Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Το επαγγελματικό άσθμα έχει, ήδη, αναχθεί στο συχνότερο αίτιο επαγγελματικών πνευμονοπαθειών και ορίζεται ως μορφή αποφράξεως των αεραγωγών, από ένα ευαισθητοποιούντα παράγοντα που απαντά στον εργασιακό χώρο. O ορισμός αυτός εξαιρεί την πρόκληση επεισοδίων άσθματος σε ασθενείς με προϋπάρχον άσθμα, μέσω ερεθιστικών μηχανισμών, όπως η εισπνοή κρύου αέρα κια η σωματική καταπόνηση στο εργασιακό περιβάλλον.
Το επαγγελματικό άσθμα είναι πάθηση που χαρακτηρίζεται από κυμαινόμενου βαθμού περιορισμό της ροής κια βρογχική υπεραντιδραστικότητα που προκαλείται από παράγοντες στο εργασιακό περιβάλλον. Δεν περιλαμβάνονται περιπτώσεις ενεργοποιήσεως προϋπάρχοντος άσθματος, ή βρογχικής υπεραντιδραστικότητας που επάγεται από μη-τοξικά προϊόντα ή φυσικές διεγέρσεις όπως η εισπνοή κρύου αέρα. Η λίστα των αιτιών του επαγγελματικού α΄σθματος είνια μακρά κια συνεχώς συμπληρώνεται με την εισαγωγή νεών ψημικών ενώσεων, που εισάγει η βιομηχανία για την επίλυση  των αέναων προβλημάτων αυξήσεως της παραγωγής προϊόντων. Το επαγγελματικό α΄σθμα είναι πολύ σπάνιο μεταξύ υπαλλήλων γραφείου και εργαζομένων σε καθαρό εργασιακό περιβάλλον. αλλά είναι σύνθηες μεταξύ εργατών χρωματισμών (νεφελοιήματα ισοκυανιούχων), αρτεργατών, κομμωτών κια εργατρώνσ τις χημικές βιομηχανίες.
Αναγνωρίζονται 2 τύποι επαγγελματικού άσθματος: [α] το ανοσολογικό άσθμα που εμφανίζεται μια περίοδο σιωπηρής επαγγελματικής εκθέσεως και, [β] το μη ανοσολογικό επαγγελματικό άσθμα, το οποίο εμφανίζεται χωρίς την παρεμβολή της σιωπηρής επαγγελματικής εκθέσεως και συνδέεται με την παρουσία υψηλών συγκεντρώσεων ερεθιστικών προσμίξεων στο εργασιακό περιβάλλον. Αυτός ο τύπος άσθματος αναφέρεται, επίσης, ως νόσος των αντιδρώντων αεραγωγών. Μέχρι σήμερα, έχουν απομονωθεί περισσότερες από 250 ουσίες, με την ικανότητα να προκαλούν ανοσολογικό άσθμα. Σε μερικά επαγγέλματα όπως του κομμωτή και; του γεωργού, οι ασθενείς είναι εκτεθειμένοι σε πολλούς ευαισθητοποιητικούς παράγοντες κια η ευασιθητοποίηση μπορεί να εγκατασταθεί μέσω αντεπιδράσεων διαφόρων παραγόντων. Οι ουσίες που επάγουν το επαγγελματικό άσθμα ταξινομούνται είτε σε υψηλού μοριακού βάρους (>5 kDa) αλλεργιογόνα ή σε αλλεργιογόνα χαμηλού μοριακού βάρους. Στα υψηλού μοριακού βάρους αλλεργιογόνα συμπεριλαμβάνονται αλλεργιγόνα-παράγωγα πρωτεϊνών, όπως το λαστιχο φυσικού ελαστικού και το αλεύρι. Το επαγγελματικό άσθμα διαπιστώνεται σε επαγγελματικά εκτεθειμένους σε αλλεργιογόνα ή άλλα βιοδραστικά υλικά, όπως οι αρτοποιοί, οι βαφείς, οι ξυλουργοί κλπ. Μερικά χαμηλού μοριακού βάρους αλλεργιoγόνα, όπως τα διισοκυανιούχα, δρουν ως απτίνες  που συνδέονται με πρωτΐνες του σώματος προς σχηματισμό πλήρους αντιγόνου.

