Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

import_contacts© Γ.Α. Μαθιουδάκης MD PhD

Βλέπε: άθμα: φλεγμονή [α] οξεία, [β] χρονία. Παρ΄όλο ότι έχει αποσαφηνιστεί ότι η φλεγμονή και και η ιστική αναδιαμόρφωση είναι ενεργοποιημένοι μηχανισμοί στο οξύ θανατηφόρο και το μερικώς ελεγχόμενο άσθμα |θανατηφόρο άσθμα|, δεν υπάρχουν παθολογοανατομικά δεδομένα, αναφορικά με τις αλλοιώσεις των μικρών αεραγωγών επί άσθματος. Έτσι, παραμένει αδιευκρίνιστό κατά πόσο όλοι ασθματικοί εμφανίζουν επινέμηση των μικρών αεραγωγών, ώστε να διακιολογείται η αποδοχή ειδικού φαινότυπου, της επινεμήσως των μικρών αεραγωγών επί άσθματος.
◉ Οι αεραγωγοί των ασθενών με άσθμα είναι, συνήθως, ευαίσθητοι σε μη ειδικά αντιγόνα, όπως η σκόνη κι ο καπνός, όπως και σε ειδικούς προκλητικούς παράγοντες, φυσικούς: όπως η ειπνοή κρύου αέρα, η εισπνοή υπέρτονων διαλυμάτων και η άσκηση και χημικούς:  όπως η εισπνοή ισταμίνης, μεταχολίνης και μαννιτόλης (που χρησιμοποιούνται στο Εργαστήριο Λειτουργικού ελέγχου αναπνοής για την αποτίμηση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας).
➀ Οι αεραγωγοί των ασθματικών εμφανίζονται υπερευαίσθητοι σε μη ειδικά ερεθίσματα, όπως η σκόνη και ο καπνός ή τροφικά αλλεργιογόνα, αλλά και σε ειδικά, φυσικά, όπως η εισπνοή κρύου αέρα και η άσκηση ή χημικά, όπως η εισπνοή ισταμίνης, μεταχολίνης, μαννιτόλης, υπέρτονα διαλύματα.  
➁ Η άσκηση, συχνά, επάγει το άσθμα, αλλά δεν αυξάνει τη βρογχική αντιδραστικότητα· οι ασθματικοί πρπέπει να επιδίδονται σε σωματική άσκηση, καλυπτόμενοι βέβαια κατάλληλη αγωγή
➂ Η δοκιμασία δερματικής προκλήσεως στα ακάρεα της σκόνης του σπιτιού είναι η συχνότερα θετική δοκιμασία (&), αλλά οι προσπάθειες περιορισμού της εκθέσεως, π.χ., με χρήση ακαρεοκτόνων, έχουν αποδώσει περιοριμένα αποτελέσματα.
➃ Τα τροφικά αλλλεγιογόνα, στις πλείστες των περιπτώσεων, προκαλού δερματοπάθειες και συμπτώματα αοπό το ΓΕΣ, αλλά δεν αποκλείεται και η εμφάνιση, ενίοτε, σοβαρών, επιππλοκών από το αναπνευστικό.
➄ Η επαγγελματική έκθεση αποτελεί εκλυτικό παράγοντα στο 10% των περιπτώσεων άσθματος ενηλίκων
➄ Ο βήχας κια το γέλιο αποτελούν συχνούς εκλυτικούς παράγοντες ασθματικού επεισοδίου
➅ Αντιασθματικά φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν με κατάλληλες προφυλάξεις, υπό την επίσβλεψη του Πνευμονολόγου, κατά την εγκυμοσύνη.
 

Παθοφυσιολογία

H κλινική σημασία της χρόνιας φλεγμονής στο άσθμα Η χρόνια φλεγμονή στο άσθμα, συσχετίζεται με την μη ειδική βρογχική αντιδραστικότητα και αυξάνει το κίνδυνο παροξύνσεων. Η βρογχική υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών σε φυσικά (κρύο αέρα, άσκηση), μη ειδικά, χημικά (ρύπανση) ή φαρμακολογικά (ισταμίνη μανιττόλη) ερεθίσματα αποτελεί το χαρακτηριστικό γνώρισμα του άσθματος. Η βρογχική αντιδραστικότητα, επίσης, παρατηρείται σε μερικούς ασθενείς με χρόνια βρογχίτιδα ή αλλεργική ρινίτιδα, αλλά ακόμη και σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Τα φυσιολογικά άτομα μπορεί, επίσης, να αναπτύξουν παροδική βρογχική υπεραντιδραστικότητα μετά από ιογενείς αναπνευστικές λοιμώξεις ή έκθεση σε όζον. Εν τούτοις, ο αβθμός της αντιδραστικόττηας είναι πολύ μεγαλύτερος επί ασθματικών ασθενών, παρ΄ό,τι σε άλλες ομάδες πληθυσμού. Η βρογχική αντιδραστικότητα στον γενικό πληθυσμό ακολουθεί μονκόρυφη κατανομή με ελφρά απόκλιση προς την αυξημένη αντιδραστικόττηα. και οι ασθενείς με άσθμα εντάσσονται στην ακραία περιοχή της καμπύλης κατανομής. Ο βαθμός της βρογχικής αντιδραστικότητας στους ασθματικούς συσχετίζεται με την την κλινική εικόνα της παθήσεως και των αναγκαίων φαρμάκων που απαιτούνται για την αντιμετώπισή της. Όπως είναι γνωστό, τα κλασικά σημεία και συμπτώματα του άσθματος είναι η διαλείπουσα δύπνοια, ο βήχας, ο συριγμός και το αίσθημα συσφίγξεως στο θώρακα. Οφείλονται στην κειμενόμενη απόφραξη των αεραγωγών, στην βρογχική υπεραντιδρστικότητα και τη διέγερση νευρικών απολήξεων στο τραχειοβρογχικό δένδρο και το πνευμονικό παρέγχυμα. Οι μεταβολές αυτές επιβάλλουν τροποποίηση της συσταλτικότητας των βρόγχων σε ποικιλία μη ειδικών ερεθισμάτων, μηχανικών, όπως η εισπνοή κρύου αέρα και η άσκηση και χημικών, όπως η εισπνοή ισταμίνης, μεταχολίνης και μανιτόλης.η σχέση του άσθματος με την ατοπία είναι αδιαφιλονίκητη, αν και η παθογένεια της σχέσεως αυτής δεν έχει πλήρως διευκρινισθεί, ιδιαίτερα, λόγω της εντοπίσεως μη ατοπικών με άσθμα ή ατοπικών χωρίς άσθμα ασθενών.
 

