Πνευμονική κάκωση, οξεία

                       ΟΞΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΚΑΚΩΣΗ   [ACUTE LUNG INJURY]                      

import_contacts H οξεία πνευμονική κάκωση (acute lung injury, ALI)[i] εννοείται μια πληθώρα επιβουλών, που συνιστούν ένα ευρύ φάσμα διαφορετικού τύπου και εντάσεως βλαπτικών επιδράσεων, όχι ειδικά χαρακτηρισμένων, που δρα στους πνεύμονες. Το ένα άκρο του φάσματος προσδιορίζεται από το φαινόμενο του παθολογικού κυτταρικού θανάτου ή κυτταρικής νεκρώσεως, ενώ στο άλλο συγκεφαλαιώνονται παροδικές μεταβολές της κυτταρικής συμπεριφοράς, που δεν καταλήγει κατ΄ανάγκη σε βραχυχρόνιες ή μακροπερίοδες αρνητικές συνέπειες για τους ευαίσθητους πνευμονικούς ιστούς, όπως μεταβολές του κυτταρικού μεταβολισμού ή της εκφράσεως των επιφανειακών τους υποδοχέων. Μεταξύ των δύο αυτών ορίων, κατανέμεται μια πληθώρα παθολογικών εκτροπών που συνεπάγονται κυτταρικές ή φυσιολογικές δυσλειτουργίες και οι οποίες συνιστούν διακεκριμένες απόψεις εκπτώσεως της πνευμονικής λειτουργίας. Π.χ., η αύξηση της τριχοειδικής διαπερατότητας συνεπάγεται αύξηση κυψελιδοαρτηριακής διαφοράς οξυγόνου. Με τον όρο οξεία πνευμονική βλάβη, ΟΠΒ, (:acute lung injury, ALI) ορίζεται ένα σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από αναπνευστική ανεπάρκεια, οφειλόμενη σε ρήξη της επιθηλιακής και ενδοθηλιακής φραγής, με συνέπεια την πλήρωση των κυψελιδικών αεροχώρων με υγρό, πλούσιο σε πρωτεΐνες και πολυμορφοπύρηνα.$

 ◉ H ΟΠΒ μπορεί να προέλθει έναν μεγάλο αριθμό πτηρικών, τοξικών  χημικών ουσιών ή επιμερισμένης ύλης. Η κάκωση, γενικά εnτοπίζεται στους ανώτερους αεραγωγούς ( και συχνά σε διάφορα εξωπνευ,ονικά όργανα), αλλά σδεν αποκλείεται, ανάλογα με τα αεροδυναμικά χαρακτηριστικά της ύλης που εισπ-νέεται να προωθηθεί μέχρι τους πνεύμονες. Τα υδροδιαλυτά αέρια, όπως η αμμωνία και το SO2, προσβάλλουν ιδίως το ανώτερο αναπνευστικό σύστημα, όπου προκαλούν αμέσως συμπτώματα ενώ λιγότερο διαλυτά άέρια όπως το όζον και τα ΝΟχ προσβάλλουν, κυρίως, τους αεραγωγούς και προκαλούν όψιμα συμπτώματα (~12 ώρες, αργότερα).  Σημειώνεται, πάντως, ότι βαρ΄λυτερες εκθέσεις σε οποιονδήποτε βλαπτικό παράγοντα ασκεί δυσμενείς επιδράσεις σε ολόκληρο το αναπνευστικό σύστημα.
☛Συνήθη τοξικά αέρια και νεφελοποιήματα μικροσωματιδίων (fumes).  αμμωνία, χλωρίνη, SO2, ΝΟχ, ισοκυανιούχα (μπορούν, επίσης, να προκαλέσουν άσθμα), τετροξείδιο του οσμίου, καπνοί μετάλλων (οξείδια του χαλκού,μαγνησίου και ψευδαργύρου, επίσης, οξείδια του αντιμονίου,  καδμίου, ψευδαργύρου κλπ.  
Στα κλινικά χαρακτηριστικά της ΟΠΒ συμπεριλαμβάνονται: πταρμός, ρινόρροια, δακρύρροια, συριγμός, ακουστός με άμεση, προ του στόματος ακρόαση, βήχας, μουσικοί ρόγχοι· και συστηματικά συμπτώματα, όπως πυρετός ρίγη, λευκοκυττάρωση.
☛ Στις πιθανές εκβάσεις της ΟΠΒ συγκαταλέγονται: βρογχιολίτις, πνευμονικό οίδημα, βρογχοπνευμονία, ακόμη και συγλειστική βρογχιολίτις.
☛ Μετά εισπνοή CO, κυανιδίων προκαλούνται συστηματικές επιδράσεις, ενώ μπορεί νσ προκληθεί ασφυξία, επί καταστάσεων με περίσσεια CO2 αζώτου, ή μεθανίου.
Στη θεραπεία της ΟΠΒ....|θεραπεία|

