Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Τα σχετιζόμενα με τον ύπνο σύνδρομα υποαερισμού, από κοινού με την κεντρική και αποφρακτική άπνοια, συναποτελούν την ομάδα παθήσεων, με τίτλο πνευμονοπάθειες απότοκες διαταραχών ύπνου. Οι κυριότερες εξ αυτών καταχωρούνται στον πίνακα 1.

Ο επαγόμενος από τον ύπνο υποαερισμός χαρακτηρίζεται από αύξηση της PaCO2 (>45 mmHg) κατά τον ύπνο, ή αυξάνεται δυσανάλογα σχετικά με τις τιμές που παρατηρούνται κατά τη εγρήγορση.
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Ο νυκτερινός υποαεριαμός μπορεί να αποδοθεί σε μείωση της αναπνευστικής αγωγής (ράθυμη αναπνοή) που είναι απότοκος αναπνευστικής δυσλειτουργίας, απότοκης πολιομυελίτιδας, κενρικού υποαερισμού, μυατροφικής πλαγίας σκληρύνσεως, δυσμορφίας Arnold-Chiari. Εναλλακτικά μπορεί να είναι απότοκη παραγόντων, που καταχωρούνται στον πίν 1. Στις προαναφερόμενες καταστάσεις οι πνεύμονες είναι φυσιολογικοί και η υποξαιμία οφείλεται στην αντικατάσταση του Ο2 στις κυψελίδες από το αθροιζόμενο CO2, όπως μπορεί να δειχθεί με αναφορά στην εξίσωση κυψελιδικού αέρα. Εάνξ υπάρχει δομική διαταραχή στους πνεύμονες, όπως επί ΧΑΠ, υπολειμματική νόσος συνεπεία παλαιάς φυματιώσεως, κυστική ίνωση ή διάχυτες βρογχεκτασίες, η υπερκπαπνία κυρίως οφείλεται στη μηχανική επιδείνωση και την αναντιστοιχία αερισμού-αιματώσεως.
Κατά τη διαρκεια του ύπνου REM, η αναπνευστική απάντηση στην υποξαιμία και την υπερκαπνία μειώνεται σε μεγάλο βαθμό,με αποτέλεσμα δυσρυθμική αναπνοή. Η μείωση είναι μικρότερη επί μη REM ύπνου.
εικόνα 1. πολυυπνογραφία ασθενούς με σοβαρό σύνδρομο υποαερισμού λόγω παχυσαρκίας, Δέικτης απνοιών/υποπνοιών: 26/ώρα. 
Ο κυψελιδικός υποαερισμός μπορεί να βελτιωθεί με μεταβολή του κατά λεπτόν αερισμού ή και βελτίωση της σχέσεως V_D/V_T. Οιμμεταβολές της νμηχανικής της αναπνοής, κατά τον ύπνο και, επομένως, η επιδείνωση της ανταλλαγής αερίων, όπως καταγράφεται, ιδίως σε περιπτώσεις με νευρομυϊκές διαταραχές και αποφρακτικές πνευμονοπάθειες. Ο ύπνος REM καιιστά υποτονικους τους σκελετικούς μύες, αλλά φείδεται του διαφράγματος, όχι όμως και των βοηθητικών αναπνευστικών μυών, με αποτέλεσμα δυσάρεστο, σε περιπτώσεις όπου οι μύες αυτοί είναι αναγκαίοι για τη διατήρηση φυσιολογικού αερισμού. Ο ύπνος REM, επιπλέον, αλλοιώνει τη βατότητα των ανώτερων αναπνευστικών οδών.
⇒κλινική εικόνα Ο υποαερισμός per se παράγει ένα κλινικό σύνδρομο που συνοδεύεται, σε τυπικές περιπτώσεις, με δύσπνοια, ακτά τη διάρκεια της ημέρας, απουσία παραλύσεων, πτωχή ποιότητα ύπνου, έντονη υπνηλία, κατά την ημέρα και εξάντληση νυκτερινή ή πρωινή κεφαλαλγία, κυάνωση και ευρήματα δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας.   ⇒διάγνωση Από την -λεπτομερή- κλινική εξέταση, τη διενέργεια λειτουργικού ελέγχου αναπνοής, τον απεικονιστικό έλεγχο, την ΑΑΑΑ και την πολυπνογραφική μελέτη, στην οποία να περιλαμβάνεται EEG, EOG, EMG και διαδερματική μέτρηση της PtcCΟ2. Της χρόνιας, κατά  τη διάρκεια της ημέρας υπερκαπνία προηγείται από σχετιζόμενη με τον ύπνο υπερκπανία.  
