Home

Άσθμα: Απόφραξη αεραγωγών

παραγωγή βλέννης
 Το βλεννοκροσωτό σύστημα είναι μέρος του πρωτογενούς αμυντικού μηχανισμού που διαθέτουν Η μεταγωγή τη οι πνεύμονες εναντίον εισβολής λοιμωδών, ερεθιστικών και τοξικών παραγόντων.  Η τραχειοβρογχική βλέννη αποτελείται από 95% νερό και 5% γλυκοπρωτεΐνες και παράγεται από τους τραχειοβρογχικούς αδένες και τα καλυκοειδή κύτταρα. Η εσωτερική επίστρωση του βλεννογόνου του τραχειοβροχγικού δένδρου είναι ένα υδαρές υλικό, που ρυθμίζεται από μηχανισμούς ενεργού μεταγωγής ιόντων, κατά μήκος του βρογχικού επιθηλίου. Οι κατεχολαμίνες και η διέγερση του πνευμονογαστρικού ενισχύουν την μεταγωγή ιόντων και την κίνηση του υγρού.  Η μεταγωγή της βλέννης εξαρτάται από τις ιξοελαστικές ιδιότητές της. Η πολύ υδαρής ή πολύ παχύρευστη βλέννη δεν μπορεί να μεταχθεί ευχερώς. Επί φλεγμονής, το εξιδρωματικό υγρό που παράγεται και η πρόπτωση των επιθηλιακών κυττάρων εντός του αυλού των αεραγωγών εμποδίζει την απρόσκοπτη λειτουργία της βλεννοκροσσωτής μεταγωγής.  Οι τραχειοβρογχικοί αδένες και τα καλυκοειδή κύτταρα αυξάνονται ως προς το μέγεθος και τον αριθμό τους, επί άσθματος, ενώ τα πτύελα των ασθματικών τείνουν να είναι παχύρρευστα και κολλώδη. Ο αυλός των αεραγωγών τείνει να καταλαμβάνεται από βύσματα παχυρεύστων πτυέλων που εμπεριέχουν, επίσης, επιθηλιακά κύτταρα και κύτταρα της φλεγμονής. Δεν υπάρχουν επαρκείς ενδείεξις περί του ότι ο θάνατος ασθενών με κρίση άσθματος είναι αποτέλεσμα αποφράξεως των αεραγωγών από βύσματα παχυρεύστων εκκρίσεων, καθώς αυτοψίες επί ασθματικών που κατέληξαν από άλλες αιτίες έχουν δείξει παρόμοιες παθολογικές εικόνες. Επιπλέον, μερικοί ασθενείς που κατέλξηαν από αιφνίδια κρίση άσθματος δεν έδειξαν τη χαρακτηριστική απόφραξη των αεραγωγών από βύσματα παχυρεύσρων εκκρίσεων.

  λείες μυϊκές ίνες επί άσθματος

Οι λείες μυϊκές ίνες  [βλ.: λείες μυϊκές ίνες των αεραγωγών] των αεραγωγών δεν αποτελούν ένα συνεχές περικάλυμμα γύρω από τους αεραγωγούς, αλλά αποτελούν ένα δίκτυο γεωδεσικής διαμορφώσεως: Με τη σύσπασή τους, στενεύει ο αυλός, αλλά και βραχύνεται ο μύς. Ο σπασμός των λείων μυϊκών ινών μπορεί να απολήξει σεπλήρη απόφραξη των αεραγωγών. Η τελεολογική σημασία των λείων μυϊκών ινών δεν είναι ολότελα διευκρινισμένη, αλλά θεωρείται ότι η αποστολή τους είναι η διατήρηση του βρογχικού τόνου για την καλύτερη σχέση VD/VT. Οι λείες μυϊκές ίνες εκτείνονται από την τραχεία μέχρι τα αναπνευστικά βρογχιόλια. Εκφραζόμενες ως αναλογία του πάχους του βρογχικού τοιχώματος οι λείες μυϊκές ίνες αποτελούν το 5% των μεγάλων αεραγωγών και ~το 20% του παχους του τοιχώματος των μικρών βρογχιολίων. Ο συνολικός όγκος των λείων μυϊκών ινών μειώνεται από τατελικά βρογχιόλια προς τις κυψελίδες, έτσι, ώστε η συνεισφορά του μυϊκού τόνου στη διαμόρφωση της εγκάρσια επιφάνειας των αεραγωγών είναι, στο επίπεδο, αυτό, περιορισμένη. Στους μεγαλύτερους αεραγωγούς των ασθματικών ασθενών, η μάζα των λείων μυϊκών ινών μπορεί να αντιστοχιεί με το 11% του πάχους των τοιχωμάτων των αεραγωγών. Η σημασία της αύξησης της μάζας των λείων μυϊκών ινών των ασθματικών ασθενών στην διατήρηση και επίταση της βρογχικής νυπεραντιδραστικότητας δεν πρέπει να πααβλέπεται, ιδίως σε ασθενείς με χρόνιο άσθμα. Εν τούτοις, φαίνεται ότι η υπερτροφία και η υπερπλασία των λείων μυϊκών ινών είναι δευτεροπαθείς συνέπειες που οφείλονται στις φλεγμονώδεις διεργασίες και δεν αποτελούν το πρωτογενές αίτιο της βρογχικής αντιδρατικότητας.βλ.: νευρικός έλεγχος -νευρογενής φλεγμονή επί άσθματος.

