λεμφαγγειολειομυομάτωση, lymphangioleiomyomatosis, LAM

σύνοψη - Η λεμφαγγειολειομυομάτωση, ΛΑΜ, είναι πολυσυστηματική, σπάνια πάθηση που προσβάλλει γυναίκες και χαρακτηρίζεται από πολυκυστικούς πνεύμονες και κοιλακούς όγκους, όπως αγγειομυολιπώματα, και λεμφαγγειολειομυώματα (&). Η πρώτη ανακοίνωση χρονολοεγείται από το 1937 (&) Τις τελευταίες 2 δεκαετίες έχει σημειωθεί πρόοδος στην κατανόηση των κλινικών και παθοφυσιολογικών χαρακτηριστικών της παθήσεως Το 2000 αναγνωρίστηκε η μετάλλαξη, στην οποία οφείλεται η σωληνώδης σκλήρυνση στις ασθενείς με ΛΑΜ (&) κι έκτοτε έχει εκπονηθεί ένας σημαντικός όγκος ερευνητικής εργασίας. [σύνδρομο Birt–Hogg–Dubé (folliculin gene-associated syndrome)]
Παρατηρείται πολλαπλασιασμός παθολογικών λείων μυϊκών κυττάρων, των κυττάρων ΛΑΜ, καθ΄όλη την έκταση των πνευμόνων κατά μήκος των αξόνων των λεμφαγγείων, στον θώρακα και την κοιλιά, όπως και αγγειομυολιπώματα.
Οι ασθενείς προσέρχονται με δύσπνοια, προοδευτικά επιδεινούμενη, υποτροπιάζοντες πνευμοθώρακες, αιμόπτυση, χυλοθώρακα, ή/και ασκίτη. Η διάγνωση τίθεται με βιοψία πνεύμονος ή προσεγγίζεται με τα κλινικοεργαστηριακά ευρήματα.
Η ΛΑΜ εμφανίζεται σποραδικά, συνδυασμένη με πολαπλή σωληνώδη σκλήρυνση, μια κληρονομική πάθηση, που μεταδίδεται με τον υπολειπόμενο χαρακτήρα, με κυμαινόμενη διεισδυτικότητα, που προκαλείται από μεταλλάξεις των κατασταλτικών ογκογονιδίων TSC1 και 2. Πολλαπλασιασμός των παθολογικών των κυττάρων ΛΑΜ (οιωνεί λεία μυϊκά κύτταρα) Κύτταρα ΛΑΜ ασθενών με ΛΑΜ εμπεριέχουν μεταλλάξεις TSC1,2. Tα TSC1 γονίδια κωδικοποιούν την αμαρτίνη, πρωτεΐνη, που εμπλέκεται στη συγκόλληση των κυττάρων, ενώ τα TSC2 κωδικοποιούν την τουμπερίνη, μια πρωτεΐνη που εμπλέκεται στην εξέλιξη του κυτταρικού κύκλου, και στον έλεγχο του κυτταρικού πολλαπλασιασμού και κυτταρικής αναπτύξεως, μέσω της ρυθμιστικής επιδράσεως των mTOR (mammalian target of rapamysin). Η φυσική ιστορία της ΛΑΜ κυμαίνεται από περίπτωση σε περίπτωση. Στη θεραπεία περιλαμβάνονται ορμόνες, βρογχοδιασταλτικά, συμπληρωματικό οξυγόνο, και μεταμόσχευση πνεύμονος. Τελούν υπό εξέλιξη κλινικές δοκιμές προκειμένου να ελεγχθεί η ραπαμυκίνη, ως αναστολέας των mTOR.

