Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

εμπειρία του παραληρήματος εμφανίζουν γνωστικές διαταραχές μετά τηην απομάκρυνσή τους από τη ΜΕΘ.  επομένως ο στόχος είναι η διακοπή των κατασταλτικών όσο το δυνατόν ενωρίτεροα, η χρήση πρωτοκόλλων καταστολής και οι μέθοδοι συστηματικής μειώσεώς τους συσχετίζονται με καλύτερη πρόγνωση. Η καταγραφή παραμέτρων που ενδιαφέρουν τη διαδικασία του απογαλακτισμού εισήχθησαν αρχικά από τον Esteban (1995, &, &, &),σε ένα ερευνητικό πρωτόκολλο, μετο οποίο ανεζητείτο να προσδιοριστεί η καλύτερη μέθοδος απογαλακτισμού. Στις παραμέτρους αυτές, αρχικά συγκαταλέχθηκαν παράμετροι, όπως ο FiO2 και η ΡΕΕΡ και η ανάγκη χορηγήσεως αγγειοδραστικών φαρμάκων και άλλων κλινικών κριτηρίων. Από τα αποτελέσματα της  μελέτης διαπιστώθηκε ότι εκείνοι οι ασθενείς που ιανοποιούσαν τα κριτήρια και ετέθηκαν σε πρόγραμμα διώρης  ελέυθερης αναπνοής, είχαν καλύτερη, τελικά, πρόγγνωση και αποσωληνώθηκαν. Απ΄αυτούς, μόνο 20% χρειάστηκαν επαναδιασωλήνωση. Σε συνάφεια με τις μελέτες αυτές, άλλοι, όπως ο Ely et al., 1996, επιχείρησε να δείξει την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της μεθόδου αυτής στην αποσωλήνωση ασθενών από την μονάδα εμφραγμάτων και τη ΜΕΘ, χρησιμοποιώντας ένα προωτόκολλο, παρόμοι με εκείνο του Esteban. Οι συγγραφείς κατέληξαν ότι η μέθοδος είναι ασφαλής και επαναδιασωληνώσεις δεν απαιτήθηκαν, παρά στο 4% των ασθενών της μελέτης.
Σε πολλές κλινικές μελέτες, έχει επισημναθεί ότι τόσον η μέθοδος της προσωρινής αποσηλώνσεως, όσο και ημέθοδος με τη χρήση "Τ" για 2 ώρες ή λιγότερο, είναι ασφαλείς και αποτελεσματικές, αν και μερικοί προτιμούν να θέτουν τον προαποσωλήνωση ασθενείς, που ελέγχονται ως αδύναμοι ή με καρδιολογικά προβλήματα, σε PSV. 
ΧΡΟΝΟΣ ΤΡΑΧΕΙΟΣΤΟΜΙΑΣ. |τραχειοστομία|Από μακρού κρατεί διαμάχη, αναφορικά με το χρόνο που πρέπει να διενεργηθεί τραχειοστομία. Αναδρομικές και μελέτες παρατηρήσεως θεωρούν ότι η πώιμη τραχειοστομία μειώνει το κόστος, βραχύνει την περίοδο διασωληνώσεως, και της παραμονής στο Νοσοκομείο, ενώ, επιπ[λέον, όπως έχει δειθεί σε μια μελέτη, οι πρώιμα τραχειοστομηθέντες ασθενείς έχουν λιγότερες απαιτήσεις σε κατασταλτικά, τόσο ως προς τον χρόνο όσο  και ως προς το ποσόν της χορηγήσεως. Σε μια αναδρομική μελέτη, στην οποία συγκρίθηκαν άτομα πρώιμα ή ώψιμα τραχειοτομηθέντες, διπιστώθηκε ότι η θνητότητα, η επίπτωση της πνευμονίας και οι ατυχηματικές αποσωληνώσεις ήταν στατιστικά σημαντικά λιγότερες στην ομάδα της πρώιμης τραχειοστομίας, συγκριτικά με τους μάρτυρες. Είναι ποθανό ότι αιτία γι αυτό ήταν η ανάγκη λιγόερης καταστολής στην ομάδα της πρώιμης τραχειοστομίαςκάνε κλικ. 

ΤΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ ΣΤΗ ΜΕΘ.
επιδημιολογία των λοιμώξεων στη ΜΕΘ. Από τις συχνότερες λοιμώξεις στη ΜΕθ είνια η παραρινοκολπίτις, η πνευμονία, οι ουρολοιμώξεις, και οι σχετιζόμενες με τις αιματικές γραμμές λοιμώξεις. Οι περισσότερες από τις λοιμώξεις στη ΜΕθ είναι απότοκες των χρησιμοποιούμενων ανά όργανο-σύστημα αναλωσίμων υλικών, δηλαδή 97% των ουρολοιμώξεων, 83% των πνευμονιών, και 87% των αγγειακών γραμμών. Σε μια πρόσφατη μελέτη, αναγνωρίστηκε ότι το πρόσθετο κόστος είναι ~8000 δολ. Η απότοκη λοιμώξεων θνητότητα στη ΜΕΘ κυμαίνεται ευρεώς, ανάλογα με τον πληθυσμό που μελετάται, και στη ΜΕΘ, περίπου το 30% των νοσηλευομένων προσβάλλεται από λοιμώξεις οφειλόμενες στο προσωπικό της ΜΕΘ, με τους ασθενείς με εγκαύματα και κακώσεις να εμφανίζουν την υψηλότερη ευαισθησία. παθοφυσιολογία. Η θεραπεία των λοιμώξεων στη ΜΕΘ αφορά στην ενίσχυση της αποδοτικότητας του αμυντικού συστήματος, της ικανόττηάς του να αναχαιτίζει λοιμώξεις , σ΄ένα περιβάλλον, ΜΕΘ, βαρέως εποικισμού πολυάρθμων ανθεκτικών παθογόνων. Στους διασωληνωμένους ασθενείς, η φυσική απροχέτευση των παραρινικών κόλπων παρεμποδ'ίζεται λόγω της συνεχούς κατακλίσεως. ενώ οι κατεσταλμένοι ασθενείς δεν μπορούν να λάβουν μετρα παροχετεύσεως των ανώτερων αναπνευστικών οδών και να απομακρύνουν τις εκκρίσεις τους. Οι ρινογαστρικοί καθετήρες εμποδίζουν την κάθαρσή τους διευκολύνουν τις λοιμώξεις στον στοματοφάρυγγα.  Η διάγνωση της παραρινοκολπίτιδας είναι δυσχερής και η θεραπεία τους δύσκολη, λόγω των δυσκολιών παροχετεύσεως και της αδυναμίας των αντιβιοτικών να προωθωθηθούν στις οστέϊνες παραρινικές κοιλότητες, που αποτελούν θέσεις εικονικών αποστημάτων|βλέπε: BOX 1| biofilms|.
Η ουρήθρα, επίσης, αποτελεί αγωγό για λοιμώξεις του ουροποιητικού. O αυτοσυγκρατούμενος ουροκαθετήρας διαπερνά έναν αυλό, που φυσιολογικά χρησιμοποιείται για την αποβολή ούρων. Ο καθετήρας προκαλεί τοπική φλεγμονή στην ουρήθρα, και αποτελεί ανέλεγκτο αγωγό προς την ουροδόχο κύστι, από τον ουροσυλλέκτη και παρέχει υπόστρωμα αναπτύξεως βιοφίλμ. Ανατομικά, ο καθετήρας εξέρχεται του σώματος σε θέση πλησίον του περιναίου και προάγει τις επιλοιμώξεις. Τελικώς, το σύστημα παροχετεύσεως των ούρων μπορεί να κακοποιείται στην προσπάθεια παραλαβής δείγματος για αναλύσεις ούρων, για μετρήσεις πιέσεως ή κατά τους συνήθεις χειρισμούς του ουροκαθετήρος. Οι σωλήνες νεφροστομίας και ο υπερηβικός καθετηριασμός της ουροδόχου κύστεως ενέχουν παρόμοιους μολυσματικούς κινδύνους. Οι ουρολοιμώξεις συγκαταλέγονται στις συχνότερες νοσοκομειακές λοιμώξεις κι μάλλον δευτεροπαθείς στους ευρείας χρήσεως καθετηριασμούς της ουροδόχου κύστεως, στους εσωτερικούς ασθενείς.