⇒αιτιολογία [α] παρουσία εξωπνευμονικού αιτίου περιορισμού πΗΕπί παχυσαρκίας, η συχνόερη διάγνωση είναι του εκ παχυσαρκίας σύνδρομο υποαερισμού, που παλαιότερα αποκαλούταν Σύνδρομο Pick Wick|σύνδρομο υποαερισμού λόγω παχυσαρκίας|Σύνδρομο υποαερισμού εκ παχυσαρκίας|νοσογόνος παχυσαρκία| Το εκ παχυσαρκίας σύνδρομο υποαερισμού ορίζεται ως συνδυασμός παχυσρακίας (BMI>30kg.m^-2) και υπνικής άπνοιας/υπόπνοιας, με υπνηλία κατά τη δια΄ρκεια της ημέρας και υπερκαπνία (PaCO2>45 mmHg), αππουσία οποιασδήποτε άλλης πνευμονοπάθειας. Η επίτπωση τους συνδρόμου υποαερισμού λόγω παχυσαρκίας είναι υψηλή, 36% μ,εταξύα τόωμν με ΒΜΙ>36-40 Kg.m^-2 και 48%, επί ατόμων με ΒΜΙ>50 Kg.m^-2.
⇒Την παθογένεια του συνδρόμου υποαερισμού λόγω παχυσαρκίας καθορίζει η παθολογική μηχανική του αναπνευστικού συστήματος, και αυξημένο έργο αναπνοής, και μεταβολές στις απαντήσεις του αερισμού στο υποξικό και υπερκπανικό ερέθισμα, που, εν μέριε, συνδέεται με τη χρόνια υποξαιμία και την πτωχή ποιότητα ύπνουτην απόφραξη των ανώτερων αναπνευστικών οδών, κια, πιθανόν, την επίδραση τη λεπτίνης. Χωρίς επαρκή θεραπεία, οι ασθενείς με σύνδρομο υποαερισμού λόγω παχυσαρκίας αναπτύσσουν χρόνια πνευμονικά καρδία, υποτροπιάζοντα επεισόδια  υπερκαπνικής αναπνευστικής ανεπάρκειας και απώλεια απώλεια επιβιώσεως. Ο υποαερισμός λόγω παχυσαρκίας είναι ένας από τις πολλές αιτιολογίες της χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας και θεωρείται προοδευτικά ευχρέστερα αναγνωρισμένη ένδειξη ενάρξεως μη εμπεμβατικού μηχανικού αερισμού. Για τη διάγνωση του συνδρόμου υπαερισμού λόγω παχυσαρκίας |σύνδρομο υποαερισμού λόγω παχυσαρκίας| χρειάζεται η διενεργεια πολυ-υπνογραφικής μελέτης, και οι συνθήκες του αναπνευστήρος πρέπει να προσαρμοστούν. Ο τύπος της υπνικής άπνοιας μπορεί να είναι είτε εκείνος επί αποφρακτικής υπνικής άπνοιας, (90% των περιπτωσεων) αποφρακτικού τύπου υποαερισμός, λόγω αύξήσεως των αντιστάσεων στους ανώτερους αεραγωγούς, ή και κεντρικού τύπου υπνικής άπνοιας (10%). Πρόσφατα δεδομένα, από μια μεγάλη κλινική μελέτη φαλάγγων περιπτώσεων υποαερισμού λόγω παχυσαρκίας, 3ετούς διάρκειας, υπο θεραπεία με μη επεμβατικό μηχανικό αερισμό συνεχούς θετικής πιέσεως, έδειξαν πολύ σημαντική βελτίωση, μείωση των εισαγωγών στο Νοσοκομείο για καρδιοπνευμονικές επιπλοκές, συγκριτικά με το προφιλ των ασθενών κατά το έτος πριν από την έναρξη της θεραπείας τους με NIV. Διαπιστώθηκε, επιπλέον, δραστική βελτίωση των τιμών των αερίων αρτηριακού αίματος και της συμμορφώσεως των ασθενών. Από τα κύρια τελικά σημεία της μελέτης, δείχτηκε ότι η θεραπεία με συσκευές συνεχούς θετικής πιέσεως έχουν άριστη σχέση κόστους-αποτελέσματος και βελτιώνει τη νοσηρότητα κια θνητότητα στους ασθενείς αυτούς. Η NIV χησιμοποιείται ως πρώτης γραμμής με συμπληρωματικό οξυγόνο, η εκπνευστική πίεση των αεραγωγών τιτλοποιείται για τον έλεγχο των απνοιών/υποπνοιών, ενώ προστίθεται εισπνευστική πίεση για τον έλεγχο τη PaCO2. Εάν οι προρυθμισμένες πιέσεις ΝIV αποτύχουν, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ρινική NIV. Στους ασθενείς με υποαερισμό λόγω παχυσαρκίας, αφότου βελτιώνεται η υπερκαπνία, με τη χρήση ΝIV, για την οποία μπορεί να απαιτηθούν μερικές εβδομάδες, η ΝΙVμπορεί να μεταπέσει σε ρινική συνεχή θετική πίεση. Με τη nIVεπιτυγχάνεται άμεση βελτίωση προγνώσεως και απομάκρυνση του κινδύνου οξεία αναπενσυτθκής ανεπάρκειας. 