δυναμική υπερδιάταση. Η διακύμανση από αναπνοή σε αναπνοή της της αποφράξεως των ασθματικών και η παγίδευση αέρος, οδηγούν στη θεώρηση της |δυναμικής υπερδιατάσεως|δυναμική υπερδιάταση|. Οι ασθματικοί αναπνέουν σε μεγαλύτερους τελικούς πνευμονικούς όγκους, προκειμένου να επιτύχουν μεγαλύτερη διαπνευμονική πίεση και διεύρυνση του αυλού των αεραγωγών.
 

 

H Φυσιολογία της αποφράξεως. Για τη βελτίωση τη κατανοήσεως της παθοφυσιολογίας του άσθματος και το σχεδιασμό αποδοτικότερων θεραπειών είναι αναγκαίο να αναγνωριστεί ότι η σχέση μεταξύ της παθοφυσιολογίας και θεραπείας του άσθματος είναι λειτουργική και χαρακτηρίζεται από
ι. τη διακύμανση των συμπτωμάτων, ανάλογα με τις επιδράσεις περιβαλλοντικών παραγόντων και, ii.
τον περιορισμό ροής, έχουν κρίσιμη σημασία καθώς διαφοροποιούν το άσθμα από τις υπόλοιπες χρόνιες αποφρακτικές πνευμονοπά- θειες. Κατά τη διάρκεια των παροξύνσεων, η διάχυτη στένωση των αεραγωγών, απολήγει σε έκδηλες διαταραχές της φυσιολογίας των πνευμόνων. Η στένωση αυτή καταλαμβάνει δυσανάλογα τους μικρούς αεραγωγούς παρ΄π όλο ότι πρόσφατες μελέτες επισημαίνουν την έκλδηλη απόφραξη των μεσομεγέθων και μεγαλύτερων αεραγωγών, επίσης. Επομένως, οι δοκιμασίες λειτουγικού ελέγχου αναπνοής αποβαίνουν παθολογικές με αύξηση των αντιστάσεων ροής στους αεραγωγούς και μείωση της εκπνευστικής ροής. Η στένωση των αεραγωγών, επιπλέον, εμποδίζει την πλήρη εκκένωση των αεραγωγών (παγίδευση αέρος) απολήγοντας σε υπερδιάταση πνεύμονος, που οφείελται σε αυξημένες αντιστάσεις στην εκπνευστική ροή και σε σύγκλειση των βρόγχων σε υψηλότερους όγκους |όγκος|χωρητικότητα| συγκλείσεως. Η διακύμανση από αναπνοή σε αναπνοή της της αποφράξεως των ασθματικών και η παγίδευση αέρος, οδηγούν στη θεώρηση της |άσθμα|άσθμα β'|άσθμα-σύνοψη|άσθμα-ΧΑΠ: ομοιότητες, διαφορές|δυναμικής υπερδιατάσεως|δυναμική υπερδιάταση|δυναμική υπερδιάταση επί πνευμονικού εμφυσήματος| |πνευμονική υπερδιάταση|δυναμική συμπίεση αεραγωγών|&|. Ως αποτέλεσμα της δυναμικής υπερδιατάσεως, οι ασθματικοί ασθενείς αναπνέουν σε υψηλότεραους πνευμοινικού όγκους που αναγνωρίζονται ως αύξηση του υπολειπόμενου όγκου.|υπολειπόμενος όγκος, φυσιολογικές τιμές|Υπολειπόμενος όγκος/ολική πνευμονική χωρητικότητα|. Παρά τους αυξημένους πνευμονικούς όγκους οι ασθματικοί έχουν τυπικά χαμηλούς αναπνόμενους όγκους. Και η μείωση της FRC είναι δηλωτική παγιδευμένου αέρος στους πνεύμονες, ενώ η επιδείνωση του δείκτη Gaensler (FEV1/FVC) είναι ενδεικτική επιδεινώσεως της αποφράξεςως των αεραγωγών. Σε υψηλούς πνευμονικούς όγκους, ο περιορισμός της ροής που οφείλεται σε στένωση