Ρινίτις Αλλεργική

                       ΑΛΛΕΡΓΙΚΗ ΡΙΝΙΤΙΣ                        

import_contacts αιτιολογία ,ταξινόμηση της ρινίτιδας , Διαγνωστική προσέγγιση, Διαφορική διάγνωση ρινίτιδας ,ταξινόμηση ΑΡ ,αίτια ψευδώς θετικών και αρνητικών δοκιμασιών δερματικού νυγμού , ιστοπαθολογία της ΑΡ, κλινικά ευρήματα, συνοσηρότητες, ιογενείς λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού, παραρινοκολπίτις, παθογένεια, Συστηματικές επιδράσεις επί ΑΡ, ρινίτις και ψυχολογικές καταπονήσεις , το φαινόμενο της γομώσεως-the priming effesct, θεραπεία, ανοσοθεραπεία,

σύνοψη

  Στα ρινικά συμπτώματα, επί αλλεργικής ρινίτιδας, ΑΡ, συμπεριλαμβάνονται ρεγχασμός, ερεθισμός του ρινικού βλεννογόνου, ρινόρροια, και ρινική συμφόρηση. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών, η επίπτωση της αλλεργικής ρινίτιδας έχει αυξηθεί σε επιδημικά μεγέθη. Τα προαναφερόμενα συμπτώματα προέρχονται από μια διαμεσολλαβούμενη ανοσολογικώς φλεγμονή, συνήθως μέσω της igE, επί του ρινικού βλεννογόνου, που είναι απότοκη εκθέσως σε αλλεργιογόνο (α), στο οποίο ο πάσχων είναι ευαίσθητος. Παρ΄όλο ότι η ΑΡ είναι αυτοϊώμενη πάθηση, έχει αναγνωρισθεί ότι προκαλεί σημαντική νοσηρότητα, πέραν των ρινικών εκδηλώσεων, που ασκεί δυσμενείς επιδράσεις στην ποιότητα ζωής, με σημαντικές κοινωνικοοικονομικές συνέπειες, καθώς συνυπάρχει με πληθώρα συνοσηροτήτων, όπως επιπεφυκίτιδα, παραρινοκολπίτιδα, και μέση ωτίτιδα. 

  Πρόσφατα, η ομάδα εργασίας για την ΑΡ και το άσθμα, πρότεινε μια νέα ταξινόμηση για την ΑΡ, βασισμένη στη διάρκεια των συμπτωμάτων και όχι στον τύπο της εκθέσεως που ήταν τακτική του παρελθόντος. Η  βαρύτητα της παθήσεως σταδιοποιείται βάσει της επιδράσεως των συμπτωμάτων στις παραμέτρους ποιότητα ζωής.  

  Η ορθή και έγκαιρη διάγνωση αποτελεί τη βάση της διαχειρίσεως της  ΑΡ και βασίζεται στην προσεκτική λήψη του ιστορικού και την λεπτομερή κλινική εξέταση. Για την τεκμηρίωση της αλλεργικής προελεύσεως της ρινίτιδας, διενεργούνται αλλεργικές δοκιμασίες.

  Οι δοκιμασίες πρωτής εκλογής είναι οι δερματικές δοκιμασίες νηγμού, οι οποίες χαρακτηρίζονται από ικανοποιητική ευαισθησία και ειδικότητα. Λαμβάνονται μέτρα αποφυγής εκθέσεως σε περιβαλλοντικά αλλεργιογόνα, προσεκτική επιλογή και χορήγηση φαρμακολογικών παραγόντων ανοσοθεραπεία, και εκπαίδευση του ασθενούς, αποτελούν τις βάσεις της θεραπευτικής διαχειρίσεως της αλλεργικής ρινίτιδας. 

   Ήδη διατίθενται πολλά δραστικά φαρμακευτικά σκευάσματα, ενώ νέες οδοί χορηγήσεως, τροποποιήσεις των δοσολογικών σχημάτων τελούν υπό συνεχή έρευνα. Έχουν αναπτυχθεί ποικιλία κατευθυντηρίων οδηγίων, με τις οποίες αποβλέπεται η βελτίωση των θεραπευτικών αποδόσεων, η καλύτερη συμμόρφωση των ασεθνών και η βέλτιση απόδοση της παραεχόμενης θεραπείας. Μεταξύ αυτών οι κατευθυντήριες οδηγίες της ARIA (:Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) παρέχουν κατά βήμα οδηγίες θεραπείας βάσι των καλύτερων ενδείξεων, προερχόμενων από τον τομέα της έρευνας. 

εισαγωγή

  Η ΑΡ είναι πάθηση του βλεννογόνου της ρινός που εκδηλώνεται με  ανοσολογικώς διαμεσολαβούμενα ρινικά συμπτώματα υπερευαισθησίας, όπως ο ερεθισμός, ο ρεγχασμός, οι αυξημένες εκκρίσεις, και η ρινική συμφόρηση (: μπούκωμα). Στη μεγίστη αναλογία περιπτώσεων, η κατάσταση οφείλεται στην επαγόμενη από τη διαμεσολάβηση της IgE φλεγμονή. Σύμφωνα με την ARIA, η ΑΡ θεωρείται μείζων χρόνια πάθηση του αναπνευστικού συστήματος, λόγω της αυξημένης της επιπτώσεως ανα την υφήλιο, των σοβαρών συνεπειών στην ποιότητα ζωής, την αύξηση των ημερασθενειών, της σημαντικής οικονομικής επιβαρύνσεως, και της συμπορεύσεως με πολλαπλές συνοσηρότητες, ιδίως του άσθματος. Η επίπτωση της ρινίτιδας έχει, πρόσφατα, διαφωτιστεί από τις δημοσιεύσις μελετών που εκπονήθηκαν από τις European Community Respiratory Health Survey, International Study of Asthma and Allergies in Child- hood (ISAAC) και την Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults). Η πλειονότητα των επιδημιολογικών παρατηρήσεων έχουν επισημάνει ότι η επίπτωση της εποχιακής ΑΡ κυμαίνεται μεταξύ 1-40% και η επίπτωση της λοιμώδους ρινίτιδας, μεταξύ 1-18%. Επιπλέον, από τη φάση 1 της μελέτης ISAAC επισημάνθηκε η μεγάλη διακύμανση του επιπολασμού από χώρα σε χώρα, ανά τον κόσμο. Κατά την τελευταία 40ετία, η επίπτωση της ΑΡ, όπως και των άλλων παθήσεων υπερευαισθησίας έχει αναχθεί σε πραγματική επιδημική μάστιγα, παρά την βελτίωση της κατανοήσεως των παθογενετικών της χαρακτηριστικών και την λήψη αποδοτικότερων μέτρων προστασία και θεραπείας. Ιδιαίτερα, αυξημένους επιδημιολογικούς δείκτες εμφανίζουν οι χώρες του δυτικού πολιτισμού, που έχου συνεγείρει προσπάθειες να καταδειχθούν οι προκλητικοί παράγοντες της παθήσεως. Είναι γνωστό ότι οι αλλεργικές παθήσεις τείνουν να εμφανίζουν οικογενή διασπορά και έχει ειχθεί ότι έχουν γενετική βάση. Εν τούτοις, πρέπει να διαδεχθούν πολλές γενηές, υπερευαίσθητων ανιόντων, προν εγκατασταθούν ποσαρμοστικές γενετικές μεταβολές. Επομένως, η πρόσφατη αύξηση της επιπτώσεως της ΑΡ και γενικά των αλλεργικών παθήσεων, δν μπορεί να εξηγηθεί από γενετικούς παράγοντες και αποδίδοντσαι ευρεώς σε περιβαλλοντικές μεταβολές. 