Tα ατοπικά άτομα φαίνεται να τελούν υπό αυξημένο κίνδυνο αναπτύξεως επαγγελματικού άσθματος, από μερικούς παράγοντες, οι οποίοι επαγουν την IgE όπως τα ουρικά απραγωγα των ποντικών και πρωτεασικά ένζυμα από bacillus subtillis (εργάτες παραγωγής καθαριστικών) Εν τούτοις, ατοπικοί ασθενείς, εκτεθειμένοι σε άλλα παράγοντες, όπως ισοκυανιούχα και πλικατικό οξύ (ερυθρός κέδρος της Δύσεως) φαίνεται ότι δεν τελούν υπό μεγαλύτερο κίνδυνο, παρ΄ότι τα μη ατοπικά άτομα. Οι καπνιστές που εκτείθενται επαγγελματικά, τελούν υπό μεγαλύτερο κίνδυνο αναπτύηξεως επαγγλεματικού άσθματος, έναντι αλλεργιογόνων όπως τα άλατα πλατίνης, οι όξινοι ανυδρίτες, ο πράσινος καφές, - ο παθογενετικός μηχανισμός της μετατροπής αυτής δεν είναι γνωστός. Εάν οι παράγοντες αυτοί συναντηθούν επί ατόμου στην προεπαγγελματική τους εξέταση, το άτομο αυτό δεν εξαιρείται από την εργσσία με ευαισθητοποιητικούς παράγοντες.
διάγνωση. Περίπου 5-10% τηε συνολικής επιπτώσεως του άσθματος αποδίδεται σε επαγγελματικούς παράγοντες.
Για τη διάγνωση του επαγγελματικού άσθματος είναι αναγκαία, κατ΄αρχή η τεκμηρίωση του άσθματος και ο συχετισμός με την εργασιακή αιτιώδη συνάφεια. Παρ΄όλο ότι η ποψία περί επαγγελματικού άσθματος βασίζεται στο επαγγελματικό ιστορικό τους αθσενούς, η διάγνωση πρέπει να τεκμηριωθεί με αντικειμενικές δοκιμασίες, προκειμένου να σχεδιαστε'ί η διαχείριση του ασθενούς, την ταυτοποίηση του αιτιολογικού απράγοντος, τη λήψη μέτρων προστασίας των άλλων εργαζομένων, και την τακτοποίηση ιατρονομικών θεμάτων. Χαρακτηριστικά, αναγωρίζεται μια 'σιωπηλή' περίοδος εκθέσεως στον υπεύθυνο παράγοντα πριν την εμφάνιση συμπτωμάτων, διάρκειας από μερικές εβδομάδες, μέχρι μερικά χρόνια. |επαγγελματικό άσθμα-διάγνωση|    
Μεταξύ 5-10% του άσθματος ενηλίκων αποδίδεται σε επαγγελματικούς παράγοντες. Επομένως, για τη διάγνωση του άσθματος αναγκαιοί η λήψη ενός λεπτομερούς επαγγελματικού ιστορικού σε κλάθε ενήλικο ασθενή με άσθμα. Ο βήχας, η ρινική καταρροή, η δακρύροια κι η επιπεφυκίτις, που προκαλούνται μετά έκεθση σ μεγάλου μοριακού βάρους σωματίδια κατά την εργασία είναι, συνήθως το πρώτο σύμπτωμα και προηγείται της δύσπνοιας και του συριγμού. Τα συμπτώματα, συνήθως υφίενται τα Σαββατοκύριακα και τις αργίες, αλλά σε εξελιγμένα στάδια, μπορεί να επιμένουν τα συμπτώματα από το αναπνευστικό. Συνήθως ο σύμβουλος ή ο Ιατρός εργασίας μπορεί να δώσει τις κατάλληλες συμβουλές επειδή είναι ενήμερος των εκθέσεων στις οποίες τελεί ο εργαζόμενος και γνωρίζει, επίσης, εάν κάποιος άλλος από τους εργαζόμενους στο ίδιο εργοτάξιο εμφανίζει ανάλογα συμπτώματα. Ασθενείς με υπόνοια επαγγελματικού άσθματος μπορεί να αποκρύπουν τα συμπτώματά τους προκειμένου να μη χάσουν τη εργασία τους, ενώ άλλοι τα υπερβάλλουν για ωφελιμιστικούς λόγους. Οι ασθενείς με υπόνοια επαγγελματικού άσθματος πρέπει να παραπέμπονται στον Πνευμονολόγο |επαγγελματικό άσθμα -διάγνωση| 
