Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

import_contacts |μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη|ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους|θεραπεία θορμβοεμβολικής νόσου|θρομβόλυση|αντιμετώπιση φλεβοθρομβώσεως ή ΠΕ στις εγκύους|αντιπηκτικά φάρμακα και πρωταμίνη|idraparinux| Danaparoid |Hirudin και παράγωγα|desirudin| lepirudin|Bivalirudin| άλλοι παράγοντες:| Argatroban| Dabigatran |Rivaroxaban | Defibrotide|φυσικά αντιπηκτικά|Σύνδρομο HIT|σύνδρομο Budd-Chiari|

Aκόμη και με την κλινική διάγνωση της υποψίας της ΠΕ ή της εν τω βάθει φλεβοθρομβώσεως πρέπει, αμέσως, να αρχίσει η χορήγηση αντιπηκτικών, εκτός κι αν υπάρχει σοβαρή αντένδειξη, όπως η σοβαρή, ενεργός, αιμορραγία.  Η απόφαση αναφορικά με το χρόνο που θα διαρκέσει η αντιπηκτική αγωγή, αναβάλλεται για αργότερα, όταν θα έχει ολοκληρωθεί ο παρακλινικός έλεγχος.

⇒Η θεραπεία της εμβολικής νόσου αποσκοπεί
[α] στη διάνοιξη του αποφραχθέντος αγγείου,
[β] την αποκατάσταση των αιμοδυναμικών διαταραχών που προκάλεσε η απόφραξή του και,
[γ] προφύλαξη από νέο επεισόδιο πνευμονικής εμβολής.
Αμέσως μετά την τεκμηρίωση της διαγνώσεως εφαρμόζεται αντιπηκτική αγωγή με ενδοφλέβιες χορηγήσεις ηπαρίνης. Η ηπαρίνη αδρανοποιεί τη θρομβίνη και τον παράγοντα Χ και αναστέλλει τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων, προφυλάσσοντας, με τον τρόπο αυτό, το σχηματισμό νέων θρόμβων.  Η ηπαρίνη χορηγείται επί διάστημα 5-10 ημερών, μέχρι να αποκατασταθούν θεραπευτικά επίπεδα. Από του στόματος χορηγούμενα αντιπηκτικά, όπως τα παράγωγα της κουμαρίνης, η νατριούχος βαρφαρίνη και η δικουμαρόλη, χρησιμοποιούνται για τη μακροπρόθεσμη αγωγή. Η διάρκεια χορηγήσεώς τους εξαρτάται από την πιθανότητα αναπτύξεως και αποκολλήσεως νέων θρόμβων και δημιουργίας νέων επεισοδίων αποφράξεως. Συνήθως, χορηγούνται επί 3-6 μήνες, εφόσον η εστία θρομβώσεως είναι εντοπισμένη και ο κίνδυνος υποτροπής μικρός. Η αντιπηκτική αγωγή με ηπαρίνη ελέγχεται με τη μέτρηση του χρόνου μερικής θρομβοπλαστίνης (PTT), ενώ ο έλεγχος της δια αντικουμαρινικών παραγώγων αντιπηξίας, γίνεται με την ανά διαστήματα μέτρηση του χρόνου πήξεως.
Αν και η αντιπηκτική αγωγή προφυλάσσει από τη δημιουργία νέων θρόμβων ή τη μεγέθυνση των υπαρχόντων, δεν έχει δράση στη λύση των σχηματισθέντων ή την επανασυριγγοποίηση του αγγείου. Θρομβολυτικοί παράγοντες, όπως η στρεπτοκινάση και η ουροκινάση, λύουν τους σχηματισθέντες θρόμβους, αποκαθιστούν τη βατότητα των αγγείων και χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις με σημαντικές αιμοδυναμικές διαταραχές. Επειδή οι παράγοντες αυτοί διασπούν κάθε νέο θρόμβο και, επομένως, αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγιών, στις σχετικές αντενδείξεις της χρήσεώς τους συμπεριλαμβάνονται τα πρόσφατα χειρουργικά τραύματα, το έλκος στομάχου, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και ο πρόσφατος τοκετός. Η χειρουργική εξαίρεση του θρόμβου δεν πλεονεκτεί της αντιπηκτικής αγωγής, ενώ συσχετίζεται με περιεγχειρητική θνησιμότητα μεγαλύτερη του 60%. Συνήθως δεν αποτελεί επιλογή και παραμένει ως εφεδρική αντιμετώπιση. Εκτός της ειδικής αντιπηκτικής αγωγής, στους ασθενείς με ΠΕ παρέχεται υποστηρικτική αγωγή, όπως η χορήγηση Ο2, επί υπάρξεως υποξαιμίας, ενώ διασωλήνωση του ασθενούς και εφαρμογή μηχανικού αερισμού αποφασίζεται ανάλογα με τη μαζικότητα της εμβολής και τη βαρύτητα της καταστάσεως. Κατακράτηση CO2 δε φαίνεται να συνυπάρχει με ΠΕ. Η υπόταση αντιμετωπίζεται με χορηγήσεις υποκατάστατων πλάσματος και ντοπαμίνης.