Πνευμονική κάκωση (injury) επισυμβαίνει σε μια ευρεία αναλογία συστηματικών και πνευμονικών παθήσεων. Σε μερικές από αυτές, η βλάβη είναι περιορισμένη σε μια συγκεκριμένη ανατομική περιοχή ή αφορά ένα συγκεκριμένο τύπο κυττάρων,  ενώ σε άλλες, στις περισσότερες, η βλάβη επινέμεται ευρύτερες ανατομικές περιοχές ή περισσότερους τύπους κυττάρων. Μεταξύ των κοινών μηχανισμών βλάβης συγκαταλέγονται οι καταχωρούμενοι στον πίνακα 2-1. Κάποιες επιβουλές προσβάλλουν απ΄ευθείας το πνευμονικό παρέγχυμα, ενώ άλλες, οι περισσότερες, προκαλούν κατά έμμεσο τρόπο ανατομικές και, κατ΄επέκταση, λειτουργικές διαταραχές, ως αποτέλεσμα σχηματισμού οξειδωτικών ουσιών, απελευθερώσεως πρωτεασών ή μεσολαβητών. Οι βλαπτικοί παράγοντες προέρχονται από πολλές αφετηρίες, μεταξύ των οποίων οι αεροχώροι και η κυκλοφορία.
|κρυπτογενής οργανούμενη πνευμονία -παθογένεια |δίαυλοι χλωρίου/νατρίου|
Προσβάλλει περίπου 200000 ασθενείς ετησίως στις ΗΠΑ, από τους οποίους το 1/3 καταλήγει, συνήθως μετά παρατεταμένης διάρκεια εφαρμογή μηχανικού αερισμού και νοσηλεία σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας. Η αρχική περιγραφή της οξείας πνευμονικής βλάβης/σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων (ALI/ARDS) αποδίδεται στους Aushbach και συν., που, το 1967, περιέγραψε ένα σύνδρομο με συμπτώματα, όπως η οξεία αναπνευστική δυσχέρεια, μη διορθούμενη με τη χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου υποξαιμία, μείωση της πνευμονικής ενδοτικότητας και διάχυτες πνευμονικές διηθήσεις[ii]. Από την εποχή της πρώτης του περιγραφής στα κλινικά κριτήρια έχουν συμπεριληφθεί η οξεία εγκατάσταση αναπνευστικής δυσχέρειας, που κλινικά εκδηλώνεται με επίμονη υποξαιμία και οι αμφοτερόπλευρες διηθήσεις στην ακτινογραφία θώρακος, απουσία αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας. Η βαρύτητα της υποξαιμίας διακρίνει την οξεία πνευμονική βλάβη, από το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS)[iii].
Διάχυτη κυψελιδική βλάβη επί φαρμακοεπάγωγων πνευμονοπαθειών. Η διάχυτη κυψελιδική βλάβη είναι οξεία ή υποξεία πνευμονική αντίδραση που επιπλέκει τις αντινεοπλασματικές θεραπείες ιδιαίτερα όταν χορηγούνται πολυδύναμα σχήματα, συγκριτικά με τις μονοθεραπείες. Μεγαλύτερος κίνδυνος ελλοχεύει, επίσης, όταν περισσότερα αντινεπολασματικά φάρμακα χορηγούνται ταυτόχρονα με οξυγονοθεραπεία ή με ακτινοβολίες. Στα υπεύθυνα αντινεοπλασματικά φάρμακα συγκαταλέγονται τα αντινεοπλασματικά αντιβιοτικά, όπως η μπλεομυκίνη και η μυτοκίνη C, οι αλκυλιωτικοί παράγοντες, όπως η μμπουσουλφάνη, η κυκλοπφωσφαμίδη, η χλωραμβουκίλη και η μελφαλάνη, οι αντιμεταβολίτες, όπως η αζαθειοπρίνη, η αρακυτίνη, η γεμσιταβίνη, η φλουδαραβίνη,, η 6-μερκαπτοπουρίνη, και η μεθοτρεξάτη, οι νιτροζαμίνες, όπως οι νιτροσουρίες (BCNU, CCNU και οι νεότερες νιτροζουρίες), οι ποδοφυλοτοξίνες, όπως η ετοποσίδη, οι ταξάνες, όπως η πακλιταξέλλη και δοσεταξέλλη, οι αναατολείς της κινάσης της τυροσίνης, όπως η ερλοτινίβη, η γεφιτινίβη και η ιματινίβη, η ιρροτεκάνη, και η ο παράγοντες που διεγείρουν τα κοκκιοκύτταρα (GCSF). Οι λήπτες μοσχευμάτων μυελού οστών, ή βλαστοκυττάρων και οι ασθενείς που θεραπεύονται για συμπαγείς όγκους ή νεοπλάσματα αίματος, τελούν υπό υψηλό κίνσυνο, ιδίως, μετά τον πρώτο χημειοθεραπευτικό κύκλο, ιδίως σε όσους εμφανίζεται μεγάλη νοκυτταρική φόρτιση (π.χ., αιμαοτλογικοί όγκοι) όπου η ύση των καρκινικών κυττάρων μπορεί να προκαλέσει διάχυτη κυψελιδική βλάβη και πολυοργανική ανεπάρκεια, στην οποία συγκαταλέγεται οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Η Κατάσταση αυτή είναι γνωστή ως Σύνδρομο λύσεως του νεοπλάσματος.