  Διάφοροι περιβαλλοντικοί και χωροβιονομικοί παράγοντες (προγεννητικές επιδράσεις από τη μητέρα, προωρότης, έκθεση σε αλλεργιογόνα, ενεργό και παθητικό κάπνισμα, ιογενείς και άλλες λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος, μικροβιακές εκθέσεις κατά τη διάρκεια της βρεφικής/νηπιακής ηλικίας, ρύπανση του περιβάλλοντος, η ενδοοικιακή ποιότητα άερος, η αστική vs της αγροτική ζωή, το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο, διαιτητικοί παράγοντες κλπ) έχουν ταυτοποιηθεί ώς πιθανοί προκλητικοί παράγοντες ή ως προστατευτικοί μηχανισμοί στην παθογένεια της αλλεργίας, παρ΄όλο ότι οι ενδείξεις της επιρροής όλων αυτών των παραγόντων ποικίλλουν από μελέτη σε μελέτη. Προκειμένου να εκπονηθούν κανόνες προφυλάξεως και να προαθούν μέτρα αναχαιτίσεως της επιπτώσεως, αναζητούνται νέες στρατηγικές ελέγχου των δυσμενών αντεπιδράσεων μεταξύ γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. 

αιτιολογία

  Στην ΑΡ, τα αερογόνα αλλεργιογόνα παριστούν τους σημαντικότερους προκλητικούς παράγοντες διαμεσολαβούμενης από την IgE ανοσολογικής φλεγμονής. Ο αριθμός των αλλεργιογόνων έχει αυξηθεί εκκρηκτικά, τις τελευταίες δεκαετίες, καθώς έχει διαπιστωθεί ότι εισάγονται περίπου 4000 νέες χημικές ενώσεις, ημερησίως από τη χημική βιομηχανία. Η αύξηση του χρόνου ενδοοικιακής παραμονής, πιστεύεται ότι, μπορεί να είναι ένας από τα βασικότερα αίτια αυξήσεως της συχνότητας υπεευαίσθητων ατόμων. Οι κυριότεροι ενδοοικιακοί αλλεργικοί παράγοντες είναι ποϊόντα μυκήτων, κατοικιδίων, εντόμων, ή και φυτών. Μύκητες, όπως  ο Dermatophagoides pteronyssinus ή ο D. farinae, συνήθως, προκαλούν άσθμα και επιμένουσα ΑΡ. Παρασιτούν στο ανθρώπινο δέρμα, και πολλαπλασιάζονται σε υγρές και θερμές συνθήκες.  Άλλοι τύποι μυκήτων, όπως ο Τyrophagus putrecentiae and Acarus siro, εντοπίζονται στο πάτωμα. Η πυτιρίδα και οι εκκρίσεις πολλών ζώων, όπως των γατών, των σκυλιών, των αλόγων, των κουνελιών, κα άλλων κατοικιδίων, εμπεριέχουν πληθώρα αλλεργιογόνων, ικανών να πυροδοτήσουν σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις. Αιωρούνται στον ενδοοικιακό αέρα για μεγάλα χρονικά διαστήματα. Στα εξωοικιακά αλλεργιογόνα περιλαμβάνονται γύρεις και μούχλες. Οι γύρεις ομαδοποιούνται σε δύο ομάδες βάσει του τρόπου μεταδόσεώς τους. Οι ανεμόφιλες γύρεις μεταφέρονται σε μεγάλες αποστάσεις ενω οι ενδημόφιλες γύρεις μεταφέρονται με τα έντομα. Η φύση και ο αριθμός των γυρέων κυμαίνεται από γεωγραφική περιοχή σε περιοχή, ανάλογα με τη θερμοκρασία και τις υπόλοιπες κλιματικές συνθήκες. Οι μύκητες και η μούχλα απελευθερώνουν μεγάλες ποσότητες αλλεργιογόνων σπόρων στην ατμόσφαιρα. Ο πολλαπλασιασμός και η ανάπτυξή τους ευνοούνται από το υγρό και θερμό περιβάλλον. Οι κύριοι ατμοσφαιρικοί μύκητες είναι τα cladosporium και η alternaria. Τέλος, έχει γνωστεί ότι η εισπνοή αποβλήτων μικροβίων είναι ικανή να προκαλούν αντιράσεις μέσω της IgE. Η ΑΡ μορεί, επίσης, να ενεργοποιηθεί από τρόφμα και επαγγελματικά αλλεργιογόνα. 

  Πολλα αλλεργιογόνα έχουν ενζυματική δραστηριότητα Η ταυτόχρονη έκθεση σε αλλεργιογόνα και πρωτεολυτικά ένζυμα, προφανώς, διευκολύνει των ευρύτερη διείσδυση στα κύτταρα του ανοσολογικού Συστήματος και ενισχύει την υπερευαισθησία και τις αλλεργικές φλεγμονώδεις αντιδράσεις.    

ταξινόμηση ΑΡ

  Στη  προιμώτερη ταξινόμηση, η ΑΡ διακρινόταν σε [α] εποχιακή, [β] μόνιμη και [γ] επαγγελματική, ανάλογα με το χρόνο εκθέσεως στα υπεύθυνα αλλεργιογόνα. Η εποχιακή ΑΡ σχετίζεται με μεγάλη ποικιλία εξωοικιακών αλλεργιογόνων, όπως γύρεις και μούχλες. Η επιμονη ΑΡ συνήθως οφείλεται σε ενδοοικιακά αλλεεγιογόνα όπως η σκόνη του σπιτιού, οι μούχλες, και η πιτυρίδα των ζώων. Η επαγγελματική ΑΡ σχετίζεται  με αλλεργιογόνα που συναντιώνται στο επαγγελματικό περιβάλλον. Από τις κοινότερες αιτίες είναι τα πειραματόζωα, η σκόνη των ξύλων (ιδίως των σκληρών ξύλων), τα χημικά και οι διαλύτες. Η δάκριση μεταξύ της εποχιακής ΑΡ και της επίμονης, εν τούτοις, δεν είναι ευχερής ούτε μεταξύ των ασθενών ούτε μεταξύ των διαφόρων χωρών για τους επόμενους, ιδίως, λόγους. 

  • τα συμπώματα της επίμονης ΑΡ μπορεί να μην περιγάφοναι καθ΄όλη τη διάρκεια του έτους. 
  •  Οι γύρεις και η μούχλα επιμένουν καθ΄όλη τη διάρκεια του έτους. 
  • πολλοί ασθενείς ευαισθητοποιούνται σε πολλά αντιγόνα, και εμφανίζονται με συμπτώματα κατά τη διάρκεια περιόδων ή ακόμη και καθ΄όλη τη διάρκεια του έτους. 
  • Τα συμπτώματα της επιχιακής ΑΡ δεν παρατηρούνται αποκλειστικά μέσα στα όρια της αλλεργικής ακμής, λόγω του φαινομένου "φόρτισης"  και της "υποθέσεως" της διαρκούσης ελάχιστης φλεγμονής. 

  Η προηγούμενη ταξινόμηση δεν φαίνεται ακριβής και η ARIA επρότεινε ευρείες μεταβολές στην βασική ταξινόμηση (πίνακας 1). 

πίνακας 1. Ταξινόμηση της ΑΡ κατά την ARIA
διαλείπουσα ΑΡ
Τα συμπτώματα διαρκούν για διάστημα <=4 εβδομάδων, ή για περιόδους, η αθροισιτκή διάρκεια των οποίων, δεν υπερβαίνει τις 4 εβδομάδες.  
ήπια ΑΡ
όταν ελλείπουν οι διαταραχές στον ύπνο, στις καθημερινές δραστηριότητες, υποχρεώσεις και /ή αθλήματα, ημερασθένεις, απουσίδς από το σχολείο, ενοχλητικά συμπτώματα. 
επίμονη ΑΡ
Τα συμπτώματα διαρκούν για διάστημα > 4 εβδομάδων    
μέτρια/σοβαρή ΑΡ
όταν είναι παρόντα 1 ή περισσότερα συμπτώματα που εμφανίζονται στο παραπλεύρως κελί. 

ιστοπαθολογία της ΑΡ

Η επαγόμενη από τις γύρεις ΑΡ είναι η πλέον αναγνωρισμένη αλλεργική πάθηση, διαμεσολαβούμενη από την IgE. Πυροδοτείται από τις αντεπιδράσεις μεσολαβητών που απελευθερώνονται από κύτταρα που εμπλέκονται τόσο στην αλλεργική φλεγμονή, όσο και στην μη ειδική υπεραντιδραστικότητα. Η ΑΡ χαρακτηρίζεται από αδρή φλεγμονώδη αντίδραση, κατά την οποία διάφορα κύτταρα της φλεγμονής διηθούν τους ρινικούς ιστούς. Η σχετική κυτταρική αντίδραση ενεργοποιείται μέσω μηχανισμών χημοταξίας, εκλεκτικής στρατολογήσεως και διενδοθηλιακής μεταναστεύσεως κυττάρων της φλεγμονής. Τα κύτταρα εγκαθίστανται σε διάφορα σημεία του ρινικού βλεννογόνου και εγκαθιστούν μια ενεργοποιημένη κατάσταση. Η επιβίωσή τους απρατείνεται, κατά τη διάρκεια της οποίας απελευθερώνουν μεγάλο αριθμό μεσολαβητών της φλεγμονής.  Συμμετέχουν στη ρύθμιση της συνθέσεως της IgE και ενεργοποιούν το ανοσολογικό σύσημα. Αναγνωρίζεται πάχυνση της βασικής μεμβράνης και μεγαλύτερος αριθμός μονοκυττάρων, υποεπιθηλιακών ηωσινοφίλων και ουδετεροφίλων. 

Παθοφυσιολογία.Κατά τη διάρκεια της αρχικής εκθέσεως σε χαμηλές δόσεις αλλεργιογόνου, προκαλείται η παραγωγή IgE -αντιγόνων, που προκαλούν την εγκατάσταση υπερευαισθσηίας. Η επακόλουθη έκθεση στο αλλεργιογόνο, θα πυροδοτήσει την αλλεργική αντίδραση. Αυτή η διαμεσολαβούμενη από την IgE αντίδραση, συσχετίζεται με την κλινική εικόνα της υπερευαισθησίας, την πρώιμη φάση (της άμεσης υπερευαισθησίας - εικόνα 1) ενεργοποίηση των σιτευτικών κυττάρων και των νευρονικών απαντήσεων, όπως εππισης, και την όψιμη φάση της υπερευαισθησίας. Μετά παρέλευση ~ 6 ωρών, εν τούτοις, τα σιτευτικά κύτταρα απελευθερώνουν μεσολαβητές της φέγμονής που πυροδοτούν την όψιμη αντίδραση. Οι μεσολαβητές της φέγμονής που απελετυθερπώνουν τα ηωσινόφιλα προκαλούν τη διαμόρφωση της κλινικής και ιστολογικής εικόνας των χρόνιων, αλλεργικών παθήσεων. Οι επαναλαμβανόμενες διαρινικές εκθέσεις σε αλλεργιογόνα, στη συνέχεια, συνεπάγονται την ολοένα ισχυσρότερη αντίδραση, υπό ασθενέστερες προκλήσεις. Η απελευθερώση Th2 κυτοκινών στο ρινικό βλεννογόνο, με την κυκλοφορία τους στον υποθάλαμο μπορεί να εγείρουν συστηματικές αντιδράσεις. Οι απελευτθερούμενοι από τα σιτευτικά κύτταρα μεσολαβητές ενισχύουν την απελευθέρωση μορίων συγκολλήσεως, και Ε-σελεκτίνης κι έτσι, διευκολύνεται η προσκόλληση κυκλοφορούντων λευκοκυττάρων, όπως τα βασεόφιλα και τα ηωσινόφιλα, στα ενδοθηγλιακά κύτταρα, σχηματίζοντας έτσιμ την κυτταρική διήθηση της αλλεργικής ρινίτιδας.

κλινικά ευρήματα

  Στα συμπτώματα της ΑΡ περιλαμβάνονται η ρινόρροια, ο ρινικός ερεθισμός, και ο ρουθουνισμός (: sneeze) και η απόφραξη (: συμφόρηση). Συχνά, οι ασθενείς με ΑΡ διαιρούνται σε αυτούς που διακρίνονται για τη ρινόρροια και το ρουθούνισμα και σε εκείνους που διακρίνονται για την απόφραξη. Τα προαναφερόμενα συμπτώματα της ρινίτιδας, εν τούτοις, δεν αποδεικνύουν την αλλεργική φύση της παθήσεως.  Στη διάγνωση η ΑΡ πρέπει να διαφοροποιηθεί από διάφορους τύπους μη αλλεργικής ρινίτιδας, και άλλους τύπους ρινικής φλεγμονής. 

πίνακας 2 ταξινόμηση τη ρινίτιδας
ring_volumeαλλεργική ρινίτις
⇒λοιμώδης ρινίτις: ιοί, βακτήρια, μύκητες
⇒επαγγελματική ρινίτις: -αλλεργική και μη αλλεργική
φαρμακοεpάγωγη ρινίτιδα, πχ., από ασπιρίνη
⇒ορμονική ρινίτις, εφηβεία, εγκυμοσύνη, έμμηνος ρήση, παθήσεις των ενδοκρινών αδένων
⇒συγκινησιακή ρινίτις
⇒ατροφική ρινίτις
⇒ρινίτις οφειλόμενη σε ερεθίσματα
⇒επαγόμενη από τροφές ρινίτις, π.χ. κόκκινο πιπέρι
⇒NARES (: nonallergic rhinitis with eosinophilic syndrome) 
(μη αλλεργική ρινίτις, και ηωσινοφιλικό σύνδρομο)
⇒Ρινίτις συνδεόμενη με ΓΟΠ
⇒ιδιοπαθής ρινίτις

  Το κλινικό ιστορικό παραμένει το σημαντικότερο βήμα στη διαφορική διάγνωση τη ρινίτιδας, Πέραν των συνήθων συμπτωμάτων ο ασθενής πρέπει να ερωτηθεί για άλλα συμπτώματα, συνοσηροτήτων, όπως απώλεια οσφρύνσεως, υπνικές διαταραχές της αναπνοής φαρυγγίτιδα, βήχα, επιπεφυκίτις, ή συμπτώματα από το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα. Το ιστορικό πρέπει, επίσης, να περιλαμβάνει εκτίμηση της διάρκειας και της σοβαρότητας του προβλήματος, την ενεχόμενη επίδραση στη καθημερινή του ζωή, και την απάντηση στη θεραπεία και αν αναδειχθουν πιθανοί αλλεργικοί και μη αλλεργικοί προκλητικοί παράγοντες. Πρέπει, επίσης να συμπληρωθεί το επαγγελματικό και οικογενειακό ιστορικό. 

$πίνακας 3. διαφορική διάγνωση ρινίτιδας
μηχανικοί παράγοντες
-κύφωση του ρινικού διαφράγματος
-υπερτροφία αδενοειδών εκβλαστήσεων
-υπερτροφία των ρινικών κογχών
-ξένα σώματα
-ατρησία της ρινικής χοάνης
όγκοι
-καλοήθεις
-κακοήθεις
κοκκιώματα
-κοκκιωμάτωση Wegener
-σαρκοείδωση
-λοιμώδη κοκκιώματα, φυματίωση, λέπρα
-κακόηθες διαβρωτικό κοκκίωμα τηες μέση γραμμής
ελλείμματα των κροσσών
εγκεφαλική ρινόρροια

  Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει ρινική, λαρυγγική και ωτική επισκόπηση και ακολουθεί συστηματική εξέταση της ρινικής κοιλότητας, ιδιαίτερα σε εκείνους με επιμένουσα ρινίτιδα. Εν τούτοις, η πρόσθια ρινοσκόπηση παρέχει περιορισμένο αριθμό πληροφοριών. Η ρινική ενδοσκόπηση είναι, επομένως, μια ουσιώδης συμπληρωματική έρευνα, όχι για να αποκλεισθεί η ΑΡ, αλλά για να εντοπισθούν άλλες διαγνώσεις όπως οι πολύποδες, τα ξένα σώματα, οι όγκοι, και οι δυσμορφές του ρινικού διαφράγματος. 