Επειδή η ΠΕ είναι συχνή και δυνητικά επικίνδυνη για τη ζωή του ασθενούς επιπλοκή, η προφύλαξη είναι ουσιώδης για τους ασθενείς σε υψηλό κίνδυνο. Η χρήση ελαστικών καλτσών και η σύντομη κινητοποίηση μετά την επέμβαση δεν έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα αποδοτική στον περιορισμό της επιπτώσεως της παθήσεως. Εναλλακτικά, η προφυλακτική χορήγηση ηπαρίνης έχει αποδειχθεί αποδοτική σε χειρουργικούς ασθενείς και ασθενείς που ανένηψαν από έμφραγμα μυοκαρδίου. Ακολούθως συνίσταται η χορήγηση δικουμαρινικών. Η χρήση διαλείπουσας εξωτερικής συμπιέσεως των φλεβών των κάτω άκρων έχει αποδειχθεί οφέλιμη στην πρόληψη του σχηματισμού θρόμβου στα κάτω άκρα. Το μέτρο αυτό είναι, επιπλέον, χρήσιμο για την προφύλαξη ασθενών με υψηλό κίνδυνο αιμορραγιών, στους οποίους δεν επιτρέπεται η χορήγηση αντιπηκτικών.
Αρχικά, χορηγείται ηπαρίνη, που μπορεί να χορηγηθεί υποδορίως ή ενδοφλεβίως, συνήθιως σε δόση φορτίσεως 5000-10000 IU, που ακολουθούνται σε δόση συντηρήσεως 400-600 IU/Κg και μετριέται χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης (APΡT) κάθε 6 ώρες. ώστε να ρυθμiζεται σε όρια ~1.5-2.0 φορές της τιμής ελέγχου. Επίσης, μπορεί να χορηγηθούν υψηλές δόσεις χαμηλομοριακού βάρους ηπαρίνες, όπως η tinzparin (175 μονάδες/Kg Χ1/Η), που, ήδη αποτελούν την πρότυπη θεραπεία για την εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, ενώ συγκεντρώνονται κλινική εμπειρία και βιβλιογραφικές πληροφορίες πληροφορίες, για την δράση της στην ΠΕ.Οι χαμηλομοριακού βάρους ηπαρίνες έχουν το πλεονέκτημα της άμεσης εγκαταστάσεως αντιπηκτικής δράσεως, της απλής δοσολογικής χορηγήσεως, και της απαλλαγής εργαστηριακής απρακολούθήσεως. Στις επιπλοκές, εν τούτοις, συμπεριλαμβάνονται η αιμορραγία και η θρομβοκυτοπενία.
Μετά την επιβεβαίωση της κλινικής υποψίας, με τον αναγκαίο παρακλινικό έλεγχο, σπινθηρογράφημα αερισμού αιματώσεως, CTPA, ελικοειδή CT με χορήγηση σκιαστικού, ο ασθενής τίθεται σε από του στόματος αντιπηκτική αγωγή, με βαρφαρίνη, που χορηγείται, συνήθως 10 mg την πρώτη ημέρα, ως δόση φορτίασεως και, ακολούθως, με καθοδήγηση τον INR προς ρύθμιση της δόσεως, ώστε ο INR να κυμαίνεται μεταξύ 1.5-3.0. Εάν, κατά το στάδιο της διαγνώσεως, είχε χορηγηθεί ΧΜΒΗ, η χορήγησή τους συνεχίζεται επί 2 ακόμη ημέρες, μετά την έναρξη της βαρφαρίνης, προκειμένου να επιτευχθούν θεραπευτικά επίπεδα INR.