κάνε κλικΟι αγγειακοί καθετήρες διαρρηγνύουν το κλειστό κυκλοφορικό σύστημα κι επιτρέπουν προώθηση παθογόνων από το δέρμα προς αίμα κι επιτρέπουν το σχηματισμό βιοφίλμ επί του καθετήρος. Επιπλέον, οι καθετήρες συνήθως χρησιμοποιούνται για εισαγωγή φαρμακευτικών παραγόντων, αιμοληψίες και παρακολούθηση της αρτηριακής πιέσεως, που αποτελούν κίνδυνο διεισδύσεως παθογόνων. Για την πρόληψη των λοιμώξεων αυτών έχουν εισαχθεί αντιμικροβιακοί καθετήρες αλλά και έχουν προταθεί πρωτόκολλα διαχειρίσεως κεντρικών γραμμώνκάνε κλικ. 
κλινική διαχείριση. Οι εκδηλώσεις των συστηματικών φλεγμονών και λοιμώξεων, ομοιάζουν μεταξύ τους, καθώς, ουσιωδώς, όλες οι φυσιολογικές διεργασίες μπορεί να διαταράσσονται είτε από λοιμώδεις ή από μη λοιμώδεις παράγοντες. Επομένως, ενδείξεις λοιμώξεως, όπως οι πυώδεις εκκρίσεις ή ρινική παροχέτευση και διηθήματα στην ακτινογραφία θώρακος, ερύθημα γύρω από τη θέση εισόδου του καθετήρα, ή θολά, οσμηρά ούρα έχουν κρίσιμη σημασία συσχετιζόμενα με τα ευρήματα από τις καλλιέργειες, στους ασθενείς ΜΕΘ, ώστε η πιθανή συστημική λοίμωξη πρέπει να εντάσσεται στη διαφορική διάγνωση οποιασδήποτε κλινικής μεταβολής στους διασωληνωμένους ασθενείς.
διάγνωση. Η διάγνωση των λοιμώξεων εξαρτάται από την αναγνώριση των κλινικών σημείων της λοιμώξεως, των ενδεικτικών απεικονιστικών σημείων, και των αποτελεσμάτων από τις μικροβιολογικές εξετάσεις των κατάλληλων δειγμάτων. Η αναγνώριση των κλινικών σημεόων της λοιμώξεως μπορεί να αποδειχθεί δυσχερής, αν και, γενικά, μιμείται το σύνδρομο της συστηματικής φλεγμονώδους απαντήσεως (SIRS), που φυσιολογικά αναμένεται σε μεγάλη αναλογία σθενών ΜΕΘ: Μπορεί να ακταγραφούν πυρετός, ταχυκαρδία, ταχύπνοια και λευκυττάρωση, απουσία λοιμώξεως και η SΙRS είναι δύσκολο να διακριθεί από τη σήψη. Δεν υπάρχουν  πιστοποιημένα κριτήρια με τα οποία να είναι δυνατή η διάκριση μεταξύ SIRS και λοιμώξεως κι επομένως, χορηγήσεως αντιβιοτικών,ε νώ η καθυστέρηση ενάρξεως αντιβιοτικών σ επεριπτώσεις πνευμονίας με βακτηριαιμία αυξάνειμ την ενδονοσοκομειακή θνητότητα. Από την άλλη, η υπερκατανάλωση αντιβιοτικών μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών, αύξηση του κόστους νοσηλείας και των απρενεργειών τους. Η διαφορική διάγνωση, μεταξύ λοιμώξεως και SIRS είναι δύσκολη σε ασθενείς στην ΜΕΘ. Η συσχέτιση της κλινικής συμπτωματολογίας , των αποτελεσμάτων από τις καλλλιέργειες και την κλινική εκτίμηση είναι κρίσιμης σημασίας στη διάγνωση των λοιμώξεων.