  Κατά τη διάρκεια εκθέσεως σε αλλεργιογόνα, ο βλεννογόνος των παραρρινών κόλπων ασθενών με ΑΡ μπορεί να αποδειχθεί  αμφοτερέπλευρα, αν και όχι συμμετρικά οιδηματικός. Συχνά, διαπιστώνεται αλλαγή του χρώματος και αύξηση της αγγειώσεως. Απουσία εκθέσεως σε αλλεργιογόνα, ο ρινικός βλεννογόνος μπορεί να φαίνεται απόλυτα υγιής, αλλά οι ασθενείς παρατεταμένης διάρκειας ρινίτιδα (ετών) μπορεί να εμφανιζόνται ευρήματα υπερπλασίας του βλεννογόνου ή και ιξώδεις εκκρίσεις. 

διαγνωστική προσέγγιση

Πρέπει να διενεργούνται "δια νιγμού" δοκιμασίες δερματικής ευαισθησίας στα ελλεργιογόνα. In vivo και in vitro δοκιμασίες για τη διάγνωση των αλλεεγικών παθήσεων καγευθύνονται προς την ανίχνευση ελέυθερης ή δεμευμένης με κύτταρα IgE. Η άμεση υπευαισθησία ελέγχεται με τις δερματικές δοκιμασίες, που αποτελούν το βέλτιστο εργαλείο γοα την αναγνώριση των αλλεργικών αντιδράσεων, ππυ διαμεσολαβούνται από τη IgE.  Εάν εκτελεσθούν ορθά, οι δερματικές δοκιμασίες είναι η καλύτερη διαθέσιμη μέθοδος για την ταυτοποίηση της αλλεργικής νόσου.

Η διαμεσολαβούμενη από την IgE υπερευασισθησία (άμεση υπερευαισθησία) χαρακτηρίζεται από από την παρουσίαση του αλλεργιογόνου στα δενδριτικά κύτταρα, τα οποία, ακολούθως αντεπιδρούν με τα CD4 T-λεμφοκύτταρα για την παασκευή μιας σειράς προφλεγμονωδών κυτταροκινών, (τις IL-4, 5, 9, 13), ενώ, επιπλόεν, η ενεργοποίθηση των σιτευτικών κυττάρων και των CD4+ λεμφοκυττάρων μέσω των κυτοκινών αυτών, παράγουν ισότυπα που εκτρέπονται στην παραγωγή IgE. Η διαδικασία αυτή είναι γνωστή ως έαμεση υπερευιασθησία που είναι χαρακτηριστική σε 3 όργανα, το αναπνεσυτικό επιθήλιο, το επιθήλιο του ΓΕΣ και το το δέρμα. 

Η γενετικές μελέτες για την εκτίμηση της μέσω της IgE διαμεσολαβούμενης άμεσης υπερευαισθησίας, χρησιμοποιεί είτε τις δερματικές δοκιμασίες προκλήσεως ή τις μετρήσεις των συγκεντρώσεων της IgE στοια περιφερικό αίμα.  Για τις δερματικές προκλήσεις, γενικά, υπάρχουν δύο κατηγορίες δοκιμασιών: [α] οι δοκιμασίες νυγμού, που χρησιμοποιούνται σχεδόν αποκλέιστικά, στην καθημερινή κλινική πράξη  και, [β] οι ενδοδερμικές χορηγήσεις πρότυπων αλλεργιογόνων. Κατά τις δοκιμασίες δια νυγμού, ενσταλλάζεται μαι σταγόνα και, ακολούθως με τη βοήθεια μιας βελόνης διενεργείται ένας επιπόλής επιδερμικός νυγμός, χωρίς την πρόκληση αιμορραγίας. Η εισαγωγή του αλλεργιογόνου εντός του δέρματος απολήγει σε μια κόκκινη υπέγερση που χαρκατηρίζεται από ερυθρωπή άλω. Μετράμε το βαθμό της ερυθρότητας και τη διάμετρο της άλω, που μετριώνται 15-20 λεπτά μετά την εφαρμογή του αντιγόνου. Υπα΄ρχουν δύο είδη δοκιμασιών ελέγχου που πρέπει να διενεργούνται σε κάθε δοκιμασία δερματικής προκλήσεως. Το πρώτο είναι απλώς το έκδοχο, στο οποίο φέρονται τα υπόλοιπα δερματικά αλλεργιογόνα, και είναι γλυκερόλη 50%. Κάθε αντίδραση στην -αρνητική- αυτή δοκιμασία αυτή έναντι της γλυκερόλης πρέπει να αφαιρεθεί από τη δοκιμασία των αληθών αλλεργιογόνων που θα ακολούθησει. Το δεύτερο δοκιμαστικό τεστ είναι το υποχρεωτικώς θετικό, καθώς αποτελείται από 1 mg/ml υδροχλωρικής ισταμίνης, το οποίο παράγει ποικίλουσας διαμέτρου στρόγγυλη κηλίδα, και εκφράζει τον έλεγχο στην ισταμίνη, που φτάνει τομέγιστό της 8-10 λεπτά, μετά την έγχυση της ισταμίνης. Εάν η δοκιμασία ισταμίνης αποβεί αρνητική σημαίνει είτε την έλλειψη σιτευτικών κυττάρων που αν απελευθεώνουν ισταμίνη στο δέρμα, την αδρανοποίηση της ισταμίνης από αντιισταμινικά προηγούμενων χορηγήσεων, ή ότι η δοκιμασία καθ΄αυτή δεν διενεργήθηκε με ορθό τρόπο.

Οι δερματικές δοκιμασίες έχουν καλή ευαισθησία και ειδικότητα, με την πεοϋπόθεση ότι διενεργουνται ορθά και ερμηνεύονται κατάλληλα. Η δερματική αντίδραση μπορεί να επηρεαστεί από ποικιλία παραγόντων, όπως η ποιότητα των εκχυλισμάτων των αλλεργιογόνων, η ηλικία του ασθενούς και και η χρήση μερικών φαρμακολογικών παραγόντων, όπως τα από το στόματος ανιισταμινικά, (που πρέπει να δικαόπτονται 48 ώρες, πριν τη διενέργεια των δοκιμασιών, εάν πρόκειται για βραχείας δράσεως ή επί 4-6 εβδομάδες για τα μακράς δράσεως) και τα τοπικά δερματικά κορτικοστεροειδή. Οι δερματικές δοκιμασίες μπορεί να εμφανίζουν, επιπλέον, εποχικές διακυμάνσεις. Επιπλέον, η πιθανότητα ψευδώς θετικών  ή αρνητικών δεν πρέπει να διαφεύγει της προσοχής. Γενικά, υπάρχουν πολλές περιοχές του σώματος, το δέρμα των οποίων αποδίδει ισότιμες δερματικές αντιδράσεις Η πλάτη, γενικά, θεωρείται πλέον ευαίσθητη του αντιβραχίου, και η άνω μοίρα της πλάτης είναι πλέον ευαίσθητη της κάτω μοίρας. Συνήθως, εν τούτοις, χρησιμοποιούνται τα δύο αντιβράχια. Δεν υπάρχει κανόνας, ως προς τον αριθμό των αλλεργιογόνων που θα χρησιμοποιηθούν. Διαφορετικά αλλεργιογόνα χρησιμοποιούνται σε διαφορετικές περιοχές του κόσμου.  Εμείς στο Εργαστήριό μας χρησιμοποιούμε τα αλλεεγιογόνα που καταχωρούνται στον πίνακα. Parietaria judaica 000.jpgΓενικά, τα ενδοοικιακά αντιγόνα φαίνεται ότι είναι κρισιμότερα παρά τα εξωοικιακά. Υπάχουν εξαιρέσεις, όπως το περδικάκι (Parietaria) που είναι σιχυρό αλλεργιογόνο και φύεται παντού στη χώρα μας. Ως κανόνας μπορεί να ισχύσει ότι όσο περισσότερα αλλεργιογόνα χρησιμοποιούνται για τις δερματικές δοκιμασίες, τόσο καλύτερα χαρτογραφείται η αλλεργιολογική κατάσταση του εξεταζομένου, αν και η δοκιμασία 7-8 επιλεχθέντων δοκιμασιών + τις δύο δοκιμασίες μάρτυρες, θεωρούνται ικανοποιητικά. Είναι σημαντική η μέτρηση τόσο της ερυθρότητας, όσο και της διαμέτρου της βλάβης που προκαλείται.