Η ΛΑΜ είναι πολυσυστημστική πάθηση που προσβάλλει γυναίκες μέσης ηλικίας, και χαρακτηρίζεται από τη διαμόρφωση κυστικών πνευμονικών αλλοιώσεων, προσβολή των αξονικών λεμφαγγείων και εμφάνιση κοιλιακών όγκων (π.χ., αγγειομυολιπώματα, ΑΜΛ).
Χαρακτηρίζεται από παραγωγή μικρών μυοειδών κυττάρων και το σχηματισμό κυστικών διαμορφώσεων με λεπτά τοιχώματα, που καταστρέφουν την αρχιτεκτονική των πνευμόνων. Είναι πολυσσυτηματική πάθηση και προσβάλλει πολλά όργανα, εκτός των πνευμόνων. Μπορεί να εμφανιστεί μαζική οστεόλυση, με μικρή ή καθόλου περιοστική αντίδραση. Συχνά είναι πολυεστιακής φύσεως.
Τελευταία, τείνουν να συγκαταλέγονται στην ομάδα των PECομάτων (όγκοι εξορμούμενοι από περιαγγεικά επιθηλιακά κύτταρα) και να συνδέονται με τη σωληνώδη σκλήρωση (:Tuberous Sclerosis) την πολυεστιακή, μικροοζώδη υπερπλασία των πνευμονοκυττάρων και τα αγγειολιπώματα των νεφρών.
Εμφανίζεται, σχεδόν αποκλειστικά σε γυναίκες παραγωγικής ηλικίας, που εμφανίζουν ένα παθολογικό γονίδιο , το TSC-2, που υπάρχει στα άτυπα μυϊκά κύτταρα και είναι υπεύθυνο για την υπερανάπτυξή τους. Τα κύτταρα αυτά έχουν υποδοχείς προγεστερόνης και οιστρογόνων, ενώ εκφράζουν πρωτεΐνες μελανώματος και λείων μυικών ινών. Υπάρχουν σποραδικές διαγνώσεις επί ανδρών, εν τούτοις.

περιγραφή. Η λεμφαγγειολυομυομάτωση, ΛΑΜ, είναι σπάνια πάθηση, άγνωστης αιτιολογίας, που χαρακτηρίζεται από παθολογικό πολλαπλασιασμό λείων μυϊκών κυττάρων στο πνευμονικό διάμεσο χώρο, ιδιαίερα των βρογχιολίων, των πνευμονικών αγγείων και των λεφαγγείων. Προσβάλλει αποκλειστικά γυναίκες, κατά την αναπαραγωγική περίοδο της ζωής τους. Συνοδεύεται με ασκίτη από χυλοειδές, λιπώδες ήπαρ και νεφρικά αγγειολιπώματα. κλινική εικόνα. Προοδευτικά επιδεινούμενη δύσπνοια, αιμόπτυση, περιοριστικού τύπου μείωση της ικανότητας αερισμού, μείωση της ικανόττηας διαχύσεως, υποξία. Αύξηση της εντάσεως των συμπτωμάτων επί εγκλυμμοσύνης ή κατά τη λήψη αντισσυλληπτικών φαρμάκων. ακτινολογικά ευρήματα. ακτινογραφία θώρακος. Διακρίνονται αδρές, δικτυακές βλάβες του διαμέσου ιστού με σχηαμτισμό κύστεων στα πνευμονικά πεδία που διατηρούν τον πνευμονικό ακτινολογικό τους όγκο. Συχνά, συνυπάρχει χυλοθώρακας (70%) και λεμφαδενοπάθεια του μεσοθωρακίου. Υψηλής διακριτικότητας αηξονική τομογραφία. Πολυάριθμα, τυχαίας κατανομής, λεπτοτοιχωματικά κυστίδια, ποικίλου μεγέθους και, σχετικά, ποικίλλοντος σχήματος. Αναγνωρίζονται βρογχααγγειακά έλυτρα, στα όρια των κύστεων, λεμφαδενοπάθεια, πλευριτική συλλογή, και πνευμοθώρακας, διατεταμένος θωρακικός πόρος. Στις από μακρού χρονολογούμενες περιπτώσεις διαπιστώνετια πονευμονική υπέρταση με διάταση των κεντρικών πνευμονικών αρτηριών. διαφορική διάγνωση. •Ιστιοκύττωση Χ (Langerhan): Προσβάλλει, συχνά άνδρες καπνιστές, με επικράτηση των άνω πνευμονικών πεδίων και μεγαλύτερη ανομοιογένεια των κύστεων.
•σωληνώδης σκληρυνση- σπάνια με άλλες χαρακτηριστικές βλάβες.
•πνευμονικό εμφύσημα - ποσβάλλει καπνιστές. οι μεδυσηματικέ; μπόυλες δεν έχουν τοίχωμα.
•Νευροϊνωμάτωση. σπάνια, με μυοσκελετικές και νευρογενείς διαταραχές.
•πνευμονική ίνωση, π.χ., συνήθης διάμεση πνευμονία. ίνωση στις πνευμονικές βάσεις κια εικόνα μελιττοκηρύθρας. διαχείριση. Μπορεί να απαιτηεθί βιοψία πνεύμονος για την τεκμ

