Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

χρόνια φλεγμονή των αεραγωγών +με βρογχική υπεραντιδραστικότητα +κυμαινόμεη απόφραξη των βρόγχων
προσβάλλει ~5% του γενικου πληθυσμού« ~80% περιπτώσεων, ηλικίας<40 εών
κλινικές εκδηλώσεις: NEJM 2001, 344:350
κλασική τριάδα: συριγμός, βήχας, δύσπνοια. Τα συμπτώματα, συνήθως χρόνια με επεισόδια παροξύνσεων
προκλητικοί παράγοντες: ερεθιστικοί παράγοντες του αναπνευστικού, καπνός, αρώματα, κλπ., αλλεργιογόνα, κατοικίδια, σκόη σπιτιού, γύρεις κλπ. Λοιμώξεις ανώτερου αναπνευσιτκού, βρογχίτις, ρινοκολπίτις. Φάρμακα: ασπιρίνη και NSAID (δράση μέσω λευκοτριενίων, βαποκλειστές, μέσω βρογχοσπάσμου, ΜSO₄ μέσω ισταμίνης. Συγκινησιακοί παράγοντες, εισπνοήκρύου αέρα, άσκηση, (η αύξηση του αερισμού απολήγει σε αφυδάτωση των αεραγωγών)
φυσική εξέταση: παράταση της εκπνοής, συρίττοντες. Παρουσία ρινικών πολυπόδων, ρινίτις εξάνθημαàαλλεργική συμβολή.
Παροξύσεις: ↑αναπν. Συχνότητας, επιστράτευση επικουρικών μυών, παράδοξος σφυγμός, δυσφορία
Διάγνωση: PEF>60 l/min: ↑μετά βρογχοδιαστολή ή ≥20% ημερήσια διακύμανση ⇒άσθμα. <80% της καλύτερης ατομικής επιδόσεως, πτωχή ανταπόκριση, <50% παρόξυνση.

  Σπιρομέτρηση: ↓FEV₁, ↓FEV₁/FVC   ±↑RV και TLC Å απάντηση στα βρογχοδιασταλτικά (: ↑FEV₁>12% ή 200 ml, όποιο είναι μεγαλύτερο. Ισχυρή συνηγορία για άσθμα, η δοκιμασία βρογχικής προκλήσεως με μεταχολίνη (↓ FEV₁ ≥ à20%). Εάν είναι αρνητικάαποκλείεται η διάγνωση εφόσον η ευαισθησία των ΛΕΑ >90% (AJRCOM 2000, 161:1309).

Πτύελα: ηωσινόφιλα >3% (ευαισθησία >85%ειδικότητα >88%). Μπορεί να εντοπιστούν, επίσης, σπειρήλια Curschmann (:εκαμαγεία βρόγχων των περιφερικών αεραγωγών) ή κρύσταλλοι Charcot-Leyden (ηωσινοφιλική φωσφολιπάση).  Εάν υπαρχουν υπόνοιες αλλεργίαςàέλεγχος IgE, ηωσινοφίλων, δοκιμασιών δερματικής προκλήσεως, RAST.

Διαφορική διάγνωση (ό,τι σφυρίζει….δεν είναι άσθμα….). υπεραερισμός και επεισόδια πανικού. Απόφραξη ανώτερων αναπνευσιτκών οδών εισρόφηση ξένου σώματος, δυσλειτουργία λάρυγγος, φωνητικών χορδών (όπως επί ΓΟΠ). Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (καρδιακό άσθμα), ΧΑΠ, βρογχεκτασίες, ILD, σαρκοείδωση, αγγειΐτις, πνευμονική εμβολή.

βαρύτης παροξύνσεως άσθματος

κλινικό χαρακτηριστικό

ήπιο

σοβαρό

βαρύ

δύσπνοια με…..

…τη βάδιση

…την ομιλία

…ηρεμία

περιοδικότητα λόγου…

προτάσεις

φράσεις

λέξεις

νοητική κατάσταση

±σύγχυση

σύγχυση

σύγχυση

αναπν. συχνότητα

↑

↑

↑

βοηθ. αναπν. μύες

όχι

ναι

ναι

συρίττοντες

ήπιοι, εκπνευστικοί

έντονοι

συνήθως έντονοι

καρδιακή συχνότητα

<100

100-120

<120

παράδοξος σφιγμός

Æ, <10

10-25

>25

PEF

>80%

60-80%

<60%

S_αΟ₂

>95%

91-95%

<90%

P_αΟ₂

~

>60

>60

P_aCΟ₂  

<45

<45

>45

• Ατοπία: άσθμα + αλλεργική ρινίτις + δερματική ατοπία
• Ευαίθητο στην ασπιρίνη άσθμα. (σύνδρομο Samter) = άσθμα και ευαισθησία στην ασπιτίνη και άλλα NSAID και ρινικοί πολύποδες.
• Αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεγίλλωση  (ΑΒΠΑ). Άσθμα+πνευμονικά διηθήματα +αλλεργική αντίδραση (τύπου ΙΙΙ ή IV) στον ασπέργιλλο.
• Σύνδρομο Churg Strauss:  άσθμα, +ηωινοφιλία+κοκκιωματώδης αγειΐτις.

 Θεραπεία. Φάρμακα διασώσεως, για τη γρήγορη ανακούφιση του άσθματος. Και φάρμακα ελέγχου του άσθματος.

1. Φάρμακα διασώσεως.
   