  Οι μετρήσεις της ολικής IgE ορού έχει μειωμένη ευαισθησία και μικρή διαγνωστική αξία για τον προσυμπτωματικό έλεγχο της ΑΡ. Αντίθετα, ο έλεγχος των ειδικών ανά αλλεργιογόνο IgE είναι στον ίδιο βαθμό αξιίποστος, όπως οι δερματικές δοκιμασίδς. Οι δερματικές δοκιμασίες, εν τούτοις, ελναι φθηνότερες, εμφανίζουν μεγαλύτερη ευαισθησία, επιτρέποπυν ευρύτερη εππιλογή αλλεργιογόνων, και παρέχουν αποτελέσματα σε διάστημα μικρότερα της μιας ώρας. Οι μετρήσεις των ειδικών ανά αλλεργιογόνο δοκιμασιών (radioallergosorbent test RASTEST) ελιναι καταλληλότερα στα παιδιά, σε ασθενείς με δερμογραφισμό, σε ασθενείς που δεν συνεργάζονται στη διενέργεια δερματικών δοκιμασιών, και σε όσους δεν διακόπτουν τη λήψη βραχείας ή παρατεταμένης δράσεως αντιισταμινικών. Οι δοκιμασίες rast, επιπλέον, είναι κατάλληλότερες σε ασθενείς σε πολύ αλλεργικούς ασθενείς, στους οποίους η πιθανότητα αναφυλακτικής καταπληξίας είναι σημαντική. Οι εκβάσεις των in vitro ή in vivo δοκιμασιών αλλεργίας πρέπει να ερμηνεύονται στη βάση της κλινικής εικόνας. Η παρουσία των ειδικών IgE, εν τούτοις, δεν είναι ικανή για την αποδοχή της διαγνώσεως, καθώς καθώς ασθενείς μποεί να ευαισθητοποιηθούν απουσία ή πριν την ανάπτυξη οποιουδήποτε συμπτώματος.   

πίνακας 4. αίτια ψευδώς θετικών και αρνητικών δερματικών δοκιμασιών
ψευδώς θετικές δερματικές δοκιμασίες
δερμογραφισμός, αντιδράσεις ερεθισμού, μη ειδική ενίσχυση παρακείμενης δερματικής βλάβης, ακατάλληλη τεχνική/υλικό
αίτια ψευδώς αρνητικών δερματικών δοκιμασιών
μειωμένη αρχική δυναμικότητα ή μείωση της δυναμικότητας των αλλεργικών δοκιμασιών, παθήσδις που εξασθενούν την αντίδραση του δέρματος, μειωμένη δραστηριότητα του δέρματος, (νληοια και ηλικιωμένοι), ακατάλληλη τεχνική/υλικά

 Οι δοκιμασίες ρινικής προκλήσεως διενεργούνται, ιδίως για ερευνητικούς λόγους, αλλά είναι σημαντικές για τη διάγνωση της επαγγελματικής ρινίτιδας. Η ιεθνής Επιτροπή για την Αντικειμενική Εκτίμηση των ρινικών Αεραγωγών (:International Committee on Objective Assessment of Nasal Airways) έχει προτείνει κατευθυντήριες οδηγίες, ενδείξεις και τεχνικές για την αξιολόγηση των ρινικών δοκιμασιών προκλήσεως. Επιπλέον αυτων, δοκιμασίες έναντι της ασπιρίνης ή μη ειδικών παραγότων, όπως η ισταμίνη και η μεταχολίνη, αλλά και επαγγελματικών αλλεργιγόνων έχουν επίσης προτυπωθεί.

  Απεικονιστικές μέθοδοι, όπως η συμβατική ακτινογραφία, η αξονική τομογραφία και η MRI σπλαγχνικού κρανίου, δεν είναι απαραίτητδς για τη διάγνωση της ΑΡ αλλά μπορεί να εισφέρουν στη διαφορική διάγνωση άλλων παθολογικών καταστάσεων ή επιπλοκών. Η ρινομετρία και  μέτρηση της ρινικής μέγιστης ροής και η ακουστική ρινομετρία, είναι χρήσιμες μέθοδοι, αν και χρησιμοποιούνται σποραδικά στη διάγνωση της ΑΡ. Η οσφρητική ικανότητα του ασθενούς μπορεί να μετρηθεί με δοκιμασίες οσφρήσεως, αντικειμενικά. Επίσης, η ρινική, βλεννοκροσσωτή λειτουργία και η συχνότηα των ώσεων των κροσσών (ciliary beat frequency), με την οποία αποτιμάται η ρινοβλεννοκροσσωtή κάθαρση, μέσω του ηλικετρονικού μικροσκοπίου, αποτελούν χρήσιμες μετρήσεις, αλλά οι δοκιμασίες αυτές είναι μικρής σημασίας για τη διάγνωση της ΑΡ.  

συνοσηρότητες

  Πρέπει να τονιστεί ότι η ΑΡ είναι συστηματική πάθηση. Η αλλεργική φλεγμονή δεν περιορίζεται αποκελσιτικά στη ρινική κοιλότητα, και ο θεάπρων ιατρός πρέπει των πιθανών συνοσηροτήτων της ΑΡ όπως το άσθμα, η επιπεφυκλιτις, η παραρινοκολπίτις, και η μέση ωτίτις. Η σχέση της ΑΡ με το άσθμα, ιδιαίτερα, έχει τύχει μεγάλου ενδιαφέροντο, τελευταία, καθώς περίπου 80% των ασθενών με άσθμα εμφανίζουν, ταυτόχρονα ρινίτιδα, ενώ περίπου 20-40% των ασθενών με ΑΡ εμφανίζουν συμπτωματολογία άσθματος. ¨εχει αναγνωριθεί ΄τι η ΑΡ είναι προδιαθεσικός παράγοντας άσθματος, ανεξάρτητα με την παρουσία ατοπίας. Επιπλέον, όπως είναι γνωστό, ο βλεννογόνος των ρινικών και βρογχικών αεραγωγών εμφανίζουν πολλές ομοιότητες, και οι κλινικ΄δες και παθοφυσιολογικές μεταβολές επί άσθματος και ΑΡ συχνά είναι συγκρίσιμες. Παρ΄όλο ότι υπάρχουν διαφορές που πρέπει να αναφερθούν, η ισχυρή συσχέτιση μεταξύ ρινίτιδας και άσθματος έδωσε αφομή στην εισαγωγή του όρου 'ενιαία πάθηση των αεραγωγών'. Με βάση γτα δεδομένα αυτά, οι κατευθυντήριες οδηγίες της ARIA συνιστούν ότι οι ασθενείς με επίμονη ΑΡ πρέπει να αξιολογούνται για ιστορικό άσθματος, να υποβάλλονται σε πνευμονολογικές εξετάσεις, και, εάν είναι δυναόν και αναγκαίο, με εκτίμηση αποφράξεως των κατώτερων αεραγωγών, προν και μετά βρογχοδιαστολή, ενώ οι ασθενείς με άσθμα πρέπει να αξιολογούνται για ρινίτιδα, με προσεκτική λήψη ιστορικού και κλινικό/παρακλινικό έλεγχο. 

  Μια άλλη συχνή συνοσηρότητα της ΑΡ είναι η επιπεφυκίτις, καθώς εκτιμάται ότι 42% των ασθενών με ΑΡ εμφανίζουν συμπτώματα αλλεργικής επιπεφυκίτιδας, και 35-56% των περιπτώσεων αλλεργικής επιπεφυκίτιδας εμφανίζουν ταυτόχρονα ΑΡ. Η συνύπαρξη που είναι γνωστή ως "ρινοεπιπεφυκίτις", που φαίνεται ότι αποτελεί τυπική εκδήλωση ασθενών με εποχιακή αλλεργία στις γύρεις. ΚΑθώς τα συμπτώματα από τους οφθαλμούς ουσιωδώς εισφέρουν στο φορτίο της αλλεργικής ρινοεπιπεφυκίτιδας, απαιτείται πρόσθετη εκτίμηση και θεραπεία της επιπεφυκίτιδας, που θα πέπει να ενταχθεί στην συνολική διαχείριση των ασθενών αυτών. 

