Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Πνευμονία,  απότοκη λοιμώξεως των εξαρτημένων τμημάτων των πνευμόνων, λόγω μειωμένου αερισμού στις περιοχές αυτές και ελάττωση της παροχετεύσεως των βρογχικών εκκρίσεων. Επιπίπτει στους ηλικιωμένους και τους ανοσοκατεσταλμένους κλινοστατικούς ασθενείς που παραμένουν κλινήρεις στο ίδιο πλευρό επί μεγάλο διάστημα.

πνευμονία στη ΜΕθ. Η διάγνωση της πνευμονίας στη ΜΕθ περιπλέκεται από την παρουσία μη λοιμώδους αιτιολογίας πυκνώσεων στους διασωληνωμένους ασθενείς, όπως η ατελεκτασία, η υπερφόρτωση υγρών, αιξεία βλάβη οφειλόμενη στη διΐδρωση (TRALI) και την οξεία πνευμονική βλάβη (ALI) ή την αναπνευστική δυσχέρεια των ενηλίκων (ARDS). Η πνευμονία του αναπνευστήρος (νέες ή εξελισσόμενες διηθήσεις στην ακτινογραφία θώρακος, πυρετός, λευκοκυττάρωση κια πυώδης τραχειοβροχγικές εκκρίσεις) είναι, ατυχώς, μη ειδική κια μπορεί να αναγνωριστεί σε ποικιλία άλλων καταστάσεων. Εργαλεία ποσοτικής αποτιμήσεως, όπως clinical pulmonary infection score(CPIS) μπορεί να εισφέρουν στη διάγνωση μέσω ταυτοποιήσεως των συμπτωματικών ασθενών που τελούν υπό υψηλότερο κίνδυνο αναπτύξεως πνευμονάις αναπνεσυτήρος. Η μικροβιολογική διάγνωση προϋποθέτει πολύ εξειδικευμένο Μικροβιολογικό Εργαστήριο. Οι βρογχοκυψελιδικές εκπλύσεις βρογχοσκοπικές ή μη, απαιτούν εκπαίδευση του χειριστή, τεχνικές υπό συνθήκες πλήρους αποστειρώσεως, είναι χρονοβόρρες και κοστοβόρρες. Η τεχνική με την προστατευμένη βούρτσα κατά την οποία μια προστατευμένη βούρτδα προωθείται όσο βαθύτερα στο τραχειοβρογχικό δένδρο προς παραλαβή δείγματος είναι, οπωσδήποτε σημαντική.
Στην πρώτη φάση, τα αντιβιοτικά χορηγούνται εμπειρικά, κατά την οποία οι ασθενείς ικανοποιούν τα κριτήρια της πνευμονίας αλλά δεν έχουν παρασχεθεί τα αποτελέσματα των καλλιεργειών και δοκιμασιών ευαισθησίας. Έχει κρίσιμη θεραπεία, η έγκαιρη έναρξη της εμπειρικής θεραπείας με αντιβιοτικά και η καθυστέρηση της χορηγήσεως των κατάλληλων αντιβιοτικών, έχει δειχθεί ως ανεξάρτητη μεταβλητή της θνητότητας της πνευμονίας. Ιδανικά, τα αντιβιοτικά πρέπει να επιλέγονται με βάση ένα  ειδικό για κάθε ΜΕΘ αντιβιόγραμμα, που ποικίλλει μεταξύ μονάδων, ακόμη κια στο ίδιο Νοσοκομείο και ό,τι θεωρείται κατάλληλη, εμπιερική αγωή για την μια μόνάδα μπορεί να είναι εντελώς ακατάλληλο για την παρακείμενη. Εφ΄όσον είναι γνωστή η χλωρίδα σε μια ΜΕΘ, πρέπει να αρχίσει αμέσως θερπεία με ευρέως φάσματος αντιβιοτικά, αν και αυτό δεν μπορεί να συνεχιστί επ΄αόριστο, αλλά για το μέγιστο 72 ωρών ή μέχρις ότου διατεθούν τα αποτελέσματα των καλλιεργειών. Από τις δοκιμασίες ευαισθησίας επιλέγεται το φτημότερο αντιβιοτικό με το στενότερο φάσμα, ππου είναι δραστικό έναντι του απομονωθέντος μικροοργανισμού. Με τον τρόπο αυτό, ο ασθενής ωφελείται από την ακτάλληλη αγωγή, αλλά δεν επηρεάζεται δυσμενώς η μικροβιακή χλωρίδα της ΜΕΘ, επειδή τα ευρέως φάσματος αντιβιοτικά χορηγούνται για περιορισμένο, μόνο διάστημα.
  Η επιλογή αντιβιοτικών βασίζεται εξ ολοκλήρου στον υποκείμενο μικροοργανισμό. Στις δημοσιευμένες εργασίες για την πνευμονία κοινότητας, η επιλογή είναι έναντι του πνευμονιοκόκκου, ενώ οι οδηγίες για τη νοσοκομειακή ή του αναπνευστήρος πνευμονίες, οι υπόνοιΕς συγκεντρώνονται στην ψευδομονάδα, την αερογόνο. Επιπλέον, ο ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη, χρυσίζων σταφυλόκοκκος ΑΜΧΣ, έχει ανέλθει στη κατάταξη επιπτώσεως στις ΜΕΘ, έτσι, που πρέπει να θεωρείται στο αντιβιοτικό σχεδιασμό, με τη συμπερίληψη βανκομυκίνης ή λινεζολίδης, χωρίς να υπάρχουν σαφή κριτήρια προτιμήσεως του ενός αντί του άλλου. Είναι, εν τούτοις, αληθές ότι η λινεζολίδη επιτυγχάνει υψηλότερες συγκεντρώσεις στους πνεύμονες, παρ΄ότι η βανκομυκίνη σε συνήθεις δόσεις, 20 μg/ml για την αποτελεσματική θεραπεία λοιμώξεων από της πνευμονίας από ΑΜΧΣ. Έναντι παραγόντων β-λακταμάση παθογόνων χρησιμοποιούνται καρβαπενέμες, επειδή είναι ανθεκτικότερες στην υδρόλυση, συγκριτικά με άλλα αντιβιοτικά. Εν τούτοις, η επόμενη γενηά στλεχών κλεμπσιέλλας που παράγουν καρβαπενάση, απειλούν την χρησιμόττηα της καρβαπενέμης, αν κια πρέέι να σημειωθεί ότι τα στελ΄χη αυτά μπορεί να είναι ανθεκτικά σε όλα τα αντιβιοτικά. Το ακινητοβακτηρίδιο baumannii αποτελεί αυξανόμενο κίνδυνο αποτυχίας της θεραπείας, επειδή το παθογόνο αυτό έχει καταστεί ανθεκτικό σε πολλά, αν όχι σε όλα τα κοινά αντιβιοτικά, σε συνθήκες εσωτερικής νοσηλείας. Ένας παράγων, έναντι του οποίου το ακινητοβακτηρίδιο είναι ευαίσθητο, είναι η τιγεκυκλίνη, αλλά και η κολλιστίνη, που παριστά ανάλογο της πολυμυξίνης. Ο παράγων αυτός είναι ιδιαίτερα νεφροτοξικός, αλλά διατηρεί την δραστικότητά του, έναντι του ακινητοβακτηριδίου κκαι στελεχών της ψευδομονάδας.  .