Home

άσθμα ενηλίκων

Το 2008, Η Βρετανική Θωρακική Εταιρεία  British Thoracic Society συνέστησε σημαντικές αλλαγές στη διαγνωστική προσπέλαση του άσθματος. Συνέστησε τη διάκριση των ασθενών ανάλογα με την υψηλή, διάμεση ή χαμηλή πιθανόττηα να έχουν άσθμα, ανάλογα με την παρουσία ή απουσία τυπικών συμπτωμάτων, όπως ο συριγμός, ο νυκερινός βήχας κλπ. Παράδειγμα (ανολοκλήρωτο) για την εκτίμηση του άσθματος.

 

flash card: άσθμα

αυξημένη πιθανότητα για άσθμα μειωμένη πιθανόττηα για άσθμα
συριγμός, δύσπνοια, αίσθημα συσφγξεως στο θώρακα, και βήχας ζαλάδες, 'αδειασμα του κεφαλιού'
ιστορικό ατοπίας χρόνιος παραγωγικός βήχας, απουσία συριγμού ή δύσπνοιας
συρρίττοντες ήχοι ακουστοί στην ακρόαση κλινική εξέταση, κατ΄επανάληψη αρνητική
ανερμήνευτη ηωσινοφιλία περιφερικού αίματος σημαντικό καπνιστικό ιστορικό >20 pyears.
  φυσιολογική PEFR ή σπιρομέτρηση ενώ υπάρχουν συμπτώματα

Η διαχείριση βασίζεται στην εκτίμησ αυτή:

  • υψηλή πιθανότητα: κλινική θεραπευτική δοκιμή
  • διάμεση πιθανότητα: δες παρακάτω
  • χαμηλή πιθανότητα: έρευνα και θεραπεία άλλων παθολογικών καταστάσεων

Για ασθενείς με διάμεση πιθανότητα, άσθματος, πρέπει να προετείνονται περαιτέρω εξετάσεις. Οι κατευθυντήριες δηγίες συνιστούν ότι η σπιρομέτρηση πρέπει να είναι το π΄ρωτο διαγνωστικό μέτρο:

  • FEV1/FVC < 0.7: κλινική, θεραπευτική δοκιμή
  • FEV1/FVC > 0.7: πραιτέρω έλεγχος

Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι άλλες 'αντικειμενικές' δοκιμασίες έχουν περιορισμένη αξία, καθώς αναγνωρίζεται ότι με φυσιολογικές ή σχεδόν φυσιολογικές δοκιμασίες λειτορυγικού ελέγχου αναπνοής, έχουν περιορισμένα περιθώρια βελτιώσεως για μετ΄ρησιμη αύξηση του FEV1 ή της PEFR.

Η βελτίωση > 400 ml του FEV1 θεωρείται σηματικό,

  • προιν ή μετά τη λήψη 400 mcg εισπνεόμενης σαλβουταμόλης σε ασθενείς με διαγνωστική αβεβαιότητα και απόφραξη των αεραγωγών παρούσα κατά τη σιγμή της εξετάσεως.
  • Εάν παρατηρηθεί ατελή ανταπόκριση στην εισπνεόμενη σαλβουταμόλη, μετά είτε λήψη εισπνεόμενου κορτικοστεροειδούς (200 mcg Χ2 Η, μπεκλομεθαζόνη, ή ισοδυνάμου επί 6-8 εβδομάδες)ή από του στόματος πρεδνιζολόνης (30 mg Χ1 Η , επί 14 ημέρες)

Είναι ήδη γνωστό, ότι η διακύμανση της PEFR πρέπει να λαμβάνεται υπ΄όψη με επιφύλαξη, λόγω της χαμηλής της ευαισθησίας.

  • ημερήσια διακύμανση % = [(υψηλότερη - χαμηλότερη PEFR) / υψηλόερη PEFR] x 100
  • η εκτίμηση πρέπει να πραγματποιηθεί μετά την απρέλευση 2 εβδομάδων.
  • ημερήσια διακύμανση μεγαλύτερη του 20% θεωρείται σημαντική

 

Το άσθμα είναι ετερογενής πάθηση, στην οποία η ηλικία ενάρξεώς του, φαίνεται ότι, διαδραματίζει σημαντικό παθογενετικό ρόλο, παρ΄όλο ότι η πλειονότητα των δημοσιεύσεων που αφορούν στο άσθμα διαπραγματεύονται το ατοπικό (αλλεργικό) άσθμα, που άρχεται κατά την παιδική ηλικία. Η επίπτωσή του μεταξύ των ενηλίκων υπερβαίνει τις 12 περιπτώσεις/1000 άτομα-χρόνο, ελαφρά αυξημένο μεταξύ των γυναικών, συγκριτικά με τους άνδρες. Σε μελέτες που αφορούν σε άσθμα που εγκαταστάθηκε σε ηλικία >50 ετών, αναγνωρίζεται μια τάση αυξήσεως της επιπτώσεώς του με την ηλικία (►). Σε πρόσφατες μελέτες, που χρησιμοποιήθηκαν μέθοδοι ομαδοποιήσεως, βάσει πληθώρας μεταβλητών, αναγνωρίσθηκαν διαφορετικοί φαινότυποι άσθματος. Σε μια ανάλογη μελέτη  που εκπονήθκε, πρόσφατα,  στα πλαίσια του Severe Asthma Research Program, ταυτοποιήθηκαν 5 διακριτοί φαινότυποι, βάσει 34 κλινικών μεταβλητών (►).