  Η ΑΡ θεωρείται ως προκλητικός παράγων οξείας και χρόνιας ρινοκοπλίτιδας, καθώς μέχρι 54% των ενηλίκων με χρόνια ρινοκολπίτιδα  εμφανίζουν συμπτώματα ΑΡ. Μεγάλη επίπτωση, μεταξύ 25-75% των παθολογικών αυτών καταστάσεων αναγνωρίζεται στις παιδικές ηλικίες. Και αντιστρόφως, επισημαίνεται μεγάλη επίπτωση παθήσεων των παραρρινίων κόλπων αναγνωρίζονται σε ασθενείς με ΑΡ, καθώς παθολογικές ακτινογραφίες κόλπων προσώπου εντοπίζονται σε ποσοστό >50% σε ενήλικες και παιδιά με χρόνια ΑΡ και η οξεία ρινοκολπίτιδα παρατηρείται κατά τη διάκρκεια της αλλεργικής διεγέρσεως.  

  Διατηρούνται επιφυλάξεις αναφορικά με τον αιτιολογικό ρόλο της ΑΡ στην εξιδρωματική μέση ωτίτιδα. Σε πληθώρα επιδημιολογικών δεδομένων υποστηρίζεται η σχέση μεταξύ των δύο παθολογικών οντοτήτων, αν και οι διαθέσιμες πληροφορίες συγχέονται από την παρείσφρυση μεροληψιών οφειλόμενων σε παραλλαγές των σχετικών όρων και την έλλειψη προοπτικών, ελεγχόμενων μελετών.δεν ελίναι, ακόμη, σαφές ότι η ΑΡ παριστά προκλητικό παράγοντα για τη μέση ωτίτιδα, ή εάν η ρινική δυσλειτουργία προδιαθέτει σε επιδεινώνει την ωτίτιδα. 

 

  Συμπερασματικά, η παθοφυσιολογική σχέση μεταξύ της ΑΡ και των διαφόρων συνοσηροτήτων δεν έχει, ακό,μη, λεπτομερώς αξιολογηθεί, έχει αναγνωρισθεί ότι η ΑΡ δεν είαι μια απομονωμένη πάθηση αλλά αποτελεί μέρος συστηματικής εκροπής, γεγονός που ώθησε την ARIΑ να συστήση την σύμπηξη συνεργατικού διαγνωστικού και θεραπευτικού επιτελείου αντί της αποσπαματικής, βασισμένης στο πάσχον σύστημα, διαχειρίσεως.  

παθογένεια

  Τα συμπτώματα της ΑΡ περιγράφονται σε άτομα που εισπνέου  αλλεργιογόνα, έναντι των οποίων είχαν, προηγουμένως, αναπτύξει υπερευαισθησία και είχαν σημαντικές συγκεντρώσεις IgE. Οι παθοφυσιολογικές μεταβολές επί ΑΡ εξελίσσονται σε δύο φάσεις: Στην αρχική φάση ευαισθητοποιήσεως, κατά την οποία η παρουσίαση των αλλεργιογόνων απολήεγει στον αρχικό, ειδικό για το αλλεργιογόνο, σχηματισμό IgE αντισωμάτων που προκαλεί το σύμπτωμα της ρινικής συμφορήσεως. Επιπλέον, τα σιτευτικά κύτταρα θεωρούνται ότι εισφέρουν σε άλλες εκδηλώσεις της ΑΡ, δηλαδή του σχηματισμού ηωσινοφιλικής φλεγμονής του βλεννογόνου της ρινικής κοιλότητας, μεταξύ υποβλεννογόνιου χιτώνος και επιθηλίου. Παράγουν αγγειοδαστικούς μεσολαβητές, κυτοτοξικές πρωτεΐνες βασικές πρωτεΐνες ηωσινοφιλική περοξειδάση, νευροροξίνη, και ηωσινοφιλική κατιονική πρωτεΐνη. Παρ΄όλο ότι τα ηωσινόφιλα διακρίνονται στην όψιμη φάση της αλλεργικής αντιδράσεως, ο ρόλος τους στην πρώιμη φάση, δεν έχει απόλυτα διευκρινισθεί. βλέπε: αλλεργικές αντιδράσεις

  Η όψιμη φάση, γενικά, χαρακτηρίζεται από την κυτταρική συγκλεντρ ση και άρχεται 4-8 ώρες μετά την έκθεση σε αλλεργιόνο (-α). Κλινικώς, Κλιικώς, μπορεί να είναι παρόμοια με την πρώιμη φάση, αν και, γενικά, η ρινική συμφόρηση είναι περισσότερο έκδηλη. Η κυτταρικη ενεργοποίηση ευοδώνεται από την ενίσχυση της εκφράσεως των μορίων συγκολλήσεως και την παρουσία κυτοκινών, όπως η IL-3, IL-4, IL-5 και Il-8, o GMCSF, o TNF-a, οι οποίοι, επίσης βοηθούν την στρατολόγηση ουδετεροφίλων, ηωσινοφίων, κια Τ-λεμφοκυττάρων, και παρατεινουν την επιβίωση των ηωσινοφίλων στον ρινικο βλεννογόνο. Αναφέρεται .τι επί χρόνιας ΑΡ, εγκαθίσταται αμαβάθμιση των μηχανισμών συγκολήσεων με αυξημένη έκφραση του του μορίου-1 της ενδοκυτταρικής συγκολλήσεως Κατά τη διάρκεια της όψιμης φάσεως, τα ενεργοποιημένα βασεόφιλα είναι υπεύθυνα για την απελευθέρωση ισταμίνης. Όλες αυτές οι εξελίξεις ενισχύουν τις αλλεργικές φλεγμονώδεις απαντήσεις, που οδηγούν στον καταρρράκτη αντιδράσεων (&) . 

  Παρ΄όλο ότι η φλεγμονδης απάντση επί ΑΡ πυροδοτείται από την έκθεση σε αλλεργογόνα, έχει δειχθεί ότι σε περιπτώσεις περιορισμένης εκθέσεως, απουσία συμπτωμάτων, επιμένει βαθμός περιορισμένης φλεγμονώδους διηθήσεως. Το φαινόμενο είναι γνωστό υπό τον όρο "ελάχιστη χρόνια φλεγμονή". 

το φαινόμενο της "γομώσεως"- the piming effect

  Το φαινόμενο της γομώσεως συνιστά την προοδευτική μείωση του αλλεργιολογικού φορτίου που απαιτείαι για την πυροδότηση μιας άμεσης αντιδράσεως υπερευαισθησίας μειώνεται με τις αλλεπάλληλες εκθέσεις. Η ρινική πρόκληση επάγει μια άμεση κλινική απάντηση στα αλλεργικά άτομα και, ταυτόχρονα, την εμφάνιση φλεγμονώδους διηθήσεως. Η φλεγμονή του βλεννογόνου μπορεί  να επιμείνει για 48-72 ώρες μετά την πρόκληση με αλλεεγιογόνο. Εάν το άτομο υποστεί νέα πρόκληση μέσα στην περίοδο αυτή, η απάντηση είναι ισχυρότερη, λόγω ωτου φαινομένου της γομώσεως. Έχει υποτεθεί ότι το φαινόμενο γομώσεως εισροής και παράπλευρης δραστηριότητας της φλεγμονής κατά τη διάρκεια της όψιμης φάσεως  της υπερευαισθησίας. Κλινικώς, έτσι ερμηνεύεται η παρατήρηση ΄τι μειώνοντας την ποσότητα του αλλεργιογόνου που απαιτείται για την πρόκληση συμπτωμάτων, με την πρόοδο της εποχής των γύρεων. Σε αασθενείς με αλλεργία σε γ΄ρεις δένδρων ή ποών, η γύρις των δένδρων ασκεί φαινόμενο γομώσεως στη γύρη των ποών, που ακολουθεί, και μπορεί να ποκαλέσει συμπτώματα  έναντι της γύρεως σε περίοδο που η φόρτιση γου συγκεκριμένου αλλεργιογόνου είναι ακόμη πολύ χαμηλή. 