Οξεία πνευμονική βλάβη προκαλούμενη από τον αναπνευστήρα, ventilator Induced lung injury, VILI (πνευμονία αναπνευστήρος) Οι πάσχοντες πνεύμονες είναι επηρεπέστεροι στην ανάπτυξη ALI συγκριτικά με τους υγιείς πνεύμονες. Η VILI μπορεί, επίσης να παραχθεί με τον καταιγισμό μεσολαβητών της φεγμονής και την αναβάθμιση των φλεγονωδών αντιδράσεων που απολήγουν σε ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων. Η στρατηγική, κατά την οποία ρυθμίζεται χαμηλός VT και περιορισμένη PVENT όχι μόνο προστατεύει τους πνεύμονες, αλλά αποτρέπει και την εγκατάσταση ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων. Η έκθεση σε ακραίες μηχανικές καταπονήσεις, μπορεί να απολήξει σε βλάβη του πνευμονικού ιστού και της κυτταρικής ακεραιτότητας, που οφείλονται στην υπερδιάταση (:ογκοτραύμα), κια τις αλληλοδιάδοχες εκπτύξεις και συνπτύξεις του πνευμονικού ιστού (:ατελεκτασιό-
τραυμα
), αλλά ο κρίσιμος παράγοντας που επάγει την πρόκληση VILI λόγω ογκοτραύματος, φαίνεται ότι είναι ο βαθμός της περιοχικής υπερδιατάσεως, μάλλον, παρά η PVENT. Οι υψηλές πιέσεις, καθαυτές, στο αναπνευστικό σύστημα, δεν απολήγει υποχρεωτικά σε VILΙ, όπως συμβαίνει, π.χ., με τους τρομπετίστες, οι οποίοι, κατ΄επανάληψη αναπτύσσουν πολύ υψηλές πιέσεις (>150 cmH2O), χωρίς την πρόκληση πνευμονικής βλάβης, για το λόγο ότι δεν αναπτύσσονται, ταυτόχρονα, ακραίες υπερδιατάσεις. Η κυψελιδική υπερδιάταση μπορείνα διεγείρουν τα πνευμονικά κια ανοσολογικά κύτταρα πρός έκκριση μεσολαβητών της φλεγμονής (κυτοκίνες και χημοκίνες) και, έτσι, να προκληθεί, επιπλέον, βιοτραύμα |ατελεκτασία εκ συγγκολλήσεως
|πνευμονία διασωληνωμένων-πνευμονία αναπνευστήρος| 
 