Παθογένεια

Στην παθογένεια του άσθματος εμπλέκονται η οξεία και χρόνια φλεγμονή, όπως και ιστική αναδιαμόρφωση. |παθογένεια β΄| Στην φλεγμονή εμπλέκονται τα ηωσινόφιλα [ηωσινοφιλική φλεγμονή], αλλά στις απροξύσνεις του άσθματος η φλεγμονή είναι πολυμορφοπυρηνική, όπως επί ΧΑΠ, στις παροξύνσεις της οποίας, όμως, η φλεγμονή είναι ηωσινοφιλική και τα Τ-λεμφοκύτταρα με την απελευθέρωση ποικιλίας μεσολαβητών και κυτοκινών, αλλά εμπλέκονται και άλλα κύτταρα, όπως τα σιτευτικά, τα ουδετερόφιλα, τα μακροφάγα, και τα επιθηλιακά κύτταρα. Μερικοί ασθενείς αναπτύσσουν σε άλλοτε άλλη χρονική περίοδο της κλινικής πορείας της παθήσεως, δομικές μεταβολές των αεραγωγών, μια εξέλιξη, γνωστή ως ιστική αναδιαμόρφωση. Ο παθογενετικός μηχανισμός, ουσιωδώς, παραμένει αδιευκρίνιστος, αλλά προφανώς συνδέεται με τη χρόνια φλεγμονή και την ιστική επιδιόρθωση [βλ.: ιστική αναδιαμόρφωση στο άσθμα]. Έχει, εν τούτοις, βρεθεί ότι ότι η φλεγμονή σε περιπτώσεις θανατηφόρου άσθματος μπορεί να επεκτείνεται προς τις παρακείμενες κυψελίδες και τις περιαγγειακές περιοχές (&, &, &), ενώ μπορεί να έχουν τρωθεί οι κυψελιδικές συνάψεις με τα παρακείμενα βρογχιόλια. . Η ιστική αναδιαμόρφωση αναγνωρίζεται σε πολλούς ασθματικούς ασθενείς, αλλά η έκτασή της κειμένεται από παράγοντες, ουσιωδώς, άγνωστους. Πιστεύεται ότι η ιστική αναδιαμόρφωση διαδραματίζει κρίσιμο ρόλο στην εμφάνιση συμπτωμάτων και την απώλεια πνευμονικής λειτουργίας,επί σοβαρού άσθματος, παρ΄όλο ότι η υπόθεση αυτή δεν έχει πλήρως κατανοηθεί. Φλεγμονώδεις, φυσιολογικοί και δομικοί παράγοντες, που εμπλέκονται στην παθογένεια του άσθματος αναμιγνύονται στην παθοφυσιολογική εικόνα του άσθματος, η οποία χαρακτηρίζεται από: [α] ενδογενείς ανωμαλίες των λείων μυϊκών ινών, [β] ιστική αναδιαμόρφωση των βρόγχων και, [γ] αντεπιδράσεις μεταξύ  επιθηλιακών και μεσεγχυματικών κυττάρων. Έχει από μακρού κατανοηθεί ότι η διαμεσολαβούμενη από τα T‐επικουρικά λεμφοκύτταρα (Th)‐2 χρόνια φλεγμονή στο άσθμα συντηρεί την δυσλειτουργία των αεραγωγών. Η ατοπία, per se, εμπλέκεται, επίσης, σε μεγάλο αριθμό περιπτώσεων, αν κι έχει, πλέον, διευκρινιστεί ότι δεν αποτελεί κρίσιμο παράγοντα στην έναρξη του άσθματος, παρ΄όλο ότι εισφέρει σημαντικά στην σοβαρότητά του (&). Στους ασθενείς με νυκτερινό άσθμα (μη επαρκώς ελεγχόμενο), οι περιβρογχιολικές κυψελίδες εμφανίζονται διηθημένες από CD4+ T-λεμφοκύτταρα. Στους ασθενείς αυτούς, η νυκτερινή μείωση του FEV1 συσχετίζεται με τα  CD4+ Τ-κύτταρα των κυψελίδων, αλλά όχι και με εκείνα των μεγαλύτερων αεραγωγών (&).