συστηματικές επιδάσεις επί ΑΡ

  Πέραν των τοπικών διαταραχών στη ρινική κοιλότητα σημείωνονται συστηματικές επιπλοκές, που έχει ποικιλοτρόπως επιχειρηθεί να ερμηνευτούν. Στις υποθέσεις αυτές συμπεριλαμβάνονται η έκπτωση των αμυντικών μηχανισμών στο επίπεδο των ανώτερων και κατώτερων αναπνευστικών οδών, οι διαταραχές του τύπου της αναπνοής, φασρυγγική καταρροή που απολήγει σε ενδοβροχική εισρόφηση ρινικών εκκριμάτων, η παρουσία ενός ρινοβρογχικού αντανακλαστικού, και η πρόωθηση της συστηματικής φλεγμονής. Πρόσφατα δεδομένα συνηγορούν την ύπαρξη μιας αμφίδρομης συστηματικής φλεγμονής που  προσβάλλει το μυελό των οστών. Οι τοπικές δοκιμασίες προκλήσως, στο ρινικό βρογχικό βλεννογόνο οδηγουν ση αναδιαβάθμιση και απελευθέρωση από τον μυελό των οστών προγόνων μορφών ηωσινοφίλων βασεοφίλων που μεταναστεύουν τόσο στον ρινικό και βρογχικό βλεννογόνο όπου μπορεί να υποστούν διαφοροποίηση και ενεργοποίηση in situ.

 

διαχείριση και τρέχουσα θεραπεία

  Διακρίνεται σε [α] έλεγχο των εκθέσεων σε αλλεργικούς παράγοντες, [β] σε χορήγηση κατάλληλης θεραπείας, [γ] την εφαρμογή ανοσθεραπείας και, [γ] την εκπαίδευση των ασθενών. Σε επιλεγμένους ασθενείς η χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι αποδοτική, συμπληρωματική θεραπεία. 

[α] πρόληψη

 Στη θεραπεία της ΑΡ πρωταρχική θέση έχει η ταυτοποίηση του υπεύθυνου ανοσολογικού παράγοντα και η αποφυγή εκθέσεως σ΄αυτόν. Εφόσον είναι δυνατόν, η αποφυγή εκθέσεως στο υπεύθυνο περιβάλλον είναι το πρώτο μέτρο που πρέπει να ληφθεί στη διαχείριση της ΑΡ. Από τα κοινότερα ενδοοικιακά αλλεργιογόνα oι μύκητες της σκόνης του σπιτιού, τα περιττώματα αι η πιτυρίδα των οικιακών ζώων. η χρήση απλών μέτρων αποφυγής των αλλεργιογόνων μποφεί να απαλλάξει από τα συμπτώματα, ασν και εξακολουθεί να υπάρχει έλλειμμα πληροφοριών, αναφορικά με την απόδοση της προλήψεως. Η  κλινική βελτίωση μπορεί να αναμένεται εντός διαστήματος μερικών εβδομάδων, αν και μερικά αλλεργιογόνα απαιτούν παρατεταμένο διάστημα, προκειμένου να απαληφθούν.  

[β] φαρμακολογικοί παράγοντες

 Ενδορινική προώθηση στεροειδών - Ενδορινική χορήγηση στεροειδών αποτελεί υψηλής αποδόσεως θεραπευτική επιλογή για τη θεραπεία της ΑΡ, κυρίως λόγω των πολαπλών θέσεων στις οποίες είναι δραστικά. Η κλινική του απόδοση βασίζετι στην ικανόγητά γους να μειώνουν την τοπική της φλεγμονώδους αντιδράσεως στα υπεύθυνα αλλεργιογόνα. Μειώνουν τον αριθμό των ηωσινοφίλων, το ποσό της κατιονικής ηωσινοφιλικής πρωτεΐνης και τον αριθμό των προγόνων των σιτευτικών κυττάρων.  Κλινικώς, η δράση των κορτικοσγεοειδών υπερέχει εκείνης των αντιισταμινικών, των αποσυμφορητικών, και της χρωμογλυκίνης. Συγκριτικά με τα αντιισταμινικά, είναι πρισσόερο δραστικά στην α΄ρση της ρινικής συμφορήσεως, αλλά έχουν μικρότερη απόδοση στα συνοδά συμπτώματα από γους οφθαλμούς και σχετικά βαδύτεφη έναρξη δράσεως. Στις συνιστώμενες δόσεις τα ενδορινικά στεροειδή προκαλούν περιορισμένο αριθμό παρενεργειών, ενώ συστηματικές παρενέργειες δεν έχουν αναφερθεί, καθώς ο κίνδυνος συστηματικής απορροφήσεως και η πιθανή δυσμενής επίδρασή τους στην ανάπτυξη, που έχει μελετηθεί διεξοδικά στα παιδιά, χωρίς δυσμενή αποτελέσματα. Παρά τα δεδομένα αυτά, η δόση των εισπνεόμενων στεροειδών πρέπει να διατηρείται στα χαμηλότερα δυνατά επίπεδα, προκειμένου για τη θεραπεία παιδιών με ΑΡ. Δεν υπάρχουν δεδομένα που να συνηγορούν ότι η υπέρβαση της δόσεωςαπολήγει σε αύξηση της θεραπευτικής τους αποδόσεως. 

αντιισταμινικά - τα αντιισταμινικά, τυπικά ασκούν καταπραϋντική δράση στον ερεθισμό, το ρωθωνισμό, και τη ρινόρροια, αλλά έχουν μικρή ή καθόλου επλιδραση στη ρινική συμφόρηση, που οφείλεται στην όψιμη υπερευαισθησία τύπου Ι. Τα τρέχοντα αντιισταμινικά, είναι σαφώς λιγότερο αποδοτικά από τα τοπικά ρινικά στεροειδή.Υποδιαιρούνται στα πρώτης και δεύτερης γενηάς, τα οποία διαφέρουν ως προς τη βαρύτητα των παρενεργειών τους. Τα πρώτης γενηάς προκαλούν καταστολή και άλλα συμπτώματα από το ΚΝΣ σε >20% των ασθενών, ξηροστομία, και δυσουρία. Τα δεύτερης γενηάς, επίσης, έχουν, σε ποικίλοντα βαθμό, αντχολινεργική, αντιμουσκαρινική και αντιαδρενεργική δράση, αλλά σε μικρότερο βαθμό, παρ΄ό,τι τα πρώτα. 

χρωμογλυκίνη και νεδοκρομίλη - η νατριούχος χρωμογλυκίνη και η νεδοκρομίλη είναι φάραμακα τα οποία αναστέλλουν την αποκοκκίωση των σιτευτικών κυττάρων τουλάχιστον σε μελέτες in vitro. Εντούτοις, δεν έχουν αποδείξει ανασταλτική δράση στην απελευθέρωση της ισταμίνης από τα σιτευτικά κύτταρα ρινικών σιτευτικών κυττάρων. Τα φάρμακα αυτά, επίσης, αναστέλλουν την ενδιάμεση αγωγή των σιτρυτικών κυττάρων, των ηωσινοφίλων, των επιθηλιακών κυττλαρων των ινοβλαστών και των αισθητικών νευρώνων. Η χρωμογλυκίνη αναστέλλει τα συμπτώματα της άμεσης και ΄ψιμης φάσεως και είναι δραστική ακόμη και εάν χορηγηθεί αμέσως πριν από την εισπνοή αελλεργιογόνου. Επίσης, η χρωμογλυκίνη είναι δραστικότερη του εικονικού φαρμάκου, σε σειρά συγκριτικών μελετών, αλλά επίσης έχει δειχθεί ότι είνια λιγότερο δραστική των ρινικών στεροειδών. Και τα δύο φάρμακα στερούντσαι σημαντικών παρενεργειών. 

ιπρατρόπιο - Το βρωμιούχο ιπραγρόπιο ανασγέλλει τη δράση της ατροπίνης και επομλένως, μειώνει την ρινόρροια, εάν χρησιμοποιηθεί ενδορινικά. Δεν ανασγτέλλει τον ρωθωνισμό, το οίδημα και τη ρινική συμφόρηση, και, επομένως, είναι κατάλληλο για μη ατοπική ρινίτιδα, στην οπολια επικρατεί η ρινόρροια. 

