μέχρις ότου ο FEV1 μειωθεί κατά πλέον του 20% |εκτίμηση βρογχικής αντιδραστικότητας| άσθμα: σύνοψη 2|. Η τιμή αυτή (της συγκεντρώσεςως της μεταχολίνης) ονομάζεται PC20 και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αποτίμηση του μέτρου της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας. Γενικά, pC20<16 mg/ml είναι συμβατό με ήπια βρογχική αντιδραστικότητα ενώ τιμή <4 ή 1 mg/ml είναι αποδεικτική μέτρια ή σοβαρής, αντίστοιχα,  αντιδραστικότητας (&, &, &). Μπορεί να χρησιμοποιηθούν, επίσης, ειδικά ερεθίσματα, όπως η εισπνοή αλλεργιογόνων, ιδιαίτερα προκειμένου να διευκρινισθούν οι επαγγελματικές σχέσεις της κλινικής εικόνας. Με τη βρογχική πρόκληση με μεταχολίνη είναι δυνατή η σαφής διάκριση των φυσιολογικών ατόμων από τους ελεύθερους  συμπτωμάτων ασθματικούς ασθενείς. Ο έλεγχος βρογχικής αντιδραστικότητας σε μη ειδικά ερευθίσματα διενεργείται σε εκείνες από τις περιπτώσεις που υπάρχουν ενδείξεις βρογχικού άσθματος από το ιστορικό του ασθενούς, αλλά στην παρούσα κατάσταση ο κλινικοεργαστηριακός έλεγχος αποβαίνει αρνητικός για αυτόματα ή μετά θεραπεία υποστρεφόμενο βρογχόσπασμο. Ο έλεγχος εκτελείται, ακόμη, για επαγγελματικούς ιατρονομικούς λόγους. Μεταξύ των συνηθέστερα χρησιμοποιούμενων μη ειδικών ερεθισμάτων συγκαταλέγονται η άσκηση, ο υπεραερισμός, η εισπνοή κρύου αέρα, τα υπέρτονα διαλύματα, η ισταμίνη, η μεταχολίνη και η μανιτόλη. Μπορεί να χρησιμοποιηθούν, επίσης, ειδικά ερεθίσματα, όπως η εισπνοή αλλεργιογόνων, ιδιαίτερα προκειμένου να διευκρινισθούν οι επαγγελματικές σχέσεις της κλινικής εικόνας. Με τη βρογχική πρόκληση με μεταχολίνη είναι δυνατή η σαφής διάκριση των φυσιολογικών ατόμων από τους ελεύθερους  συμπτωμάτων ασθματικούς ασθενείς. Η βρογχική υπεραντιδραστικότητα αναγνωρίζε-ται, ακόμη, με τη δοκιμασία του νορμοκαπνικού υπεραερισμού, η οποία συσχετίζεται καλύτερα με την ένταση των συμπτωμάτων και τα ευρήματα από τον έλεγχο λειτουργικών παραμέτρων αναπνοής, όπως ο FEV1. Οι δοκιμασίες νορμοκαπνικού υπεραερισμού συγκεντρώνουν προοδευτικά την προτίμηση των εργαστηρίων, ως μέγεθος επιλογής για τον έλεγχο της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας σε ασθματικούς ασθενείς, που διατρέχουν περίοδο  χωρίς συμπτώματα.
Η βρογχική υπεραντιδραστικότητα αναγνωρίζεται, ακόμη, με τη δοκιμασία του νορμοκαπνικού υπεραερισμού, η οποία συσχετίζεται καλύτερα με την ένταση των συμπτωμάτων και τα ευρήματα από τον έλεγχο λειτουργικών παραμέτρων αναπνοής, όπως ο FEV1. Οι δοκιμασίες νορμοκαπνικού υπεραερισμού συγκεντρώνουν προοδευτικά την προτίμηση των εργαστηρίων, ως μέγεθος επιλογής για τον έλεγχο της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας σε ασθματικούς ασθενείς, που διατρέχουν περίοδο  χωρίς συμπτώματα. Η βρογχική αντιδραστικότητα, επίσης, συνδέεται με τον κίνδυνο αναπτύξεως επιμόνου άσθματος και ιστικής αναδιαμορφώσεως (&).
☛ βρογχική αντιδραστικόττηα, απουσία φλεγμονής .  Η βρογχική αντιδραστικότητα (ΒΑ) παριστά το πλέον χαρακτηριστικό γνώρισμα του άσθματος. Η παθογένεια της ΒΑ στο άσθμα χαρακτηρίζεται από ποικιλία επιθηλιακών, μικροβιακών και φλεγμονωδών πυροδοτήσεων  από τη μια πλευρά και ανωμαλιών των ενεργών δομών στους αεραγωγούς όπως τα λεία μυϊκά κύτταρα τα αιμαγγεία και τα νεύρα., από την άλλη. Η παχυσαρκία αναγνωρίζεται προοδευτικά με μεγαλύτερη συχνότητα, ως πρόσθετος παραγων στην πρόκληση και στην παθογένεια της ΒΑ στο άσθμα. Είναι ενδιαφέρον και τονίζεται ότι οι δομικές μεταβολές στους αεραγωγούς των ασθματικών ασθενών μπορεί να επιμένουν απουσία φλεγμονής (&). Αυτό μπορεί να είναι η μια αιτία για την παρατήρηση ότι ισχυρά νέα αντιφλεμονώδη φάρμακα για τη θεραπεία του άθματος έχουν μόνο περιορισμένη επίδραση στην ΒΑ. Απαιτοπυνται νέες θεραπευτικές στρατηγικές, επομένως, για τον έλεγχο των δομιλκών και λειτουργικών μεταβολών ιδιαίτερα για ασθενείς με ανθεκτικό στη θεραπεία άσθμα.
Ο έλεγχος της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας διενεργείται με δοκιμασίες προκλήσεως κατόπιν κλιμακωτά αυξήσεως συγκεντρώσεων ισταμίνης (δεν χρησιμοποιείται πλέον), μεταχολίνης (συχνότερα χρησιμοποιούμενη) ή μαννιτόλης.  αντενδείξεις διενέργειας δοκιμασιών βρογχικής αντιδραστικότηταςΑπό τη εξέταση μπορεί να εξαχθούν τα επόμενα αποτελέσματα: διενέργεια της δοκιμασίας
Είναι διαθέσιμη ποικιλία τεχνικών για τη διενέργεια της βρογχικής αντιδραστικότητας, αν και όλες ανάγονται στην ίδια βάση.