μετρήσεις PEFR. Ο ασθενής πρέπει να καταγράφει, ανά δίωρο, από την έγερση, μέχρι την κατάκλιση, τις τιμές της PEFR (την καλύτερη από τρεις μετρήσεις κάθε φορά), για περίοδο ενός μηνός (διαγράμματα είναι διαθέσιμα) και, ιδανικά, στην περίοδο αυτή μετρήσεων πρέπει να περιλαμβάνεται και διάστημα 2-3 εβδομάδων εκτός υπηρεσίας. Με τις μετρήσεις αυτές μπορεί να τεκμηριωθεί η παρουσία επαγγελματικού άσθματος. Επί αμφιβολιών, ο ασθενής παραπέμπεται σε ειδικό κέντροκάνε κλικ. •δοκιμασίες βρογχικής προκλήσεως. Μπορεί να απαιτηθεί η διενέργεια δοκιμασιών προκλήσεως, με τον ενοχοποιούμενο παράγοντα προκειμένου να δωθούν στον υπάλληλο οι κατάλληλες οδηγίες, αναφορικά με την παραμονή του στη θέση εργασίας. Η δοκιμασία αυτή μπορεί να εκλύσει σοβαρό βρογχόσπασμο, έτσι, ώστε πρέπει να επιχειρείται σε ειδικό κέντρο, με το κατάλληλο εξοπλισμό και ττις πρέπεουσες εξειδικεύσεις. Ο ασθενής εκτ΄θθεται στο ενοχοποιούμενο υλικό, υπό συνθήκες που προσομοιάζουν, στο καλύτερο βαθμό, τις υπάρχουσες στο τόπο εργασίας του,  και μετριώνται η FVC, ο FEV1 η απάντηση στην ισταμίνη (μεταχολίνη) και καταγράφονται μετά εισπνοή προοδευτικά αυξανόμενης περιεκτικότητας μιγμάτων της υπό μελέτη ουσίας. Η καταγραφή αυτή επαναλαμβάνεται, σε άλλη συνεδρία, ως δοκιμασία ελέγχου. Η αύξηση της βριγχικής υπεραντιδραστικότητας ιδίως, επιβραδυνόμενη απάντηση, που προκαλείται από τον ενοχοποιούμενο παράγοντα, σε συγκεντρώσεις, απρόμοιες με τις επικρατούσες στον τόπο εργασίας, θεωρούνται ώς μαρτυρία αλλεργικής αποκρίσεως. Παρ΄όλο ότι οι δοκιμασίες βρογχικής προκλήσεως θεωρούνται παθογνωμονικές για τη διάγνωση της του επαγγελματικού άσθματος, ενέχουν τον κίνδυνο να απολήξουν σε ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα, εάν η δοκιμασία διενεργείται με λάθος υαλλεργιογόνο, ή εάν η συγκέντρωση του υποτιθέμενου υλικού είναι πολύ χαμηλή. Θεραπεία. Η θεραπεία του οξέος επαγγελματικού άσθματος είναι η ίδια, όπως επί άσθματος, γενικά, αλλά είναι κρίσιμης σημασίας η απομάκρυνση του ασθενούς από το υπεύθυνο εργασιακό περιβάλλον. καθώς επακόλουθες εκθέσεις, ακόμη και σε ελάχιστες ποσότητες μπορεί να προκαλέσει σοβαρό βρογχόσπασμο. Εάν η επαγγελματική ενασχόληση του ασθενούς επιβάλλει την έκθεση στιο αλλεργιογόνο, πρέπει να επιδιωσθεί η μετακίνησή του σε άλλο μέρος. Η θεραπεία, εν γένει, κατευθύνεται τόσο προς τον ασθενή όσο και προς το εργοτάξιο. Η πρώιμη απομάκρυνΣΗ από τον υπεύθυνο αιτιολογικό παράγοντα μπορεί να απολήξει σε οριστική απαλλαγή από τα συμπτώματα. Επομένως ο κύριος παράγοντας δεν είναι η χορήγηση βρογχοδιασταλτικών και στεροειδών, αλλά η αποφυγή εκθέσεως στον υπεύθυνο παράγοντα. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με δια΄φροους τρόπους, αλλά ο αποτελεσματικόπτερος είνια η μετακίνηση του ασθενούς σε άλλο εργοτάξιο, απαλλαγμένο από τον υπεύθυνο παράγοντα, εντός της Επιχειρήσεως. Εάν έχει σημειωθεί καθυστέρηση στην αναγνώριση του άσθματος , η απομάκρυνησ από το υπεύθυνο περιβάλλον μποεί να μην είναι πλεόν αρκετή για την άρση των συμπτωμάτων, ώστε ο ασθενής πορέπει να οδηγηθεί στην μακροπερίοδη λήψη εισπνεόμενων γλυκοκορτικοειδών. Εναλλακτικά, πρέπει να αναζητηξθούν τρόποι αντικαταστάσεως του υπεύθυνου παράγοντος με άλλον, αδρανή, ή και η εγακτάσταση ισχυρού μηχανισμού καθαρισμού του αέρος.
ΠΑΘΗΣΗ (ΝΟΣΟΣ) ΤΩΝ ΑΝΤΙΔΡΩΝΤΩΝ ΒΡΟΓΧΩΝ.
-έκθεση σε αέρια. Παρ΄όλο ότι θάνατοι από εκθέσεις σε βλαπτικά αέρια, στον επαγγελματικό χώρο είναι, ήδη, πολύ σπάνιοι στις βιομηχανοποιημένες χώρες, καταγράφονται επεισόδια εισπνοής βλαπτικών αερίων, ιδίως χλωρίνη,
βιβλιογραφία
Meyer JD, Holt DL, Chen Y, Cherry NM, McDonald JC. SWORD 1999. Surveillance of work-related and occupational respiratory disease in the UK. Occ Med 2001;51:204-8. This paper reports on the 1999 SWORD results and findings •
Mapp CE. Agents, old and new, causing occupational asthma. Occup Environ Med 2001;58:354-9. An up to date review of the causative agents of occupational asthma, including detailed discussion on isocyanates, latex, flour, enzymes, glutaradehyde, and acrylates. The paper concludes with an extensive reference list for further readin- 8226;
Kogevinas M, Anto JM, Sunyer J, Tobias A, Kromhard H, Burney P. Occupational asthma in Europe and other industrialised areas: a population based study. Lancet 1999;353:1750-4. The results of a study of 15 637 young adults in Western European and other industrialised countries. The aim was to verify which occupations carry a high risk of asthma, and to estimate the proportion of asthma cases in the general population attributable to occupational exposures •
Health and Safety Executive. Proposals for reducing the incidence of occupational asthma, including an Approved Code of Practice: Control of substances that cause occupational asthma. Sudbury: HSE Books, 2002. Η δημοσίευση αυτή παρέχει λεπτομερείς πλκηροφορίες, αναφορικά με τη μεώιση της επιπτωσεως του επαγγελματικού άσθματος στο ΗΒ.
Baxter PJ, Adams PH, Aw TC, Cockcroft A, Harrington JM. Hunter’s diseases of occupations . London: Edward Arnold, 2000. Είναι μια πολυγραφία, στην οποία συμμετέχουν κορυφαίοι του γνωστικού αντικειμένου,  που εμπεριέχει πληθώρα ζητημάτων επί των επαγγελματικών πνυεμονοπαθειών.