των αεραγωγών, βελτιώνεται με την αύξηση της κυκολοτερούς έλξεως του πνευμονικού παρεγχύματος επί των τοιχωμάτων των αεραγωγών, που τείνουν στη διάτασή τους. Η διατείνοπυσα αυτή επίδραση του παρεγχύματος μπορεί να είναι λιγότερο δραστική επί άσθματος, επειδή οι τροποποιημένες μηχανικές ιδιότητες των αεραγωγών επί άσθματος, καθιστούν πλέον ανένδοτους τους αεραγωγούς και μειώνουν τις μηχανικές δυνάμεις που ασκούνται αντίθετα με τη σύσπαση των λείων μυϊκών ινών των αεραγωγών. Το τελικό αποτέλεσμα είναι η σημαντική αύξηση του έργου αναπνοής, που οφείελται, εν μέρει, σε μείωση της ενδοτικότητς των πνευμονόνων και του θωρακικού τοιχώματος, σε υψηλότερους θωρακικού όγκους και, εν μέρει, στη μεγαλύτερη προσπάθεια που απαιτείται για να υπερνικηθεί η αντίσταση των εστενωμένων αεραγωγών. Το διάφραγμα και οι έξω μεσποπλεύριοι μύιες, υπερφορτώνονται, λόγω της θωρακικής υπερδιατάσεως, η οποία θέτει του μύες σε μηχανικό μειονέκτημα λόγω του ότι ευρίσκονται σε υποβέλτιστη θέση στην καμπύλη μήκους-πιέσεως (&). Ως αποτέλεσμα, εμπλέκονται οι επικουρικοί, αναπνευστικοί μύες, όπως οι κοιλιακοί και ο στερνοκλειδομαστοειδής. Μεγάλη αναλογία της δύσπνοιας που βιώνουν οι ασθενείς με άσθμα, αποδίδονται στην κόπωση των αναπνευστικών μυών. Η απόφραξη και η σύγκλειση των αεραγωγών στο άσθμα είναι ανομοιογενές, με σημαντικές περιοχικές διακυμάνσεις, που δεν είναι απαρίτητο να αναδεικνύονται με μειώσεις της PEFR. Παρ΄όλο ότι η πνευμονική, αιματική ροή μειώνεται, σε περιοχές με κυψελιδικό υπαερισμό, το μέγεθος της απαντήσεως αυτής είναι ανεπαρκές για την αντιστάθμιση σοβαρότερης αποφράξεως. Oι ανομοιότητες αερισμού-αιματώσεως, V̇/Q̇ , οδηγούν σε διεύρυνση της κυψελιδοαρτηριακής διαφοράς οξυγόνου, PA-aO2, που διευρύνεται, όσο η απόφραξη επιδεινώνεται. Η PaO2 τυπικά μειώνεται κάτω από 70mmHg. Η PaCO2, με τη σειρά της, μειώνεται, καθώς αυξάνεται ο κυψελιδικός αερισμός, επειδή το CO2, διαραράασεται λιγότερο λόγω της εγκατεστημένης ανομοιότητας V̇/Q̇  παρ΄ότι το Ο2. Με την κόπωση των αναπνευστικών μυών, όμως, η PaCO2 αυξάνεται έτσι ώστε, η διαπίστωση ακόμη και φυσιολογικής PaCO2 στην κλινική διαδορμή της ασθματικής κρίσεως, πρέπει να θεωρείται κρίσιμο εύρημα κια απειλούμενη αναπνευστική ανεπάρκεια. Επιδέινωση της αποφράξεως ή οποιοσδήπιτε παράγοντας που επηρεάζει την αγωγή της αναπνοής,  π.χ., η καταστολή, μπορεί να ωθήσει περιατέρω σε μείωση τον κυψελιδικό αερισμό, η επακόλουθη αύξησητ ης PaCO2 περαιτέρω αναστέλλει την αγωγή της αναπνοής και τη λειτουργία των αναπνευστικών μυών και εισφέρει στην εγκατάσταση της αναπνευστικής ανεπάρκειας.