|Παραρινοκολπίτις|πνευμονία ΜΕΘ|πνευμονία επί διασωληνωμένων|
Λοιμώξεις του ουροποιητικού. Η ουρολοίμωξη στη ΜΕθ είναι αποτέλεσμα μολυσματικών λίθων, ή αποφράξεως της παροχευτεύθσεως των ούρων, ώστε η διενέργεια υπερηχογραφήματος για τον αποκλεισμό ουρολιθιάσεως ή υδρονεφρώσεως είναι απαραίτητη σε συνθήκες ΜΕΘ και η ουρολογική διαχείριση του ασθενούς.
Όπως όλες οι άλλες συνδεόμενες με τη ΜΕΘ λοιμώξεις, η διάγνωση επιπλέκεται από το γεγονός ότι οι ασθενείς είναι καττεσταλμένοι και διασωληνωμένοι και δεν μπορόυν, έτσι, να παραπονεθούν για πόνο ή άλλα συμπτώματα. Μόνο στις εξελιγμένες καταστάσεις μπορεί να να υπάρχουν εμφανή συμπτώματα όπως η εξαγωγή πύου από την ουρήθρα. Η θόλωση των ούρων δεν είναι ειδικό εύρημα και μόνο η ανάλυση και καλλιέργεια ούρων σε περιπτώσεις με υπόνοια ουρολοιμώξεως μπορεί να οδηγήσουν στην ορθή διάγνωση. Οι λοιμώξεις αυτές είναι συχνότερες στους άνδρες, παρά στις γυναίκες και είναι ασυνλήθεις στην πρώιμη περίοδο νοσηλείας σε ΜΕΘ. 
Λοιμώξεις των αγγειακών γραμμών. έχουν συζητηθεί πολλές τεχνικές περοι τη διάγνωση των λοιμώξεων των αγγειακών γραμμών, η διάγνωση περιλαμβάνει καλλιέρεγιεια αίματος και του πέρατος του καθετήρος,. η δημοφιλέστερη είναι η Makiroll plate technique, αναγνωρίζοντας ότι το ενδοδερματικό μέρος του καθετήρα, συνήθως παριστά αγωγό διεισδύσεως των μικροοργανισμών |θεραπεία λοιμώξεων των αγγειακών γραμμών|. 
θεραπεία. Η αποτελεσματική θεραπεία των λοιμώξεων εξαρτάται από τους επόμενους 3 παράγοντες. έλεγχο της πηγής, φυσιολογική υποστήριξη και χορήγηση κατάλληλων αντιβιοτικών. Σε συνθήκες ΜΕΘ, ο έλεγχος της πηγής δεν είνια, συνήθως, εφικτός, αλλά συχνά η πηγή είναι το αναπνευστικό σύστημα. Η αποτελεσματική θεραπεία των λοιμώξεων στη ΜΕΘ περιλαμβάνει τα ακόλουθα βήματα: [α] ταυτοποίηση και απομάκρυνηση, εφόσον είναι δυνατό, της εστίας λοιμώξεως (αποστήματα, καθετήρες, άλλες συσκσυεές). [β] καλλιέργεια των προσβλημένων περιοχών και ταυτοποίηση του αιτιολογικού παράγοντος. [γ] εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία, που αναμένεται να καλύπτει τον ταυτοποιούμενο παράγοντα. [δ] επιλογή του αντιβιοτικού με το στενότερο θεραπευτικό φάσμα, έναντι του απομονωθέντος μικροβίου που μπορεί να επιτύχει θεραπευτικές συγκεντρώσεις στο στοχοποιούμενο υπόστρωμα. Ως έλεγχος της πηγής ορίζεται η απομακρυνση οποιασδήποτε αιτίας της λοιμώξεως, και οποιουδήποτε επιμολυνθέντος υλικού. Ως παράδειγμα, μπορεί