Η διάρκεια της θεραπείας με βαρφαρίνη εξαρτάται από το ιστορικό του ασθενούς: Στους ασθενείς με πρώτο επεισόδιο ΠΕ, χορηγείται επί 3-6 μήνες, αλλά σε εκείνους στους οποίους είχε προηγηθεί κι άλλο επεισόδιο ΠΕ, η βαρφαρίνη χορηγείται αφ΄όρου ζωής, πλέον.  Η αντιπηκτική δράση της βαρφαρίνης, εμφανίζεται μετά 48-72 ώρες έτσι, ώστε, σρτο διάστημα αυτό, πρέπει να συγχορηγείται με ηπαρίνη. Η βέλτιστη διάρκεια της βαρφαρίνης δεν έχει απόλυτα προσδιοριστεί αν και, πρακτικά, συνεχίζεται επί 6 εβδομάδες, μέχρι 3 μήνες, μετά το πρώτο επεισόδιο της εν τω βάθει φλεβοθρομβώσεως ή πνευμονικής εμβολής, εάν αυτό έχει συμβεί σε συνδυασμό με γνωστό αίτιο, όπως χειρουργική επέμβαση ανινησία κλπ. Στους ασθενείς με υποτροπιάζουσα ή ανεξήγητη θρομβοεμβολή ή ΠΕ πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο πηκτικότητας, (αντιθροβίνη ΙΙΙ, ανεπάρκεια πρωτεΐνης S ή C), αντισώματα καρδιολιπίνης, και μπορεί να απαιτηθεί μακροπερίοδη ή και εφόρου ζωής χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής. Στον ασθενή πρέπει διατίθενται γραπτές οδηγίες, μέσω ενός προτυπτυπομένου, π.,χ., φυλλαδίου, στο οποίο να εξηγείται η φύση και να περιγράφονται οι παρενέργειες της αντιπηκτικής αγωγής,οι ενεδείξεις, και η πτοετγεινόμενη διάρεκια της θεραπευτικής αγωγής, καθώς επίσης και τηλέφωνα μέσω των οποίων μπορεί να ζητηθεί άμεση βοήθεια. Στο φυλλάδιο αναγράφονται λετπομερείς οδηγίες για το INR τη δοσολογία της βαρφαρίνης. Πολλά φάρμακα ενισχύουν τη δράση της βαρφαρίνης, όπως τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, η ασπιρίνη, η σιποροφλοξασίνη, η ερυθρομυκίνη κλπ., ενώ άλλα τη μειώνουν, όπως η καρβαζαμαζεπίνη, τα βαρβιτουρικά, η ριφαμπικίνη, κλπ. Επιπλέον, η βαρφαρίνη έχει τερατογενετικές ιδιότητες και οι γυναίκες παραγωγικής ηλικίες πρέπει να είναι ενήμερες του κινδύνου αυτού πριν την χρήση της, καθώς πρέπει ληφθούν αντισυλληπτικές προφυλάξεις.         
μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη (Unfractionated Heparin)
Η ηπαρίνη δεν απορροφάται από το στόμα,
Heparin Sodium: Heparin (LEO) inj sol., 25000 IU/5 ml vial X 10
Heparin ΙΦΕΤ 10IU -amp γαι ΕΦ χρήση
Heparin ΙΦΕΤ inj sol., 1000 IU /ml πυκνό διάλυμα για παρασκευή διαλύματος προς έγχυση
χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες
Είναι εξίσου αποτελεσματικές και ασφαλείς με την ηπαρίνη, χορήγούνται τόσο στην περίοδο υψηλού κινδύνου, όταν απαιτείται προφύλαξη για θρομβοεμβολική νόσο, όσο όσο και στην οξεία φάση της θεραπείας της φλεβικής θρομβοεμβολής σε αναμονή της πλήρους δράσης της από του στόματος κουμαρινικού φρμάκου. Συνήθως δεν απαιρτείται εργαστηριακή παρακολούθηση της δραστικότητάς τους. Σε βραχεία χορήγηση δεν παρατηρείται θρομβοκυτοπενία (ΗΙΤ), και ο κίνδυνος οστεοπορώσεως είναι μικρότερος. Δεν συστήνεται η χρήση τους σε ασθενείς εμ αιμοδυναμική αστάθεια. Αντίθετα με τις μη κλασματοποιημένες ηπαρίνες,  ΧΜΒΗ ασκούν μεγαλύτερη επίδραση στον Xa, απ΄ότι στον ΙΙa παρ΄όλο ότι κι αυτές δρούν μ΄σω του αντιθρομβωτικού παράγοντος ΙΙΙ, όπως εξάλλου όλες οι ηπαρίνες. Εμφανίζουν μεγαλύτερη βιοδιαθεσιμότητα, όταν χορηγούνται υποδορίως, καλύτερη σχέση "δόση-αποτελέσματος", καλύτερη σχέση αποτελέσματος/αιμορραγίας, ενώ δεν χρειάζεται εργαστηριακή παρακολούθηση.
-φονταπαρινούξη, fontparinux (arrixtra) |fontaparinux| idraparinux| Danaparoid| Hirudin και παράγωγα|desirudin| lepirudin|Bivalirudin| άλλοι παράγοντες:| Argatroban| Dabigatran |Rivaroxaban| Defibrotide| φυσικά αντιπηκτικά: αντιθρομβίνη ΙΙΙ | αναστολέας του ιστικού παράγοντα| ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C| ανασυνδυασμένη θρομβομοντουλίνη |άντίδοτα |