ηρίωση της διαγνώσεως. Μη ειδική θεραπεία. Η 10-ετής επιβίωση είναι 75% Εξέλιξη προς αναπνευστική ανεπα΄ρκεια και πνευμονική αρτηριακή υπέρταση.

Η πάθηση εισάγεται ύπουλα, με προοδευτικά επιδεινούμενη δύσπνοια, βήχα, επεισόδια πνευμοθώρακος, και, σε μερικές ασθνείς, χυλοθώρακα. Το χαρακτηριστικό ακτινολογικό εύρημα είναι μια κυστική αλλοίωση στους πνεύμονες, που προκαλεί αδρή διαταραχή της αρχιτεκτονικής των πνευμόνων. Η πάθηση έχει πρότυπο αποφρακτικής παθήσεως, γι αυτό και -σπιρομετρικά- αναγνωρίζεται αποφρακτικού τύπου μείωση της ικανότητας αερισμού και μείωση της ικανότητας διαχύσεως. Στους πνεύμονες, αναγνωρίζονται δύο παραγωγικά στάδια: Το πρώιμο στάδιο, χαρακτηρίζεται από παραγωγή άωρων μορφών λείων μυικών κυττάρων που καλύπτουν τα κυψελιδικά τοιχώματα, τα βρογχιόλια, τον υπεζωκότα και τα αγγεία, συμπεριλαμβανομένων των λεμφαγγείων. Στο όψιμο στάδιο, παρατηρείται ο σχηματισμός κύστεων και ακόμη εντονότερος πολλαπλασιασμός των κυττάρων, που καλύπτουν ολόληρο τον πνεύμονα.
Η μεταμόσχευση πνεύμονος θεωρείται η βέλτιστη θεραπεία στα προχωρημένα στάδιοα της παθήσεως (&). και η θεραπεία της παθήσεως βασίζεται στη χορήγηση φαρμάκων με αντι-οιστρογοονική δράση, όπως η οωφορεκτομή, η προσγεστερόνη, η ταμοξιφαίνη, κια η ορμονοθεραπεία απελευθερώσεως γοναδοτροπίνης.
αιτιολογία. Τα κύτταρα ΛΑΜ περιέχουν μεταλλάξεις TSC2 κι έχουν ανιχνευτεί εμεταλλάξεις σστις πνευμονικές βλάβες και τα ΑΜΛ. απ'ό τον ίδιο ασθενή με σποραδική ΛΑΜ. Τα δεδομένα αυτά δηλώνουν ότι τα κύτταρα ΛΑΜ μπορούν να μεθίστανται. Επειδή το 50% τν ασθενών με ΛΑΜ δεν εμφανίζουν, επίσης, ΑΜΛ, πιθανολογείται ότι μπορεί να υπάρχει κι άλλη 'πρωτοπαθής' πηγή κυττάρων ΛΑΜ, ενδεχομένως στο λεμφικό σύστημα. Δεν υπάρχουν ενδείξεις επινεμήσεως από λοίμωξη, και δεν έχουν εντοπιστεί λοιμώδεις, καρκινικοί ή φλέγμονώδεις παράγοντες, στην παθογένεια της ΛΑΜ.