να αναφερθεί η σκωληκοειδίτις, που πρέπει να αφαιρεθεί για τον έλεγχο των πηγών ενδοκοιλιακής λοιμώξεως. Είναι ευνόητο ότι ο μολυσμένος καθετήρας πρέπει να αντικατασταθεί και να χορηγηθούν κατάλληλα αντιβιοτικά. Ο έλεγχος της πηγής άλλων κλινικών λοιμώξεων είναι ατελής, λόγω περιορισμένων κλινικών δεδομένων. Η απότοκη λοιμώξεων αναπνευστική ανεπάρκεια, μπορεί να απαιτήσει μηχανικό αερισμό ή άλλα υποστηρικτικά μέσα, σε εκείνους τους ασθενείς, που είναι ήδη σε μηχανική αναπνοή. Η κυκλοφορική ανεπάρκεια καταπληξία διανομής, λόγω σήψεως, συνήθως απαιτεί την επιθετική χορήγηση υγρών και, όχι σπάνια, τη χορήγηση αγγειοδραστικών ουσιών. Υπάρχουν, εν γένει, δύο φάσεις θεραπείας με αντιβιοτικά |θεραπεία πνευμονίας|θεραπεία παραρινοκολπίτιδας|θεραπεία πνευμονίας αναπνευστήρος| Θεραπεία ουρολοιμώξεων ΜΕΘ. Λαμβάνονται αμέσως δείγμα ούρων για μικροβιολγικέ ςεξετάσεις και ακκλιέργεια και αρχίζει εμπειρική θεραπεία με αντιβιοτικά. έναντι των υποτιθέμενων παθογόνων μικροβίων, ανάλογα με το ιστορικό λοιμώξεων και αντιβιοτικών της κάθε ΜΕΘ. Απουσία παρόμοιων πληροφοριών, η θεραπεία κατευθύνεται εναντίον escherichia colι, στελέχη πρωτέως, και εντεροβακτηριοειδών και κλεμπσιέλλας. Τα στελέχη ψευδομονάδας πρέπει να ενοχοποιούνται σε συνθήκες ΜΕΘ. Σημειώνετια ότι οι δοκιμασίες ευαισθησίας έχουν περιορισμένη σημασία στις ουρολοιμώξειες σε συνθήκες ΜΕΘ, παρ΄ότι οστις λοιμώξεις άλλων εντοπίσεων, επειδή τα περισσότερα απο τα αντιβιοτικά εκκρίνονται από τους νεφρούς και ευρίσκονται στα ούτρα σε συγκεντρώσεις πάνω από την ελάχιστη συγκέντρωση αναστολής κατά εκατοντάδες φορές. Η αλλαγή των καθετήρων που φέρουν βιοφιλμ είναι ουσιώδες, επειδή το MIC των μικροβίων στο βιοφιλμ μπορεί να είναι πολλές εκατοντάδες φορές μεγαλύτερο. ¨οταν διατεθούν τα αποτελέσμα τα της καλλιέργειας, είναι πιθναό να διαπιστωθεί ότι το εμπειρικά επιλεγέν σχήμα θα έχει ήδη αντιμετωπίσει επιτυχώς την ουρολοίμωξη. Επι επιμονής των συμπτωμάτων και της ανάγκης να συνεχιστούν τα αντιβιοτικά, πρέπει το φάσμα τους να στενέψει, ώστε να  περιλάβει τον αναπτυχθέντα μικροοργανισμό.
θεραπεία λοιμώξεων των αγγειακών γραμμών.μικροβιαιμίες. Το κύριο μέλημα επί λοιμώξεων των αγγειακών γραμμών είναι η αλλαγή των αγγειακών καθετήρων. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις μπορεί η χορήγηση η μη αλλαγή των γραμμών να αντικατασταθεί με χορηγήση αντιβιοτικών κια να προκύψει θεραπευτικό αποτέλεσμα. 