Το βιοτραύμα (βλέπε: VILI) συνεπάγεται την απελευθέρωση πληθώρας βιολογικών μεσολαβητών, συμπεριλαμβανο-
μένων των μεσολαβητών της φλεγμονής, στο διάμεσο πνευμονικό και κυψελιδικό χώρο. Ταυτόχρονη σχάση του πνευμονικού ιστού και της ακεραιόττηας των κυττάρων και σχάση του επιθηλιακού και ενδοθηλιακού τείχους διευκολύνει την επέκταση των μεσολαβητών, ενδοτοοξινών, και ακόμη παθογόνων βακτηριδίων να εισέλθουν στο αίμα, απολήγοντας στην έναρξη ή παρόξυνση ή διατήρηση συστηματικών φλεγμονωδών αντιδράσεων. Δεδομένης της αχανούς αεριζόμενης επιφάνειας του πνεύμονος, φαίνετια λογικό ότι η απελευθέρωση ακόμη και μικρών ποσοστήτων μεσολαβητών της φλεγμονής, ανά κύτταρο, μπορεί να οδηγήσει στην παραγωγή τεράστιων ποσοστήτων μεσολαβητών που εισρέουν στην κυκλοφορία. Η τυπική ετερογένεια των πνευμονοπαθειών, σε ασθενείς με ALI/ARDS τους εκθέστει σε μεγάλο κίνδυνο αναπτύξεως VILI επειδή οι πνευμονικές πειροχές με πύκνωση είναι εκτεθειμένες σε ατελεκτασιότραυμα ((βλέπε: VILI) ενώ, οι καλύτερα αεριζόμενες πνευμονικές περιοχές είναι εκτεθειμένες σε (ογκοτραύμα). Το βαροτραύμα και το όγκοτραύμα είναι πιθανότερονα παρατηρηθούν όταν οι όγκοι και οι πιέσεις που αναπτύσσονται στους πνεύμονες (π.χ., VT~10 ml/Kg) κατευύνονται μόνο σ΄ένα μικρό μέρος λειτουργικά άθικτου πνεύμονος. Επιπλέον, οι αναπτυσσόμενες δυνάμεiw στις αντεπιδράσεις μεταξύ ανοικτών και κλειστών πνευμονικών τμημάτων εισφέρουν στην ανάτπυξη ατελεκτασιοτραύματος, εάν η χορηγούμενη PEEP είναι ανεπαρκής να εμποδίσει την τελοεκπνευστική κυψελιδική σύγκλειση. Επομένως, ιδανικά, η πρέπουσα στρατηγική σε ασθενείς με ALI/ARDS θα έπρεπε να αποτρέπει τόσο την κυψελιδική υπερδιάταση, όσο κατά τη διάρκεια της πνευμονικής εκπτύξεως, όσο και την κυψελιδική σύγκλειση, κατά την πνευμονική σύμπτυξη (&).

στρατηγικές για την αποτροπή VILI στη καθημερινή κλινική πράξη. Στη μελέτη "ARDSNet"  δείχτηκε ότι η χορήγηση.... (&)  βλέπε: PEEP
Η θεραπεία της εκθέσεως σε τοξικά άερια αποβλέπει στην προστασία και διατήρηση της βατότητας των αεραγωγών. Μπορεί να απαιτηθεί διασωλήνωση και χορήγηση μηχανικού αερισμού. ΤΑ κορτικοειδή μπορεί δεν αποφέρουν άμεση βελτίωση αν κι έχει αναγνωριτεί ευνοϊκό αποτέλεσμα στα επόμενα στάδια. Απλούστερα φάρμακα, όπως η αμινοφυλλίνη, η ιποπρουφαίνη, η Ν-ακετυλοκυστεΐνη η χορήγηση εισπνεόμενη ηπαρίνη κια η σαλβουταμόλη εισφέρουν ευνοϊκά αποτελέσματα, αν και δεν έχει επιβεβαιωθεί η αποδοτικότητά τους.


 βιβλιογραφία

 

[i] Slutsky AS. Cellular mechanisms of acute lung injury and resolution: Ventilator-induced acute lung injury. Program and abstracts of the 31st International Educational and Scientific Symposium of the Society of Critical Care Medicine; January 26-30, 2002· San Diego, California

[ii] Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967· 2:319

[iii] Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994)· 149: 818
[iv|Kales SN, Christiani DC. Acute chemical emergencies. New Engl J Med 2004; 350 : 800.
Schwartz DA. Acute inhalational injury. Occup Med 1987; 2 : 297.
 

(&, &, &, &, &, &, &, &, &, &, &, &, &, &, &, &, &, &, &, &, &, &, & , &, &, &)