Το κύριο και πρώτο μέλημα στην ιατρική διαχείριση του συνδρόμου υποαερισμού λόγω παχυσαρκίας είναι η δραστική απώλεια βάρους και μείωση 5-10% του σωματικού βάρους μπορεί να απολήξει σε σημαντική μείωση της PaCO2. Ατυχώς, η απώλεια βάρους μόνο με δίαιτα είναι δύσκολο να επιτευχθεί και να συντηρηθεί, μκι έτσι, έχει επιχειρηθεί βαριατρική χειρουργική θεραπεία. Μετά σημαντική χειρουργική απώλεια βάρους ασθενείς με σύνδρομο υποαερισμού λόγω παχυσαρκίας  βιώνουν σημαντική μακροπερίοδη βελτίωση των αερίων αρτηριακού αίματος και της δύσπνοιας.
Εάν δεν υπάρχει παχυσαρκία ή δεν αποτελεί τον επικρατητικό παράγοντα κινδύνου,  οι συχνότερες αιτιολογίες είναι οι νευρομμυϊκές παθήσεις, όπως η μυϊκή δυστροφία Dychene, η μυοατονία Steiner, υπολειμματική νόσο από πόλιο, μυατροφική πλαγία σκλήρυνση, κια βλάβες του νωτιαίου μυελού, με τετραπληγία, κια αναπνευστική απράλυση. Σπανιότερα είναι τα σύνδρομα ανεπάρκειας όξινης μαλτάζης κια μυϊκής ατροφίας της σπονδυλικής στήλης.
Παθήσεις του θωρακικού τοιχώματος, όπως η κυφοσκολίωση και η υπολειμματική νόσος παλαιάς φυματιώσεως (γωνιώδης κύφωση) απογελούν κατηγορία παθήσεων, που είναι κύριες ενδείξεις εφρμογής προσωρινής, κατά τις παροξύνσεις ή μόνιμης εφασρμογής μηχανικής υπσοτηρίξεως της αναπνοής, κυρίως, με΄σω NIV ή επεμβατικής μηχανικής υποστηρίξεως της αναπνοής μέσω τραχειοστόματος.   στ  οoo
⇒αποφρακτικές πνευμονοπάθειες Η Χρόνια αποφρκτική πνευμονοπάθεια, οι διάχυτες βρογχεκτασίες και η κυστική ίνωση, αποτελούν τις συχνότερες καταστάσεις, για τις οποίες θεωρείται η χορήγηση μη επεμβατικής μηχανικής αναπνοής. Κατά τη διάρκεια του ύπνου, παρατηρείται επιδέινωση της αφυπνίζουσας υποξαιμίας και υπερκαπνίας, ιδίως κατά τη διάρκεια του ύπνου REM. Προτείνεται η nIV συνήθως σε περιπτώσεις με αποτυχία της νυκτερινής, συμπληρωματικής οξυγονοθεραπείας εποί υηεπρκαπνικών ασθενών με ΧΑΠ, στους οποίους καταγφράφονται συχνά επεισόδια οξείας αναπνευστικής απορρυθμίσεως, ή όταν η συνήθης PaCO2 ποροοδευτικά επιδεινώνεται. Οι ασθενείς με ΧΑΠ και παχυσαρκία πρέπει να ερευνηθούν για ενδεχόμενο σύνδρομο επικαλύψεως (άσθμα-ΧΑΠ)που συνδέεται με υπνική άπνοια και ΧΑΠ.