Οδηγίες για τη μείωση των νοσοκομειακών λοιμώξεων. |πνευμονία αναπνευστήρος|ουρολοιμώξεις|νοσοκομειακή παραρινοκολπίτιδα|πρόληψη μολύνσεως των αγγειακών γραμμών|   

Βιβλιογραφία
1. Bagshaw, S. M., & Laupland, K. B. (2006). Epidemiology of intensive care unit-acquired urinary tract infections. Current Opinion in Infectious Disease , 19 (1), 6;71.
2. Chastre, J., Wolff, M., Fagon, J. Y., Chevret, S., Thomas, F., Wermert, D., et al. (2003). Comparison of 8 versus 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: A randomized trial. The Journal of the American Medical Association , 290 (19), 2588-2598. 3. Costerton, J. W., Stewart, P. S., & Greenberg, E. P. (1999). Bacterial bio- films: A common cause of persistent infections. Science , 284 (5418), 1318-1322.
4. Gilbert, D. N., Moellering, R. C., Jr., Eliopoulos, G. M., Sande, M. A., Chambers, H. F. (2008). The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy (38th ed.). Hyde Park, VT: Antimicrobial Therapy.
5. Golob, J. F., Jr., Claridge, J. A., Sando, M. J., Phipps, W. R., Yowler, C. J., Fadlalla, A. M., et al. (2008). Fever and leukocytosis in critically ill trauma patients: It’s not the urine. Surgical Infection, 9 (1), 49-56.
6. Kollef, M. H., Morrow, L. E., Niederman, M. S., Leeper, K. V., Anzueto, A., Benz–Scott, L., et al. (2006). Clinical characteristics and treatment patterns among patients with ventilator-associated pneumonia. Chest, 129 (5), 1210–1218. Lam, A. P., & Wunderink, R. G. (2006). Methicillin-resistant S. aureus ventilator-associated pneumonia: Strategies to prevent and treat. Seminars in Respiratory Critical Care Medicine , 27 (1), 92–103. Laupland, K. B., Bagshaw, S. M., Gregson, D. B., Kirkpatrick, A. W., Ross, T., Church, D. L.(2005). Intensive care unit-acquired uri- nary tract infections in a regional critical care system. Critical Care , 9 (2), R60–5. Leong, J. R., & Huang, D. T. (2006). Ventilator-associated pneumonia. Surgical Clinics of North America , 86 (6), 1409–1429. Luyt, C. E., Chastre, J., & Fagon, J. Y. (2004). Value of the clinical pulmonary infection score for the identification and management of ventilator- associated pneumonia. Intensive Care Medicine , 30 (5), 844–852. Maki, D. G., Weise, C. E., & Sarafin, H. W. (1977). A semiquantitative cul- ture method for identifying intravenous-catheter-related infection. New England Journal of Medicine, 296 (23), 1305–1309. Minei, J. P., Nathens, A. B., West, M., Harbrecht, B. G., Moore, E. E., Shap- iro, M. B., et al. (2006). Guidelines for the prevention, diagnosis, and treatment of ventilator-associated pneumonia (VAP) in the trauma patient. The Journal of Trauma , 60 (5), 1106–1113. Murphy, D., Whiting, J., & Hollenbeak, C. S. (2007). Dispelling the myths: The true cost of healthcare-associated infections . Retrieved March 7, 2009, from http://www.sealshield.com/apic.pdf Namias, N., Samiian, L., Nino, D., Shirazi, E., O’Neill, K., Kett, D. H., et al. (2000). Incidence and susceptibility of pathogenic bacteria vary between intensive care units within a single hospital: implications for empiric antibiotic strategies. Journal of Trauma , 49 (4), 638–645; discussion 45–6. Namias, N., Harvill, S., Ball, S., McKenney, M. G., Salomone, J. P., Sleeman, D., et. al (1998). Empiric therapy of sepsis in the surgical intensive care unit with broad-spectrum antibiotics for 72 hours does not lead to the