Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Ορίζεται ως πνευμονία που αναπτύσσεται μέχρι και 48 ώρες μετά την ενδοτραχειακή διασωλήνωση/τραχειοστομία  ή εντός του πρώτου 48ώρου, μετά τον απογαλακτισμό. Οι παράγοντες κινδύνου αναπτύξεως πολυανθεκτικής πνευμονίας είναι παρόμοιοι με εκείνους που εντοπίζονται επί πνευμονίας επί ιδρυματιζόμενων ασθενών. Η πνευμονία διασωληνωμένων αναγνωρίζεται περίπου στο 10-20% των διασωληνωμένων ασθενών. Τόσο ως προς τη βαρύτητα, όσο και ως προς την πρόγνωση, σημαντικοί παράγοντες είναι ο χρόνος (σε ημέρες) μετά τη διασωλήνωση που αναπτύχθηκε η πνευμονία (προσβολή κατά τις πρώτες 3-4 ημέρες συνδέονται με καλύτερη πρόγνωση, ενώ προσβολή μετά την 5η ημέρα, συνδέονται με λοιμώξεις από πολυανθεκτικά μικρόβια). Η αιτιολογία (π.χ., κακώσεις ή ARDS) της διασωληνώσεως αναμιγνύεται και ως κίνδυνος αναπτύξεως πνευμονίας, μετά τη διασωλήνωση. Ο κατ' έκτίμηση σχετικός κίνδυνος σε μια μεταανάλυση κυμάνθηκε περί το 1.09 (CL: 0.87-1.37), επί ασθενών που διασωληνώθηκαν λόγω κακώσεων (Melsen et al.), (Relio et al).Η επίπτωση της πνευμονίας αναπνευστήρος αυξάνεται με την αύξηση του χρόνου διασωληνώσεως, και διάφορες εκτιμμήσεις έχουν καταλήξει ότι η επίπτωση αυξάνεται κατά 2-3% ανά επιπλέον ημέρα παρατάσεως της διασωληνώσεως.  Ο αδρός δείκτης θνητότητας έχει, από μελέτη σε μελέτη μεγάλη διακύμανση, κυναινόμενος από 30-80%. Η ψευδομονάδα και το ακινητοβακτηρίδιο συνδέονται με τη μεγαλύτερη θνητότητα. Η χορήγηση κατάλληλων αντιβιοτικών σε επαρκείς δόσεις και διάρκεια είναι ο σημαντικότερος παράγοντας αποσοβήσεως δυσμενών εξελίξεων, επί πνευμονίας αναπνευστήρος/νοσοκομειακής πνευμονίας.

|☆|

stars Η ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΟΣ ΣΤΗΝ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΟΣ.|☆|. Η πνευμονία αναπνυστήρος ανιχνεύεται σε πολύ κανοποιητικό βαθμό, με τη διθωρακική υπερηχογραφία, είτε συνοδεύονται από αεροβρογχόγραμμα ή/και παραπνευμονική συλλογή ή όχι. Σημειώνεται ότι 21% των διασωληνωμένων ασθενών αναπτύσσουν πνευμονία αναπνευστήρος, τεκμηριωμένη μικροβιολογικά (&), εφόσον εμφανίσουν επιδείνωση ης κλινικής εικόνας και σημεία συστηματικής φλεγμονής. Επίσης, 64% των διασωληνωμένων ασθενών με πνευμονία, εμφανίζουν παραπνευμονική συλλογή (&), έναντι 23% μεταξύ ασθενών με άλλου τύπου πνευμονία. Σημειώνεται ότι η ακτινογραφία θώρακος δεν εισφέρει σημαντικά στους ασθενείς με πνευμονία αναπνευστήρος (&, μελέτη CEPPIS).  
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΟΣ. Εργαλεία ποσοτικής αποτιμήσεως, όπως clinical pulmonary infection score(CPIS) μπορεί να εισφέρουν στη διάγνωση μέσω ταυτοποιήσεως των συμπτωματικών ασθενών που τελούν υπό υψηλότερο κίνδυνο αναπτύξεως πνευμονίας αναπνευστήρος. Η μικροβιολογική διάγνωση προϋποθέτει πολύ εξειδικευμένο Μικροβιολογικό Εργαστήριο. Οι βρογχοκυψελιδικές εκπλύσεις βρογχοσκοπικές ή μη, απαιτούν εκπαίδευση του χειριστή, τεχνικές υπό συνθήκες πλήρους αποστειρώσεως, είναι χρονοβόρρες και κοστοβόρρες. Η τεχνική με την προστατευμένη βούρτσα κατά την οποία μια προστατευμένη βούρτσα προωθείται όσο βαθύτερα στο τραχειοβρογχικό δένδρο προς παραλαβή δείγματος είναι, οπωσδήποτε σημαντική. Aντίθετα, η μελέτης CPIS προβλέπει βαθμονόμηση της φλεγμονής, με βάση τα διηθήματα στην ακτινογραφία θώρακος, τα λευκά αιμοσφαίρια του περιφερικού αίματος, τη θερμοκρασία σώματος, καλλιέργειες τραχειακών αναρροφήσεων και το δείκτη PaO2/FiO2. 
Στην πρώτη φάση, τα αντιβιοτικά χορηγούνται εμπειρικά, κατά την οποία οι ασθενείς ικανοποιούν τα κριτήρια της πνευμονίας αλλά δεν έχουν παρασχεθεί τα αποτελέσματα των καλλιεργειών και δοκιμασιών ευαισθησίας. Έχει κρίσιμη θεραπεία, η έγκαιρη έναρξη της εμπειρικής θεραπείας με αντιβιοτικά και η καθυστέρηση της χορηγήσεως των κατάλληλων αντιβιοτικών, έχει δειχθεί ως ανεξάρτητη μεταβλητή της θνητότητας της πνευμονίας. Ιδανικά, τα αντιβιοτικά πρέπει να επιλέγονται με βάση ένα  ειδικό για κάθε ΜΕΘ αντιβιόγραμμα, που ποικίλλει μεταξύ μονάδων, ακόμη κια στο ίδιο Νοσοκομείο και ό,τι θεωρείται κατάλληλη, εμπιερική αγωή για την μια μόνάδα μπορεί να είναι εντελώς ακατάλληλο για την παρακείμενη. Εφ΄όσον είναι γνωστή η χλωρίδα σε μια ΜΕΘ, πρέπει να αρχίσει αμέσως θερπεία με ευρέως φάσματος αντιβιοτικά, αν και αυτό δεν μπορεί να συνεχιστί επ΄αόριστο, αλλά για το μέγιστο 72 ωρών ή μέχρις ότου διατεθούν τα αποτελέσματα των καλλιεργειών. Από τις δοκιμασίες ευαισθησίας επιλέγεται το φτηνότερο αντιβιοτικό με το στενότερο φάσμα, ππου είναι δραστικό έναντι του απομονωθέντος μικροοργανισμού. Με τον τρόπο αυτό, ο ασθενής ωφελείται από την κατάλληλη αγωγή, αλλά δεν επηρεάζεται δυσμενώς η μικροβιακή χλωρίδα της ΜΕΘ, επειδή τα ευρέως φάσματος αντιβιοτικά χορηγούνται για περιορισμένο, μόνο διάστημα.
  Η επιλογή αντιβιοτικών βασίζεται εξ ολοκλήρου στον υποκείμενο μικροοργανισμό. Στις δημοσιευμένες εργασίες για την πνευμονία κοινότητας, η επιλογή είναι έναντι του πνευμονιοκόκκου, ενώ οι οδηγίες για τη νοσοκομειακή ή του αναπνευστήρος πνευμονίες, οι υπόνοιΕς συγκεντρώνονται στην ψευδομονάδα, την αερογόνο. Επιπλέον, ο ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη, χρυσίζων σταφυλόκοκκος ΑΜΧΣ, έχει ανέλθει στη κατάταξη επιπτώσεως στις ΜΕΘ, έτσι, που πρέπει να θεωρείται στο αντιβιοτικό σχεδιασμό, με τη συμπερίληψη βανκομυκίνης ή λινεζολίδης, χωρίς να υπάρχουν σαφή κριτήρια προτιμήσεως του ενός αντί του άλλου. Είναι, εν τούτοις, αληθές ότι η λινεζολίδη επιτυγχάνει υψηλότερες συγκεντρώσεις στους πνεύμονες, παρ΄ότι η βανκομυκίνη σε συνήθεις δόσεις, 20 μg/ml για την αποτελεσματική θεραπεία λοιμώξεων από της πνευμονίας από ΑΜΧΣ. Έναντι παραγόντων β-λακταμάση παθογόνων χρησιμοποιούνται καρβαπενέμες, επειδή είναι ανθεκτικότερες στην υδρόλυση, συγκριτικά με άλλα αντιβιοτικά. Εν τούτοις, η επόμενη γενηά στελεχών κλεμπσιέλλας που παράγουν καρβαπενάση, απειλούν την χρησιμότητα της καρβαπενέμης, αν κια πρέέι να σημειωθεί ότι τα στελ΄χη αυτά μπορεί να είναι ανθεκτικά σε όλα τα αντιβιοτικά. Το ακινητοβακτηρίδιο baumannii αποτελεί αυξανόμενο κίνδυνο αποτυχίας της θεραπείας, επειδή το παθογόνο αυτό έχει καταστεί ανθεκτικό σε πολλά, αν όχι σε όλα τα κοινά αντιβιοτικά, σε συνθήκες εσωτερικής νοσηλείας. Ένας παράγων, έναντι του οποίου το ακινητοβακτηρίδιο είναι ευαίσθητο, είναι η τιγεκυκλίνη, αλλά και η κολλιστίνη, που παριστά ανάλογο της πολυμυξίνης. Ο παράγων αυτός είναι ιδιαίτερα νεφροτοξικός, αλλά διατηρεί την δραστικότητά του, έναντι του ακινητοβακτηριδίου και στελεχών της ψευδομονάδας. Η κολλιστίνη έχει παραμεριστεί λόγω της μεγάλης επιπτώσεως νεφροτοξικότητας, μετά ενδοφλέβια χορήγηση. Επομένως, για την αποφυγή συστηματικής τοξικότητας, επινοήθηκε ή με εισπνοές χορήγησή της |εισνεόμενη κολιστίνη|. Η εισπνεόμενη ομπρμυκίνη έχει, επίσης, χησιμοποιηθεί σε ασθενείς με κυστική ίνωση, για την θεραπεία λοιμώξεων με ακινητοβακτηρίδιο ή ψευδομονάδα|εισπνεόμενη τομπραμυκίνη|. Το κύριο πλεονέκτημα των εισπνεόμενων αντιβιοτικών είναι ότι η χορήγηση είναι τοπική, ενδοπνευμονική και το φάρμακο δεν απορροφάται συστηματικά, αποφευγομένων, έτσι, των παρενεργειών από την ενδοφλέβια χρήση. Ατυχώς, μερικοία σθενείς βιώνουν τοπικές επιπλοκές, ευχερώς, πάντως, διαχειρίσειμες, όπως βρογχόσπασμο. 
Η διάρκεια της θεραπείας τη πνευμονίας αναπνευστήρος βραχύνεται, επίσης, με εισπνεόμενα αντιβιοτικά, από 15 ημε΄ρες, ε συστηματική χορήγηση σε 8 σε μερικές μορφές πνευμονίας, αν και η λοίμωξη με ψευδομονάδα, ίσως, απαιτεί μακροπερίοδη θεραπεία.
οδηγίες για την πρόληψη των νοσοκομειακών λοιμώξεων.- πνευμονία αναπνευστήρος. Στα αναγκαία μέτρα περιλαμβάνεται η ελαχιστοποίηση της μυϊκής παραλύσεως και της χρήσεως κατασταλτικών. Συνιστάται η ημερήσια διακοπή της καταστολής, ανάλογα με την αντοχή του κάθε διασωληνωμένου ασθενούς. Η διάθεση ενδοτραχειακού σωλήνος με θυρίδα υπογλωττιδικών αναρροφήσεων για τη μείωση της συσσωρεύσεως εκκρίσεων στο cuff του σωλήνος και συχνές αναρροφήσεις. Υγιεινή στόματος και φαρυγγικές αναρροφήσεις τουλάχιστον κάθε 4 ώρες, στον διασωληνωμένο ασθενή και πλύσεις με χλωραιξιδίνη. Αποφυγή εγχύσεων φυσιολογικού ορού κατά τις ενδοτραχειακές αναρροφήσεις. Χρήση αναγνωρισμένων πρωτοκόλλων απογαλακτισμού.