⇒Συγγενές σύνδρομο υποαερισμού Το σύνδρομο συγγενούς υποαερισμού είναι σπάνια διαταραχή νευρικού ελέγχου της αναπνοής που εμφανίζεται τυπικά, στα νεογέννητα και, συνήθως, είναι αποτέλεσμα μεταλλάξεως του γονιδίου PHOX2B. Απολήγει σε έκπτωση του αυτόματου ελέγχου αναπνοής στα νεογνά, στα οποία απρτηρείται απώλεια αυτόματης αναπνοής, ή τα οποία αναπνεύπυν λαμθασμένα ή επιπόλαια. Η κατάσταση αντιμετωπίζεται με χορήγηση μηχανικής αναπνοής μετά τραχειοστομία, και, σε ηπιότερες καταστάσεις, ΝΙV. Ηλεκτροδιέγερση του φρενικού νεύρου κια του διαφράγματος δοκιμάζεται, αλλά δεν έχει ακόμη διατεθεί στην κλινική πράξη.
Σύνδρομο κεντρικού υποαερισμού. Η σημασία της τονικής διεγέρσεως |ύπνος και διέγερση|σε ασθενείς με σύμφυτο σύνδρομο υποαερισμού, στους οποίους αναγνωρίζεται έλλειμμα της δράσεως των χημοϋποδοχέων, που συνεπάγεται μείζονες διαταραχές στον αερισμό κατά τον μη REM ύπνο, αλλά που λειτουργούν ικανοποιητυικά, κατά την εγρήγορση και κατά τον ύπνο REM. Έχουν  αναγνωριστεί μεταλλάξεις του 2b (PHOX2B) σε ποσοστό, μεγαλύτερο του 99% των ασθενών αυτών, που είναι ένα γονίδιο που εκφράζεται από τους αναπνευστικούς νευρώνες που που συνδέονται με τους περιφερικούς και κεντρικούς χημοϋποδοχείς. Το γεγονός ότι το PHOX2B δεν εκφράζεται από τους αναπνευστικούς νευρώνες μπορεί, ενδεχομένως, να εξηγήσει την ικανότητα των ασθενών με σύμφυτο κυψελιδικό υποαερισμό να έχουν ικανοποιητική αναπνοή, κατά την εγρήγορση, δεδομένου μάλιστα ότι, κατά την εγρήγορση, συντηρείται ικανοποιητική νευρική αγωγή της αναπνοής, που υπερκαλύπτει την ενδεχόμενη μείωση από την καταστολή των χημοϋποδοχέων, που οφείλεταισ την μεγάλλαξη του γονιδίου PHOX2B. Η ικανότητα των ασθενών με σύμφυτο υποαερισμό να αναπνέουν φυσιολογικά κατά τον ύπνο REM , επρεαιτέρω ενισχύει την άποψη ότι ότι ταα σχετικά υψηλά επίεπδα εγκεφαλικής δραστηριότητας, αύμφυτη με τον ύπνο REM εξασφαλίζει ικανή συντήρηση της συμπεροφορολογικής αγωγής  του αναπνευστικού δικτύου για την επαναποκατάσταση της αναπνοής (εικόνα 1). |αίτια, κλινικές μορφές κεντρικής αιτιολογίας άπνοιας| Η παθολογική κατάσταση εκδηλώνεται κλινικά, ως 'ανεξήγητη' ανεπάρκεια αερισμού, που επιδεινώνται κατά τον ύπνο, οπόταν χάνεται η αγωγή της εγρηγόρσεως. Μπορεί να εκδηλωθεί πρώιμα, με κυάνωση, πρωινή σύγχυση, και οίδημα σφυρών. Μπορεί να εκδηλωθεί όψιμα, με απώλεια συνειδήσεως και εισαγωγή σε ΜΕΘ προς χορήγηση μηχανικού αερισμού. Η πνευμονική λειτορυγία είναι συνύθως φυσιολογική, χωρίς ευρήματα αδυναμίας αναπνεσυτικών μυών, δηλωτικό φυσιολογικής νευρώσεώς τους από τον εκούσιο κινητικό νευρώνα.