αγγειοσπαστικά - Τα τοπικά αγγειοσπαστικά μείωνουνμειώνουν τη ρινική συμφόρηση και, επομένως, είναι κατάλληλα για την άρση των συμπτωμάτων της ΑΡ. Εν τούτοις, προκαλούν ταχυφυλαξία, με ανάδρομη ρινίτις, ως σύμπτωμα που αναπτύσσεται 3-7 ημέρες μετά την εφαρμογή τους. επαραγεταμένη κατανάλωση αγγειοσπαστικών μποφεί να προκαλέσει ρινίτιδα medicamentosa (:ιατρογενή). Επομένωες, τα αποσυμφορητικά της ρινός δεν ενδείκνυνται για τη θεραπεία της ΑΡ και πρέπει, κατά προτίμηση, να χρησιμοποιούνται για βραχεία περίοδο λίγων ημερών, όταν η συμπτωματική αγγειακή συμφόρηση προκαλεί ρινική απόφραξη. Η από του στόματος ψευδοεφεδρίνη ως παρατεταμένης δράσεως φάρμακο μειώνει τόσο τη ρινική συμφόρηση, όσο και τις αντιστάσεις τους ρινικούς αεραγωγούς σε ασθενείς με πυρετό εκ χόρτου, αλλά μόνο σε πολύ υψηλ΄δς δόσεις, με κίνδυνο αναπούξεως σοβαρών παρενεργειών. 

τροποποιητές λευκοτριενίων - Ενώ ο ρωθωνισμός και ο ρινικός ερεθισμός συσχετίζονται με τα επίπεδα ισταμίνης σε πειραματικές ΑΡ, η ρινική συμφόρηση συσχετίζεται με τα επίπεδα των λευκοτριενίων lTC4. Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων λευκοτριενλιων παρέχουν όφελος σε ασθενείς με ΑΡ. Εν τούτοις, όπως δείχτηκε σε μερικές πρόσφατες μελέτες, οι τροποποιητές των λευκοτριενίων μποφεί να ασκούν ασθενέστερη δράση, συγκριτικά με τα ρινικά στεροειδή. Στα παιδιά, οι ανταγωνιστές υποδοχέων λευκοτριενίων είναι αποτελεσματικά στην άρδη του εξ ασκήσεως βρογχοσπάσμου ιδιαίτερα, σε συνδυασμό με εισπνεόμενα στεροειδή. 

ανοσοθεραπεία - Η ειδική για τα υπεύθυνα αλλεργιογόνα ανοσοθεραπεία, κατά την οποία χορηγούντσι προοδευτικά αυξανόμενες δόσεις θεραπευτικών εμβολίων προτυποποιημένων εκχυλισμάτων αλλεργιογόνων μέχρις ότο να επιτευχθελι μια αυθαίρετη δόση που συντηρείται για πολλά έτη. Παραδοσιακά, η αλλεργιογονοειδική ανοσοθεαπεία χορηγείται υποδορίως, κι έχει δειχθεί ότι είναι ραστική έναντι των χρόνιων και επιχικών αλλεργιογόνωνγια τη θεραπεία της Αρ, όπου η αποφυγή εκθέσεως στα αλλεργιογόνα και η φαρμακοθεραπεία έχει αποτύχει να μειώσει τα συμπτώματα ή όταν η φαρμακοθεραπεία αόλήγει στην εμφάνιση ανεπιθυμήτων παρενεργειών. Επιπλέον, η ειδική ανοσοθεραπεία για την ΑΡ όταν παρέχεται ενωρίς στη διαδρομλη της παθήσεως  τροποποιεί την εξέλιξη της αλλεργικής φλεγμονής και της παθήσεως, εμποδίζοντας την ανάπτυξη νεών υπερευαισθησιών, και εμποδίζοντας την ανάπτυξη γτου άσθματος. Ο ακτιβλης μηχανισμός δράσεως στη βάση ευνοϊκών απογελεσμάτων της ειδικής ανοσοθεραπείας δεν έχει, ακόμη, επαρκώς, κατανοηθεί. Πρόσφατα έχει δειχθεί απόκλιση από τις απαντήσεις τύπου th2 καθώς και της παραγωγής ρυθμιστικών Τ-λεμφοκυττάρων. Καθλως η ανοσοθεραπεία εν είναι άμοιρη κινδύνου και μποφεί να προκαλέσει συστηματικές επιπλοκές, ιδίως σοβαρό άσθμα και αναφυλαξία, μπορεί μόνο να διενεργηθεί υπό την εποπτεία έμπειρων ειδικευμένων και μόνο με άμεση  πρόσβαση σε φάρμακα διασώσεως. Λόγω των κινδύνων αυτών, οι ασθενείς πρέπει να τίθενται σε ιατρική παρατήρηση επί 20λεπτό μετά την ένεση. 

 Πρόσφατα, έχουν εισαχθεί άλλες οδοί χορηγήσεως ειδικής ανοσοθεραπείας, στις οποίες περιλαμβάνεται η ρινική, υπογλώσσια, και από του στόματος χορηγούμενη ανοσοθεραπεία. Η υπογλώσσια χορήγηση έχει δειχθεί αποδοτική.   

νέες θεραπείες  -  Η βελτίωση τη κατανοήσεως της παθοφυσιολογίας  της ΑΡ,   ρόλος που κάθε κύτταρο της φλεγμονής και των ρπροϊόντων που παράγουν διαδραματίζει στην ανάπτυξη των συμπτωμάτων  οι υποδοχείς και οι μεσολαβητές που εμπλέκονται στην ανάπτυξη της αλλεργικής φλεγμονής, έχουν καθορίσει νέους φαρμακολογικούς στόχους, στα πλαίσια της θεραπείας της ΑΡ. Η τροποποίηση της αλλεργικής απαντήσεως μλεσω παραγόντων ανι-μεσολαβητών και αντι-υποοδοχέων έχουν αποσπάσει το ερευνητικό ενδιαφέρον, όπς οι αντι-IgE, οι αντι-IL-5 και οι αντι-CCR3. 



κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση της ΑΡ



Tab bilaz, 20 mg: ανταγωνιστής υποδοχέων Η1, για τη θεραπεία ρτης αλλεργικής ρινοεπιπεφυκίτιδας.

Ρινίτις/σύνδρομο ανώτερων αναπνευστικών οδών. Η ρινίτις, που συχνά συνοδεύεται με ρινοκολπίτιδα και μεταρινική καταρροή, σαποτελεί μια από τις συχνότερες καταστάσεις που εμπλέκονται στην παθογένεια του επίμονου χρόνιου βήχα. Από τις κοινότερες αιτιολογίες της ρινίτιδας είναι η αλλεργία και η λοίμωξη, που εμπλέκονται στην παθογένεια του βήχα, μέσω μηχανικής διεγέρσεως από την μεταρινική καταροή κι επέκταση της φλεγμονής στις φαρυγγικές και λαρυγγικές ανατομικές περιοχές όπου οι υποδοχείς του βήχα παρουσιάζουν μέγιστη συγκέντρωση. Oι ασθενείς, συνήθως, αναφέρουν ρινική συμφόρηση, ρινική καταροή, πόνο στο πρόσωπο, ενώ αντιλαμβάνονται την οπισθορινική καταροή και χρειάζονται συχνά να καταφεύγουν σε "καθαρισμό του λαιμού τους". Με την προσεκτική εξέταση των ανώτερων αναπνευστικών οδών μπορεί να αναγνωριστεί "ένρινη ομιλία", ρινικοί πολύποδες, ευαισθησία στους κόλπους προσώπου, και φλεγμονή στον οπίσθιο φαρυγγικό τοίχωμα, με ευσρήματα κατιουσών εκκρίσεων. Στην έρευνα για ρινίτιδα περιλαμβάνεται η ρινική ενδοσκόπηση, και η ακτινογραφία ή CTτων κόλπων ποσώπου, που μπορεί να αποκαλύψει παχυβλεννογονίτιδα και υδραερικό επίπεδο. Μπορεί να χρειαστεί ΩΡΛ εξέταση, εφόσον υπάρχει διαγνωστική αμφιβολία ή πασρουσία σοβαής νόσου.