παθολογική ανατομία Οι πνευμονικές βλάβες χαρακτηρίζονταιαπό οζίδια εκ κυττάρων ΛΑΜ εγκατστημένα στο διάμεσο χώρο και τα τοιχώματα των κύστεων. Αποτέλεσμα εικόνας για Lymphangioleiomyomatosis Περιγράφονται κυψελιδική αιμορραγία και βρογχιολίτις. Τα οζίδια εκ κυττάρων ΛΑΜ, επικαλύπτονται από υπερπλαστικά πνευμονοκύτταρα τύπου ΙΙ και περιέχουν ατρακτοειδή κύτταρα στο κέντρο τους και από επιθλιοειδή κύτταρα στην περιφέρειά τους. Και οι δύο τύποι κυττάρων αντιδρούν με αντισώματα έναντι ειδικών αντιγόνων των λείων μυϊκών ινών, αλλά τα επιθηλιοειδή κύτταρα αντιδρούν, πιθανότερα, με HMB-45 -'ένα μονοκλωνικό αντίσωμα, που αναγνωρίζει την προμελανωματική πρωτεΐνη gp100, ενώ τα τα ατρακτοειδή κύτταρα είναι πιθανότερο να αντιδρούν με αντισώματα anti-PCNA που είναι συμβατά μ΄ένα στάδιο περισσότερο αναπραγωγικό. Οι βλάβες ΛΑΜ εμπεριέχουν παθολογικού τύπου ελαστικές ίνες και ινίδια κολλαγόνου, ενώ σειρά μεταλλοπρωτεασών, όπως MMP-2, MMP-1 MMP-9 και MMP-14 και μειωμένη έκφραση των μετσλλοπρωτεασών ΤΙΜΡ-3 συνδέονται, επίσης, με τις βλάβες, οδηγώντας στην υπόθεση ότι οι βλάβες αυτές είναι απότοκες της ααντροπής μεταξύ των πρωτεασώνκαι των ανατολέων τους.
κλινική εικόνα. Η ΛΑΜ επιπίπτει σε προ- ή μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες μέχρι και πέραν της 8ης δεκαετίας της ζωής τους, με μέσο όρο ηλικίας προσβολής, 41 έτη, αλλά, δεδομένου ότι η πάθηση προηγείται κατά ~5 χρόνια της διαγνώσεώς της, η ηλικία εμφανίσεώς της μπορεί να θεωρηθεί τα 35 ετη. Οι ασθενείς προσέρχονται με προοδευτικά επιτεινούμενη δύσπνοια, υποτροπιάζοντα επεισόδια πνευμοθώρακος (80%), πλευριτικά εξιδρώματα (χυλοθώρακας) αιμόπτυση κι ασκίτη. Σπανιότερα, το πρώτο επεισόδιο μπορεί να είναι εκτεταμένη αιμ,ορραγία εντός ενός αιμαγγειώματος, για την οποάι απαιτείται χειρορυγική διόρθωση. .

**λεμφαγγειολυομυομάτωση: ακτινολογικά ευρήματα**
LAM. πολυάριθμες κύστεις και στους δύο πνεύμονες.
πνευμοθώρακας: επιπλοκή LAM. Γενικά, η ακτνογραφία θώρακος μπορεί να είναι φυσιολογική ή να εμφανίζει σημεία πνευμοθώρακος ή πλευριτικής συλλογής. Στα υπόλοιπα ευρήματα συγκαταλέγονται αδενοπάθεια πλευριτική ή περικαρδιακή συλλογή. Η CT κοιλίας μπορεί να εμεπριέχει νεφρικές μάζες (δηλαδή αιμοαγγειολυομυώματα) και ασκίτη

βλέπε εικόνα 1
σωληνώδης σκλήρυνση (προς σύγκριση)
Η CT δείχνει ανόμοιες κυκλοτερείς λεπτοτοιχωματικές κύστεις, που διασπείρονται σε΄όλο το μήκος του πνεύμονος.