 Το άσθμα των ενηλίκων διαφέρει του άσθματος που άρχεται από την παιδική ηλικία, κατά το ότι είναι συνήθως μη-ατοπικό, σοβαρότερο, και χαρακτηρίζεται από ταχύτερη διαχρονική έκπτωση της αναπνευστικής λειτουργίας. Στο άσθμα των ενηλίκων δεν αναγνωρίζεται οικογενής επηρρέπεια, και η συχνότητα της ατοπίας είναι παρόμοια με εκείνη στον γενικό πληθυσμό.

Είναι σημαντικό να διευκρινισθεί εάν το άσθμα είναι πάθηση κοινωνική, πολιτιστική, ορμονική, ή/και γενετικής προελεύσεως. Πολλά θέματα, στο πεδίο των φυλετικών διαφορών της προκλήσεως και εξελίξεως του άσθματος χρήζουν περαιτέρω μελέτη. Π.χ., οι αντεπιδράσεις μεταξύ της εμβρυϊκής αναπτύξεως του πνεύμονος και ορμονικών παραγόντων χρήζουν περαιτέρω μελέτης, λόγω των συνεπειών τους στην εξωμήτριο ζωή. Οι γενετικές μελέτες του άσθματος πρέπει να ταξινομηθούν κατά φύλο, επειδή πληθώρα πολυμορφισμών σχετίζονται ιδιαίτερα με το άσθμα των γυναικών.  Πρέπει να διεξαχθούν μελέτες επί των αντεπιδράσεων μεταξύ της δραστηριότητας γονιδίων και διακυμάνσεως ορμονών, πχ., των γονιδίων του χρωματοσώμαστος Χ, σε σχέση με την ατοπία και το άσθμα. Επι πλέον, οι επιδράσεις των κυτταρικών ορμονών στην ατοπία και το άσθμα είναι ένα ενδιαφέρον θέμα και πρέπει να διερευνηθεί η εμπλοκή τους στην σύμφυτη και επίκτητη άμυνα. Οι μελέτες αυτές θα έχουν θετικό αποτέλεσμα, όχι μόνο για τους ασθματικούς ασθενείς, αλλά και για άλλες παθήσεις που εμφανίζουν φυλετικές διαφορές στην επίπτωση, τη βαρύτητα και την απόκριση στη θεραπεία (►). Μελέτες επί πειραματικών μοντέλων παθήσεων, που στα ανθρώπινα όντα εμφανίζουν  φυλετική κατανομή, πρέπει να εκπονηθούν με στόχο τη διερεύνηση της επιρρέπειας σε περιβαλλοντικούς και ορμονικούς παράγοντες σε σχέση με την οργάνωση των αμυντικών λειτουργιών στους πνεύμονες. Και πρέπει να διερευνηθούν οι φυλετικές διαφορές στην απόκριση στη θεραπεία. Για το σκοπό αυτό, πρέπει να σεχδιαστούν διπλές-τυφλές μελέτες στις οποίες να διατάσσονται χωριστά άνδρες και γυναίκες, ώστε να καταστούν αναγνωρίσιμες ενδεχόμενες διαφορές συμπεριφοράς μεταξύ των φύλων ως προς την φυσική εξέλιξη και την απόκριση στη θεραπεία του άσθματος.

Η κατανόηση του υποκείμενου παθοφυσιολογικού μηχανισμού του άσθματος ενηλίκων και η ταυτοποίηση των εμπλεκομένων ειδικών φαινότυπων εισφέρουν στην περαιτέρω κατανόηση και την απαντητικότητα στη θεραπεία, με αποτέλεσμα στην ευστοχότερη επιλογή υπαρχόντων και νέων προσεγγίσεων για την επιδιωκόμενη εξατομικευμένη διαχείρισή του.

 Δεν υπάρχει γενετική προδιάθεση για το άσθμα ενηλίκων, ούτε οικογενειακό ιστορικό και η ατοπία δεν είναι συχνότερη παρ΄ό,τι στο γενικό πληθυσμό. Σε μια μελέτη, βρέθηκε συσχέτιση με το χρωματόσωμα 17q21, παρόμοια με εκείνη επί παιδικού άσθματος (►).

 Γενικά, είναι δύσκολο να διακριθεί εάν μια παθολογική κατάσταση είναι συνοσηρότητα ή συνδέεται παθογενετικά με το άσθμα, Π.χ., είναι γνωστό ότι η παχυσαρκία παρακολουθεί το άσθμα, ως συνοσηρότητα, αλλά επίσης, είναι γνωστός προκλητικός παράγοντας (►). Στη βιβλιογραφία εντοπίζονται πληθώρα προκλητικών παραγόντων -εξωγενών ή ενδογενών- που έχουν συσχετιστεί με την εγκατάσταση άσθματος ενηλίκων.