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ, ΛΕΑ, ΕΠΙ ΑΣΘΜΑΤΟΣ
Ακόμη και μεταξύ των παροξύνσεων,ο ΛΕΑ παραμένει δείχνει τη μείωση της εκπνευστικής ροής και την δυναμική υπερδιάταση των πνευμόνων και του θωρακικού τοιχώματος. Η PEFR ως απόκλιση από την προβλεπόμενη τιμή της, είναι 10% μεγαλύτερη παρ΄ότι ο FEV1 κατά μέσο όρο, με μεγάλη διακύμανση μεταξύ τους (&).

Η μείωση της PEFR μπορεί να μετρηθεί αξιόπιστα και με ικανή επαναληπτικότητα με ένα ροόμετρο, όπως το (mini)Wright peak flow meter |ροόμετρο| Μέτρηση peak expiratory flow rate, FEFmax ή PEFR ...| Αποτελεί αποδεκτή μέθοδο, με την οποία μπορεί να συγκριθεί η κλινική κατάσταση με τα εργαστηριακά ευρήματα, παρ΄όλο ότι οι μετρήσεις μέσω ενός ροόμετρου δεν έχουν προτυπωθεί και δεν μπορούν να συγκριθούν με άλλες μετρήσεις από τον ΛΕΑ. Οι μετρήσεις της PEFR τείνουν να υποεκτιμούν τις ελαφρύτερες αποφράξεις και να υπερτιμούν τις βαρύτερες. Σύμφωνα με τις διεθνείς πρακτικές η χρήση του ροομέτρου περιορίζεται για την καθημερινό έλεγχο του άσθματος, σε περιπτώσεις δύσκολου άσθματος.
Η σπιρομέτρηση αποτελεί την δοκιμασία αναφοράς για τον έλεγχο της αποφράξεως στους αεραγωγούς |απόφραξη αεραγωγών|εκ σπιρομετρήσεως  επαγόμενος βρογχόσπασμος| Μια εναλλακτική μέθοδος για την εκτίμηση της αποφράξεως επί άσθματος είναι η μέτρηση της εκπνευστικής ροής, μεταξύ 25-75% της FVC, FEF25-75%. |FEF25-75%| 
|Η Συμβολή της μεγίστης μεσοεκπνευστικής ροής στην εκτίμηση της αποφράξεως επί άσθματος|η εισφορά του FVC6 ή FEV6 στην αποτίμηση της αποφράξεως επί άσθματος|. Έχει προταθεί η μέτρηση FVC6 ή FEV6, για την υπέρβαση των αδυναμιών της FEF25-75% στην αξιολόγηση της αποφράξεως των μικρών, ιδίως, αεραγωγών επί άσθματος.
i. Η FEF25-75% ΩΣ ΜΕΘΟΔΟΣ ΑΠΟΤΙΜΗΣΕΩΣ ΤΗΣ ΑΠΟΦΡΑΞΕΩΣ
ii. Η FEV6 ή FVC6 ΩΣ ΜΕΘΟΔΟΣ ΑΠΟΤΙΜΗΣΕΩΣ ΤΗΣ ΑΠΟΦΡΑΞΩΣ ΕΠΙ ΑΣΘΜΑΤΟΣ.
iii. Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΜΕΤΡΗΣΕΩΣ ΤΩΝ ΣΤΑΤΙΚΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΟΓΚΩΝ ΣΤΗΝ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΜΑΤΟΣ. |διάχυση-μέτρηση|.
iv. Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΜΕΤΡΗΣΕΩΣ ΤΗΣ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ ΔΙΑΧΥΣΕΩΣ ΣΤΗΝ ΑΠΟΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΑΠΟΦΡΑΞΕΩΣ ΣΤΟΥΣ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥΣ.