Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

κάνε κλικ:απογαλακτισμόςβεκνκουρόνιοενδείξεις

Eπειδή η δασωλήνωση του ασθενούς και η χορήγηση τεχνητής αναπνοής δεν είναι άμοιρη παρενεργειών και επιπλοκών (βαροτρύμα, πνευμονία, χαμηλή καρδιακή εξώθηση, VILI, ατροφία ανπνευσιτκών μυών), η απελευθέρωση από τον αναπνευστήρα πρέπει να επιδιώκεται αμέσως μόλις καταστεί εφικτή η αποδοτική αυτόματη αναπνοή από τον ασθενή. Από την άλλη, όμως η πρώιμη απελευθέρωση από την υποστήριξη της αναπνοής, ενόσω ο ασθενής δεν είναι σε κατάσταση να επωμιστεί το έργο αναπνοής, είναι επίσης ιδιαίτερα επικίνδυνο και ενέχει τον κίνδυνο της επαναδιασωληνώσεως.  Πολλοί ασθενείς δέχονται μηχανικό αερισμό για περιορισμένο διάστημα, όπως εκείνοι μετά μέτριας βαρύτητας επέμβαση ή επί περιπτώσεων οξείας επί χρονίας αναπνευστικής οξεώσεως. Άλλοι, πάλι, τελούν υπό καταστολή και μηχανική αναπνοή για παρατεταμένο διάστημα, όπως εκείνοι με ARDS. Επί μακροπερίοδης χορηγήσεως τεχνητής αναπνοής, οι αναπνευστικοί μύες υφίστανται ατροφία και ανεπαρκούν. Επομένως, ο ρυθμός απελευθερώσεως από τον αναπνευστήρα είναι συνάρτηση της διάρκειας και του τύπου της χορηγούμενης τεχνητής αναπνοής. Οι τύποι υποβοηθούμενης αναπνοής και η καλή θρέψη είναι ουσιώδεις παράγοντες για αναχαίτηση της μυϊκής ατροφίας κι επιτυχή απογαλακτισμό. Οι ασθενείς υπό μακροπερίοδη καταστολή και μηχανικό αερισμό είναι επιρρεπείς να αναπτύξουν "πολυνευροπάθεια ΜΕΘ". Στην κατάσταση αυτή αναγνωρίζεται μυϊκη αδυναμία τόσο των σκελετικών, όσο και των αναπνευστικών μυών, με μείωση των τενοντίων αντανακλαστικών και αισθητικές διαταραχές.
τρόποι απογαλακτισμού |παραδείγματα|
Υπάρχουν αντιμαχίες αναφορικά με τη καλύτερη μέθοδο απογαλακτισμού και η κάθε μια έχει τα πλεονεκτήματά της. υπάρχουν διάφορες προσεγγίσεις. |απογαλακτισμός|
δοκιμή με ανυποστήρικτη ελεύθερη αναπνοή. Ο αναπνευστήρας αποσύρρεται, ο ασθενής μπαίνει σε Τ ή CPAP, για προοδευτικά μεγαλύτερα χρονικά διαστήματα, επιτρέποντας στον ασθενή να αναλάβει το απαιτούμενο έργο αναπνοής, μειώνοντας τη διάρκεια επιστροφής στον αναπνευστήρα. |απογαλακτισμός|
διαλείπων υποχρεωτικός μηχανικός αερισμός. O αναπνευστήρας παρέχει έναν ελάχιστο κατά λεπτό όγκο που προοδευτικά μειώνεται, καθώς αποδεικνύεται ικανός να αναλάβει το αναπνεσυτικό του φορτίο. Ο μειούμενος αριθμός μηχανικών αναπνοών συγχρονίζεται με τις εισπνευστικέ ςπροσπάθειες του ασθενούς (SIMV).
απογαλακτισμός με υποστήριξη της πιέσεως. Στον τύπο αυτόν απογαλακτισμού, ο αναπνευστήρας ενεργοποιείται από τις εισπνευστικέ ςπροσπάθειες του ασθενούς. Το μέτρο της υπσοτηρικτικής πιέσεως μιώνεται σταδιακά, καθιστώντας τον ασθενή υπεύθυνο για προοδευτικό αυξανόμενο μέρος του αερισμού του. Μόλις το μέτρο της υποστηρικτικής πιέσεως καυμανθεί κάτω από 5-10 cmH2O με PEEP, επιχειρείται μια δοκιμή να τεθεί σε Τ ή CPAP. |απογαλακτισμός|
αποτυχία απελευθερώσεως από τον αναπνευστήρα, failure to wean
Κατά τα εγχειρήματα απογαλακτισμού, ο ασθενής τελεί υπό παρακολούθηση για ενδείξεις πρώιμης εξαντλήσεως, ή αποτυχίας απογαλακτισμού. Στα σχετικά σημεία περιλαμβάνονται:
δυσανεξία
αύξηση αναπνευστικού ρυθμού
μειούμενος αναπνεόμενος όγκος
και αιμοδυναμική αστάθεια, αναγνωριζόμενη με ταχυκαρδία και υπέρταση (αντανκλαστική απελευθέρωση κατεχολαμινών). Μπορεί να απραδτεί ανάγκη να αυξηθεί το επίπεδο της μηχανικής υπσοτηρίξεως, καθώς, ενά οισηγηθεί σε εξάντληση, οι αναπνευστικοί μξύες μπορεί να χρειαστούν ώρες πριν ανανήψουν. 
Οι προσπάθειες απογαλακτισμού αρχίζουν νωρίς το πρωί, προκειμένου να επιτευχθεί συστηματική απρακολούθηση καθ΄όλη τη διάρκεια της ημέρας. Επί παρατεταμένης διασιασίας απογαλακτισμού, αποτελεί κοινή πρακτική, η ενίσχυση της υπσοτηρίξεως κατά τη διάρκεια της νύκτας, προκειμένου να εεξασφλιστεί επαρκής ανάπαυση στον ασθενή. Η έναρξη της διαδικασίας απογαλακτισμού προϋποθέτει ότι ο ασθενής μπορεί και επιδώκει να ενεργοποίησει τον αναπνευστήρα, μια προϋπόθεση που αναγνωρίζεται μόνο εφ΄οσον μειωθεί η καταστολή του ή και όταν η PaCO2 αυξηθεί, με τη μείωση του αερισμού του. Η βάσει πρωτοκόλλου, διακοπή της καταστολής, σε καθημερινή βάση, ασπολήγει σε μείωση του χρόνου που απαιτείται για μηχανικό αερισμό. Πριν την επιχείρηση του απογαλακτισμού ο Ιατρός πρέπει να έχει αιτιολογημένη προσδοκία ότι ο ασθενής μπορεί να υποτηρίξει μόνος του την αναπνοή του, αλλά παρά τη διάθεση πληθώρας φυσιολογικών δεικτών, το εγχείρημα απογλακτισμού βασίζεται στη μέθοδο "των επανειλημμένων δοκιμών", με προσεκτικό έλεγχο της καταστάσεως του ασθενούς, της ευχέρειας να διατηρήσει ικανοποιητικά αυτόματη αναπνοή, με επαρκή επίεπδα ανταλλαγής αερίων, δεικτών μηχανικής της αναπνοής, αιμοδυναμική σταθερότητα, κατά τη διάρκεια των δοκιμών απογαλακτισμού.