   1. Βραχείας δράσεως εισπνεόμενοι β2-διεγέρτες (SABA), π.χ., σαλβουταμόλη 100 μg/εισπνοή. 2-3 εισπνοές.
   2. Εισπνεόμενα αντιχολινεργικά Ιπρατρόπιο), ↑ την διάθεση β2 υποδοχέωνà↑βρογχοδιστολής.
2. Φάρμακα ελέγχου (λαμβάνονται ημερησίως για τον έλεγχο του άσθματος, NEJM: 20019, 360:1002).
   
   1. Εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή, θεραπεία επιλογής (JAMA, 2001,285:2583), χορηγούνται κατ΄επίκλιση(;) για την αντιμετώπιση του ήπιου άσθματος (NEJM, 2005, 352:1519). Από του στόματος στεροειδή μπορεί να απαιτηθούν για σοβαρά ανέλεγκτο άσθμα, αν και πρέπει να συνυπολογίζονται οι παρενέργειές τους.
   2. Παρατεταμένης δράσεως β2-αγωνιστές (LABA, σαλμετερόλη ή φαινοτερόλη) ↑LAMA εάν συγχορηγούνται με εισπνεόμενα στεροειδή (Lancet 2009, 374:1754). 

Παρόξυνση άσθματος

Εκτίμηση.

Τιμή PEFR/αναφοράς (η καλύτερη τομή που έχει επιτύχει ο ασθενής), απαιτήσεις σε κορτικοειδή,  προσελεύσεις σε Τμήμα επειγόντων, νοσηλείες σε Νοσοκομείο, προηγούμεςς διασωληνώσεις. Παρούσα παρόξυνση: διάρκεια, βαρύτητα, πιθανοί προκλητικοί παράγοντες, φάρμακα που χρησιμοποιήθηκαν. Παράγοντες κινδύνου: για απειλητική για τη ζωή επιδείνωση, που οδήγησαν σε διασωλήνωση, απειλητικό για τη ζωή άσθμα, προσελεύσεις σε Τμήμα Επειγόντων, νοσηλεία σε Νοσοκομείο, κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους. Λήψη από του στόματος κορτικοειδών, χωρίς χρήση ICS, υπερεξάρτηση από SABA, ιστορικό: ζωτικά σημεία, χρήση επικουρικών μυών της αναπνοής, παράδοξος σφυγμός, παράδοξη κινητικότητα της κοιλίας, έλεγχος για βαροτραύμα:  ασύμμετρη κινητικότητα των ημιθωρααίων, απόκλιση της τραχείας, υποδόριο εμφύσημα, προκάρδιο τριγμός (Hamman crunch),  πνευμομεσοθωράκιο.

Διαγνωστική προσέγγιση: PEFR, που επίσης χρησιμοποιείται για τον έλεγχο της αθημερινής δραστηριότητας του άσθματος και της εκβάσεως της θεραπείας,, SaΟ₂ ακτινογραφία θώακος για αποκλεισμό πνευμονίας, πνευμοθώρακος, ΑΑΑΑ: για έεγχο υπποκαπνίας/νορμοκαπνίας . Η αναγνώριση ~ ή ↑PαCΟ₂ σημείο κοπώσεως.

Θεραπεία (NEJM:2010, 363:755)

Χορηγηση συμπληρρωματικού οξυγόνου για τη διατήρηση του κορεσμού ≥ 90%,

Εισπνοή σαλβουταμόλης, μέσω δοσιμετρικής συσκευής (4-8 εισπνοές), ή μέσω νεφελοιητού (2.5-5.0 mg) σε διάστημα 20 λεπτών. Κορτικοειδή: πρεδνιζόνη, 0.5-1 mg/Kg από του στόματος ή IV εφόσον πρόκειτια για απειλητικό για τη ζωή άσθμα. Ιπρατρόπιο, 4-6 εισπνοές, ή μέσω νεφελοποιητού, (0.5 mg) σε διάστημα 20 λεπτών, εάν πρόκειται για σοβαρό άσθμα (chest 2002, 11:1977). Επινεφρίνη 0.3-05 ml SC διαλύμτος 1:1000δεν παρέχουν πλεονεκτήματα πάνω από τα SABA. Μονετλουκάτη IV ↑FEV₁ αλλά δεν διαφοροποιεί τις εισαγωγές στο Νοσοκομείο (J allerg Clin Immunol, 2010, 125:374). Επανεκτίμηση μεά 30-60 λεπτά.

Παρόξυνση SABA q1h. Σοβαρή παρόξυνση SABA +  ιπρατρόπιο, q1h, ± Mg 2 g IV, σε διάστημα 20 λεπτών, (Lancet, 2003, 361:2114, ± heliox (60-80%). Αποφάση για περαιτέρω αντιμετώπιση μετά 4 ώρες και 1-3 ώρες μετά την εφαρμογή της θεραπείας.

 Περίθαλψη σε επίπεδο ΜΕΘ.

Χορήγηση υψηλών δόσεων γλυκοκορτικοειδών: μεθυλοπρεδνιζόνη 125 mg IV, q6h (Archives, 1983,  143:1324)

Εφαρμογή μηχανικού αερισμού: ευρύς ενδοτραχειακός σωλήνας, P_plat < 30 cmΗ₂Ο, είναι προτιμότερο για την αποφυγή βαροτραύματος, παρ΄ό,τι η εφαρμογή PIP. Μέγιστος χρόνος εκπνοής PEEP εξατομικεύεται,  παράλυση, εισπνεόμενα αναισθητικά, BAL, με μυκολυτικά, heliox (60-80% ήλιο), και ECMO έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία.

NPPV, επίσης, βελτιώνει την απόφραξη ( chest 2003, 123:1012), αλλά αμφισβητείται και χρησιμοποιείται σπάνια.